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Quo vadis Demenz?

DOI: 10.3238/zfa.2010.0247

Inhaltliche Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen der spezialistischen und der hausärztlichen Leitlinie

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Heinz Harald Abholz, Günther Egidi, Horst Christian Vollmar, Stefan Wilm

Zusammenfassung: Innerhalb eines Jahres sind in Deutschland zwei neue Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Demenz erschienen: eine von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und eine von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Der folgende Artikel zeigt an einigen Beispielen Gemeinsamkeiten und Unterschiede der beiden Leitlinien auf und formuliert daraus Forderungen für die gemeinsame Arbeit an der Nationalen Versorgungsleitlinie Demenz.

Schlüsselwörter: Leitlinien, Alzheimer, Demenz, Versorgungsebenen, Nationale Versorgungsleitlinie

Einleitung

Leitlinien können hilfreich sein, um aktuelles Wissen zu bündeln und an die Professionen im Gesundheitswesen – wie beispielsweise Hausärzte – zu vermitteln [1, 2]. In relativ kurzem Abstand sind in Deutschland zwei Leitlinien zur Demenz erschienen: eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), welche in dieser Zeitschrift bereits ausführlicher vorgestellt wurde, sowie eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) [3–6].

Das Vorliegen mehrerer Leitlinien zum gleichen Thema kann deren Nutzer verwirren, was gar zu einer „Entwertung“ der Bedeutung von Leitlinien führen könnte. Daher scheint uns die hier gegebene Gegenüberstellung der beiden Leitlinien wichtig, um Gemeinsamkeiten und Unterschiede aufzuzeigen und diese auch zu erklären. Neben inhaltlichen Aspekten werden dabei auch Unterschiede im Entwicklungs- und Bearbeitungsprozess zwischen den jeweiligen Hauptautoren-Gruppen deutlich.

Näheres zur methodischen Entwicklung der DEGAM-Leitlinie und zu den flankierenden Implementierungsmaßnahmen ist anderenorts nachzulesen [1, 7, 8]. Für den methodischen Vergleich unterschiedlicher Leitlinien-Entwicklungspraktiken – insbesondere für eine kritische Wertung der gängigen Praxis der Konsensusfindung im Rahmen des Leitlinienprogramms der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – sei auf den Artikel von Martin Beyer in dieser Zeitschrift verwiesen [9].

Gemeinsamkeiten

Beide Leitliniengruppen haben primär auf andere internationale und nationale Leitlinien zurückgegriffen und eine eigene Literaturrecherche nur zu bestimmten Fragestellungen durchgeführt. Dies führt zu einer Vielzahl gleicher oder zumindest sehr ähnlicher Empfehlungen (eine Gegenüberstellung der Gemeinsamkeiten und Unterschiede wird in Ausschnitten in Tabelle 1 dargestellt).

So raten beide Leitlinien im Rahmen der Diagnosestellung zu einer ausführlichen Eigen- und Fremdanamnese unter Berücksichtigung der Medikamentenanamnese. Eine regelhafte Bestimmung des Apolipoprotein-E-Genotyps wird ebenso wenig empfohlen wie die Durchführung eines EEG. Bei der Therapie wird von beiden Leitlinien der Einsatz von Ginkgo biloba nicht empfohlen, während der Einsatz von nichtmedikamentösen Therapieverfahren insgesamt befürwortet wird. Eine kritische Sichtweise bzgl. der Sondenernährung bei Demenzkranken wird von beiden Leitlinien geteilt.

