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Doppelersatz der Aorten- und Mitralklappe - nur ein Teiletausch?

DOI: 10.1055/s-2006-933473

Doppelersatz der Aorten- und Mitralklappe - nur ein Teiletausch?

Doppelersatz der Aortenund Mitralklappe – nur ein Teiletausch? G. Rüter1 R. Seefelder (Pseudonym)2 Ein Erlebnis- und Beziehungsbericht aus der Sicht der betroffenen Patientin und des behandelnden Hausarztes Double Changing of the Aortic and Mitral Valve – Just a Replacement of Parts? A Report on the Experience and the Relationship as seen by the Afflicted Patient and the Treating General Practitioner Originalarbeit Zusammenfassung Über die Begleitung einer Patientin wird berichtet, bei welcher ein Doppelvitium der Aorten- und Mitralklappe anlässlich einer hausärztlichen Routineuntersuchung erkannt worden war. Verschiedene Phasen dieser Begleitung, der hausärztlichen und fachärztlichen Behandlung werden beschrieben; aber auch die Bewältigungsversuche der Patientin, ihre Wirklichkeitskonstruktionen sind dargestellt. Die Arbeit beruht in weiten Teilen auf dem Bericht der Patientin selbst und der Darstellung ihres Krankheitserlebens und ihrer Wahrnehmung der Arzt-Patienten-Beziehung. Der geschilderte Zeitraum umfasst 3 Jahre von der Diagnosestellung bis zur erfolgreichen Operation und einen kurzen Zeitraum danach. Schlüsselwörter Kardiales vitium · Kardiologie · Allgemeinmedizin · integrierte Medizin · narrativ-basierte Medizin Abstract Treatment of a patient suffering from a double vitium of the aortal and mitral valve is described, which was discovered during a routine check-up. Different phases of this illness, GP’s and cardiologist’s treatments are described as well as the strategy the patient developed to cope, including her constructions of reality. This report is based on writings of the patient herself and shows her illness experience as well as her perception of the patient-physician-relationship. The time period reported is 3 years from the diagnosis until successful surgery and a short period after. 243 Key words Cardial vitium · illness experience · integrated medicine · narrative based medicine Der Bericht handelt von einer heute 65-jährigen Patientin, bei der 2001 eine Aorten- und Mitralklappeninsuffizienz diagnostiziert und später operiert wurde. Der vorgestellte Zeitrahmen erstreckt sich von der Diagnosestellung bis zur Operation, wobei einzelne bedeutsame Zeitpunkte sozusagen zeitlich vergrößert dargestellt werden. Unserer Darstellung liegt das von Thure von Uexküll und Wolfgang Wesiak entwickelte psychosomatische Modell einer „Inte- grierten Medizin“ zu Grunde, welches den Dualismus „einer Medizin für seelenlose Körper und einer für körperlose Seelen“ (v. Uexküll) überwinden soll. Die Einzelfallarbeit nach diesem Konzept wird als „reflektierte Kasuistik“ bezeichnet. Der Patient wird nicht als ein frei zu übersehendes „offenes System“ betrachtet, das es nach dem Reparaturmodell wieder herzustellen gilt, sondern als ein undurchschaubares „geschlossenes“ System, das seine „Gesundheit“ aus einer funktionierenden Verankerung in einer zu ihm passenden Umwelt schafft. Dem steht das ebenso 1 Institutsangaben Facharzt für Allgemeinmedizin, Benningen 2 Betroffene Patientin, Benningen Korrespondenzadresse Dr. med. Gernot Rüter · Blumenstraße 11 · 71726 Benningen · E-mail: rueter@telemed.de Bibliografie Z Allg Med 2006; 82: 243–248 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-933473 ISSN 0014-336251 geschlossene System des Arztes gegenüber. Beide Systeme müssen, um hilfreich miteinander agieren zu können, eine „gemeinsame kommunikative Wirklichkeit“ herstellen. Der „Fall“ wird unter den Überschriften „Geschichte einer Krankheit“, „Geschichte einer (eines) Kranken“ und „Geschichte der PatientenArzt-Beziehung“ untersucht. Der Arzt bleibt bei dieser Betrachtungsweise also nicht der unbeteiligte Beobachtende, Wissende und Handelnde, sondern ärztliche Behandlung findet in einem komplexen System des Austausches von Botschaften über Wahrnehmungen, Bedeutungserteilungen, Reflexionen und Gefühle statt [1, 2]. Schon 2 Tage später wurde dort eine mittelgradige Aorteninsuffizienz und eine leicht- bis mittelgradige Mitralinsuffizienz bei Zustand nach Rheumaerkrankung im Jugendalter bestätigt. Die Empfehlung lautete, eine Endokarditisprophylaxe zu betreiben, evtl. niedrig dosierte ACE-Hemmer und Nitrendipin einzusetzen und den Verlauf nach einem Jahr zu kontrollieren. Der Beziehungsaspekt wird im Bericht der Patientin zu diesem besonderen Zeitpunkt nicht beleuchtet, er geht aber vielleicht aus meiner Bemerkung – laut Patientenbericht – hervor: Es trifft immer die Liebsten. Der Satz kann meine Arbeitsweise verdeutlichen, bei einer entsprechenden Konstellation solch ein Beziehungsangebot zu machen. Verleugnung Das folgende Jahr war seitens der Patientin durch den Versuch gekennzeichnet, die Erkrankung zu ignorieren. Das verordnete Lisinopril wurde wegen einiger Unpässlichkeiten abgesetzt. Die bildliche Vorstellung, dass bei jedem Pumpvorgang Blut zurückfließt, jagte mir einen Schauer über den Rücken. Ich versuchte nicht mehr daran zu denken und lebte mein bisheriges Leben weiter. Niemand kriegte etwas mit. Erst im Nachhinein fallen der Patientin Dinge wie eine körperliche Schwäche an warmen Tagen, Angina pectoris oder Luftnot unter Belastung wieder ein. Aber immer wieder kennzeichnen auch Sätze ihren Bericht wie: „Ich sagte nie etwas und war immer froh, wenn alles vorüber war“ oder „nahm es nicht so wichtig“ oder „ich beachtete jedoch diese Erscheinungen nicht“. Die Verleugnung stellt den Versuch einer Wirklichkeitskonstruktion dar, welche die Angst mildert und zunächst die Fortführung des gewohnten Lebens ermöglicht. Im Juni 2001 wurde ein pathologisches Belastungs-EKG aufgezeichnet und ich empfahl eine erneute Herzkatheteruntersuchung. Es finden sich auch Einträge über Angina-pectorisKlagen, aber auch die Bemerkung, die Patientin wünsche keinen neuen Herzkatheter, es gehe ihr gut. Der Patientenbericht, der ansonsten sehr präzise ist, enthält dazu keine Angaben. Die kardiologische Kontrolle im September 2002, d. h. eineinhalb Jahre nach Erstdiagnose ergab: – leichtgradiges kombiniertes Aortenvitium ohne Progression – mittel-höhergradiges Mitralklappenvitium mit Progression des Insuffizienzanteils – Vergrößerung der linken Kammer mit guter linksventrikulärer Globalfunktion – Vergrößerung des linken Vorhofes – eingeschränkte körperliche Belastbarkeit. Die Kardiologin Dr. A. sprach hier von einer nicht unerheblichen Zunahme des Insuffizienzanteils an der Mitralklappe und davon, dass neu eine durchaus belastungslimitierende Dyspnö aufgetreten sei, welche auch ergometrisch nachvollziehbar sei. Der Tenor des Berichtes kann als besorgt bezeichnet werden. Methode Nach der Rehabilitation, die sich an die Herzklappenoperation im Frühjahr 2004 anschloss, hatte ich als Hausarzt die Patientin gebeten, über ihr Erleben gemäß einleitend genannten „Geschichten“ (s. zweiten Absatz der Einleitung) zu schreiben. Dabei sollt das „Wie“ der von uns beiden als gelungen empfundenen hausärztlichen Begleitung erfahrbar werden. Die Patientin war in der ehemaligen DDR aufgewachsen. Sie hatte zunächst als Zahntechnikerin in verschiedenen Unikliniken gearbeitet, später Studien in Maschinenbau und Betriebwirtschaft abgeschlossen. Die vorliegende Falldarstellung erfolgt somit zum einen aus der Sicht der Patientin. Die Patientenberichte (kursiv geschrieben) wurden leicht gekürzt, ansonsten unverändert gelassen. Zum anderen liegen ihr die Aufzeichnungen in der Hausarztpraxis zu Grunde, und zusätzlich wird die Darstellung hinterlegt durch Auszüge aus Berichten konsultierter spezialisierter Kollegen. 