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Seminare in der Allgemeinmedizin: Strukturierung durch Leitsymptome und Fallvignetten

DOI: 10.3238/zfa.2012.0257-0263

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Orsolya Genzel-Boroviczény, Jörg Schelling, Johanna Huber, Sophie Niedermaier, Marie Tzschaschel

Schlüsselwörter: Hochschule Leitsymptome Fallvignetten Lehrverbesserung Ausbildung Allgemeinmedizin

Zusammenfassung: Im Lehrbereich Allgemeinmedizin der medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München werden Seminare mit studentischen Patientenvorstellungen angeboten, die durch Hausärzte moderiert werden. Begleitend zu den Seminaren hospitieren die Studierenden in Hausarztpraxen oder ambulanten Einrichtungen des Universitätsklinikums. Die Rückmeldungen von Studierenden und Lehrenden zu diesen Seminaren wurden mit Rückmeldungen zu neu entwickelten, leitsymptomorientierten Seminaren verglichen. Hierbei zeigten sich für die neue Seminarform (etwas) bessere Evaluationsergebnisse in Bezug auf Lernerfolg und Relevanz. Trotz dieser Ergebnisse wollen wir künftig beide Seminarformen (in sukzessiven Semestern) unterrichten. Der wesentliche Grund dafür ist, dass die herkömmliche Seminarform stärker dem Prinzip des Erwachsenenlernens entspricht. Die Studierenden werden im 2. klinischen Semester zunächst die leitsymptomorientierten Seminare besuchen, um ihre differenzialdiagnostischen Fähigkeiten zu schulen. Auf der Grundlage des Erlernten sollen dann im 3. klinischen Semester eigene Patienten vorgestellt werden.

Einleitung

Seit Einführung der neuen Ärztlichen Approbationsordnung (ÄAppO) 2003 muss zusätzlich zum Leistungsnachweis „Allgemeinmedizin“ ein Leistungsnachweis „Blockpraktikum Allgemeinmedizin“ erworben werden [1, 2]. An der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) durchlaufen alle Studierenden das einwöchige Blockpraktikum Allgemeinmedizin im 4. oder 5. klinischen Semester. Im Rahmen des Leistungsnachweises „Allgemeinmedizin“ hospitieren die Studierenden des Medizinischen Curriculums München (MeCuM) der LMU seit 2002 [3] zusätzlich bereits im 2. und 3. klinischen Semester an insgesamt zwölf Vormittagen in einer Hausarztpraxis und in einer klinischen Ambulanz. Dies dient zum einen einer besseren Vorbereitung des Blockpraktikums und zum anderen der longitudinalen Vernetzung von universitärer und hausärztlicher Ausbildung. Um die Erfahrungen aus diesen Hospitationen zu sammeln, auszutauschen und zu evaluieren, kommen die Studierenden begleitend zu ihrer Hospitation in einem 1,5-stündigen Nachmittagsseminar mit jeweils 8 bis 10 Teilnehmern zusammen, das von einem Allgemeinmediziner betreut wird. Frühere Studien zeigen, dass sich diese Form der Ausbildung bei Studierenden und Lehrenden durch eine „hohe Akzeptanz“ auszeichnet [4].

Während der Hospitationen suchten die Studierenden bisher gemeinsam mit dem betreuenden Arzt in der Praxis einen Patienten aus, dessen Krankheitsverlauf sie idealerweise über einen längeren Zeitraum mitverfolgten und anhand einer Literaturrecherche aufarbeiteten, in der sie das CAT-Schema („critically appraised topic“) anwandten. Dabei handelt es sich um ein standardisiertes Schema zur Bewertung klinischer Studien [5]. Mögliche Differenzialdiagnosen, Behandlungsstrategien sowie eine von den Studierenden auf den Patientenfall abgestimmte und bewertete Studie werden im Nachmittagsseminar vorgestellt und diskutiert. Lernziele für die Studierenden sind hierbei die Aufarbeitung eines Patientenfalls in Form einer Epikrise sowie die Durchführung und Bewertung einer patientenbezogenen Literaturrecherche. Zu den aus hausärztlicher Sicht ebenfalls essenziellen Lernzielen gehören zum einen die Diskussion über die Besonderheiten der Versorgung des vorgestellten Patienten in der allgemeinärztlichen Praxis und zum anderen die spezifisch allgemeinmedizinischen Handlungsweisen, wie das abwartende Offenhalten oder der abwendbar gefährliche Verlauf. Die Patientenvorstellung, die schriftliche Epikrise sowie die Darstellung und Bewertung der Studie gehen in ein standardisiertes Bewertungsschema ein (siehe Abb. 2).

