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Art und Häufigkeit von Komplikationen bei der Entfernung von Cerumen: eine systematische Literaturübersicht

DOI: 10.3238/zfa.2010.0236

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Guido Schmiemann, Carsten Kruschinski

Hintergrund: Cerumen ist ein meist wegen der damit verbundenen Hörbeeinträchtigung häufiges Beratungsproblem in hausärztlichen Praxen. Zur Behandlung werden neben Cerumenolytika auch invasive Methoden eingesetzt (Ohrspülung, mechanische Entfernung mittels Kürette). Ziel dieser Arbeit war die Darstellung der damit jeweils verbundenen Komplikationshäufigkeiten.

Methoden: Es wurde eine systematische Literaturübersicht erstellt und zusätzlich alle Schlichtungsstellen für Arzthaftpflichtfragen um Angaben zu entsprechenden Behandlungsfällen gebeten.

Ergebnisse: Schwerwiegende Komplikationen wie Trommelfellperforationen fanden sich in bis zu 1 % der Fälle und traten tendenziell etwas häufiger bei der Verwendung von Spülsystemen auf. Sie waren oft auf eine unzureichende Vorbereitung (mangelnde Aufklärung der Patienten oder Einarbeitung des Personals) zurückzuführen.

Schlussfolgerungen: Ein praxisinternes Qualitätsmanagement könnte helfen, nicht interventionsimmanente Fehler zu vermeiden.

Schlüsselwörter: Ohrenschmalz, Zerumenentfernung, Gehörgangsspülung, Komplikationshäufigkeit, Literaturübersicht

Einleitung

Cerumen findet sich bei hausärztlichen Patienten in einer Häufigkeit (Punktprävalenz) von bis zu 35 % [1]. Je nach Behandlungsort (Selbstbehandlung durch Patienten, Hausarzt, HNO-Arzt) werden unterschiedliche Methoden der Cerumenentfernung eingesetzt. Ohrschmalz kann mit Cerumenolytika oder schlicht mit Wasser aufgeweicht werden. Unterschiedliche Cerumenolytika sind dabei aufgrund der aktuellen Studienlage vergleichbar wirksam, und die Behandlung mit Wasser scheint nicht unterlegen zu sein [2, 3]. Des Weiteren sind Spülungen mit verschiedenartigen Instrumenten wie Spritzen aus Metall, Blasenkatheterspritzen [4] oder etwa elektrisch betriebenen Spülsystemen verbreitet [5]. Spülen nach vorherigem Aufweichen, beispielsweise mit Wasser, gilt als nützlich; eine Einwirkzeit von 15–30 Minuten wurde dabei als ausreichend beschrieben [6]. Auch für die Selbstbehandlung durch Patienten existieren spezielle Spülsysteme [6]. In der Hals-Nasen-Ohrenpraxis erlaubt das Arbeiten mit Ohrmikroskop und Trichter eine mechanische Entfernung mittels Kürette. Letzteres dürfte in hausärztlichen Praxen eher seltener zu finden sein.

Einzelne systematische Reviews [3, 7, 8] bewerteten in erster Linie den Nutzen verschiedener Interventionen zur Entfernung von Cerumen. Bei oft vergleichbarer Wirksamkeit stellte sich angesichts der Häufigkeit des Beratungsproblems und der unterschiedlich invasiven Methoden die Frage, mit welchen Komplikationen und Komplikationsraten bei den genannten Maßnahmen zu rechnen ist. Diese wurden von den Autoren kürzlich in einer systematischen Übersichtarbeit dargestellt [9]. Für die vorliegende Arbeit wurde die Literatursuche aktualisiert und die wichtigsten Erkenntnisse aus hausärztlicher Sicht zusammengefasst.

Methoden

Die Suche für die systematische Literaturübersicht erfolgte in den Datenbanken PubMed/MedLine, Scopus und EBMR (Evidence based medicine reviews; enthält unter anderem die Cochrane-Library). Gesucht wurden alle Publikationen seit dem Jahr 1978 (ohne Spracheinschränkung). Die verwendeten Suchalgorithmen enthielten die Begriffe „cerumen“, „earwax“, „complication“, „infection“, „perforation“, „hear(ing) loss“, „(clinical)trial(s)“, „random (allocation)“, „therapeutic use“ (vergleiche [9]).