244 Originalarbeit Ablauf der Diagnosestellung Die Patientin war Anfang 2001 zu mir gekommen und wir hatten eine so genannte Gesundheitsuntersuchung vereinbart. In kardiologischen Vorbefunden über die Patientin, die ich erst später erhielt, ist nicht von einem Klappenfehler die Rede. Die Patientin berichtet von der Gesundheitsuntersuchung: Ich fühlte mich wohl und trat vergnügt die Untersuchung an. Während Dr. Rüter mich abhörte, schlug das Schicksal zu. Ich höre noch heute seine Stimme: „Sie haben einen Herzklappenfehler“. Mir war, als träte mich ein Pferd, und ich fragte „Machen Sie Witze?“. Er: „Es trifft immer die Liebsten“. Aus der Kartei: Zur Vorgeschichte war über eine Polyarthritis mit 17 Jahren berichtet worden. Ich hatte ein Systolikum über der Aorta mit Fortleitung in beide Karotiden und ein systolisch-diastolisches Geräusch über der Basis und der Spitze auskultiert. Das diastolische Geräusch hatte mich offenbar so sicher gemacht, dass ich der Patientin meine Feststellungen unmittelbar mitteilte und sie am gleichen Tag zum Kardiologen unter dem Verdacht einer Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz überwies. Rüter G, Seefelder R (Pseudonym). Doppelersatz der Aorten- und Mitralklappe … Z Allg Med 2006; 82: 243 – 248 Kurze Zeit später gab die Patientin an, sich unter den empfohlenen 2,5 mg Ramipril sehr wohl zu fühlen. Anders ihr Bericht vom Spätsommer 2002: Ende August wollten wir nach einem schwülen Tag noch eine kleine Runde fahren. Doch schon nach ca. 800 m fiel ich durch das geringe Tempo fast vom Rad, weil ich keine Kraft mehr zum Treten hatte. Ich fühlte mich wie gelähmt am ganzen Körper, der linke Arm schmerzte. Also stieg ich ab und sagte meinem Mann, dass ich die Rückfahrt antrete. Zu Recht schrie er mich an, ich solle doch endlich mal zum Arzt gehen und nicht immer so tun, als wolle ich die Welt einreißen. In der Nacht hatte ich noch Angina pectoris. Endlich ging ich zu meinem Hausarzt und ab September 2002 begann die eigentliche medikamentöse Behandlung mit 1/4 -jährlichen Vorstellungen beim Kardiologen. Klinische Verschlechterung Im November 2002 berichtet die Patientin über unangenehmes schnelles Herzklopfen. Der klinische Befund war bis auf eine Gewichtsabnahme von 5 kg unverändert. Ein Langzeit-EKG zeigte keinen Besorgnis erregenden Befund. Eine Erklärung für die Tachykardien ergab sich nur aus gehäuften supraventrikulären Extrasystolen, ohne dass es zu supraventrikulären Tachykardien gekommen war. Die Ramipril-Dosis wurde auf 5 mg täglich verdoppelt. Am 26.11.2002 wollte die Patientin zum Flughafen fahren. Es kam an der S-Bahnstation zu einem dramatischen Ereignis, welches sie in der Rubrik „Geschichte einer Krankheit“ so beschreibt: Zungen-, Kehlkopfschwellung, Luftnot, körperliche Schwäche. Ganz anders ihr Bericht unter Überschrift: „Geschichte einer Kranken“: 26. November 2002 – ein unvergessliches Ereignis! Wahrscheinlich eine durch ACE-Hemmer ausgelöste Gewebsschwellung mit Beteiligung von Kehlkopf, Rachen und Zunge. Wir traten unsere Flugreise auf die Kanaren nach La Palma an. An dem Morgen, als wir uns in aller Frühe zum Flughafen begaben, bemerkte ich schon zu Hause, dass ich schwer Luft bekam. Mein Mann schnürte mir die Wanderschuhe zu, weil es mir schwer fiel. Ich ging schon eher zur S-Bahn los, nur mit einem Rucksack als Handgepäck. So schleppte ich mich mit Mühe vorwärts, nur ein Ziel im Auge: die S-Bahn und das Flugzeug nicht zu verpassen. Am Bahnhof angelangt, hatte ich nicht mehr die Kraft, die