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Hausärztliche Sicht der Versorgung von Patienten mit mentaler Beeinträchtigung in der Steiermark

DOI: 10.3238/zfa.2018.0214-0218

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Maria Troger, Muna Abuzahra, Kerstin Wratschko, Kristian Kristoferitsch, Andrea Siebenhofer

Schlüsselwörter: Familien- und Allgemeinmedizin Primärversorgung Steiermark mentale Beeinträchtigung


Teilnahme an Aus-, Weiter- und Fortbildung zur Thematik: Patienten mit mentaler Beeinträchtigung (Turnus ist die Ausbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin in Österreich)
Wie schätzten Hausärzte ihre Kommunikation bzw. ihren Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung ein?

Hintergrund: Mit der medizinischen Betreuung von Patienten mit mentalen Beeinträchtigung geht eine wichtige Verantwortung für Hausärzte einher. In diesem Artikel soll die Versorgungssituation von Patienten mit einer angeborenen oder früh erworbenen mentalen Beeinträchtigung aus Sicht von Hausärzten näher beleuchtet werden.

Methoden: Mithilfe eines selbstentwickelten Fragebogens nahmen im Rahmen einer Querschnittsstudie niedergelassene Hausärzte aus der Steiermark an der Befragung teil.

Ergebnisse: 43 Hausärzte nahmen an der Fragebogenerhebung teil. Es fühlten sich alle Hausärzte in medizinischen Fragestellungen als primäre Ansprechpersonen für Patienten mit einer mentalen Beeinträchtigung oder deren Angehörige. Der Großteil der befragten Hausärzte (84 %) behandelte bis zu 20 Patienten mit einer angeborenen oder früh erworbenen mentalen Beeinträchtigung pro Quartal. 58 % der Hausärzte gaben an, dass der Betreuungsaufwand für diese Patienten erhöht sei. Aus-, Weiter- und Fortbildungen zum Thema „Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung“ waren während ihres Studiums/Turnus und der praktizierenden Zeit als Hausarzt nur eingeschränkt vorhanden. Der Großteil der Hausärzte gab an, sich in der Kommunikation und im Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung wohl zu fühlen.

Schlussfolgerungen: Mit dieser Studie konnte erstmals ein Einblick in die hausärztliche Versorgungssituation von Patienten mit mentaler Beeinträchtigung durch steirische Allgemeinärzte gewonnen werden. Die geringe Anzahl an Hausärzten, die während ihrer Aus- oder Fortbildung Erfahrungen in der Betreuung von Patienten mit mentaler Beeinträchtigung gesammelt haben, ist allerdings ernüchternd.

1 Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung, Medizinische Universität Graz, Österreich 2 Hausarzt in St. Lorenzen am Wechsel, Österreich 3 Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, Deutschland Peer reviewed article eingereicht: 07.03.2018, akzeptiert: 16.04.2018 DOI 10.3238/zfa.2018.0214–0218

Hintergrund

Laut WHO beträgt der Anteil an Menschen mit einer mentalen Beeinträchtigung etwa 1–3 % der Bevölkerung [1]. Hausärzte nehmen bei der Versorgung von Patienten mit einer angeborenen oder früh erworbenen mentalen Beeinträchtigung eine wichtige Rolle ein. Gemeinsam mit anderen Fachdisziplinen ist eine umfassende medizinische Versorgung von Patienten mit mentaler Beeinträchtigung erforderlich. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit mentaler Beeinträchtigung Krankheiten oft übersehen werden, Behandlungen nicht adäquat sind [2] und sie erhöhte Mortalitätsraten aufweisen [3]. Die Begleitung von Patienten mit einer angeborenen oder früh erworbenen mentalen Beeinträchtigung bedeutet für die behandelnden Hausärzte einen höheren Betreuungsaufwand und große Verantwortung [4]. In einer australischen Studie gaben 81 % der Hausärzte an, dass es schwieriger ist, qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung für Patienten mit mentaler Beeinträchtigung bereitzustellen als für Patienten ohne mentaler Beeinträchtigung [5].

Laut ICD-10 wird eine mentale Beeinträchtigung als eine „Intelligenzminderung“ (F70) eingestuft [6], und im folgenden Artikel wird die Bezeichnung der „mentalen Beeinträchtigung“ verwendet. Definitionen von mentaler Beeinträchtigung haben einen wesentlichen Einfluss auf die Gestaltung der Behindertenpolitik sowie auf die gesellschaftliche Einstellung gegenüber mentaler Beeinträchtigung bzw. Menschen mit mentaler Beeinträchtigung. Österreich ist nach wie vor geprägt von einem stark medizinischen Verständnis von mentaler Beeinträchtigung mit Fokus auf Mängel, Defizite sowie Normabweichungen [7].