Die Zusammenfassungen der gefunden Arbeiten wurden von beiden Autoren gelesen. Wenn ein Autor eine Arbeit für die gesuchte Fragestellung als relevant einschätzte, wurde der Volltext bestellt. Ergab die Durchsicht der Referenzen aller auf diese Weise gefundenen Arbeiten Hinweise auf weitere relevante Originalarbeiten, wurden diese nachbestellt. Anschließend wurden alle Veröffentlichungen bezüglich Aussagen zu Art und Häufigkeit von Komplikationen bei Cerumenentfernung durchgesehen.

Zusätzlich erfolgte eine Anfrage an alle deutschen Schlichtungsstellen für Arzthaftpflichtfragen (n = 9), wobei die Schlichtungsfälle der Jahre 2003 bis März 2008 in Zusammenhang mit Cerumenentfernungen vollständig erfasst werden sollten.

Ergebnisse

Art und Häufigkeit von Komplikationen in der Literatur

Unter Nutzung der genannten Suchstrategie fanden sich schlussendlich n = 80 geeignete, in die Auswertung einbezogene, Originalarbeiten zum Thema. Die im Vergleich zur kürzlich erfolgten Publikation [9] aktualisierte Suche hat hierzu mit n = 3 Treffern (alle aus PubMed / MedLine) beigetragen [10–12]. Im Hinblick auf das untersuchte Outcome ergaben sich im Rahmen der Aktualisierung keine neuen Erkenntnisse. Aufgrund der Heterogenität der eingeschlossenen Arbeiten war eine Zusammenfassung der Studien im Sinne einer formalen Metaanalyse nicht möglich. Die Listung der Komplikationen erfolgt im Weiteren nach Art des bei der Cerumenentfernung angewandten Verfahrens.

Topische Cerumenolytika

Die Anwendung von Ceruminolytika kann als nebenwirkungsarm und sicher bezeichnet werden [3]. Angaben dazu beschränkten sich auf Lokalreaktionen im Sinne einer Allergie wie Juckreiz oder Dermatitis [12–16]. Die Häufigkeit solcher Hautreaktionen belief sich in kleineren Untersuchungen auf 4 % (1 / 24) bzw. 8 % (2 / 26) [17]. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen wurden in den gefundenen Arbeiten allerdings nicht regelmäßig erwähnt [8].

Ohrspülung

Die Trommelfellperforation gehört zu den seltenen und gleichzeitig gravierenden Komplikationen im Rahmen einer Ohrspülung. Aus Untersuchungen an Verstorbenen ist bekannt, dass durch den Einsatz einer Spritze im Gehörgang ein hoher Druck aufgebaut werden kann, dem ein gesundes Trommelfell zwar standhält [18]; bei einem atrophischen Trommelfell muss aufgrund einer deutlich niedrigeren Rupturschwelle aber mit einer Perforation gerechnet werden. Die Häufigkeit, mit der Trommelfellperforationen in klinischen Studien auftraten, variierte zwischen 0 % [6, 19–23], 0,2 % [24] und 1 % [4]. Das Fehlen von Komplikationen betraf dabei Studien mit kleiner Fallzahl. Ähnlich wie bei den Cerumenolytika waren viele Arbeiten nicht auf die Erfassung von Komplikationen angelegt bzw. wurde dies nicht explizit erwähnt. Luxationen des Steigbügels als gravierende Komplikation sind – allerdings bei Verwendung von Düsenstrahldruck – ebenfalls beschrieben [25]. Auch gibt es Einzelfallbeschreibungen eines Herzstillstandes durch Vagusreizung [25, 26].

In Zusammenhang mit einer Spülung sind auch leichtere Verletzungen mit Gehörgangsblutung [27], Schmerzen [21, 28], Schwindelgefühl [6, 24] oder Juckreiz [28] beschrieben. In einer randomisiert-kontrollierten Untersuchung wurden Infektionen allgemein mit einer Häufigkeit von 1 % angegeben, eine Differenzierung nach der Art der Entzündung blieb dabei aber aus [4]. Andernorts wurden Infektionen im Sinne einer Otitis externa wie auch Otitis externa maligna – also eine Infektion mit Pseudomonaden vorzugsweise bei Diabetikern oder Immungeschwächten – beschrieben [29–31].

