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Neue Bluthochdruck-Leitlinien - Handlungsbedarf für Hausärzte?

DOI: 10.1055/s-2004-822624

Neue Bluthochdruck-Leitlinien - Handlungsbedarf für Hausärzte?

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H. C. Vollmar1 M. A. Rieger2 U. Popert3 M. Butzlaff1 Neue Bluthochdruck-Leitlinien ± Handlungsbedarf für Hausärzte? New Hypertension Guidelines ± Need for Action for General Practitioners? Kardiovaskuläre Prävention Zusammenfassung Neue US-amerikanische und europäische Leitlinien zur Hypertonie weisen neben einem erwartungsgemäû hohen Grad an Übereinstimmung etliche Differenzen auf, die sich im Wesentlichen beziehen auf: ± Blutdruckdefinitionen ± unterschiedliche Therapieempfehlungen zur ¹First-Lineª-Therapie und ± Therapie mit Kombinationspräparaten. Bei einer Hypertonie-Prävalenz von wenigstens knapp 30 % bei deutschen Erwachsenen sind verschiedene Therapiemaûnahmen zu bündeln, um so einen der Hauptrisikofaktoren für die erhöhte kardio- und zerebrovaskuläre Mortalität positiv zu beeinflussen. Von allen Leitlinien wird die Bedeutung von Lebensstiländerungen (Nikotinkarenz, Gewichtsreduktion, etc.) betont; neu ist die Empfehlung von Kombinationspräparaten zur Verbesserung der Compliance bereits zu Beginn einer medikamentösen Bluthochdruck-Therapie. Schlüsselwörter Leitlinien ´ Hypertonie ´ Schwellenwerte ´ ¹First-lineª-Therapie ´ Kombinationstherapie Abstract Apart from an expected high degree of agreement, recently published European and American hypertension guidelines show some relevant differences in: ± blood pressure definitions ± different therapeutic recommendations regarding the firstline therapy and ± combination therapy. With a prevalence of hypertension of at least 30 % among German adults, public health and medical initiatives need to be focused on this major risk factor for cardio- and cerebrovascular mortality. Apart from evidence-based pharmacotherapy and combination preparations for better compliance, strategies should concentrate on life-style changes with proven effectiveness (smoking cessation, weight reduction, etc). Key words Guidelines ´ hypertension ´ thresholds ´ first-line therapy ´ combination therapy 237 Einleitung Die Hypertonie gilt als einer der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren. Innerhalb kurzer Zeit wurden aktuelle Leitlinien zur kardiovaskulären Prävention respektive zur Hypertonie in Europa (European Society of Cardiology ± ESC und European Society of Hypertension ± ESH) und den USA (¹Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalua- 1 Institutsangaben Medizinisches Wissensnetzwerk evidence.de der Universität Witten/Herdecke 2 Bereich Allgemeinmedizin der Universität Witten/Herdecke 3 Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen Korrespondenzadresse Dr. med. Horst Christian Vollmar ´ Medizinisches Wissensnetzwerk evidence.de der Universität Witten/Herdecke ´ Alfred-Herrhausen-Str. 50 ´ 58448 Witten ´ Tel.: 0 23 02-9 26-9 21 ´ Fax: 0 23 02-9 26-7 01 ´ E-mail: vollmar@evidence.de Bibliografie Z Allg Med 2004; 80: 237±242  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York DOI 10.1055/s-2004-822624 ISSN 0014-336251 tion, and Treatment of High Blood Pressureª ± JNC VII) publiziert, die sich in einigen zentralen Punkten unterscheiden [5 ± 7]. Die unterschiedliche Schwerpunktsetzung findet sich teilweise in deutschen und britischen Leitlinien wieder [2, 14, 25, 28]. Eine Betrachtung der Unterschiede in den Empfehlungen wird durch die zum Teil