Treppe hinaufzusteigen. Meine Beine waren wie aus Gummi und folgten meinem Willen nicht. Inzwischen war mein Mann gekommen und half mir die Treppe hinauf. Ich hatte starke Atemnot und keuchte, man hörte eigenartige Geräusche an mir. In der Bahn riss ich meine Kleidung auf und schnappte nach Luft, kalten Schweiß auf dem Gesicht. Ich konnte auch nicht richtig sprechen. Während der einstündigen Fahrt normalisierte sich die Atmung wieder. Am Flughafen angekommen wankte ich mit weichen Beinen zum Terminal und sagte mir: „Halte durch, du schaffst es“, und ich schaffte es. Das war bisher das Ärgste was ich erlebte. Später im Flugzeug, dachte ich fast nicht mehr an diesen Vorfall und freute mich auf unseren Urlaub in milden Gefilden, abseits vom Touristentrubel, in der unberührten Natur … Etwas Ernstes durfte allerdings nicht passieren, weil die gewohnte Infrastruktur dort fehlt. Wegen häufigerer subjektiv empfundener Herzrhythmusstörungen wurde die Patientin noch vor Weihnachten 2002 erneut der Kardiologin vorgestellt. Da die Größe des linken Ventrikels und linken Vorhofes weiter zugenommen hatte und da mittlerweile Rückflüsse in die Pulmonalvenen bei grenzwertig weiten Lebervenen aufgetreten waren, empfahl die Kardiologin eine transösophageale Echokardiographie unter Beibehaltung der bisherigen Therapie. Das Ereignis vom 26.11. deutete sie im Zusammenhang mit möglichen Herzrhythmusstörungen. Ich dachte eher an ein Angioödem unter ACE-Hemmer und setzte die Therapie auf einen AT1-Rezeptorblocker mit Hydrochlorothiazid um. Ein neues Langzeit-EKG ergab keine neuen Erkenntnisse. Die transösophageale Echokardiographie im Januar 2003 bestätigte die bisher erhobenen Befunde, der linke Ventrikel war hier allerdings normal groß. Die Untersuchung war jetzt von einem anderen Arzt der kardiologischen Praxis vorgenommen worden. Die Patientin berichtet, er habe Bedenken gegen eine Operation geäußert, da es sich ja um einen Doppelklappenersatz handeln müsse. Die Kardiologin selbst empfahl weiter die Gabe des ACEHemmers. Ich hatte ja schon auf den AT1-Rezeptorblocker umgestellt und wegen des Herzklopfens der Patientin zusätzlich 1,25 mg Bisoprolol gegeben, die Kardiologin aber davon aber offenbar nicht informiert. Anfang 2003 hatte ich weiterhin Herzrhythmusstörungen. Ich fühlte mich schwach und miserabel. Wenn ich unterwegs war, hatte ich nur den einen Gedanken: hoffentlich kommst du wieder nach Hause. Ich traf eine Kollegin auf dem Markt. Sie erkannte mich kaum wieder und war über mein Aussehen erschrocken. Ich nahm auch von Monat zu Monat ab. Ich hatte das erste Mal in meinem Leben das Gefühl, nicht mehr viel Zeit zu haben und wusste nicht, was ich von den Dingen, die ich mir vornahm, zuerst machen sollte. Kampf gegen Krankheit Die Patientin glaubte offenbar, durch Training ihre Situation verbessern zu können: Doch mit dem Frühling erwachten meine Lebensgeister, und es ging bergauf mit mir. Manchmal trainierte ich heimlich allein, fuhr zum Neckar und freute mich, dass ich es wieder schaffte, auch Anstiege auf dem Weg nach Hause ohne Pause zu überwinden. Ab März waren wir häufig mit dem Rad unterwegs. Eine Menge Kilometer kamen zusammen. So schön die Touren auch waren, ich bemerkte, dass ich nicht mehr mit der Leichtigkeit fuhr wie früher. Ich empfand es bergauf oder bei höherem Tempo anstrengender, obwohl ich noch viel Spaß dabei hatte. Wir hatten bei allen Touren immer Lektüre mit, und wo es uns gefiel, ließen wir uns nieder und lasen uns gegenseitig etwas vor. Die kardiologischen Kontrollen verzeichneten in dieser Phase eine Befundstabilisierung. Unter der neuen Medikation sei die 245 Originalarbeit Rüter G, Seefelder R (Pseudonym). Doppelersatz der Aorten- und Mitralklappe … Z Allg Med 