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Gefährliches Souvenier - Rocky Mountain Spotted Fever

DOI: 10.1055/s-2008-1078723

Gefährliches Souvenier - Rocky Mountain Spotted Fever

Fallbericht 261 Gefährliches Souvenier – Rocky Mountain Spotted Fever Dangerous Souvenirs – Rocky Mountain Spotted Fever Autoren Institute S. Bushuven1, M. S. Bushuven1, H. K. Van Aken2, A. Friedrich3, M. Westphal2 1 2 Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Hegau Bodensee Klinikum Singen Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Münster 3 Institut für Hygiene, Universitätsklinikum Münster Schlüsselwörter Rickettsiose Rocky Mountain Spotted Fever Anthropozoonose Rickettsienpocken RMSF Key words Rickettsiosis Rocky Mountain Spotted Fever Anthropozoonose Rickettsialpox RMSF Zusammenfassung & Rickettsiosen gehören zu einer weltweit vorkommenden Gruppe von Anthropozoonosen. Rickettsien sind Verursacher des Rocky Mountain Spotted Fever und der Rickettsienpocken. Aufgrund der Unspezi?tät und Variabilität ihrer Symptome sowie der relativen Unbekanntheit in Deutschland können sie die Diagnosestellung und Therapie bei Reisenden aus Endemiegebieten verzögern. Dies führt im Falle des Rocky Mountain Spotted Fever zu einer deutlichen Prognoseverschlechterung und birgt die Gefahr von multiplen Organschäden wie Enzephalopathien, Lungenödem und Störungen von Elektrolythaushalt und Blutgerinnung. Aufgrund des zunehmenden Reiseverkehrs in Endemiegebiete und des Nachweises neuer Rickettsiosen in Europa muss der deutsche Arzt für diese Erkrankungen sensibilisiert werden, um adäquat und frühzeitig (be)handeln zu können. Die vorliegende Kasuistik beschreibt den siebentägigen Krankheitsverlauf einer letztlich ungeklärten Rickettsiose bei zwei deutschen Touristen in Toronto, Ontario, Kanada. Abstract & Rickettsioses belong to a group of world wide occurring anthropozoonoses causing both rocky mountain spotted fever and rickettsialpox. Unspeci?ty and variety of symptoms as well as unawareness of the disease in German medical practice may lead to underdiagnose in repatriates and tourists from endemic areas. Prolonged incertitude in diagnosis and delayed therapy in the case of Rocky Mountain Spotted Fever may contribute to a worse outcome and holds risk of multiple organ dysfunction, such as encephalopathy, pulmonary edema, electrolyte disturbances and impairments within the coagulation system. In view of increased tourist travel in endemic areas and detection of new rickettsioses in Europe, German physicians have to be sensitized for rickettsial infections to react early and adequately. The here reported case demonstrates a seven-day course of disease of two German tourists traveling to Toronto, Ontario, Canada. Peer reviewed article eingereicht: 16.3.2008 akzeptiert: 13.5.2008 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2008-1078723 Z Allg Med 2008; 84: 261–265 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. S. Bushuven Hegau Bodensee Klinikum Singen Klinik für Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin und Schmerztherapie Virchowstrasse 10 78224 Singen S.Bushuven@gmx.de Einleitung & Rickettsiosen sind in Deutschland ein sehr seltenes und in der täglichen Praxis ungewöhnliches Krankheitsbild. Dennoch handelt es sich um eine weltweit verbreitete Gruppe von Infektionskrankheiten durch rickettsienübertragende Arthropodenspezies. Bis 2006 wurden über 29 humanpathogene und -apathogene Rickettsienspezies in mehreren Ländern (USA, Kanada, Australien, Japan, Neuseeland, Schweiz, Russland, Afrika, Mittelmeerraum, Flinders