fehlenden Erläuterungen der Evidenz erschwert. Daher soll dies hier anhand der zugrunde liegenden Literatur geschehen. tion zur Behandlung ableiten. Aus entsprechenden Studien liegen jedoch uneinheitliche Ergebnisse zu dieser Fragestellung vor. Mit dem Ziel, systolische Schwellenwerte zu identifizieren, werteten Port und Kollegen bereits vorliegende Daten der Framingham-Studie aus [17]. Hierbei ergaben sich keine Schwellenwerte, sondern geschlechtsabhängige Grenzwerte für einzelne Altersgruppen. Oberhalb dieser Werte nahm die (kardiovaskuläre und Gesamt-) Mortalität kontinuierlich zu. ¾hnliche Ergebnisse lieferte eine Kohortenstudie (Pastor-Barriuso et al.) sowie eine Metaanalyse der ¹Prospective Studies Collaborationª [16, 18]. In Letzterer konnte eine kontinuierliche Senkung des Sterberisikos für Schlaganfälle bzw. Herzinfarkte pro 20 mmHg systolischer bzw. 10 mmHg diastolischer Blutdrucksenkung gezeigt werden [18]. Diese Senkung lieû sich bis zu einem Blutdruck von 115/75 mmHg nachverfolgen, ohne dass ein Schwellenwert identifiziert werden konnte. Eine weitere Metaanalyse konnte den Zusammenhang zwischen systolischer Blutdrucksenkung und geringerer Inzidenz von Schlaganfällen bis zu Blutdruckwerten von 115/75 mmHg verifizieren [26]. In ähnlicher Art und Weise stellten Law und Wald in einer systematischen Literaturübersicht Metaanalysen oder groûe Kohortenstudien zu kardiovaskulären Risikofaktoren zusammen [13]. Dabei fanden sie keine Schwellenwerte, sondern kontinuierliche Dosis-Wirkungsbeziehungen: je niedriger der diastolische Blutdruck, desto geringer das kardiovaskuläre Risiko. Die 1998 publizierte HOT-Studie untersuchte die Auswirkung unterschiedlicher diastolischer Zielwerte auf verschiedene Endpunkte [9]. In dieser Studie zeigte die Reduktion des diastolischen Blutdrucks unter 80 mmHg keinen signifikanten Vorteil gegenüber einer Senkung unter 90 mmHg, bezogen auf die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse sowie Schlaganfälle und kardiovaskuläre Mortalität und Gesamtmortalität [9]. Als Trend wurde lediglich beobachtet, dass Myokardinfarkte bei niedrigeren diastolischen Werten seltener auftraten. Dieses Ergebnis war jedoch nicht signifikant (p = 0,05; Relatives Risiko (RR) 1,37 mit einem 95 % Konfidenzintervall von 0,99±1,91; die Number needed to treat (NNT) läge bei 273 bezogen auf 3,8 Jahre). Halten wir fest: Das Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität erscheint ab systolischen Werten von 115 mmHg und diastolischen Werten ab 75 mmHg linear anzusteigen. In Bezug auf Schwellenwerte war ein weiteres Ziel von Studien eine mögliche Progression der arteriellen Hypertonie in Abhängigkeit von Ausgangswerten zu finden. Zu diesem Zweck werteten Vasan und Kollegen ebenfalls Daten aus der Framingham-Studie aus [21]. Zum Beginn des vierjährigen Untersuchungszeitraums wiesen alle 9 845 Probanden einen Blutdruck auf, der unter 140/90 mmHg lag. Aus diesem Kollektiv entwickelten Probanden mit einem Blutdruck von 130±139/85±89 mmHg signifikant häufiger eine Hypertonie als Wann ist ein Blutdruck pathologisch? Wird die derzeitige Bluthochdruck-Definition der Weltgesundheitsorganisation (dreimalig über 140/90 mmHg gemessen) zu Grunde gelegt, liegt die Prävalenz der Hypertonie in Deutschland ± je nach Stichprobe ± zwischen 27 % und 55 %. Dies ist ein Spitzenplatz im internationalen Vergleich [20, 22, 24]. Zusätzlich liegen Daten vor, dass bei mehr als der Hälfte der deutschen Patienten mit manifester koronarer Herzkrankheit (KHK) der Blutdruck den WHO-Zielwert