Das Ziel der im Rahmen einer Diplomarbeit durchgeführten Querschnittsanalyse war es, die Versorgungssituation von Patienten mit einer angeborenen oder früh erworbenen mentalen Beeinträchtigung in der Steiermark aus Sicht von Hausärzten zu beschreiben.

Methoden

Studiendesign und Studienablauf

Die Fragestellung wurde mittels Fragebogenerhebung beantwortet. Aufgrund der zeitlich knappen Ressourcen der Hausärzte wurde ein quantitativer Ansatz einem qualitativen vorgezogen. Dieser kann außerdem eine standardisierte Datenerhebung garantieren [8]. Im ersten Schritt wurde nach einer fokussierten Literaturrecherche ein Fragebogen entwickelt. Vor der Aussendung des Fragebogens wurde ein Erstentwurf im Rahmen eines Pretests von zwei Hausärzten auf seine Verständlichkeit, Relevanz und Prägnanz getestet. Entsprechend der Rückmeldungen wurde der Fragebogen adaptiert und anschließend im Januar 2017 an insgesamt 61 Hausärzte aus der Steiermark ausgegeben. Davon waren 38 Hausärzte Teilnehmende eines Lehrpraxisleiterseminars des Instituts für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung (Medizinische Universität Graz) und weitere 23 waren forschungsinteressierte Hausärzte, die per E-Mail kontaktiert wurden. Jene Hausärzte, die den Fragebogen per E-Mail erhielten, wurden ersucht diesen per Fax oder E-Mail innerhalb von zwei Wochen zu retournieren. Hausärzte, die den Fragebogen innerhalb dieser Frist nicht retournierten erhielten ein Erinnerungsschreiben. Die Auswertung des Fragebogens erfolgte anonymisiert und mittels Statistiksoftware SPSS Version 23.0. Dabei diente die Diplomarbeit als Basis, eine detailliertere und weiterführende Auswertung der Daten erfolgte im Anschluss, deren Ergebnisse in diesem Artikel enthalten sind. Für ein Votum der lokalen Ethikkommission bestand bei einer anonymisierten, rein ärztlichen Befragung keine gesetzliche Vorgabe und war laut Rücksprache mit dem Vorsitzenden der Ethikkommission nicht erforderlich (12.04.2018).

Aufbau und Inhalt des Fragebogens

Der Fragebogen bestand aus einem kurzen einleitenden Begleittext und war in sechs Abschnitte gegliedert, die jeweils Fragen zu ein bis sechs Themen umfassten (Tab. 1).

Fragebogen-Abschnitt

Anzahl der Fragen

Themen der Fragen

1

5

Anzahl der Patienten mit mentaler Beeinträchtigung pro Quartal

Formen der mentalen Beeinträchtigung

Häufige Anlässe für einen Arztbesuch

Begleitung der Praxisbesuche

Betreuungsbedarf der Patienten mit mentaler Beeinträchtigung

2

4

Vorhandensein und Benennung unterstützender Organisationen

Hinweis auf Organisationen in der Umgebung

Hausarzt als Ansprechpartner in medizinischen, sozialen, rechtlichen Fragestellungen

3

4

Ausbildungen im Laufe des Studiums/der Turnus-Ausbildung

Fortbildungen

4

4

Kommunikation mit Patienten

Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung

Zeitmanagement

Adäquate Versorgung

5

1

Sonstige Anmerkungen

6

7

Geschlecht der Hausärzte

Alter der Hausärzte

Tätigkeitsdauer in Jahren

Barrierefreiheit der Praxis

Einwohneranzahl

Anzahl der Patienten pro Quartal

Tabelle 1 Aufbau des Fragebogens

Ergebnisse

Stichprobe

43 Hausärzte beantworteten den Fragebogen (Rücklaufquote: 71 %). Davon waren 30 männlich (71 %) und 12 weiblich (29 %). Der Großteil der Stichprobe war im Alter von 41–60 Jahren (58 %) oder über 60 Jahre (40 %). 41 Hausärzte waren seit 15–30 Jahren (67 %) oder seit mehr als 30 Jahren (28 %) als Hausarzt tätig. Alle Hausärzte verfügten über eine Kassenzulassung. 39 Praxen (95 %) waren barrierefrei. 26 Hausärzte (62 %) praktizierten in einem Ort mit weniger als 5000 Einwohnern, vier (10 %) in einem Ort mit mehr als 100.000 Einwohnern.