Für das Neuauftreten bzw. die Verschlechterung eines bestehenden Tinnitus durch Ohrspülungen gab es Hinweise in der Literatur. Die alleinige postalische retrospektive Befragung von Patienten einer Tinnitusklinik [32] war mit einem schweren Selektions- und Erinnerungsbias behaftet und kann daher nicht als repräsentativ angesehen werden.

Mechanische Entfernung

Für die mechanische Gehörgangsreinigung lagen keine Studien vor, die sie bezüglich Sicherheit (und Effektivität) mit anderen Methoden verglichen [33]. Da der Gehörgang bei dieser Methode keiner Feuchtigkeit ausgesetzt ist, könnte das Risiko einer Infektion geringer sein. Gefahren dieser Methode liegen eher in der direkten Verletzung lokaler Strukturen. In einer Klinikambulanz traten bei 2 % der so behandelten Patienten geringfügige Blutungen auf. Trommelfellperforationen wurden in keiner der gefunden Arbeiten beschrieben.

Bei Verwendung einer Sauganlage ist mit der Möglichkeit einer Hörminderung durch die bestehende Lärmbelastung zu rechnen [34].

Art und Häufigkeit von Komplikationen in Schlichtungsverfahren

Von n = 9 angeschriebenen Schlichtungsstellen haben n = 7 geantwortet. Dies entspricht Angaben aus 14 Bundesländern, da die norddeutschen Bundesländer in einem Verbund organisiert sind. In Hessen war eine ICD (International Classification of Diseases)-10-Abfrage nicht möglich, und in zwei weiteren Ländern (Rheinland-Pfalz und Saarland) waren keine entsprechenden Fälle erfasst. Insgesamt wurden n = 18 Schlichtungsfälle identifiziert (n = 17 von HNO-Ärzten und 1 hausärztlicher Fall). Der Anteil an allen Fällen lag in den Schlichtungsstellen Nordrhein und Norddeutschland bei je 0,1 %. Gründe für deren Einschaltung waren Trommelfellperforationen (n = 11), Hörminderung (n = 3; davon 1 zusätzlich zur Trommelfellperforation) und in einem Fall Schmerzen; in vier Fällen fand sich keine Angabe. Sieben der Fälle mit Trommelfellperforation (alle im Rahmen einer Spülung) wurden nach individueller Prüfung als Behandlungsfehler bewertet (davon einmal aufgrund mangelnder Aufklärung), desgleichen zwei der Fälle mit Hörminderung bei Absaugung (jeweils wegen mangelnder Aufklärung). Die Frage nach einem Behandlungsfehler bei Trommelfellperforation im Rahmen einer Ohrspülung wurde in derselben Schlichtungsstelle einmal als behandlungsimmanentes Risiko, ein anderes Mal als vermeidbarer Fehler bewertet.

Diskussion

Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass die Komplikationsrate bei der Entfernung von Cerumen in der ambulanten haus- und HNO-ärztlichen Versorgung eher höher ist als die oft zitierte Rate von 1 / 1000 Fällen [35]. Unter Berücksichtigung der Literatur und der Erhebung in Schlichtungsstellen scheint die Spülung dabei häufiger zu Komplikationen zu führen als die rein mechanische Entfernung z. B. mittels Kürette. Da Komplikationen in den meisten Arbeiten nicht systematisch erhoben oder nur zusammenfassend genannt wurden, fehlen jedoch für eine fundierte Bewertung weiterhin Angaben zur absoluten Häufigkeit einzelner Probleme.

Da andernorts für bis zu 25 % aller Schadensforderungen im HNO-Bereich Komplikationen durch Ohrspülungen verantwortlich waren [29] und angesichts der Häufigkeit von Cerumenentfernungen allgemein, erscheint die gefundene Zahl an Schlichtungsfällen in unserer Arbeit gering. Da nur wenige Patienten im Schadensfall rechtliche Schritte einleiten, können aber auch daraus keine tatsächlichen Fehlerhäufigkeiten abgeleitet werden. In der genannten Untersuchung [29] betrafen behandlungsassoziierte Beschwerden fast ausschließlich Ohrspülungen, die mit einer metallenen Spritze durchgeführt wurden. In Großbritannien riet das National Health System (NHS) offiziell von dem genannten Manöver ab, da der entstehende Wasserdruck zu wenig kontrollierbar sei („Action On ENT“ Steering Board 2002, revidiert 2007 [36]). Als Alternative wurde der Einsatz elektronischer Mundduschen mit der Möglichkeit der Druckreduktion empfohlen.

