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Liposuktion – eine erfolgversprechende Therapie des Lipödems?

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Frage

Das Lipödem ist eine fast ausschließlich bei Frauen auftretende, nicht seltene, disproportionale Fettgewebsvermehrung unbekannter Genese, meist an den Hüften und Beinen. Die Behandlung ist oft unbefriedigend. Die Liposuktion wird als eine der möglichen Therapiemaßnahmen empfohlen. Gibt es hierfür belastbare Studienevidenz?

Antwort

In Anbetracht der Häufigkeit des Einsatzes von Liposuk­tion ist es verwunderlich, dass weder zur Effektivität noch zur Sicherheitslage qualitativ ausreichende, randomisiert kontrollierte Studien vorliegen. Die derzeitige Studienevidenz stützt sich auf kleine Beobachtungsstudien und Fallserien mit hohem Bias-Risiko. Eine generelle Empfehlung für die Liposuktion ist aus der Studienlage nicht ableitbar. In Anbetracht der geringen Effektivität konservativer Behandlungsverfahren erscheint eine partizipative, informierte Einzelfallentscheidung gerechtfertigt.

Abteilung für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Zentrum für Public Health, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich DOI 10.3238/zfa.2019.0195–0197

Hintergrund

Das Lipödem gehört wahrscheinlich zu den häufigeren Beratungsanlässen in der hausärztlichen Praxis, wobei die Angaben zur Prävalenz in der Literatur zwischen 1:72.000 [1] und ca. 1:10 [2] extrem schwanken. Man geht zudem je nach Definition und Ausprägung von einer hohen Dunkelziffer aus. Beim Lipödem handelt es sich um eine progrediente, symmetrische, pathologische Fettgewebsschwellung durch eine kombinierte Hypertrophie und Hyperplasie von Adipozyten. Zusätzlich ist histologisch eine Verbreiterung des interstitiellen Raums zu beobachten, wodurch es langfristig zu einer sekundären Dilatation und Überlastung der lymphatischen Gefäße kommt. Durch sekundäre Stauung bilden sich mikroangiopathische Veränderungen, Mikroaneurysmen und fragile Kapillargefäße [3].

Typischerweise sind die unteren Extremitäten, manchmal auch die Arme, unter Aussparung der Füße und Hände betroffen. Oberkörper und Rumpf bleiben schlank, sodass eine auffällige Disproportion vorliegt. Die Erkrankung betrifft fast ausschließlich Frauen und beginnt meist im Rahmen einer hormonellen Umstellung (Pubertät, Schwangerschaft, Menopause). Der Altersgipfel des Beginns liegt im 3. Lebensjahrzehnt, und die Erkrankung verläuft in der Regel progredient [3]. Die Ursache ist unbekannt. Eine genetische Prädisposition ist in 60 % der Fälle gegeben. In manchen Familien konnte ein autosomal dominanter Erbgang unter Aussparung der männlichen Familienmitglieder nachgewiesen werden [1].

Weitere typische Merkmale sind ein nicht eindrückbares Ödem (vor allem im weiter fortgeschrittenen Stadium), eine Hämatomneigung und eine gesteigerte Druckschmerzhaftigkeit. Häufig bestehen auch Spontanschmerzen (Lipomatosis dolorosa) [4, 5]. Die Elastizität der Haut ist reduziert, sodass es nicht möglich ist, mit den Fingern eine Hautfalte zu greifen (negatives Kaposi-Stemmer-Zeichen) [6].

Die Therapie gestaltet sich außerordentlich schwierig. Die betroffenen Frauen leiden häufig zusätzlich darunter, dass die Erkrankung entstellend wirkt und sogar von Ärzten in Unkenntnis auf Überernährung und Bewegungsmangel zurückgeführt wird. Depressionen und Angststörungen sind daher außerordentlich häufige Begleitsymptome. Weder eine Kalorienbeschränkung noch sportliche Betätigung führen zu einer nennenswerten Reduktion des Lipödems. Allerdings können Bewegung und normokalorische Ernährung der zusätzlichen Entwicklung einer generalisierten Adipositas vorbeugen und die Lebensqualität verbessern [6]. Manuelle Lymphdrainage gehört zur Standardtherapie und kann die Hautelastizität verbessern und den begleitenden Lymphstau reduzieren [7]. Die Studienevidenz hierfür ist allerdings limitiert [4]. Kompressionsstrümpfe werden ebenfalls empfohlen, werden aber von vielen Patientinnen wegen der Schmerzempfindlichkeit des Fettgewebes nicht toleriert. Eine Abnahme der adipozytären Hypertrophie und Hyperplasie ist naturgemäß weder durch manuelle Lymphdrainage noch durch Kompression zu erwarten. Die deutsche S1-Leitlinie Lymphödem empfiehlt daher nach Ausschöpfen konservativer Maßnahmen zur Reduktion des pathologisch vermehrten Unterhautfettgewebes die Durchführung einer Liposuktion [4, 5]. Wir gingen der Frage nach, ob diese Empfehlung durch entsprechende Studienevidenz begründet werden kann.