Bis zum Sommersemester 2010 unterschied sich dieses Seminarkonzept im 2. und 3. klinischen Semester nicht. Die Umstellung des 2. und 3. klinischen Semesters im medizinischen Curriculum München (MeCuM) von strikt nach Fachbereichen (Innere Medizin und Chirurgie) getrennter auf eine interdisziplinäre systemorientierte Lehre erforderte systemübergreifende Kurse, in denen Leitsymptome integrativ unterrichtet werden. Da die größte Expertise zur raschen Findung von Differenzialdiagnosen und zur Erkennung gefährlicher Verläufe in der hausärztlichen Versorgung liegt [6] und um die Vernetzung zwischen universitär-theoretischer und allgemeinmedizinisch-praktischer Ausbildung weiter voranzutreiben, wurden diese leitsymptomorientierten Seminare in der Allgemeinmedizin angesiedelt.

Methoden

Zunächst wurden die Seminare von einer Gruppe aus studentischen Stipendiaten ausgearbeitet, die im Rahmen der LMU-HMI-Allianz [3] einen Teil ihres praktischen Jahres an der Harvard Medical School verbrachten und in diesem Rahmen unter Supervision medizindidaktischer Experten auch das Konzept eines interdisziplinären Basisjahres erstellten. Hierbei ging es in den Seminaren zunächst nur um die Verknüpfung von medizinischem Faktenwissen und dessen Anwendung in Fallvignetten. Nach der Ausarbeitung des Konzepts wurde es den Vertretern des Lehrbereichs Allgemeinmedizin vorgestellt und um die Analyse einer zum Leitsymptom passenden Studie erweitert. Im Anschluss wurde das Konzept wiederum den lehrenden Allgemeinärzten in einer eigenen Veranstaltung präsentiert. Nach ausführlicher Diskussion von Lernzielen und Lehrinhalten wurde das Seminar in dieser Form ein Semester lang von der Hälfte der Seminarleiter gelehrt. Bei den regelmäßigen Treffen mit den Seminarleitern wurde von diesen darauf hingewiesen, dass die Fälle zu stark auf Symptome fokussiert seien und kaum auf die zwischenmenschliche Beziehung zwischen Arzt und Patient oder auf „nicht rein körperliche Probleme“ der Patienten (Unterbringung im Pflegeheim, Suizid oder Rentenwunsch) eingingen. Gerade hier liegt aber ein Schwerpunkt in der hausärztlichen Versorgung. Hierauf erfolgte eine Anpassung der Lehrinhalte an allgemeinmedizinische Fragestellungen wie beispielsweise häufige Konsultationsgründe in der Allgemeinarztpraxis, Betreuung chronisch kranker Patienten und deren Angehöriger sowie weiterer sozialmedizinischer Aspekte.

Der Aufbau der neu entwickelten Seminare gliedert sich nun in fünf Teile:

  • Sammeln von Differenzialdiagnosen
  • Diskutieren von möglicher Diagnostik
  • Vorstellen einer passenden Studie
  • Bearbeitung von Mini-Cases
  • Zusammenfassung der wichtigsten Diagnosen

Im ersten Teil sammeln die Studierenden zum Leitsymptom passende Differenzialdiagnosen. Gemäß dem Konzept des interdisziplinären Basisjahres ordnen sie mithilfe einer Tabelle die Leitsymptome den unterschiedlichen Organsystemen zu (s. Abb. 3). Der Seminarleiter fungiert als Ansprechpartner im Hintergrund, aktiv gestaltet wird das Seminar jedoch von je zwei Studierenden, die sich auf das Leitsymptom vorbereitet haben und die Diskussion moderieren sollen.