Island, Thailand, Israel, Japan, Polen) beschrieben [1, 2]. Die älteste bereits 1896 durch Howard Ricketts beschriebene Erkrankung durch Rickettsien ist das Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF), das durch R. rickettsii verursacht wird [3]. Der folgende Fallbericht beschreibt Verlauf, Diagnostik und Therapie einer Rickettsieninfektion mit Verdacht auf RMSF bei einer 24-jährigen Medizinstudentin und einem 28-jährigen Arzt im Rahmen eines Urlaubs in Toronto, Ontario, Kanada im März 2007. Der vorliegende Überblick über RMSF und Rickettsienpocken wurde anhand der Therapierichtlinien der Centers of Disease Control and Prevention (CDC) der USA [3] sowie der Übersichtsartikel durch Chapman und Kollegen [4], Jeffrey und Silber [5], Bassetti [6], Raoult [7], Perlman [1] und Lacz [8] zusammengestellt. Bushuven S et al. Gefährliches Souvenier … Z Allg Med 2008; 84: 261–265 262 Fallbericht Überblick und Beschreibung des Krankheitsverlaufs & Epidemiologie und Ätiologie Rickettsiosen beim Menschen sind ein seltenes Krankheitsbild. Gemäß ihrer Charakteristika werden sie in drei Hauptgruppen unterteilt [6, 8]: § Zeckenbiss?ebergruppe (RMSF, Mediterranes Zeckenbiss?eber, Rickettsienpocken, Afrikanisches Zeckenbiss?eber, u. v. a.) § Fleck?ebergruppe (epidemischer und muriner Typhus) § Tsutsugamushigruppe (Japanisches Fleck?eber). Analog zur Kasuistik soll im Folgenden nur auf das RMSF durch R. rickettsii und die Rickettsienpocken durch R. akari eingegangen werden: Im Hauptverbreitungsgebiet von R. rickettsiae (südöstlichen USA) liegt die geschätzte Inzidenz bei 250–1 200 Fällen (2,2 Fälle pro 1 Mio. Einwohner per annum) mit einer hohen Dunkelziffer. Neunzig Prozent aller Erkrankungsfälle durch RMSF treten zwischen April und September auf [9]. Neben Zecken als Hauptvektoren sind Milben (R. akari), Flöhe (R. prowazeki), Käfer, weitere Arthropoden, Wespen, Staubläuse, Blutegel, Fliegen und andere als (Über)träger von humanpathogenen, -apathogenen und Rickettsiosen ungeklärter Humanpathogenität bekannt. § Nephropathien (selten Nierenversagen und Glomerulonephritis). Die für RMSF bekannte Trias aus Kopfschmerzen, zentripetalem Exanthem (beginnend an Hand- und Fußgelenken) und Fieber weisen nur 3 % aller Patienten auf [13]. Sie gilt aber vor allem bei Kindern als typisch [14]. Das Exanthem betrifft 14 % der Patienten am ersten [15] und 49 % am dritten Tag nach Infektion [13]. Mehrere Autoren beschreiben für 50 % aller Fälle innerhalb der Makulae zentrale petechiale Einblutungen zumeist ab dem 6. Tag. Weiterhin kommen ikterische Verläufe bei 8 % der Patienten vor [5]. Gangrän oder fokale Hautnekrosen treten bei 4 % der Patienten auf [15]. Obwohl schwere Verläufe häu?ger ein Exanthem aufweisen, bedeutet dies nicht, dass exanthemfreie Verläufe milder sind [16]. Diagnostik Die Diagnose des RMSF wird anhand der Klinik, der Anamnese und das Ansprechen auf die antibiotische Therapie gestellt. Erschwerend sind hierbei der in 50 % der Fälle nicht erinnerliche Zeckenbiss, die Symptomvielfältigkeit, unspezi?sche Laborbefunde, der ohne PCR laborchemisch bis zum 7.–14. Tag nicht nachweisbare Erreger und das im Vergleich zu anderen Erkrankungen seltene Auftreten. Daraus resultiert in den USA u. a. eine adäquate Initialtherapie nur in 28–42 % aller Fälle nach erster Konsultation eines Arztes [13]. Es wird jedoch postuliert, dass aufgrund der Unbekanntheit des Erregers in Deutschland hierzulande eine adäquate Therapie noch seltener ist. Der laborchemische Nachweis erfolgt anhand der Indirekten Hämagglutination, der indirekten Immuno?uoreszenz, des Enzym Immunoassays (ELISA), der Latex Agglutination, der Komplement Fixation, der konventionellen PCR oder der hochsensitiven real-time PCR. Bis auf die PCR sind die anderen Tests erst ab dem 7.