überschreitet [4]. Würden die neuen amerikanischen Empfehlungen des JNC VII berücksichtigt (Tab. 1), käme ein weiterer groûer Teil der Bevölkerung hinzu, den man als ¹prähypertonª einzustufen hätte [5]. Diese Gruppe wäre laut JNC VII bereits behandlungsbedürftig (bisher allerdings nur ohne Medikamente). Kritiker sehen darin die ¹Umwandlungª von Gesunden in Kranke respektive die ¹Erfindung von Krankheitenª [3]. Europäische und deutsche Leitlinien (LL) sind bei den älteren Empfehlungen für die Grenzwerte geblieben (Tab. 1) [2, 6, 7, 14, 25, 28]. Wie kommen solche Unterschiede in den Leitlinien zustande? In Anbetracht der nicht unerheblichen Konsequenzen stellt sich die Frage, ob es Studienergebnisse gibt, die die eine oder die andere Empfehlung rechtfertigen. In den letzen Jahren sind etliche Untersuchungen veröffentlicht worden, die sich insbesondere mit der Frage beschäftigt haben, ob ein linearer Zusammenhang zwischen der Höhe des Blutdrucks und dem kardiovaskulären Risiko besteht oder ob so genannte Schwellenwerte existieren, unterhalb derer es zu keiner weiteren Beeinflussung des Risikos kommt. Mit Hilfe solcher Schwellenwerte lieûe sich die Indika- 238 Kardiovaskuläre Prävention Tab. 1 Blutdruckklassifikationen in unterschiedlichen Leitlinien Blutdruck (mmHg) JNC VII 2003 [5] BHS 2004 [27] JNC VI 1997 [11] ESH/ESC 2003 [6, 7] Deutsche LL 2001/2003 [2, 14, 25] optimal normal hochnormal (Synonyme: ¹noch normalª, Borderline-Hypertonie, Grenzwerthypertonie) Stadium 1 Stadium 2 (160±179/ 100±109 mmHg) Stadium 3 (> 210/> 120 mmHg) < 120/< 80 < 130/85 < 140/< 90 normal prähypertensiv/ prähyperton prähypertensiv/ prähyperton < 160/< 100 ³ 160/³ 100 Hypertonie Stadium 1 Hypertonie Stadium 2 Vollmar HC et al. Neue Bluthochdruck-Leitlinien ¼ Z Allg Med 2004; 80: 237 ± 242 Personen mit niedrigeren Ausgangsblutdruckwerten (Tab. 2). Auûerdem traten bei Patienten mit entsprechend hochnormalen Blutdruckwerten vermehrt kardiovaskuläre Ereignisse auf [26]. Auf diese epidemiologischen Daten bezieht sich das JNC VII, um den ehemals ¹normalenª Wert nunmehr als ¹prähypertonª einzustufen (Tab. 1) [5]. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass sich aus der Mehrzahl der Studien keine Schwellenwerte ableiten lassen. Ab Blutdruckwerten von 115±120 mmHg systolisch und 75±85 mmHg steigen zerebro- und kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität an. höherem kardiovaskulären Gesamtrisiko werden die Effekte einer Blutdrucksenkung also leichter nachweisbar. Insgesamt können also verschiedene Leitlinien-Empfehlungen an einer unterschiedlichen Grenzziehung in Bezug auf die NNT festgemacht werden. Für einen individual-medizinischen und hausärztlichen Ansatz, der immer den einzelnen Patienten im Auge hat, dürften eher niedrige NNT\'s handlungsbestimmend sein. Geht man aber von einem bevölkerungsbezogenen, also einem Public-Health Ansatz aus, ist der Blickwinkel ein anderer: Die Krankheitslast für eine Bevölkerung wird einerseits durch die Höhe des Risikos und andererseits durch die Häufigkeit des Vorkommens, also der Prävalenz bestimmt. Bezogen auf die Hypertonie bedeutet dies, dass die Mehrzahl der von kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität betroffenen Menschen nicht aus der so genannten Hoch-Risiko-Gruppe (wie z. B. 190/110 mmHg) stammen, sondern aus den so genannten Niedrig-Risiko-Gruppen (wie z. B. 130/90 mmHg). Personen aus den Niedrig-RisikoGruppen kommen zwar häufig vor (hohe Prävalenz), weisen aber nur ein niedriges Risiko auf. Aus der hohen Prävalenz