2006; 82: 243 – 248 pulmonale Stauung rückläufig und keine neuen Herzrhythmusstörungen aufgetreten. Weiter wurde konservatives Vorgehen empfohlen. Die Patientin berichtet weiter: In der ersten Dekade Juni trafen wir uns mit Bekannten zu einer gemeinsamen Fahrradtour. Trotz aller Anstrengung war ich das Schlusslicht. Ich hatte mir also keinen Gefallen trotz aller Verausgabung getan, und den anderen konnte man das Tempo auch nicht zumuten. Wir fuhren später nur noch zu zweit und stellten uns in Tempo und Pausen mehr aufeinander ein. Ab Mitte Juli dachten wir uns wegen der Hitze für den Stuttgarter Raum neue Touren aus, um Berge und Sonne zu meiden. Am 26. Juli, als Jan Ullrich beim Einzelzeitfahren der Tour de France stürzte und trotzdem noch Vierter wurde, wollte ich es auch wissen und meine persönliche Bestzeit fahren. Ich fuhr die gleiche Strecke wie ein Jahr zuvor, legte keine Pause ein und versuchte, ein schnelleres Tempo zu halten. Der Tag wurde mir fast zum Verhängnis. Ich war zeitlich schlechter und erlebte im Stuttgarter Rosensteinpark einen körperlichen Zusammenbruch. Ich bekam kaum noch Luft und hatte auch keine Kraft mehr. Meine Haare waren so kalt, nass und klitschig, ekelhaft. Mir kamen auch die Tränen. Noch nie habe ich beim Rad Fahren geweint. Ich fühlte mich so schwach und wusste nicht, wie ich wieder ein Bein auf das Rad kriegen sollte. Ich dachte, so kann es sein, wenn man stirbt … Im August wurden die gefahrenen Strecken allmählich kürzer. Ich atmete seit längerem nur noch mit geöffnetem Mund. Spurts, um einen Bus oder S-Bahn noch zu kriegen, waren nicht mehr drin. Dekompensation Eine Röntgenuntersuchung des Thorax im August 2003 ergab nur eine mäßiggradige Herzvergrößerung ohne Zeichen pulmonaler Stauung oder Ergussbildung. Der Zustand der Patientin aber verschlechterte sich. Am 22.8.2003 berichtet der Kardiologe (inzwischen der dritte Arzt aus der Gemeinschaftspraxis) von verminderter Belastbarkeit bei ansonsten weitgehend unveränderten objektiven kardiologischen Parametern. In dieser Situation empfahl ich der Patientin, eine zweite Meinung in einer kardiochirurgischen Klinik einzuholen. Es kam hier also zu einer hausärztlichen Intervention, welche dem bisher behandelnden Kardiologen entgegen gerichtet war. Das Bild wandelte sich jetzt. Oberarzt Dr. B. der herzchirurgischen Klinik sah die Situation dramatischer. Er erteilte den klaren Rat an die „zur Dissimulation neigende“ Patientin, sich schnellstmöglich einer erneuten Herzkatheteruntersuchung zu unterziehen und sich dann so früh wie möglich operieren zu lassen, so lange die Myokardfunktion noch nicht nachhaltig geschädigt sei. Herzkatheter und erneute transösophageale Echokardiographie erfolgten im Klinikum der benachbarten Kreisstadt. Die Indikation zum operativen Doppelklappenersatz wurde bestätigt. Am Abend nach der Vorstellung in der Sana-Klinik war ich innerlich aufgeregt, da ich mich mit dem Gedanken der Operation noch nicht befasst hatte. Mein Sohn und mein Bruder riefen an, wollten alles genau wissen. Nach dem Gerede war ich fix und fertig und schlief ganz schlecht. Ich brauchte Ablenkung. So hörten wir am kommenden Abend im Foyer des Katharinenhospitals Swing, gespielt von Ärzten der Sanaklinik und des Katharinenhospitals. Ein unvergesslicher Abend, so strahlende und begabte Menschen zu sehen und zu hören. Außerdem entdeckten wir Oberarzt Dr. B. als Saxophonisten. Mit ihm hatte ich bis zur OP-Bestätigung per E-mail Kontakt. Im Oktober – Abmeldung beim Fitness 19.10.: kleine Radtour und die letzte für 2003. 20./21.10.: Herzkatheteruntersuchung und nach dem Gespräch mit OA Dr. C. meine Erkenntnis, dass die Operation notwendig ist. 27.10.: Nach dem Anruf von Dr. Rüter mit dem Rat, von unserer bevorstehenden 4-wöchigen Reise Abstand zu nehmen, stornierten wir schweren Herzens die Reise. 