–14. Tag nach Krankheitsbeginn aussagekräftig [5]. Von den CDC wird derzeit der indirekte Immun?uoreszenzassay (IFA) sowie der Ausschluss der Ehrlichiose als Goldstandard empfohlen [3, 5]. Der IFA detektiert IgM und IgG Antikörper, vermag aber nicht zwischen Infektionen mit unterschiedlichen Rickettsienspezies aufgrund einer potenziellen Kreuzreaktivität zu differenzieren [6]. Bei rechtzeitiger und adäquater Therapie können sowohl IFA als auch PCR negativ ausfallen [4]. Von den tropenmedizinischen Instituten Deutschlands werden Tests zum Nachweis von Rickettsien von folgenden Institutionen auf ihren Homepages angeboten: § Institut für Tropenmedizin, Berlin [17] § Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Hamburg [18] § Infektions-, Tropenmedizin und Immunschwächeerkrankungen, München-Schwabing [19] Es wird eindringlich darauf hingewiesen, dass der laborchemische Nachweis, den Beginn einer antibiotischen Therapie keinesfalls verzögern darf [3, 5, 6, 8]. Von einer prophylaktischen antibiotischen Therapie nach Zeckenbiss in Endemiegebieten wird aufgrund der geringen Durchseuchungsrate der Zecken und der ebenfalls geringen Transmissionsrate abgeraten [4, 7]. Pathophysiologie R. rickettsiae sind obligat intrazelluläre, den gram-negativen Kokken ähnliche Mikrobakterien [10]. Sie werden in Zecken vor allem ovarial von einer Generation auf die nächste übertragen und gelangen Stunden nach einem Biss über den Speichel der erwachsenen Zecke über kleine Blut- und Lymphgefäße der Haut in den Blutstrom des Fehlwirts Mensch [1, 11]. Dort verursachen sie eine Mikroangiopathie von Endothel- und glatten Muskelzellen, die in der Haut mit Mikrothrombose, Mikroinfarzierung und erhöhter prostaglandin-vermittelter Gefäßpermeabilität einhergeht. Dies führt unter anderem zu den typischen Hautef?oreszenzen und Organschäden [5, 12]. Die vielfältigen Symptome basieren auf dem potenziellen Befall aller Organsysteme. Zu den häu?gsten Befunden und Begleiterkrankungen des RMSF zählen nach Silber und Kollegen [5]: § Fieber (100 %) § Dermatitis (makulöses oder makulo – papulöses Exanthem 14–49 %) § Hyponatriämie (50 %) § Enzephalopathien (Bis zu 40 %: Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Photophobie, Meningismus, Amnesie, transiente Taubheit und selten: Nervenlähmungen, Krampfanfälle, Ataxien, Stupor, Delir, Koma) § Gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen bis zu 60 %, Hepatomegalie bis zu 25 %, Diarrhöe bis 30 %, Bilirubinerhöhung bei < 30 %, Ikterus 8 %) § Pulmonale Manifestationen (Husten bis zu 30 %, selten schwerere Affektionen wie Pleuritis, Pleuraerguss oder Lungenödem) § Kardiale Manifestationen (häu?g Tachykardien, Arrythmien bei ca. 17 %, selten Myokarditis) § Muskulopathien (häu?g Myalgien, Kreatinkinaseerhöhung bei ca. 25 % der Patienten) § Konjunktivitis (30 %) § Hämatopoesestörung (Anämie 24 %, Thrombozytopenie 52 %, selten dissemenierte intravasale Gerinnung) Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostisch zum RMSF kommen die Ehrlichiose, andere Rickettsiosen (Mediterranes Zeckenbiss?eber, Afrikanisches Zeckenbiss?eber) Tularämie, Typhus, Leptospirose und Masern in Frage. Ferner kommen in Abhängigkeit von der Symptomatik virale und bakterielle Infektionen des Respirations- oder Gastrointes- Bushuven S et al. Gefährliches Souvenier … Z Allg Med 2008; 84: 261–265 Fallbericht 263 tinaltraktes, Fieber unklarer Genese, Q-Fieber, Otitis media bei Kindern, Pneumonie