Formen von mentalen Beeinträchtigungen

Am häufigsten litten Patienten am Down-Syndrom (86 %), an anderen genetisch bedingten mentalen Be­einträchtigungen (72 %), an einer infantilen Cerebralparese (74 %) oder an einer nach einem Geburtstrauma aufgetretenen Beeinträchtigung (52 %).

Anlässe für Arztbesuch

Laut Hausärzten waren die häufigsten Anlässe für einen Arztbesuch Infekte (84 %), Medikamentenverschreibungen (84 %) und die Ausstellung von Überweisungen zu Fachärzten bzw. Koordinationstätigkeiten (56 %).

Betreuung von Patienten mit mentaler Beeinträchtigung

Der Großteil der Hausärzte (84 %) betreute pro Quartal bis zu 20 Patienten mit mentaler Beeinträchtigung. 58 % der Hausärzte gaben an, dass Patienten mit mentaler Beeinträchtigung häufig mehr Betreuung im Vergleich zu Patienten ohne Beeinträchtigung brauchen. 12 % gaben an, dass sie immer mehr Betreuung brauchen.

93 % der Hausärzte gaben an, dass sich unterstützende Organisationen (z.B. Lebenshilfe, Pro mente) in Praxisnähe befänden. Alle Hausärzte fühlten sich als primäre Ansprechpartner in medizinischen Fragestellungen. Ein Drittel fühlte sich zusätzlich als primärer Ansprechpartner in sozialen und rechtlichen Fragestellungen.

Aus-, Weiter- und Fortbildung

Wie in

Abbildung 1 ersichtlich, gaben zwei der 43 Hausärzte (5 %) an, sich im Laufe des Studiums mit dem Thema „Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung“ beschäftigt zu haben. Etwas mehr als die Hälfte der Hausärzte (51 %) gab an, während des Turnus Erfahrungen im Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung gesammelt zu haben. Nur zwei Hausärzte (5 %) besuchten eine Fortbildung zum Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung.

Der Großteil der Hausärzte gab an, dass keine Fortbildungen angeboten werden (65 %) bzw. sie von diesen keine Kenntnis haben (30 %).

Kommunikation und Umgang mit Patienten

Abbildung 2 zeigt, wie Hausärzte ihre Kommunikation und den eigenen Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung bewerteten. Der Großteil der Hausärzte schätzte ihre Kommunikation und ihren Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung als sehr positiv ein.

Zusätzlich wurde in einer Subgruppen-Analyse untersucht, ob es bezüglich der Beantwortung der vier Fragen zur Kommunikation und dem Umgang (Abb. 2) Unterschiede zwischen Hausärzten, die Erfahrungen mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung im Turnus gesammelt haben, und denen, die keine Erfahrung gesammelt haben, gibt. Dabei zeigte sich, dass Hausärzte, die im Turnus diese Erfahrungen gesammelt haben, im Vergleich zu Hausärzten ohne dieser Erfahrung, bei der dritten Frage (Abb. 2) durchschnittlich häufiger angaben, sich mehr Zeit für Patienten mit mentaler Beeinträchtigung zu nehmen als für Patienten ohne Beeinträchtigung (MErfahrung = 3,6; SDErfahrung = 0,49; Mkeine Erfahrung = 3,2; SDkeine Erfahrung = 0,69; t(39) = 2,59, p = 0,014).

Diskussion

Das Ziel dieser Fragebogenerhebung war es, erstmalig einen Einblick in die aktuelle Situation der hausärztlichen Versorgung von Patienten mit mentaler Beeinträchtigung in der Steiermark zu erhalten. Obwohl der Großteil der Hausärzte im Umgang mit solchen Patienten weder ausgebildet war, noch an Fortbildungen teilnahm, bewerteten sie ihren Umgang und ihre Kommunikation mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung als sehr positiv.