und niedrigem Risiko ergibt sich eine höhere Krankheitslast in der Bevölkerung als bei der Betrachtung der relativ wenigen Patienten mit hohem Risiko. Ist also eine Leitlinie stark am bevölkerungsmedizinischen Nutzen orientiert, dann wird sie eher eine niedrige Risikoausprägung als Indikation zur Behandlung fordern. Gleiches gilt umgekehrt, wenn es um die Bestimmung von Therapiezielen, also die Höhe des zu erreichenden Blutdruckes geht. Dieser Hintergrund könnte die Unterschiede zwischen den amerikanischen/britischen und den europäischen/deutschen Leitlinien teilweise erklären. Kardiovaskuläre Prävention Wie aber kann man entscheiden, ab welchem Blutdruck eine Therapie erfolgen soll? Dies erscheint schwierig, da das Risiko für kardiovaskuläre Mortalität bis in einen Bereich reicht, den wir bisher als eher niedrig normal bezeichnet haben. Zur Beantwortung der Frage ist der Begriff des ¹absoluten Risikosª hilfreich. In dem unteren Blutdruckbereich ± also z. B. bei systolischen Blutdruckwerten um 130 mmHg bzw. diastolischen Werten um 90 mmHg ± ist das damit verbundene kardiovaskuläre Risiko absolut gesehen deutlich niedriger als bei Blutdruckwerten von z. B. systolisch 190 mmHg oder diastolisch 110 mmHg. Dem Patienten, dem man eine Blutdruckbehandlung empfiehlt, muss man im ersten Fall sagen, dass die Mehrzahl derjenigen mit seinem Blutdruck ± im gewählten Beispiel 130 zu 90 mmHg wahrscheinlich nicht von einer Behandlung profitieren werden, die ¹Number needed to treat (NNT)ª wird also sehr hoch sein. Hingegen wird man einem Patienten mit Werten um 190/110 mmHg sagen können, dass die Mehrzahl derjenigen mit seinem Wert von einer Behandlung profitieren wird; die NNT ist gering. Diese Zusammenhänge werden an einer Studie von Ogden und Kollegen deutlich, in der die Effekte einer systolischen Blutdrucksenkung auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Gesunden und Risikopatienten untersucht wurden. Innerhalb der Gruppe ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen wurde bei Personen mit Blutdruck-Ausgangswerten von 130±139/85±89 mmHg bei einer systolischen Blutdrucksenkung von 12 mmHg über einen Zeitraum von 10 Jahren eine NNT von 25 ermittelt, während diese bei den Personen mit Werten von 140±159/90±99 bzw. ³ 160/³ 100 bei 20 bzw. 10 lag. In der Hochrisikogruppe (KHK und/ oder Diabetes) lagen die NNT-Werte bei 10 (130±139/85± 89 mmHg), 9 (140±159/90±99) bzw. 8 (³160/³100). Bei insgesamt 239 Welche Therapieziele sind Konsens? Sowohl von der amerikanischen als auch von den europäischen und deutschen Leitlinien werden Blutdruck-Zielwerte definiert. Analog den bestehenden WHO-Empfehlungen wird eine Absenkung der Blutdruckwerte unter 140/90 mmHg für alle Patienten gefordert [22]. Für Diabetiker und Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen wird ein Zielbereich von unter 130/80 mmHg empfohlen [2, 5 ± 7, 11, 14]. Dies beruht auf Interpretationen insbesondere der ABCD- und der HOT-Studie, in denen eine zusätzliche Senkung der Mortali- Tab. 2 Zusammenhang zwischen Blutdruckwerten zu Beginn und Ende des vierjährigen Beobachtungszeitraums [21] Blutdruck Einteilung Anteil Patienten mit Progression zur arteriellen Hypertonie nach Altersgruppe 35±64 Jahre 130±139/85±89 mmHg 120±129/80±84 mmHg kleiner 120/80 mmHg * 95 % Konfidenzintervall ¹hoch normalª ¹normalª ¹optimalª 37,3 % [33,3±41,5]* 17,6 % [15,2±20,3]* 5,3 % [4,4±6,3]* 65±94 Jahre 49,5 % [42,6±56,4]* 25,5 % [20,4±31,4]* 16,0 % [12,0±20,9]* Vollmar HC et al. Neue Bluthochdruck-Leitlinien ¼ Z Allg Med 2004; 80: 