oder Exazerbation einer COPD bei Rauchern, sowie eine Meningoenzephalitis bei neurologischen Symptomen in Betracht. Rickettsialpox (Rickettsienpocken) Die urban endemischen Rickettsienpocken durch R. akari werden durch den Biss von Mäusemilben (Allodermanyssus sanguineus) übertragen und führen zu hohem Fieber, Myalgien, Photophobie und später zu verkrustet abheilenden Vesiculae (ähnlich einer Varizelleninfektion). Initial entsteht an der Stelle des Bisses häu?g eine „Eschar“ (Wundschorf, „Tache noir“). Die Erkrankung ist endemisch in urbanen Gebieten der USA (V. a. New York) und Russlands, kommt jedoch weltweit vor [7]. Im vorliegenden Fallbericht stellen die Rickettsienpocken die wahrscheinlichste Differenzialdiagnose zum RMSF dar. Abb. 1 Primäraffekt beim Patienten. Therapie Der Verdacht oder die Diagnosestellung einer Rickettsiose anhand epidemiologischer, anamnestischer und klinischer Befunde erfordert die sofortige Initiierung einer antibiotischen Therapie mit Doxycyclin (100 mg p. o. alle 12 Stunden, Mittel der 1. Wahl), Tetracyclin (500 mg p.o. alle 6 Stunden) oder Chloramphenicol (50–75 mg pro kg Körpergewicht, verteilt auf 4 Einzelgaben) unter Berücksichtigung der Kontraindikationen. Alternativ können Cipro?oxacin oder O?oxacin eingesetzt werden, werden derzeit von den CDC nicht als Mittel der Wahl betrachtet [4]. Hinsichtlich anderer Antibiotika (Betalactam-Antibiotika, Aminoglykoside, Trimethoprim, Sulfmethoxazol und Erythromycin) sind Rickettsien resistent [3, 5]. Aufgrund der bakteriostatischen Wirkung der genannten Antibiotika sollte die Therapie bis zum zweiten ?eberfreien Tag und minimal über sieben Tage erfolgen [5]. Tag 1 Am Morgen zeigten sich bei dem Patienten fünf auffällige Papeln im Bereich des rechten radialen Handrückens ( Abb. 1); bei der Patientin bestand eine einzelne Ef?oreszenz an der linken Fußaußenseite. Am Nachmittag desselben Tages manifestierte sich die bei beiden die Trias aus frontal betonten Kopfschmerzen, progredientem makulösem und leicht juckenden Exanthem mit starkem Dermatographismus (nur beim Patienten) und leichtem Fieber (bis 38 ° C). Zum Abend breitete sich das Exanthem bei dem Patienten auf Oberarm, Nacken, Flanken und Schultern aus. Im Einzelnen zeigten die Ef?oreszenzen einen bis zu 1,5 cm durchmessenden Ring oder Kreis mit einer oder mehreren zentralen Rötungen. Bei der Patientin zeigten sich beschrieben Makulae schwächer an Hand- und Fußgelenken sowie am Hals. Brust- und Bauchregion blieben bei beiden Erkrankten exanthemfrei. Prognose Das unbehandelte RMSF geht mit einer Letalität von 25 % einher. Durch zielgerichtete und zeitnahe Therapie reduziert sich diese auf 5 %. Milde Krankheitsverläufe hinterlassen zumeist keine Residuen [3, 9, 20]. Andere Rickettsiosen haben häu?g mildere Verläufe [4, 6, 7]. Tag 2 Am Morgen des zweiten Tages waren die allgemeinen Symptome progredient (bei der Patientin: Fieber, Kopfschmerzen, schmerzhafte supraklavikuläre und juguläre Lymphknotenschwellungen, Myalgie, Nachtschweiß, schmerzhafter produktiver Husten, zeitweise Nasenbluten). Das Erythem hatte sich bei dem Patienten auf das linke Bein, nach plantar und palmar beidseits, ins Gesicht und in den Flanken ausgebreitet und folgte andeutungsweise dem Verlauf der Lymphgefäße. Ferner entwickelte sich eine Schwellung der Leistenlymphknoten rechts. Die Konsultation eines kanadischen Arztes ergab die Verdachtsdiagnose des RMSF. Im Folgenden wurde aufgrund einer Doxycyclinallergie bei der Patientin eine antibiotische Therapie mit Cipro?oxacin 1 000 mg p. o. pro Tag für sieben Tage initiiert. Auf eine Labordiagnostik (Blutsenkung, C-reaktives Protein, Leukozyten, aktivierte Thromboplastinzeit, partielle Prothrombinzeit, Thrombozytenzahl, Transaminasen) wurde vorerst verzichtet und nur für den Fall der Persistenz oder Progredienz der Symptome nach Beginn der antbiotischen Therapie erwogen. Kasuistik Die folgende Beschreibung des Krankheitsverlaufes erfolgt über sieben Tage. Bei der Patientin (24 Jahre) standen systemische, bei dem Patienten (28 Jahre) dermatologische Symptome im Vordergrund. Vor Tag 1 Beide Patienten waren im März 2007 als Touristen nach Toronto (Ontario) eingereist, hatten keine relevanten Vorerkrankungen oder bestehende Infektionen und nahmen keine Medikamente ein. Bis zum Zeitpunkt der Infektion und bis zehn Tage zuvor waren beide Erkrankte in einem Motel der Stadt untergebracht. Der gesamte Aufenthalt bis dahin war städtisch. Es erfolgte aufgrund niedriger Temperaturen ( ? 10 bis + 5 ° C) keine Reise in Wildnis, Wälder oder Graslandschaften. Bis zu diesem Zeitpunkt waren keine Insektenbisse oder -stiche (insbesondere durch Zecken) aufgefallen. Im sehr warmen Motelzimmer war tags zuvor ein unbekanntes, schwarzbraunes, schlankes Gliedertier gesehen worden. Am Tag 1 erfolgte ein Ortswechsel nach Quebec City. Tag 3–30 Über Nacht zu Tag 3 bildeten sich die Symptome bei beiden Patienten deutlich zurück und verschwanden mit Ausnahme der Lymphadenopathie in den nächsten vier Tagen. Bei der Patientin folgte eine virale Superinfektion des oberen Respirationstraktes. Das Abheilen des Exanthems bei dem Patienten zeigte sowohl Bushuven S et al. Gefährliches Souvenier … Z Allg Med 2008; 84: 261–265 264 Fallbericht ein Abblassen der Maculae als auch ein Abblassen mit sekundärer zentraler Petechienblutung an Tag 5 ( Abb. 2). Diese verschwanden vollständig an den folgenden Tagen. Einzig die Primäraffekte an der rechten Hand blieben über drei Wochen bestehen. Eine 14 Tage nach Infektion erstellte Labordiagnostik (für oben genannte Parameter) ergab bei beiden Erkrankten keine Auffälligkeiten. Serologien für Rickettsiosen und Erkrankungen ähnlicher Symptomatik (Q-Fieber, Typhus, Japanisches Fleck?eber, Borreliose) zeigten ebenfalls keine erhöhten Antikörpertiter. Diskussion & Aufgrund der repräsentierten Symptome und des nachträglichen Fehlens einer Serologie oder eines direkten Erregernachweises ist es unklar, um welche Rickettsiose es sich letztendlich handelte und welcher Vektor verantwortlich war. Die initiale klinische Diagnose war ein milder Verlauf des RMSF (Trias aus petechialen Ef?oreszenzen, frontalen Kopfschmerzen und Fieber sowie allgemeinen Symptomen wie Nasenbluten, Husten und Lymhpadenopathie). Eine Zecke als Vektor ist unwahrscheinlich (Winter, urbane Gegend, multiple Prirmäref?oreszenzen beim Patienten), obgleich ein Import durch den vorherigen Bewohner des Zimmers aus Abb. 2 Oberarm Petechien beim Patienten am 5. Tag der Infektion. Tab. 1 Zusammenschau der weltweiten humanpathogenen Rickettsiosen modi?ziert nach Roault [7], Lazc [8], Perlman [1], Bassetti [6] und Paddock [25] Rickettsienspezies Gebiet* Exanthem (in %) Kopfschmerz (in %) Eschar (in %) Purpura (in %) Schwerer Verlauf (in %) 0 45 1,1–4,9 Zecken: – Dermacentor spp. – Ixodes spp. – Amblyomma spp. – Haemaphysalis Zecken: – Rhipicephalus Überträger Erkrankung Humanpathogene Rickettsiosen Rocky Mountain R. Rickettsiae Spotted Fever USA, Kanada Mittelamerika Südamerika 90 80 Mediterranes Zeckenbiss?eber R. conorii Sibirischer Zeckentyphus Rickettsienpocken Queensland Zeckentyphus Japanisches Flecken?eber** R. sibirica R. akari Afrika, Vorderasien, Indien, Japan, Mittelmeergebiet, Belgien, Schweiz Sibirien, Pakistan, Nordchina Weltweit (urbane Gegenden) Australien 97 56 72 10 6 100 100 100 100 77 83 0 0 Selten 0 R. australis 100 ? 