Im zweiten Teil diskutiert die Gruppe dann mögliche diagnostische Schritte für die unterschiedlichen Verdachtsdiagnosen.

Für den dritten Teil, der die Diskussion einer zum Seminar passenden Studie vorsieht, werden vom Koordinator und studentischen Mitarbeitern des Lehrbereichs Allgemeinmedizin Studien mit Bezug zur praktischen Medizin ausgewählt und für die Studierenden auf einer Online-Lernplattform (Moodle) zur Verfügung gestellt. Um den Seminarleitern die Vorbereitung auf das Seminar zu erleichtern, werden diese auf einer Seite gemäß dem CAT-Schema übersichtlich zusammengefasst.

Im vierten Teil stellt der Seminarleiter den Studierenden Fallvignetten aus der Praxis vor, die das eben erlernte Wissen durch Anwendungen an klinischen Beispielen festigen sollen.

Der letzte Teil des Seminars besteht aus einer kurzen Zusammenfassung und den „Red-flags“, also den gefährlichsten Differenzialdiagnosen eines jeden Leitsymptoms, durch den Seminarleiter. Um zu vermeiden, dass die Studierenden die Auswertung der Studien an jüngere Semester weiter geben und um aktuelle Studien verwenden zu können, wurden die Studien in jedem Semester vollständig ausgetauscht.

Die Zuteilung der Studierenden auf die Seminargruppen erfolgte zufällig. Für das erste Semester erfolgte auch die Zuteilung der Seminarleiter zufällig, ab dem Folgesemester wurden die Seminarleiter in die von ihnen bevorzugte Seminarform eingeteilt. Am Ende des Sommersemesters 2010 sowie des Wintersemesters 2010/2011 wurden beide Studierendenkohorten direkt im Anschluss an das letzte Seminar mit einer papiergebundenen Evaluation zur Selbsteinschätzung bezüglich der Fähigkeit zur Findung von Differenzialdiagnosen, Zufriedenheit mit den Inhalten und Ablauf der Seminare und zum Bezug zur Allgemeinmedizin befragt. Auf einer Likertskala von 1 (trifft voll zu) bis 5 (trifft überhaupt nicht zu) sollten die Studierenden Kausalaussagen wie „Ich habe gelernt Differenzialdiagnosen zu treffen.“ oder „Die Seminare hatten einen Bezug zur Allgemeinmedizin.“ bewerten.

Da die informellen Lernziele der Seminare, nämlich das Erwerben der Fähigkeit praxisorientiert zu denken und zu handeln sowie die Fähigkeit Gruppendiskussionen zielgerichtet zu moderieren, in einer objektiven Prüfung nur schwer geprüft werden können, erschien uns die Selbsteinschätzung der Studierenden als die geeignete Messeinheit. Des Weiteren befragten wir die Allgemeinärzte der leitsymptomorientierten Seminare in einer papiergebundenen Evaluation (Fragebögen, s. Abb. 4, 5, 6). Um ein einfaches „Durchkreuzen“ der Fragebögen zu vermeiden, wurden sowohl positive als auch negative Fragen formuliert.

Ergebnisse

Im Sommersemester 2010 erhielten wir 39% (98 von 252) Evaluationsbögen der SLS und 15% (37 von 241) der SPV, im Wintersemester 2010/11 49 von 227 (22%) der SLS und 17 von 241 (7%) der SPV. Im Sommersemester 2010 nahmen 15 von 21 (71%) Lehrärzte an der Evaluation teil und im Wintersemester 2010/11 9 von 20 (45%).

Studierende der neuen Leitsymptom-Seminare erkannten einen stärkeren Bezug zur Allgemeinmedizin und waren zu einem größeren Prozentsatz der Meinung, sie hätten gelernt, Differenzialdiagnosen zu stellen, als die Studierenden der Patientenvorstellung Seminare.

96% der Seminarleiter SLS bestätigten die Einschätzung der Studierenden bezüglich des Stellens von Differenzialdiagnosen (s. Abb. 7).

Ebenso bewerteten die Studierenden ihren Lernerfolg in der SLS besser als in der alten Seminarform und gaben an, sie hätten selbstständiger gearbeitet. Von den Seminarleitern waren 87,5% der Meinung, die Studierenden in SLS hätten die Diagnosen selbstständig erarbeitet (s. Abb. 8 und 9).