Wir führten in PubMed/Medline und der Cochrane Database of Systematic Reviews eine nicht-systematische Suche nach aktuellen Interventionsstudien und systematischen Reviews zu dieser Fragestellung durch.

Ergebnisse

Es wurde kein Cochrane Review zur Liposuktion bei Lipödem gefunden. Die Suche in PubMed/Medline mit den Suchbegriffen „liposuction or suction lipectomy, lipedema, randomized“ ergab abgesehen von einem systematischen (auf PubMed und Embase begrenzten) und einem narrativen Review [8, 9] keine weiteren Treffer.

Ohne den Suchbegriff „randomized“ fanden sich 52 Treffer, überwiegend narrative Artikel, Editorials oder Fallberichte. Nur einige wenige longitudinale Prä-post-Studien liegen bisher vor.

In der größten Studie wurden 164 Patientinnen mit Lipödem vor und nach Liposuktion untersucht. Nach einem Follow-up von einem bis sieben Jahren konnten 112 Patientinnen evaluiert werden. Es wird nicht berichtet, warum von einem Drittel der Patientinnen keine Verlaufsdaten vorliegen. Im Durchschnitt wurden fast zehn Liter Fett abgesaugt. Alle Patienten berichteten über eine deutliche Verbesserung der Symptomatik, der Ästhetik und der Lebensqualität. Die Wundinfektionsrate wird mit 1,4 %, die Blutungsrate mit 0,3 % angegeben [10].

In einer weiteren Studie konnten 85 Patientinnen mit Lipödem vor sowie vier und acht Jahre nach einer Liposuktionsbehandlung befragt werden. Es zeigten sich ähnlich günstige Ergebnisse, auch noch nach acht Jahren [11].

In zwei kleineren Prä-post-Studien wurden jeweils 25 Patientinnen untersucht, einmal mittels visueller Analogskala, auf der sich im Vergleich zu vor der Liposuktion nach sechs Monaten eine Schmerzreduktion von 7,2 auf 2,1 zeigte [12]. Auch die Lebensqualität – als globaler Parameter mittels VAS gemessen – verbesserte sich von 8,7 auf 3,6. In der zweiten Studie wurden ebenfalls visuelle Analogskalen eingesetzt, um Schmerz, Druckempfindlichkeit, Neigung zu blauen Flecken, Lebensqualität und kosmetische Beeinträchtigung zu messen. Auch hier zeigten sich deutliche Verbesserungen im Vorher-nachher-Vergleich, die – wenn auch weniger ausgeprägt – auch nach 37 Monaten noch nachweisbar waren [13]. Des Weiteren wurden einige Fallserien publiziert, die positive Effekte der Liposuktion berichten [14].

Unerwünschte Wirkungen

Systematische Untersuchungen zu den unerwünschten Wirkungen und Risiken der Liposuktion liegen nicht vor. Zu den beschriebenen Komplikationen zählen nekrotisierende Fasziitis, toxischer Schock, Blutungen, Organperforationen (bei Liposuktion im Bereich von Thorax, Rumpf und Abdomen), Lungenembolien, gelegentlich mit tödlichem Ausgang [15]. In seltenen Fällen wurden auch Fettembolien beschrieben [16]. Entscheidend für die Komplikationsrate sind wahrscheinlich die angewandte Technik und die Erfahrung des Operateurs. Im Gegensatz zur früher angewandten Dry-Technik wird das Fettgewebe heute mit einer 0,9%-Kochsalzlösung, die Adrenalin und Lidocain enthält, prall aufgefüllt. Beim Absaugen wird dann das Fett-Lösungsgemisch entfernt. Durch diese Wet-Technik lassen sich bessere kosmetische Ergebnisse bei geringerem Komplikationsrisiko erzielen [17].

