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Hypertensiver Notfall? Hypertensive Krise?

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Michael M. Kochen


Klinische Symptome und Zeichen bei hypertensiver Krise. Aus: Henny-Fullin K, Buess D, Handschin A, Leuppi J, Dieterle T. Hypertensive Krise. Therap Umschau 2015; 72: 405–11.
Comparison of baseline characteristics between patientsreferred to the hospital and propensity matched sample frompatients sent home
Outcomes of asymptomatic patients in propensity matched comparison
Medikamente bei hypertensiven Gefahrensituationen [Henny-Fullin K, Buess D,Handschin A, Leuppi J, Dieterle T. Hypertensive Krise. Therap Umschau 2015; 72: 405–11]

Welche Hausärzte und Hausärztinnen kennen nicht den Begriff der hypertensiven Krise? Schon bei der Begriffswahl könnte man nach meinem Empfinden allerdings die Krise bekommen. Denn: Dahinter verbergen sich keineswegs nur Notfälle ...

Üblicherweise wird die hypertensive Krise in zwei Entitäten eingeteilt:

  • Hypertensive Dringlichkeit oder Gefahrensituation (hypertensive urgency) – stark erhöhter Blutdruck (systolisch > 180 und/oder diastolisch 110–120 mmHg) ohne klinische Zeichen eines akuten Endorganschadens.
  • Hypertensiver Notfall (hypertensive emergency) – stark erhöhter Blutdruck (systolisch > 180 und/oder diastolisch 110–120 mmHg) mit Zeichen von Endorganschäden: Schlaganfall, intrakranielle Blutung, akute Herzinsuffizienz/Lungenödem, Enzephalopathie, akutes Koronarsyndrom, Aortendissektion, Prä-/Eklampsie.

 

Nur bei einem hypertensiven Notfall besteht praktisch immer die Indikation für eine dringliche stationäre Einweisung zur intensivmedizinischen (Blutdruck-)Überwachung und Therapie.

Dass sich beide Formen zwar bezüglich Endorganschäden, aber nicht unbedingt jeglicher Symptomatik voneinander unterscheiden lassen, zeigt

Abbildung 1.

Die Epidemiologie der harmloseren „Gefahrensituation“ war bis heute weitgehend unbekannt – bis eine US-amerikanische Studie alle entsprechenden „Fälle“ aufarbeitete, die zwischen Anfang 2008 und Ende 2013 in einem großen „Gesundheitsnetzwerk“ in den amerikanischen Bundesstaaten Ohio und Florida gezählt wurden (Cleveland Clinic Healthcare System).

Ziel war die Dokumentation von Häufigkeit und kurzfristigen Folgen, vor allem aber die Frage, ob stationär eingewiesene Patienten mit hypertensiver Dringlichkeit/Gefahrensituation letztlich besser abschneiden als ambulant behandelte.

Zugegeben, es handelt sich hier „nur“ um eine – im Prinzip fehleranfällige – retrospektive Fall-Kontroll-Studie, aber mit methodischen Korrekturen (propensity matching) und einer sehr großen Zahl betroffener Patienten.

Zu den epidemiologischen Zahlen: Von fast 1,3 Millionen Konsultationen mit Blutdruckmessung wurde die Diagnose hypertensive urgency bei 59.386 (4,6 %) gestellt. Die mittleren Werte betrugen für das Alter 63,1 Jahre, für den BMI 31,1 und für den systolischen bzw. diastolischen Blutdruck 182,5 und 96,4 mmHg. Rund 58 % der Patienten waren Frauen (76,0 % weißer Hautfarbe).

  • Von den 58.535 Patienten (851 wurden wegen begleitender anderer Erkrankungen oder Schwangerschaft ausgeschlossen) wurden 58.109 zur weiteren ambulanten Betreuung nach Hause geschickt.
  • 426 (0,7 %) wurden stationär aufgenommen, weil die Patienten den Kolleginnen und Kollegen deutlich kränker erschienen als der Durchschnitt aller Personen mit der Diagnose hypertensive Dringlichkeit/Gefahrensituation.

Für diese 426 stationären Personen wurde die doppelte Anzahl von ambulanten Patienten ausgesucht, die sich weder demografisch noch von der Krankheitsschwere unterscheiden sollten (propensity matching, 2:1).

Die Endpunkte umfassten

  • ernsthafte kardiovaskuläre Ereignisse (umfasst akutes Koronarsyndrom [ACS] und Schlaganfall bzw. TIA),
  • unkontrollierten Bluthochdruck > 140/ 90 mmHg
  • und notwendige Krankenhauseinweisungen.

Abbildung 2 zeigt, dass das matching erfolgreich war, da sich ambulante und stationäre Gruppen nicht wesentlich voneinander unterschieden.