31.10. Der letzte große Schwächeanfall. Ich konnte nicht mehr laufen, ich fühlte mich wie ein kleines Würmchen und die Tränen flossen, ich weiß nicht, warum. Im Krankenwagen kam noch Angina pectoris dazu und man gab mir Nitrangin-Spray. Als ich vom Krankenhaus zurückkam, bot mir Dr. Rüter an, dass wir uns, wenn etwas mit mir am Wochenende passierte, an ihn wenden könnten, obwohl er keinen Dienst hatte. Das werde ich nicht vergessen. Ich fühlte mich gut aufgehoben. Mein Mann fuhr am selben Tag zur Sana-Klinik und drückte OA Dr. B. die CD und das Band der transösophagealen Echokardiographie- und Katheteruntersuchung persönlich in die Hand. Die Patientin bat den Oberarzt um einen vorgezogenen Operationstermin. Anfang November erhielt ich die Einweisung in die Sana-Klinik zum 9.12. Unterschiedliche Ansichten der Ärzte zur Diagnose und Therapie Die Ansichten der Ärzte über die Notwendigkeit einer OP waren sehr verschieden. Die Entscheidung, ob man sich operieren lässt oder nicht, muss man als Patient ja selber fällen und dazu bereit sein. Dr. Rüter sagte mir schon immer: „Sie kommen um eine OP nicht herum. Sie werden sich danach wohler fühlen.“ Er war derjenige, der die Initiative ergriff und mich Anfang September 2003 in der Sana-Klinik zur Vorstellung anmeldete. Oberarzt Dr. B. hätte mich am liebsten zum frühestmöglichen Termin in die Klinik aufgenommen. Er empfahl mir nachdrücklich, den Operationstermin nicht zu weit hinauszuschieben, nachdem ich mich zunächst für den Januar 2004 entschieden hatte. Frau Dr. A. (die Kardiologin) sprach von der Möglichkeit einer „Reparatur“! Der Seniorarzt der Kardiologen-Praxis schob die OP um einige Jahre hinaus, da die OP eine große Belastung für das Herz sei; die Ersatzklappen müssten einen enormen Druck aushalten, man müsse sich vor Infektionen schützen, keine Langzeiterfahrung … 246 Originalarbeit Rüter G, Seefelder R (Pseudonym). Doppelersatz der Aorten- und Mitralklappe … Z Allg Med 2006; 82: 243 – 248 Den Stein ins Rollen hat Oberarzt Dr. C. vom Krankenhaus LB gebracht. Sein Gespräch während der Herzkatheter-Untersuchung überzeugte mich von der Dringlichkeit der Operation. Er sprach so deutlich und verständlich, dass ich es kapierte und mich innerlich für die OP entschied. Vor der OP Mir blieben noch 5 Wochen Zeit bis zur OP. Ich hatte ein bewegtes Seelenleben, Lachen und Weinen dicht beieinander. Angina pectoris kam dazu. An die Herz-Lungen-Maschine musste ich oft denken und ob das Herz wieder anfängt zu schlagen. Und was man von Operierten hörte: bei jedem verlief es anders. Mein Körper wurde immer schwächer. Strecken bergan ging ich im Schneckentempo mit öfterem Stehen bleiben. Mein Herz schlug bei der geringsten Anstrengung so kräftig in mir, dass ich das Gefühl hatte, gleich springt es heraus. Manchmal wurde ich auch gegen Morgen davon wach. Wir gestalteten die Tage abwechslungsreich, aber bei moderatem Tempo mit Unternehmungen in der Natur, Theater und Jazz. Wenn ich traurig war, hörte ich klassische Musik und Jazz oder nahm meine Lieblingsbildbände zur Hand (Louvre, Dresdner Gemäldegalerie, Münchner Pinakothek, Villa Borghese, römische Museen). Hektik und Aufregung konnte ich nicht mehr vertragen. Ich wollte nur noch meinen inneren Frieden haben mit mir und der Welt. Wir schenkten uns viel Zuwendung – eine harmonische Zeit. Es waren für uns beide bewegende, erfüllte Wochen. Der OP-Termin 10.12. rückte näher, ich wurde immer ruhiger. Die letzten Wochen machte ich täglich Yoga-, Stretching- und Atemübungen, die mir, mental gesehen, sehr halfen. Dr. Rüter übergab mir die Einweisung und sagte mit einer lieben Geste: „Frau S., ich möchte Sie