Unterschiede

Ein erster Unterschied zeigt sich bereits bei der Zielgruppendefinition: Während die DEGAM-Leitlinie explizit an Hausärzte gerichtet ist und die Schnitt- bzw. Nahtstellen zur fachspezialistischen Versorgung adressiert, hat die DGPPN/DGN-Leitlinie einen deutlich breiteren Fokus und schließt weitere Gesundheitsprofessionen global mit ein („Personen, die Demenzkranke und Angehörige behandeln und betreuen“), ohne jedoch die konkreten Aufgaben in den unterschiedlichen Settings zu benennen. Auch bei dem Spektrum der Demenzerkrankungen ist die DGPPN/DGN-Leitlinie breiter angelegt und bezieht sich beispielsweise auch auf die frontotemporale Demenz und die Lewykörperchen-Demenz. Bei der Diagnosestellung sieht die DGPPN/DGN-Leitlinie eine frühzeitige Diagnosestellung für alle Betroffenen vor, während die hausärztliche Leitlinie diese Möglichkeit zwar erörtert, zugleich aber Gründe für und gegen eine frühzeitige Diagnosestellung aufführt. Die DEGAM-Leitlinie will jedem Patienten, für den dies in Frage kommt und der dies wünscht, eine Diagnosestellung ermöglichen, sie möchte aber auch Patienten vor einer Überdiagnostik oder einer aufgezwungenen Diagnose schützen – eine solche Zielsetzung ist bei der neuropsychiatrischen Leitlinie nicht erkennbar. Einen „echten“ Dissens zur hausärztlichen Leitlinie stellt die Ausweitung der Indikationen der Medikamente dar. So werden in der DGPPN/DGN-Leitlinie Acetylcholinesterase-Hemmer auch für die Behandlung der schweren Alzheimer-Demenz und Memantin grundsätzlich bei Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer Demenz empfohlen – trotz der anderslautenden Gutachten des IQWiG und des NICE [15, 18, 19]. Auch wird empfohlen, Patienten mit gemischter Demenz medikamentös wie Patienten mit Alzheimer zu behandeln. Gleiches gilt für die Empfehlung zur Therapiefortführung unabhängig von der individuellen Therapieresponse.

Diskussion

Betrachtet man die Langversionen beider Leitlinien, gibt es viele Gemeinsamkeiten; trotzdem leiten sich daraus teilweise unterschiedliche Empfehlungen ab, welche nur zum Teil mit den verschiedenen Versorgungsebenen zu erklären sind [10, 11]. Es zeigen sich zwei unterschiedliche „Philosophien“: Während die DGPPN/DGN-Leitlinie quasi einen „Goldstandard“ proklamiert, der das heute medizinisch und technologisch Machbare in den Vordergrund stellt, wägt die DEGAM-Leitlinie eher das Für und Wider einer diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme ab und fragt in der Tradition der evidenzbasierten Medizin in erster Linie nach dem Nutzen für den Patienten und nicht nach Surrogatparametern wie der Diagnosefindung und deren Differenzierung. Da jede Maßnahme auch potenziell schaden kann, ist eine Gegenüberstellung von Nutzen und Schaden geboten. Dies erfolgt in der DEGAM-Leitlinie immer unter der Fragestellung: Was bringt die Diagnostik, was bringt die Therapie für den Patienten und/oder seine Angehörigen? Hierbei sollten unbedingt auch deren Präferenzen – ebenfalls im klassischen EbM-Konzept enthalten – berücksichtigt werden; beispielsweise ist also zu fragen, wer wie viel Diagnostik, Aufklärung usw. möchte. Wünschenswert wäre eine Gegenüberstellung von „Number needed to treat (NNT)“ und „Number needed to harm (NNH)“, was jedoch aufgrund fehlender Studien insbesondere im Bereich der Diagnostik schwierig sein dürfte.