Allerdings ist die Methode der Gehörgangsreinigung nur ein möglicher Faktor für die Entstehung von Komplikationen, und deren genauere Analyse bietet einen Ansatz für Verbesserungen der Versorgung. Soweit Komplikationen erfasst wurden, lassen sich diese zum größten Teil den folgenden Gruppen zuordnen:

  • fehlende Kenntnis relevanter Vorbefunde (vorgeschädigtes Trommelfell),
  • unsachgemäßer Instrumentengebrauch (Einstellung und Druck der Spritze, Delegation an Assistenzpersonal ohne ausreichende Einarbeitung),
  • interventionsimmanente Komplikationen (Hautreaktion, Hörminderung) und
  • fehlende oder unzureichende Aufklärung vor dem Eingriff.

Die Durchführung einer Ohrspülung wird hierzulande wie auch im Ausland im primärärztlichen Praxisalltag häufig delegiert. Damit es hier nicht zu vermeidbaren Fehlern kommt, ist eine gute Einweisung des Praxispersonals erforderlich. Eine Gehörgangsspülung sollte nur dann erfolgen, wenn es aufgrund von Vorbefunden oder aus der Anamnese keine Hinweise für ein vorgeschädigtes Trommelfell gibt. Weitere Kontraindikationen sind in Tabelle 1 gelistet [36]. Die mechanische Entfernung mittels Kürette stellt eine primär ärztliche und bislang eher dem HNO-ärztlichen Bereich mit den Möglichkeiten der Ohrmikroskopie vorbehaltene Tätigkeit dar. Nach juristischer Auffassung sollte vor einer Gehörgangsreinigung mit Instrumenten in jedem Fall eine Aufklärung insbesondere über möglicherweise auftretende Schmerzen oder die theoretische Möglichkeit einer iatrogenen Trommelfellperforation bei plötzlicher Kopfbewegung des Patienten erfolgen [33].

Da in die Nutzenbewertung einer therapeutischen Maßnahme zusätzlich zur Erfassung von Komplikationen Angaben zur Effizienz des eingesetzten Verfahrens eingehen müssen, wäre ein direkter Vergleich zwischen mechanischer Entfernung und Cerumenolytika mit oder ohne Spülung im randomisiert-kontrollierten Design erforderlich. Die Komplikationsraten bei Spülung durch den Arzt oder mittels Spülsystem zur Anwendung durch den Patienten selbst lagen in einer Studie bei jeweils 1 %. Die Selbstbehandlung war dabei kostengünstiger, aber gleichzeitig weniger effektiv [4].

Die Erfahrung in der täglichen hausärztlichen Praxis zeigt, dass Cerumen ein häufiges Beratungsproblem darstellt und mit dem Wunsch des Patienten nach schneller Abhilfe vergesellschaftet ist. Bei geringer Selbstheilungstendenz [37] kommt dabei in der Regel nur die Zuhilfenahme von Instrumenten in Frage. Die mechanische Reinigung mittels Kürette ist möglicherweise etwas komplikationsärmer – allerdings vermutlich nur, wenn sie unter ausreichender Sichtkontrolle erfolgt. Verwendet der Hausarzt daher die herkömmliche Ohrspülung, sollte für eine gründliche Befragung, Untersuchung und Aufklärung des Patienten ebenso wie für eine sorgfältige Einarbeitung des Personals Sorge getragen werden.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Carsten Kruschinski

Institut für Allgemeinmedizin, OE5440

Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Tel.: 0511 / 5328159, Fax: 0511 / 5324176

E-Mail: kruschinski.carsten@mh-hannover.de

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Abbildungen:

Tabelle 1 Kontraindikationen für die Ohrspülung zur Cerumenentfernung nach [36].

 

1 Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule Hannover

Peer reviewed article eingereicht: 29.04.2010, akzeptiert: 07.05.2010

DOI 10.3238/zfa.2010.0236


(Stand: 30.05.2011)

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