237 ± 242 tät bei Diabetikern für Blutdruckwerte unter 140/90 mmHg gefunden wurde [9, 29]. Allerdings wird in diesem Zusammenhang vor einer möglichen Erschwerung der Blutdruckeinstellung durch unrealistische Zielwerte gewarnt [31]. Auûerdem konnte in einer systematischen Übersicht von 5 randomisierten Studien ein protektiver Effekt auf die Progression einer Niereninsuffizienz bei Diabetikern nicht identifiziert werden [12]. eingeschlossenen Studien wurde länger als ein Jahr antihypertensiv therapiert; eingeschlossen waren auch sehr groûe Studien, wie ALLHAT- oder ANBP2 [1, 23]. Im Ergebnis der Netzwerk-Metaanalyse schnitt keines der getesteten Antihypertensiva besser als niedrigdosierte Thiaziddiuretika ab [19]. Die signifikanten Ergebnisse dieser Analyse sind in Tab. 4 zusammengefasst. Neben der nachgewiesenen Wirksamkeit zeichnen sich die Thiaziddiuretika durch ihre Kosteneffektivität aus. Dies hat die Autoren der Metaanalyse ± von denen etliche auch am JNC VII beteiligt sind ± veranlasst, diese als einzige Substanzgruppe für die Initialbehandlung einer Hypertonie zu empfehlen [19]. Kritik an dieser Empfehlung stützt sich vor allem auf die zum Teil kurze Nachbeobachtungszeit der Patienten in den durchgeführten Studien (durchschnittlich 1,5±8,4 Jahre). Insgesamt sind folgende Aspekte zusätzlich bei der ¹FirstLineª-Therapieª zu berücksichtigen: ± Bei älteren Patienten mit einer arteriellen Hypertonie ohne relevante Begleiterkrankungen stellten Thiaziddiuretika schon bisher die Therapie der ersten Wahl dar, was durch die aktuellen Studien erneut bestätigt wurde [14]. ± Annähernd 60±70 % aller Bluthochdruck-Patienten benötigen eine Kombinationstherapie aus zwei oder mehr antihypertensiven Pharmaka, um die angestrebten Zielwerte zu erreichen [14]. Dies belegen groûe Studien (z. B. HOT, ALLHAT), in denen nur weniger als ein Drittel der Patienten mit einer Monotherapie ausreichend eingestellt war [1, 9]. Niedrig dosierte Thiaziddiuretika bieten sich dabei als Partner in einer Kombinationstherapie an. ± Alle Leitlinien empfehlen für bestimmte Indikationen oder Komorbiditäten (z. B. Niereninsuffizienz, Z. n. Herzinfarkt) verschiedene Substanzklassen (z. B. ACE-Hemmer) anstelle der Thiaziddiuretika [2, 5, 7, 11, 14, 25]. Tatsächlich neu ist die Empfehlung zur ¹First-Lineª-Therapie mit niedrig dosierten Thiaziddiuretika folglich nur im Hinblick auf eine Untergruppe von z. B. jungen Personen mit arterieller Hypertonie ohne Begleiterkrankungen. Bei diesen Patienten sollten sie jedoch stets ± so die aktuellen Leitlinienempfehlungen ± in die therapeutischen Überlegungen mit einbezogen werden. Welche medikamentöse Therapie ist die erste Wahl? Im Gegensatz zur älteren Version des JNC und anderen Leitlinien werden von der JNC VII für die Erstbehandlung primär Thiaziddiuretika empfohlen, sofern keine medizinischen Gründe dagegen sprechen (Tab. 3) [2, 5 ± 7, 11, 14, 25]. Als Grundlage für die neuen US-amerikanischen Empfehlungen diente eine so genannte Netzwerk-Metaanalyse, die die Daten aus 42 randomisiert kontrollierten Studien zusammenfasste [19]. Psaty und Kollegen verglichen bei diesem neuen statistischen Verfahren nicht eine Therapieform mit einer anderen, sondern gleich sieben verschiedene Behandlungsstrategien untereinander, inklusive Plazebomedikation [19]. Outcome-Parameter waren KHK, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, kardiovaskuläre Ereignisse, kardiovaskuläre Mortalität und Gesamtmortalität. Insgesamt wurden Daten von mehr als 190 000 Patienten gepoolt ± also die