wiedersehen“! Ich ging guten Mutes in die Klinik und alles verlief bestens. Nach der OP Die postoperative Phase war nicht einfach und würde eine weitere Darstellung notwendig machen; hier soll nur in Kürze das aus unserer Sicht wichtigste gesagt werden: Unter der Einnahme von Marcumar und Bisoprolol trat eine Vielzahl von Störungen auf: Benommenheit im Kopf, Schwindelgefühle, Gesichtsfeldausfälle (Amaurosis fugax) am linken Auge, Doppelbilder, motorische Störungen am rechten Bein. Der Verdacht transitorisch ischämischer Attacken war gegeben. Alle Untersuchungen wie NMR des Schädels, Ultraschall-Doppler der Halsgefäße und erneute transösophageale Echokardiogramme ergaben keine richtungsweisenden Befunde. Die Patientin war dadurch erheblich belastet und verunsichert. Bei einer Informationsveranstaltung fasste die Patientin Vertrauen zur referierenden Kardiologin, Frau Dr. D., und wechselte in deren Behandlung. Marcumar wurde abgesetzt, die Betablockermedikation ausschleichend beendet und nur noch ASS 100 mg/ Tag gegeben. Die Beschwerden verschwanden und die Patientin lernte „eine neue Lebensqualität“ kennen. Zwischenzeitlich aber ist die einstige Patientin subjektiv gesund und die „Krankengeschichte“ kam zu einem vorläufigen Ende. Sie kann wieder ausgedehnte Radfahrten unternehmen und auf die Vulkane der Kanaren steigen. 2005 steigerte sie ihre Radausflüge gar auf mehr als 3 000 Kilometer. Die kardiologischen Kontrollen nimmt sie noch einmal im Jahr wahr. Zum Schluss kehre ich zum Resümee der Patientin und zu ihrer Beschreibung des Beziehungsfeldes zwischen Patient und Arzt zurück: Ich, Renate (die Wiedergeborene) trage anscheinend meinen Namen zu Recht! Ich habe die OP überstanden, ich bin glücklich, eine neue Chance bekommen zu haben, das Leben intensiv zu nutzen, zu planen, mitzugestalten und wieder voller Freude zu leben. Ich lebe mit noch mehr Leichtigkeit, was sich auch auf die Umwelt auswirkt, auf die Menschen um mich herum und zurückkommt. Die Tatsache, wieder durch die Nase atmen zu können und die Menge an Luft zu bekommen, die man braucht, betrachte ich als ein Geschenk. Was will ich mehr. Mir ging es überhaupt in meinem ganzen Leben noch nie so gut wie jetzt. Ich fühle mich wohl in meiner Haut, ich mag mich und es liegt an mir, meiner Intelligenz, meinen Fähigkeiten, und an meiner Kraft, mein Leben zu meiner Zufriedenheit einzurichten. Einen großen Anteil an der Wiedergewinnung der verborgenen Gesundheit trägt mein Hausarzt durch die Art seiner Behandlung, die noch näher gewürdigt wird. Originalarbeit Geschichte einer Arzt-Patienten-Beziehung Lieber Herr Dr. Rüter! Ich hatte bisher noch keinen Hausarzt, bei dem ich über längere Zeit in Behandlung war. Die Erfahrung, die ich in Ihrer Praxis machte, ist von sehr positiven Eindrücken geprägt, die sich deutlich abheben von den Meinungen mancher Patienten über deren Ärzte. Die wichtigste Voraussetzung für ein unkompliziertes Verhältnis zwischen zwei fundamental Ungleichen ist das Gespräch, die teilnehmende Beobachtung. Und ein Gespräch braucht Zeit und Weile. Sie haben sich viel Zeit für mich genommen, und nach und nach ist durch die gemeinsamen Gespräche die Beklommenheit, die Fremdheit zwischen mir und Ihnen gewichen. Es ist ein Vertrauen und eine Nähe entstanden, d. h. wir haben uns beide eine Ebene, eine Wirklichkeit geschaffen, um offen miteinander kommunizieren und einander verstehen zu können. Man spürt bei Ihnen Gründlichkeit, innere Ruhe, Geduld zu jeder Tageszeit, das ist so wohltuend für den Patienten. Sie setzen etwas in Bewegung und gehen einer Sache auf den Grund. Sie haben mich auf dem Weg zur Operation und bis zum heutigen Tag so gut beraten, liebevoll betreut und begleitet. Ich habe immer das Gefühl, dass Sie