Laut dieser Erhebung werden pro hausärztlicher Praxis meistens bis zu 20 Patienten mit mentaler Beeinträchtigung im Quartal betreut. Auch wenn diese Patientengruppe nur einen geringen Anteil an allen in den Praxen betreuten Patienten darstellt, sollte trotzdem ein hoher Anspruch an qualitativ hochwertige Betreuung gelten. Eine fundierte Ausbildung und die Vermittlung von Kompetenzen können maßgeblich dazu beitragen, dass die Qualität der Betreuung gewährleistet ist. Nach Einschätzung der teilgenommenen Hausärzte fehlt es am Angebot zur Aus- und Fortbildung. Dies bestätigt auch eine australische Studie: 80 % der Hausärzte gaben an, dass eine ausreichende Gesundheitsversorgung für Patienten mit mentaler Beeinträchtigung schwieriger zu sichern ist als für Patienten ohne Beeinträchtigung. 93 % der Hausärzte gaben an, dass sie bessere Gesundheitsversorgung für Patienten mit mentaler Beeinträchtigung anbieten könnten, wenn sie mehr Weiterbildung und Training erhalten würden [5]. Laut Auskunft der für die ärztliche Fortbildung zuständigen österreichischen Ärzteakademie (schriftliche Anfrage vom 23.08.2017), gibt es derzeit kein Fortbildungsangebot für Hausärzte zum Umgang mit mental beeinträchtigten Patienten. Vergleicht man das Fortbildungsangebot mit dem in anderen Ländern, zeigt sich, dass dieses stärker als in Österreich ausgebaut ist. Seit 1981 gibt es z.B. in den Niederlanden eine Ärztevereinigung (The Netherlands’ Society of Physicians for Persons with Intellectual Disabilities), die sich mit der Versorgung von Personen mit mentaler Beeinträchtigung beschäftigt [9]. In Deutschland gibt es die Deutsche Gesellschaft für Medizin für Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung (DGMGB), die unter anderem Qualitätsstandards in der medizinischen Begleitung von Menschen mit mentaler Beeinträchtigung erarbeitet und Fortbildungen für Ärzte anbietet [10].

Eine Studie von Burge (2008) zeigt, dass sich die meisten Ärzte wünschen, schon während ihrer Ausbildung mehr Erfahrungen im Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung gesammelt zu haben [11]. An der Medizinischen Universität Graz werden einige Einheiten als Fallbeispiele im Rahmen einer entsprechenden Lehrveranstaltung zur Sensibilisierung zum Thema mentale Beeinträchtigung angeboten. Diese Fragebogenerhebung zeigt, dass für die Betreuung von Patienten mit mentaler Beeinträchtigung ein erhöhter Zeitaufwand nötig ist. Zum gleichen Ergebnis kam eine australische Studie [5], in der auch die hausärztliche Sicht der Versorgungssituation von Patienten mit mentaler Beeinträchtigung erhoben wurde. Es ist wichtig, dass Patienten mit erhöhtem Betreuungsbedarf, auch das entsprechende Ausmaß an Betreuung bekommen. Demnach ist positiv anzumerken, dass sich alle Hausärzte als primäre Ansprechpartner fühlen. Ein Drittel fühlt sich zusätzlich als Ansprechpartner für soziale und rechtliche Fragestellungen.

Obwohl der Großteil der teilgenommenen Hausärzte keine Erfahrungen im Studium oder in Fortbildungen sammeln konnte, gaben die meisten an, sich in der Kommunikation und im Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung wohl zu fühlen. Die positive Einschätzung ihres Umgangs bzw. ihrer Kommunikation könnte auf ihre langjährige Berufserfahrung (58 % der Hausärzte waren zw. 41–60 Jahre, 40 % über 60 Jahre alt) zurückzuführen sein. Daher wären für zukünftige Studien zum Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung aus hausärztlicher Sicht, auch Ergebnisse von jüngeren Hausärzten interessant. Zusätzlich könnte es sich um eine Fehleinschätzung der Hausärzte handeln. Daher wäre für zukünftige Studien eine Befragung der Patienten mit mentaler Beeinträchtigung bzw. deren Angehöriger sinnvoll, um deren Sicht der medizinischen Versorgung näher zu beleuchten.

Limitationen

Bei der Interpretation der Ergebnisse des Fragebogens sollte die kleine Stichprobe berücksichtigt werden. Die Ergebnisse sind daher nur eingeschränkt auf andere österreichische Bundesländer sowie auf das umliegende Ausland zu übertragen. Möglicherweise haben vermehrt die Hausärzte, die keine Kontakthemmung zu mental beeinträchtigten Patienten haben, an der Studie teilgenommen. Des Weiteren bezieht sich die Studie nur auf die Versorgung von angeborenen oder früh erworbenen mentalen Beeinträchtigungen. Beeinträchtigungen, die durch Gewalteinwirkungen, Unfälle, Kriege oder durch Altersprozesse etc. entstehen, wurden nicht berücksichtigt. Besonders bei der Selbsteinschätzung von eigenen Fähigkeiten (z.B. Umgang und Kommunikation mit Patienten) kann es sein, dass Hausärzte die Antworten auswählen, bei denen sie glauben, sie träfen auf soziale Zustimmung (soziale Erwünschtheit). Auch ist es möglich, dass Hausärzte bestimmte Begriffe im Fragebogen (z.B. soziale Fragestellungen) unterschiedlich verstanden bzw. interpretiert haben. Als weitere Limitation kann der quantitative Ansatz der Erhebung gewertet werden; mittels qualitativem Studiendesign hätte man möglicherweise besonders auch Meinungen, Erfahrungen und Sichtweisen von Hausärzten besser beleuchten können.

