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Blutdruck messen – zu Hause oder in der Praxis?

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Michael M. Kochen


Mean blood pressure at baseline, 6 months, and 12 months for each group

Die Diskussionen um Blutdruckgrenzwerte, die benutzten Messmethoden und die neuen amerikanischen Leitlinien (nicht ausschließlich, aber überwiegend basierend auf der SPRINT-Studie: www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMoa1511939 und deren Nachfolgepublikationen) reißen nicht ab.

Nur zur Erinnerung: in der SPRINT-Studie waren zwar 25 % der Patienten über 75 Jahre alt, aber alle Personen aus Altenheimen und alle Patienten mit Diabetes, Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder Demenz ausgeschlossen. Zudem fehlte bei der Subgruppenanalyse die Stratifizierung nach Alter.

Ziemlich unklar ist auch die Rolle der in der Arbeit angewandten Blutdruckmessung – und auf dieses Thema möchte ich im Folgenden zu sprechen kommen.

Ich weiß nicht, wie Sie es in der täglichen Praxis mit der Blutdruckmessung bei Ihren Hypertoniepatienten halten. Meine Patienten haben fast ausnahmslos mit einem Oberarm-Sphygmomanometer zuhause gemessen und die dokumentierten Werte beim nächsten Praxisbesuch mitgebracht.

Eine gerade publizierte, kontrollierte (aber nicht verblindete) Studie aus englischen Hausarztpraxen hat mit diesem Vorgehen nach zwölf Monaten eine signifikant bessere Einstellung bewirkt als das „übliche Vorgehen“ mit Messungen in der Praxis hervorbringt.

Was haben die Studienautoren gemacht?

Sie rekrutierten in gut 2,5 Jahren aus 138 hausärztlichen Praxen 1182 Patientinnen und Patienten (Alter > 35 Jahre), die trotz maximal drei Antihypertensiva keine gute Blutdruckkontrolle erreicht hatten (definiert als systolischer Blutdruck > 145 mm Hg, gemessen in der Praxis).

Ausschlusskriterien waren u.a. orthostatische Beschwerden, Vorhofflimmern, Demenz und chronische Nierenerkrankung Grad 4 oder schlechter (GFR 15–29 ml/min/1,73 m2).

Das „Studienzentrum“ war in einem Raum der jeweiligen Hausarztpraxis untergebracht, in der Studienassistenten alle notwendigen Prozeduren vornahmen (Aufklärung, Messungen, Fragebogenverteilung, Instruktion für die häusliche Blutdruckmessung, etc.). Alle Teilnehmer/-innen wurden danach in drei Gruppen randomisiert:

  • Gruppe 1 (n = 395):
  • Nur Selbstmessung (nur in der ersten Woche jeden Monats, morgens und abends, am nichtdominanten Arm). Am Ende der jeweiligen Messwoche wurden die auf Papier dokumentierten Werte in einem vorfrankierten Umschlag an die Praxis geschickt.
  • Gruppe 2 (n = 393):
  • Selbstmessung plus Telemonitoring (Eingabe der Werte per gesicherter SMS; per Rück-SMS Erhalt automatisierter Grafiken über Güte der Einstellung, Aufforderung, bei zu hohen oder zu niedrigen Werten die Praxis zu kontaktieren, Terminerinnerungen etc.).
  • Gruppe 3 (n = 394):
  • Übliches Vorgehen (Messung nur in der Praxis)

· Die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte sahen sich einmal monatlich die mittleren Wochenwerte der Gruppen 1 und 2 an, die als Grafik in die Praxis-EDV eingespielt wurden. Für die Gruppe 3 waren keine festen Termine vorgesehen. Ggf. notwendige therapeutische Maßnahmen blieben jeder Ärztin/jedem Arzt überlassen.

Die Blutdruckziele (für die Heimmessungen wurden jeweils 5 mm Hg abgezogen):

  • für unter 80-Jährige < 140/90 mm Hg (zuhause < 135/85);
  • für über 80-Jährige < 150/90 mm Hg (zuhause < 145/85);
  • für Diabetiker < 140/80 mm Hg (zuhause < 135/75).

 

Unabhängig von der Gruppenzuteilung wurde bei allen Patienten der Blutdruck zu festgelegten Zeitpunkten in der Praxis gemessen (durch eine Studienassistentin, standardisiert im Sitzen nach fünfminütiger Pause).

Primärer Endpunkt war – nach Ablauf von sechs und zwölf Monaten – der Mittelwert aus zweiter und dritter von drei Blutdruckmessungen.

Die Ergebnisse sind in

Abbildung 1 zu sehen.

  • Nach 12 Monaten war sowohl die Gruppe 1 (nur Selbstmessung) als auch die Gruppe 2 (Selbstmessung plus Telemonitoring) signifikant besser kontrolliert als die Gruppe 3 (übliches Vorgehen).
  • Zwischen den Gruppen 1 und 2 bestanden hingegen keine signifikanten Unterschiede – die Gruppe 2 schnitt beim systolischen Blutdruck zahlenmäßig etwas besser ab, beim diastolischen hingegen schlechter.
  • Die Analyse der Ergebnisse zeigt, dass die Patienten in den Gruppen Selbstmessung bzw. Selbstmessung plus Telemonitoring grosso modo mehr Antihypertensiva erhielten als die Teilnehmer in der Gruppe übliche Versorgung (meist ACE-Hemmer bzw. Sartane).
  • Hingegen gab es keine Hinweise auf Unterschiede bei Adhärenz, unerwünschten Wirkungen, Alkoholgenuss, Rauchen oder körperlicher Aktivität. Auch das Alter spielte keine Rolle.

Quintessenz

  • Die routinemäßige Messung und Dokumentation des Blutdrucks zuhause (statt in der Praxis) führt als Grundlage für ärztliche Therapieentscheidungen zu einer relevant besseren Einstellung bei Patienten mit Hyper­tonie.
  • Die theoretisch errechneten Vorteile der erzielten Drucksenkung für die kardiovaskuläre Prävention ergäben eine Reduktion des Risikos von Schlaganfällen um 20 % und von KHK um 10 %.
  • Wegen der notwendigen Investitionen und um den Aufwand für die betreuenden Hausärztinnen und Hausärzte angemessen niedrig zu halten, würde man in der täglichen Praxis (zumindest zum jetzigen Zeitpunkt) auf den Zusatz des Telemonitorings verzichten.

McManus RJ, Mant J, Franssen M, et al. Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial. Lancet 2018; 391: 949–59. Frei verfügbar unter www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140–6736 (18)30309-X.pdf.

Abbildung 1 Mean blood pressure at baseline, 6 months, and 12 months for each group


(Stand: 14.05.2018)

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