für mich Verantwortung tragen, die mit einer freigebenden Fürsorge verbunden ist. Sie strahlen Autorität aus, das spürt man selbst dann, wenn Sie nicht anwesend sind. Das überträgt sich auf ihr Team; in Ihrer Praxis fühlt man sich wohl. Durch die lange Zeit, die ich bei Ihnen in Behandlung war, ist mir bewusst geworden, was ein Hausarzt leistet und wie viel mühselige Kleinarbeit er mit den Patienten hat. Bald wird der Tag kommen, an dem ich den Patientenstatus verliere und ohne ärztliche Hilfe zurecht komme. Mit einem lachenden und weinenden Auge sehe ich dem entgegen. Danke für alles, was Sie mir an Zuwendung entgegenbrachten. Muss man erst zwei Herzklappen ersetzt kriegen, um so viel positive Erfahrungen zu machen? 247 Rüter G, Seefelder R (Pseudonym). Doppelersatz der Aorten- und Mitralklappe … Z Allg Med 2006; 82: 243 – 248 Nachüberlegung Dieser Bericht mit seinen großen Anteilen authentischer Äußerungen einer betroffenen Patientin, die sich mittlerweile nicht mehr als solche fühlt, sondern „den Patientenstatus“ verloren hat, zeigt, wie vielschichtig Wirklichkeitskonstruktionen werden, wenn ein Mensch von Krankheit existenziell betroffen und bedroht wird. Dazu gehören durchaus auch Idealisierungen der behandelnden ÄrztInnen, was besonders im „Beziehungsteil“ deutlich wird. Idealisierung stellt einen Weg dar, sich zu sichern und Angst zu mindern. Dabei ist unerheblich, wie die betreuenden Ärzte „in Wirklichkeit“ sind, denn eine objektive Wirklichkeit gibt es hier nicht. Der Bericht zeigt im Gegenteil eine Vielzahl unterschiedlicher Wirklichkeiten. Interessant ist nur, wie der Patient seinen Arzt erlebt. Die Frage ist, wie gut die Passung, um einen Terminus der integrierten Medizin zu gebrauchen, eines Behandlers in eine dem Patienten hilfreiche, von ihm konstruierte Umwelt ist. Die Aufgabe des Patientenstatus und die Wiedergewinnung einer Beziehungsnormalität verliefen auch hier, wie oft, nicht konfliktfrei. Für Patientin und Arzt war es nicht leicht, sozusagen nach Phasen intensiver Nähe und Zuwendung wieder „ins Glied zurückzutreten“. Die Arzt-PatientenBeziehung, die Paarbeziehung des/der Betroffenen, die weitere Familie, der Lebensraum Klinik, die Facharztbeziehungen, Wissen, Können und Fühlen der Beteiligten beeinflussen ein hoch kompliziertes, möglichst heilsam wirkendes Netzwerk. Über vielen „reduktionistischen Studien“, nämlich solchen, die nur die Medizin, die medizinische Intervention und die harten Fakten im Fokus haben, vergisst man oft diese Welt der Hermeneutik, des Deutens, des Verstehens oder Nicht-Verstehens, der Ausgestaltung und Bedeutungserteilung von Wahrnehmungen. In diesem Fall wurde eine Geschichte des Gelingens erzählt, wie oft aber erleben wir auch solche des teilweisen oder völligen Scheiterns. Interessenkonflikte: keine. Bemerkung Eine Vortragsversion wurde vom Erstautor bei der 56. Jahrestagung des Deutschen Kollegiums für psychotherapeutische Medizin (DKPM) in Dresden 16.–19.3.2005 referiert. 248 Originalarbeit Literatur 1 Uexküll T, Geigges W, Plassmann R. Integrierte Medizin – Modell und klinische Praxis. Schattauer, Stuttgart 2002; 3–33 2 www.int-med.de/satzung/wasistdieaim.htm Zur Person Dr. med. Gernot Rüter, seit 1980 niedergelassener Allgemeinarzt, seit 1994 Moderator eines hausärztlichen Qualitäts- und Forschungszirkels, kontinuierliche Balintgruppenarbeit seit 22 Jahren. Verheiratet mit einer Psychologischen Psychotherapeutin, zwei Kinder. Interessenschwerpunkte: Manuelle Medizin, LeibSeele-Beziehungen, Fragen aus Medizinethik und Medizinphilosophie. Rüter G, Seefelder R (Pseudonym). Doppelersatz der Aorten- und Mitralklappe … Z Allg Med 2006; 82: 243 – 248


(Stand: 06.06.2006)

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