Die DEGAM-Leitlinie ist durch ihren – in Deutschland nach wie vor einmaligen – Praxistest deutlich praxisnäher und lässt den (Haus-)Ärzten mehr Spielraum; sie beschreibt analog zu der klassischen Leitlinien-Definition von Field und Lohr eher einen Handlungskorridor [12]. Die DEGAM stellt für ihre Leitlinie zudem ein Implementierungskonzept vor – dies fehlt bisher in der DGPPN/DGN-Leitlinie. Das Thema Qualitätsindikatoren, welches in der DEGAM-Leitlinie zumindest angerissen wird, fehlt ebenfalls in der DGPPN/DGN-Leitlinie. Beide Punkte wird die gerade im Entstehen begriffene Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Demenz aufgreifen und bearbeiten. Die im Rahmen der Vorbereitung für die NVL vom Ärztlichen Zentrum für Qualität im Gesundheitswesen (ÄZQ) erstellte Synopse ähnelt sehr stark der Tabelle 1, würde aber mit über 80 Seiten den Rahmen dieses Heftes sprengen. Sie stellt eine wesentliche Basis für den folgenden Prozess der Zusammenführung beider Leitlinien dar. Hierbei sollte auch die oftmals vorhandene Multimorbidität von Personen mit Demenz berücksichtigt werden, was bisher in beiden Leitlinien noch zu wenig geschieht [13]. Zum einen kann Multimorbidität selbst eine Demenz vortäuschen oder fördern, zum anderen stellt sich spätestens hier die Frage nach der klinischen Relevanz therapeutischer Maßnahmen: Wenn z. B. zwischen Hypertonie-, Diabetes-, Osteoporose-, Herzinsuffizienz- und Demenz-Therapie abgewogen werden muss, was bei Hochbetagten häufiger vorkommt, spricht sicher Vieles für den Einsatz von Substanzen mit einer höheren Wirksamkeit (niedrigere Number needed to treat – NNT) als die der Acetylcholinesterase-Hemmer. Auch dieses Problemfeld sollte in einer NVL ausführlich diskutiert werden, ebenso wie die folgenden Fragen, die in beiden Leitlinien bisher unterrepräsentiert sind:

  • Wo genau liegen die Versorgungsdefizite, wo sind Bedarfe?
  • Wo und beim wem herrscht welcher Wissensbedarf?
  • Wie sieht die Perspektive der Patienten aus, wo liegen ihre Werte?
  • Wie sieht die Perspektive der Angehörigen aus, wo liegen ihre Werte?

Ausblick

Bei leicht unterschiedlicher Gültigkeitsdauer (DGPPN/DGN: 2 Jahre, DEGAM: 3 Jahre) laufen beide Leitlinien zum Dezember 2011 aus und sollen nach Möglichkeit durch eine Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) substituiert bzw. ergänzt werden. Im Programm der Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) unter der Organisation des ÄZQ und mit Unterstützung der AWMF wird es darauf ankommen, die beiden Leitlinien (und ggf. weitere Quelldokumente wie z. B. die englischen und schottischen Leitlinien sowie Rahmenempfehlungen zu herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz) zusammenzuführen und die Naht-/Schnittstellen zu definieren [14–16]. Der Vorteil bei der gemeinsamen Arbeit in der NVL gegenüber dem formalen Konsensusverfahren der AWMF besteht nach Meinung der Autoren darin, dass ein evtl. nicht aufzulösender Dissens explizit sichtbar gemacht werden kann. Zum Nutzen des Patienten sollte am Ende des Prozesses eine möglichst stringente Leitlinie stehen, die jedoch die unterschiedlichen Anforderungen in den Versorgungsebenen angemessen berücksichtigt.

Danksagung

Die Autoren danken Frau Dr. Hanna Kaduszkiewicz, Hamburg und Herrn Dr. Michael Pentzek, Düsseldorf für die kritische Durchsicht des Manuskriptes.

Leitlinien im Internet

DEGAM-Leitlinie: leitlinien.degam.de/index.php bzw.

http:// www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/053-021.htm

DGPPN/DGN-Leitlinie: www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/038-013.htm

Bezugsmöglichkeit für vollständigen Text und Anwendermodule der DEGAM-Leitlinie

Verlag omikron publishing

Schumannstraße 17

40237 Düsseldorf

Tel.: 0211 / 68 34 62

Fax: 0211 / 68 85 695

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse:

PD Dr. med. Horst Christian Vollmar, MPH

Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) in Kooperation mit der Universität Witten/Herdecke

Stockumer Straße 10

58453 Witten

E-Mail: horst.vollmar@dzne.de

Literatur

1. Vollmar HC, Mayer H, Ostermann T et al. Knowledge transfer for the management of dementia – a cluster randomised trial of blended learning in general practice. Implementation Science 2010; 5 doi: 10.1186/1748-5908-5-1