Studiengruppen rechnerisch zusammengefasst. Bei allen 240 Kardiovaskuläre Prävention Tab. 3 ¹First-Lineª-Therapie in verschiedenen Leitlinien JNC VI [11] Evidence.de [14] JNC VII [5] ESC/ESH [6, 7] AWMF/ Hochdruckliga [2, 25] BHS (altersabhängig) [27] ± Thiaziddiuretika ± b-Blocker ± ACE-Hemmer ± AT1-Antagonisten ± Kalziumantagonisten ± Thiaziddiuretika ± b-Blocker ± ACE-Hemmer ± AT1-Antagonisten ± Kalziumantagonisten ± Thiaziddiuretika ± b-Blocker ± ACE-Hemmer ± AT1-Antagonisten ± Kalziumantagonisten Tab. 4 Darstellung der signifikanten Ergebnisse der NetzwerkMetaanalyse [19] Outcomeparameter Vergleich: Thiaziddiuretika vs. ¼ ± ACE-Hemmer Kalziumantagonisten Alpha-Blocker ACE-Hemmer Betablocker ACE-Hemmer Kalziumantagonisten Alpha-Blocker ± ± Effekt (relatives Risiko) ± RR 0,88 RR 0,74 RR 0,51 RR 0,86 RR 0,89 RR 0,94 RR 0,94 RR 0,84 ± ± Konfidenzintervall p-Wert Kombinationstherapie Dem bereits beschriebenen hohen Stellenwert der antihypertensiven Kombinationstherapie wird sowohl in den europäischen (ESC) als auch den amerikanischen (JNC VII) Empfehlungen Rechnung getragen (Tab. 5) [5, 7, 25]. So sehen die neuen Leitlinien auch den Therapiebeginn mit einer niedrig dosierten Kombination vor, wobei insbesondere niedrig dosierten Thiaziddiuretika als Kombinationspartner empfohlen werden. Auch die deutsche Hochdruckliga hat ihre Empfehlungen entsprechend geändert [25]. Dabei werden zwei Kombinationen bevorzugt: Thiaziddiuretika und b-Blocker sowie Thiaziddiuretika und ACE-Hemmer. Die Vorteile einer Kombinationstherapie ± möglichst mit einer täglichen Einmalgabe ± bezüglich der Compliance kennt jeder KHK Herzinsuffizienz ± [0,80±0,96] [0,67±0,81] [0,43±0,60] [0,77±0,97] [0,80±0,98] [0,89±1,00] [0,89±1,00] [0,75±0,93] ± ± ± < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,02 < 0,04 < 0,045 < 0,001 ± ± Schlaganfall kardiovaskuläre Ereignisse, z. B. Myokardinfarkte kardiovaskuläre Mortalität Gesamtmortalität Vollmar HC et al. Neue Bluthochdruck-Leitlinien ¼ Z Allg Med 2004; 80: 237 ± 242 Tab. 5 Zusammenfassung der neuen Leitlinien Empfehlungen JNC VII [5] BHS [27] ESC/ESH [6, 7] AWMF/Hochdruckliga [2, 25] evidence [14] sinnvoll, z. B. bei KHK und Diabetes < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg bei Diabetes oder Niereninsuffizienz) möglich möglich ja Vorstufe(n) der Hypertonie zu behandeln Zielwerte ja, mit Allgemeinmaûnahmen < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg bei Diabetes oder Niereninsuffizienz) empfohlen wenn Blutdruck > 20/10 mmHg über Zielwert ja ja, mit Allgemeinmaûnahmen < 140/85 mmHg (< 130/80 mmHg bei Diabetes oder Niereninsuffizienz) empfohlen, wenn Patient älter als 55 Jahre nicht vorgesehen ja Primärtherapie allein mit Thiaziddiuretika Kombinationstherapie zu Beginn primäres Therapieziel: Senkung des kardiovaskulären Risikos Kardiovaskuläre Prävention Konsequenzen für die hausärztliche Praxis Tab. 6 Allgemeinmaûnahmen und Effekt auf die Blutdrucksenkung (adaptiert aus [14]) Maûnahme durchschnittliche Blutdrucksenkung in Studien (systolisch/diastolisch) 2,5/1,5 mmHg (pro abgenommenem Kilogramm) 5/3 mmHg 7/3 mmHg 11/6 mmHg bei hypertensiven Patienten 4/2 mmHg bei Patienten mit hochnormalen Blutdruckwerten 5±8/3 mmHg (systolisch) Gewichtsabnahme (bei Übergewicht) Salzrestriktion von durchschnittlich 10 auf 5 g/Tag Obst- und Gemüsekonsum Obst und Gemüse kombiniert mit Reduktion gesättigter Fettsäuren und Gesamtfett regelmäûiges körperliches Training hausärztliche Tätige aus der Praxis. Eine aktuelle Metaanalyse hat diesen Zusammenhang