Die wichtigsten Ergebnisse

(Abb. 3):

  • Alle Personen, die an diesem Vergleich teilnahmen, wurden sechs Monate lang nachverfolgt, wobei 13,6 % und 21,6 % der ambulanten Patienten „verloren gingen“.
  • Weder in den ersten sieben bzw. 30 Tagen noch innerhalb von sechs Monaten ergaben sich signifikante Unterschiede für die kardiovaskulären Endpunkte. Dieses Resultat änderte sich auch dann nicht, wenn man nur die Patienten mit sehr hohem RR (mind. 220 mmHg systolisch) berücksichtigte.
  • Bemerkenswert ist das Ergebnis auch unter dem Gesichtspunkt, dass sich während des stationären Aufenthaltes bei acht Patienten (radiologisch bzw. laborchemisch, nicht klinisch) eine Endorganschädigung herausstellte (4x Lungenödem im CT-Thorax, 2x akutes Nierenversagen, 2x erhöhte Herzenzyme).
  • Die ambulant behandelten Studienteilnehmer wiesen im Vergleich nach vier Wochen, aber nicht nach sechs Monaten einen unkontrollierten Bluthochdruck > 140/90 mmHg auf. Am Ende der Nachverfolgung war der Blutdruck bei fast zwei Dritteln immer noch nicht „im Griff“.
  • Die Krankenhauseinweisungen (bzw. das Verbleiben im Krankenhaus) aus verschiedenen Gründen, die nicht unbedingt etwas mit dem Bluthochdruck zu tun haben mussten, unterschieden sich in den ersten 30 Tagen signifikant zugunsten der ambulanten Gruppe.

Wenn also die stationäre Aufnahme von Patienten mit (wie es im deutschen Sprachgebrauch immer wieder auch heißt) „krisenhaft erhöhtem Blutdruck“ keine Vorteile im Vergleich zur ambulanten Behandlung zeigt, stellt sich die Frage: Wie und womit behandeln?

Zunächst der Grundsatz: Eine Normalisierung der Blutdruckwerte sollte über viele Stunden bis Tage angestrebt werden. Keine heroischen, „lebensrettenden Sofortmaßnahmen“!

Abbildung 4 führt (fast ausschließlich oral zu verabreichende) Medikamente auf, die für solche Situationen eingesetzt werden können.

Dass in der vorliegenden Studie nach sechs Monaten rund zwei Drittel aller betroffenen Patienten noch keine angemessene Blutdruckkontrolle aufwies, zeigt Probleme von angemessener Pharmakotherapie bis hin zu Adhärenz, auf die an dieser Stelle aber nicht ausführlich eingegangen werden kann.

Quintessenz

  • Die Bezeichnung „hypertensive Dring­lichkeit/Gefahrensituation“ (hypertensive urgency) für einen stark erhöhten Blutdruck (systolisch > 180 und/oder diastolisch 110–120 mmHg) ohne klinische Zeichen eines akuten Endorganschadens erscheint angesichts der sehr seltenen Risiken eines kardio- bzw. zerebrovaskulären Ereignisses verzichtbar.
  • Im Gegenteil: Unerfahrene könnten durch die bedrohlich klingende Wortwahl zu unsinnigen oder sogar gefährlichen Maßnahmen verleitet werden (NB: schon vor über 16 Jahren verwies das arznei-telegramm auf eine Umfrage, wonach drei von vier Klinikärzten einen krisenhaft erhöhten Blutdruck – mit oder ohne klinische Symptomatik – innerhalb von einer Stunde senken würden).
  • Oral, ohne Panik applizierte Medikamente sollten in angemessener Zeit zu einer relevanten Senkung des erhöhten Druckes führen (Cave: kein unretardiertes Nifedipin verabreichen!). Notwendig ist zunächst eine kurzfristige, engmaschige Kontrolle und langfristig eine Lösung u.a. von möglichen Adhärenzproblemen.
  • Eine stationäre Aufnahme bringt bei diesen Patienten keinen weiteren Nutzen.
  • Unter dem Begriff „hypertensive Krise“ sollte idealerweise allein die Notfallsituation (hypertensive emergency) verstanden werden, bei der ein stark erhöhter Blutdruck mit Zeichen von Endorganschäden einhergeht. Diese Patienten müssen ausnahmslos und dringlich stationär eingewiesen werden.

Patel KK, Young L, Howell EH, et al. Characteristics and outcomes of patients presenting with hypertensive urgency in the office setting. JAMA Intern Med 2016; 176: 981–988. Frei verfügbar unter https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2527389

Abbildung 1 Klinische Symptome und Zeichen bei hypertensiver Krise. Aus: Henny-Fullin K, Buess D, Handschin A, Leuppi J, Dieterle T. Hypertensive Krise. Therap Umschau 2015; 72: 405–11.

Neurologische Defizite sind meist Bestandteil einer sog. hypertensiven Enzephalopathie, definiert als das Vorliegen eines Papillenödems sowie von Erbrechen, neurologischen Defiziten, verändertem Mentalstatus, Verwirrtheit und/oder Benommenheit ohne Nachweis einer Ischämie oder Blutung im Schädel-CT.

Abbildung 2 Comparison of baseline characteristics between patients referred to the hospital and propensity matched sample from patients sent home

Abbildung 3 Outcomes of asymptomatic patients in propensity matched comparison

Abbildung 4 Medikamente bei hypertensiven Gefahrensituationen [Henny-Fullin K, Buess D, Handschin A, Leuppi J, Dieterle T. Hypertensive Krise. Therap Umschau 2015; 72: 405–11]


(Stand: 14.05.2018)

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