2. Butzlaff M, Lutz G, Falck-Ytter C. Lernen ohne Ende. Die medizinische Leitlinie – ein Weiterbildungsinstrument mit Zukunft? Dtsch Med Wochenschr 1998; 123: 643–7

3. Vollmar HC, Mand P, Butzlaff M. Demenz. DEGAM-Leitlinie Nr. 12. Düsseldorf: omikron publishing, 2008

4. DGPPN, DGN. S3-Leitlinie „Demenzen“. Bonn; 2009, 23.11.2009

5. Vollmar HC, Butzlaff ME, Mandt P, Wilm S. CME-Beitrag: DEGAM Leitlinie Demenz – Teil 2: Therapie. Z Allgem Med 2008; 84: 404–16

6. Vollmar HC, Mandt P, Butzlaff ME, Wilm S. CME-Beitrag: DEGAM Leitlinie Demenz – Teil 1: Diagnostik. Z Allgem Med 2008; 84: 297–311

7. Vollmar HC, Abholz HH, Egidi G, Mand P, Butzlaff ME, Wilm S. Entwicklung und Implementierung der Leitlinie „Demenz“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Med Klin 2010; 105: 41–47

8. Vollmar HC. Demenz. DEGAM – Leitlinie Nr. 12. Methodische Ergänzungen zur Leitlinienentwicklung sowie zum Umgang mit Ergebnissen im Prozess des 10-Stufenplans. 2008 (cited 2009 15.02.2009); available from: http:// www.degam.de/typo/uploads/media/LL_Demenz_Methodenteil_002.pdf

9. Beyer M. Konsensbasierte Leitlinien – kritische Fragen zu einem Konzept. Z Allgem Med 2010; 86: 56–61

10. Gerlach FM. Allgemeinmedizin in einem modernen Gesundheitssystem – Konsequenzen für Forschung, Lehre und Praxis (Teil 2). Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2002; 96: 307–11

11. Gerlach FM. Allgemeinmedizin in einem modernen Gesundheitssystem – Konsequenzen für Forschung, Lehre und Praxis (Teil 1). Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2002; 96: 243–9

12. Field MJ, Lohr KM. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington: National Academy Press, 1992

13. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. Jama 2005 Aug 10; 294: 716–24

14. Bartholomeyczik S, Halek M et al. German guideline for the management of challenging behavior of people with dementia. Bonn Federal Ministry of Health, 2006

15. National Collaborating Centre for Mental Health. Dementia. A NICE-SCIE guideline on supporting people with dementia and their carers in health and social care. National Clinical Practice Guideline Number 42. London: The British Psychological Society and Gaskell, 2007

16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with dementia. A national clinical guideline 86. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2006

17. IQWiG. Ginkgohaltige Präparate bei Alzheimer Demenz. Auftrag A05–19B. Köln: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), 2008, 29.09.2008

18. IQWiG. Cholinesterasehemmer bei Alzheimer Demenz. Auftrag A05–19A. Köln: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), 2007, 07.02.2007

19. IQWiG. Memantin bei Alzheimer Demenz. Auftrag A05–19C. Köln: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), 2009, 08.07.2009

Abbildungen:

Tabelle 1 Vergleich der Demenz-Leitlinien von DGPPN/DGN und DEGAM (Auswahl)

Hinweis: Zur einfacheren Lesbarkeit wurden nur die Empfehlungsstärken mit den Buchstaben A, B und C angegeben und auf die Nennung der zugrunde liegenden Evidenzgrade verzichtet. Diese entsprechen sich in beiden Leitlinien. Lediglich der Terminus „Good clinical practice“ aus der DGPPN/DGN-LEITLINIE entspricht einer Empfehlungsstärke C der DEGAM-Leitlinie. Die angegebenen Seitenzahlen beziehen sich immer auf die gedruckten Volltextversionen.

 

1 Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e.V. (DZNE) in Kooperation mit der Universität Witten/Herdecke, Standort Witten

2 Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke

3 Abteilung für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität

4 Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen-Huchting

Peer reviewed article eingereicht: 12.03.2010, angenommen: 22.03.2010

DOI 10.3238/zfa.2010.0247


(Stand: 30.05.2011)

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