erneut bestätigt [10]. Allgemeinmaûnahmen Allgemeinmaûnahmen und ¾nderungen des Lebensstils werden von allen Hypertonie-Leitlinien empfohlen [2, 5, 7, 11, 14, 25]. Leider ist die Datenlage bei weitem nicht so gut wie für medikamentöse Therapien; in vielen Studien wird nur der Surrogatparameter ¹Blutdrucksenkungª untersucht, ohne das kardiovaskuläre Gesamtrisiko zu beachten. Für solche Maûnahmen spricht: ± der Blutdruck kann unter Umständen ebenso gut gesenkt werden wie über eine pharmakologische Monotherapie (Tab. 6) ± der Bedarf an Medikamenten kann reduziert werden ± die antihypertensive Wirkung einer Pharmakotherapie kann verstärkt werden ± die Notwendigkeit für eine Kombinationstherapie kann reduziert und ± das kardiovaskuläre Risiko gesenkt werden Umgekehrt kann der Verzicht auf diese Maûnahmen das Ansprechen auf antihypertensive Medikamente abschwächen [14]. Der Zusammenhang zwischen Blutdruckanstieg und erhöhter zerebro- und kardiovaskulärer Mortalität ist eindeutig belegt. Vor diesem Hintergrund sollte Folgendes berücksichtigt werden: ± Ein Grenzwert von 140/90 mmHg erscheint ¹vernünftigª und wird auch so von fast allen Leitlinien propagiert. ± Eine frühzeitige Identifizierung von hypertensiven Personen (¹immer daran denkenª) ist eine wesentliche Aufgabe des Hausarztes. ± Der Begriff ¹prähypertonª sollte vermieden und durch den Begriff ¹noch normalª ersetzt werden, um nicht einer Medikalisierung Vorschub zu leisten. Einem Patienten, dessen Blutdruck im noch normalen Bereich liegt, sollten jedoch Allgemeinmaûnahmen empfohlen werden, insbesondere, wenn weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen. ± Mit welchem Antihypertensivum begonnen werden sollte, hängt von der individuellen Situation des Patienten ab. Thiaziddiuretika sollten immer in die Überlegungen mit einbezogen werden, weil sie neueren Antihypertensiva bezüglich Blutdrucksenkung und Senkung der (kardiovaskulären) Mortalität zumindest ebenbürtig sind. Sie sind auch der bevorzugte ¹Partnerª innerhalb von Kombinationspräparaten. ± Auf eine adäquate Medikation (¹häufig Kombinationstherapie nötigª) ist zu achten. Eine Hypertonietherapie kann bereits mit einer niedrigdosierten Kombination begonnen werden. ± Bei allen Diskussionen um Blutdruckzielwerte sollte es primär darum gehen, das kardiovaskuläre Gesamtrisiko des individuellen Patienten zu senken. Dementsprechend sollten bei Patienten mit einer Hypertonie mindestens einmal pro Jahr die weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren ermittelt und ggf. reduziert werden. 241 Danksagung Die Autoren bedanken sich bei Frau Dr. Silke Brockmann und Herrn Prof. Dr. Harald Abholz für die kritische Durchsicht des Manuskripts. Interessenkonflikte: keine angegeben. Vollmar HC et al. Neue Bluthochdruck-Leitlinien ¼ Z Allg Med 2004; 80: 237 ± 242 Literatur ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Jama 2002; 288: 2981 ± 2997 2 AWMF, Deutsche Hypertonie Gesellschaft (Hochdruckliga). Leitlinien für die Prävention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie. 2001/2003 3 Blech J. Die Krankmacher ± wie ¾rzte und Pharma-Industrie neue Krankheiten erfinden. Der Spiegel 2003; 33 4 Boersma E, Keil U, De Bacquer D et al. Blood pressure is insufficiently controlled in European patients with established coronary heart disease. J Hypertens 2003; 21: 1831 ± 1840 5 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. 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(Stand: 06.06.2004)

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