Schlussfolgerungen

Mit dieser Studie konnte erstmals ein Einblick in die hausärztliche Versorgungssituation von Patienten mit mentaler Beeinträchtigung, den Umgang und die Kommunikation der Hausärzte und dem Angebot an Aus-, Weiter- und Fortbildung zum Thema „Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung“ gewonnen werden. Die geringe Anzahl an Hausärzten, die während Aus- oder Fortbildungen Erfahrungen im Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung gesammelt haben, ist ernüchternd. Trotzdem schätzten Hausärzte ihren Umgang als sehr positiv ein. Gerade deshalb könnte dieser Widerspruch in Zukunft in weiteren Studien mittels qualitativen Designs näher beleuchtet werden.

Es ist davon auszugehen, dass die Integration des Themas im Studium grundsätzlich sinnvoll ist, um eine Sensibilisierung für dieses Thema bei künftigen Ärzten zu erreichen. In welchem Ausmaß dies an österreichischen Universitäten derzeit geschieht, ist jedoch noch unklar und wurde bislang nicht thematisiert. Ob gezielte Fortbildungsangebote nach dem Studium die Qualität gewährleisten oder verbessern können, sollte in weiteren Arbeiten in Erfahrung gebracht werden.

Danksagung: Wir bedanken uns herzlich bei allen Hausärzten, die an dieser Befragung teilgenommen haben.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Kerstin Wratschko

Auenbruggerplatz 20/3

AU-8036 Graz

Tel.: 0043 316 385 73555

kerstin.wratschko@medunigraz.at

Literatur

1. Maulik PK, Mascarenhas MN, Mathers CD, Dua T, Saxena S. Prevalence of intellectual disability: a meta-analysis of population-based studies. Res Dev Disabil 2011; 32: 419–36

2. Iacono T, Davis R. The experiences of people with developmental disability in emergency departments and hospital wards. Res Dev Disabil 2003; 24: 247–64

3. Heslop P, Blair PS, Fleming P, Hoghton M, Marriott A, Russ L. The Confidential inquiry into premature deaths of people with intellectual disabilities in the UK: a population-based study. Lancet 2014; 383: 889–95

4. Mau V, Grimmer A, Poppele G, Felchner A, Elstner S, Martin P. Bessere Versorgung möglich. Dtsch Arztebl 2015; 112: 1982

5. Lennox N, Diggens J, Ugoni A. The general practice care of people with intellectual disability: barriers and solutions. J Intellect Disabil Res 1997; 41: 380–90

6. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, 1992

7. Naue U. Österreichische Behindertenpolitik im Kontext nationaler Politik und internationaler Diskurse zu Behinderung. SWS-Rundschau 2009; 49: 274–92

8. Burzan N. Quantitative Methoden kompakt. Stuttgart: UTB GmbH, 2015

9. nvavg.nl (letzter Zugriff am 21.03.2018)

10. www.aemgb.de (letzter Zugriff am 21.03.2018)

11. Burge P, Ouellette-Kuntz H, Isaacs B, Lunsky Y. Medical students’ views on training in intellectual disabilities. Can Fam Physician 2008; 54: 568–71

Abbildung 1 Teilnahme an Aus-, Weiter- und Fortbildung zur Thematik: Patienten mit mentaler Beeinträchtigung (Turnus ist die Ausbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin in Österreich)

Abbildung 2 Wie schätzten Hausärzte ihre Kommunikation bzw. ihren Umgang mit Patienten mit mentaler Beeinträchtigung ein?

Maria Troger, BSc …

… hat Sportwissenschaften an der Karl-Franzens-Universität Graz studiert, befindet sich derzeit im 6. Studienjahr Humanmedizin und hat ihre Diplomarbeit am Institut für Allgemeinmedizin und evidenzbasierte Versorgungsforschung an der Medizinischen Universität Graz verfasst.

Troger et al.:

Hausärztliche Sicht der Versorgung von Patienten mit mentaler Beeinträchtigung in der Steiermark

Health Care of Patients with Mental Impairments in Styria from a Family Practitioner’s Perspective

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(Stand: 14.05.2018)

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