65 ? 1 Fall R. japonica Südwest-Japan 100 22 48 0 ? Asthrakan Fieber Afrikanisches Zeckenbiss?eber Flinders Island Flecken?eber Kalifornische Floh-Rickettsiose Unbenanntes Flecken?eber Unbenanntes Flecken?eber * Astrakhan Fieber Rickettsie A. africae R. honei R. felis R. mongolotimonae R. parkeri Armenien Süd/Ost- Afrika Flinders Island (Australien) West- und Süd USA Südfrankreich, China, Mongolei USA 100 30 85 variabel ja ja 92 Ja 73 ? ja ja ? 23 100 25 0 0 8 ? nein ? ? ? ? ? Zecken: – Dermacentor Milben: Allodermanyssus sunguineus Zecken: – Ixodes holcylus – Ixodes tasmanii Zecken: – Haemophysalis – Dermacentor – Ixodes Zecken: – Rhipicephalus Zecken: – Amblyomma Zecken Xenopsylla cheopsis Zecken: – Hyalomma Zecken: – Amblyomma maculatum ja ja kursiv = sporadisches Auftreten Auch Orientalisches Flecken?eber ** RMSF: Rocky Mountain Spotted Fever Bushuven S et al. Gefährliches Souvenier … Z Allg Med 2008; 84: 261–265 Fallbericht 265 6 Bassetti S. Rickettsioses of the spotted fever-group. Internist (Berl) 2004; 45 (6): 669–676 7 Raoult D, Roux V. Rickettsioses as paradigms of new or emerging infectious diseases. Clin Microbiol Rev 1997; 10 (4): 694–719 8 Lacz NL, Schwartz RA, Kapila R. Rocky mountain spotted fever. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20 (4): 411–417 9 Dalton MJ, Clarke MJ, Holman RC, Krebs JW, Fishbein DB, Olson JG, et al. 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Es traten jedoch keine „Taches Noires“ und kein varicellaähnlicher Verlauf auf. Zudem sind Petechien für die Rickettsienpocken ungewöhnlich [4, 6, 7]). Eine eher unwahrscheinliche Differenzialdiagnose ist die Infektion mit der in Ontario endemischen R. canadensis. Für diese Rickettsienspezies ist die Humanpathogenität strittig [7]. Die laborchemisch-serologische Begutachtung nach drei Wochen nach Krankheitsbeginn ergab keinen signi?kanten Befund für eine Rickettsiose in PCR und IFA. Dieser Effekt ist jedoch für Rickettsiosen bei früher adäquater Therapie und konsekutiv ausbleibender Möglichkeit des Immunsystems für die Bildung von Antikörpern, bekannt [4, 24]. Trotz des fehlenden laborchemischen Nachweises sprechen Klinik und das prompte Ansprechen auf die Therapie für die stattgehabte Rickettsiose. Fazit & Rickettsiosen sind in Deutschland nahezu unbekannt und in anderen Ländern selten. Sie stellen sowohl den einheimischen und viel mehr den deutschen Arzt vor eine schwierige Diagnosestellung. Im Falle einer Fehldiagnose kann dies fatale Folgen nach sich ziehen. Aufgrund des zunehmenden Reiseverkehrs und des Nachweises neuer Rickettsiosen in nahezu allen Teilen der Welt ( Tab. 1) müssen deutsche Mediziner für diese exotischen „Importerkrankungen“ sensibilisiert werden. Die vorliegende Kasuistik mag hierzu eine Hilfestellung in der Entwicklung einer Initial- und Differenzialdiagnose geben. Zur Person Interressenskon?ikte: keine angegeben. Literatur 1 Perlman SJ, Hunter MS, Zchori-Fein E. The emerging diversity of rickettsia. Proc Biol Sci 2006; 273 (1598): 2097–2106 2 Stanczak J. The occurrence of spotted fever group (SFG) rickettsiae in ixodes ricinus ticks (acari: ixodidae) in northern poland. Ann N Y Acad Sci 2006; 1078: 512–514 3 www.cdc.gov In: centers of disease control and prevention 4 Chapman AS, Bakken JS, Folk SM, Paddock CD, Bloch KC, Krusell A, et al. 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(Stand: 06.06.2008)

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