Fazit

In Anbetracht der Häufigkeit des Krankheitsbilds und der Belastung für die Patientinnen ist es erstaunlich, wie wenig Studienevidenz zur Behandlung des Lipödems vorliegt. In Deutschland werden geschätzt im Jahr 250.000 Liposuktionsbehandlungen durchge­führt, eine unbekannte Zahl davon bei Patientinnen mit Lipödem. Der G-BA hat bereits im Juli 2017 bemängelt, dass der Eingriff ohne ausreichende Studienevidenz durchgeführt wird und eine multizentrische, randomisiert kontrollierte Studie zum Vergleich von Liposuktion und konservativer Therapie mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr gefordert (www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen/727/). Die derzeit vorliegende Studienevidenz aus Fallserien und Vorher-nachher-Beobachtungsstudien ist jedenfalls unbefriedigend und unzureichend. Insbesondere sind auch die Komplikationen und Risiken nicht in ausreichendem Maße untersucht. Eine generelle Empfehlung des Eingriffs kann daher derzeit nicht gegeben werden. Insbesondere in Anbetracht der geringen Effektivität konservativer Maßnahmen erscheint nach sorgfältigem Abwägen von möglichem Risiko und Nutzen eine informierte partizipative Entscheidung für die Liposuktion im individuellen Fall gerechtfertigt.

Literatur

1. Child AH, Gordon KD, Sharpe P, et al. Lipedema: an inherited condition. Am J Med Genet A 2010; 152A: 970–6

2. Szel E, Kemeny L, Groma G, Szolnoky G. Pathophysiological dilemmas of lipedema. Med Hypotheses 2014; 83: 599–606

3. Buck DW, Herbst KL. Lipedema: a relatively common disease with extremely common misconceptions. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016; 4: e1043

4. AWMF. S1-Leitlinie 037/012: Lipödem, Stand 10–2015. www.awmf.org/uploads/ tx_szleitlinien/037–012l_S1_Lipoedem _2016–01.pdf

5. Reich-Schupke S, Schmeller W, Brauer WJ, et al. S1 guidelines: lipedema. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15: 758–67

6. Herbst KL. Rare adipose disorders (RADs) masquerading as obesity. Acta Pharmacol Sin 2012; 33: 155–72

7. Tan IC, Maus EA, Rasmussen JC, et al. Assessment of lymphatic contractile function after manual lymphatic drainage using near-infrared fluorescence imaging. Arch Phys Med Rehabil 2011; 92: 756–64 e1

8. Shavit E, Wollina U, Alavi A. Lipoedema is not lymphoedema: a review of current literature. Int Wound J 2018; 15: 921–8

9. Okhovat JP, Alavi A. Lipedema: A review of the literature. Int J Low Extrem Wounds. 2015; 14: 262–7

10. Schmeller W, Hueppe M, Meier-Vollrath I. Tumescent liposuction in lipoedema yields good long-term results. Br J Dermatol 2012; 166: 161–8

11. Baumgartner A, Hueppe M, Schmeller W. Long-term benefit of liposuction in patients with lipoedema: a follow-up study after an average of 4 and 8 years. Br J Dermatol 2016; 174: 1061–7

12. Rapprich S, Dingler A, Podda M. Liposuction is an effective treatment for lipedema-results of a study with 25 patients. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9: 33–40

13. Dadras M, Mallinger PJ, Corterier CC, Theodosiadi S, Ghods M. Liposuction in the treatment of lipedema: a longitudinal study. Arch Plast Surg 2017; 44: 324–31

14. Schmeller W, Meier-Vollrath I. Tumescent liposuction: a new and successful therapy for lipedema. J Cutan Med Surg 2006; 10: 7–10

15. Sattler G, Eichner S. [Complications of liposuction]. Hautarzt. 2013; 64: 171–9

16. Ali A, Theobald G, Arshad MA. Fat attacks!: a case of fat embolisation syndrome postliposuction. BMJ Case Rep 2017; doi: 10.1136/bcr-2017–220789

17. Münch D. Wasserstrahlassistierte Liposuktion zur Therapie des Lipödems. Journal für Ästhetische Chirurgie 2017; 10: 71–81


(Stand: 14.05.2019)

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