In beiden Seminarformen waren die Studierenden von der Literaturanalyse nicht sehr überzeugt. Bei den leitsymptomorientierten Seminaren waren lediglich 48% der Studierenden der Meinung, die Studien hätten Bezug zu den Leitsymptomen. Bei SPV hatten 56% der Studierenden Schwierigkeiten, die selbst ausgewählte Studie auszuwerten. Auch in der Freitext-Evaluation wurde hier die meiste Kritik geäußert: „Die CAT-Analyse ist überflüssig, die Studierenden profitieren wenig davon. Eine Studie kann sich auch jeder selber durchlesen“.

Einer der häufig genannten Kritikpunkte der Seminare mit Patientenvorstellung war die Problematik, einen geeigneten Patienten zur Vorstellung im Kurs zu finden: „Es ist sehr schwer adäquate Fälle vorzustellen. Man denkt sich die Fälle selber aus“. Dennoch besteht vor allem vonseiten der Seminarleiter der Wunsch, auch die Patientenvorstellung weiterhin zu unterrichten, da hier deutlicher der Alltag der Praxis widergespiegelt wird: „Strukturierung der leitsymptomorientierten Seminare gut. Praxisnähe schlecht“.

In den Freitextkommentaren wurden in beiden Seminarformen die kleine Gruppengröße und die Moderation durch Allgemeinärzte positiv hervorgehoben. In den leitsymptomorientierten Seminaren fanden die Studierenden vor allem das gemeinsame Finden von Differenzialdiagnosen in der Gruppe sowie die Verknüpfung der strukturierten Fallvignetten mit Beispielen aus der hausärztlichen Praxis hilfreich. Studierende, die beide Seminarformen absolviert hatten, empfanden die leitsymptomorientierten Seminare als deutlich studierendenzentrierter und aktivierender.

Diskussion

In unserer Evaluation verglichen wir zwei verschiedene Seminarformen. Im Allgemeinen schätzten die Studierenden ihren Lernerfolg im Seminar Leitsymptome höher ein. Diese Selbsteinschätzung sollte jedoch nicht ohne vorherige Objektivierung, beispielsweise durch Stichprobentestung, dazu dienen, ein Seminar als erfolgreicher als das andere anzusehen. Von lerntheoretischer Seite aus gesehen scheint die alte Seminarform, in der eigene Patienten vorgestellt und diskutiert werden, eher den Prinzipien des Erwachsenenlernens zu entsprechen. Nach Knowles hat Erwachsenenlernen dann den größten Erfolg, wenn ein direkter Bezug zur aktuellen Tätigkeit hergestellt werden kann [7]. Dieses Prinzip kann auf die neue, eher theorielastige Seminarform nicht angewendet werden. Allerdings wird diese durch Fallvignetten ergänzt, die wiederum das problembasierte Lernen fördern. Zudem integriert sich die neue Seminarform besser in das restliche Curriculum und erfährt damit unter den Studierenden eine höhere Akzeptanz.

In beiden Seminarformen war die Bearbeitung bzw. das Auswählen und Auswerten einer Studie bei den Studierenden unbeliebt. Da die Allgemeinmedizinseminare eine der wenigen Veranstaltungen sind, in denen die Studierenden mit der Bewertung von klinischen Studien konfrontiert werden, dies aber sowohl für ihr Studium als auch für den später ausgeübten Beruf wichtig ist [6, 8], sehen wir hier den größten Verbesserungsbedarf.

Durch die starke Einbindung der Allgemeinärzte in die Seminargestaltung durch regelmäßige Feedbackrunden und zeitnahe Umsetzung von Rückmeldungen konnte eine starke Identifikation der Lehrärzte mit den Seminaren erreicht und somit die Lehrmotivation gesteigert werden.

Da der Rücklauf der Evaluation mit 7% Rücklaufquote sehr niedrig war, müssen die Daten natürlich mit Vorsicht interpretiert werden. Dennoch ist die Tendenz eindeutig und die Freitextkommentare lassen ebenfalls auf eine positive Bewertung durch die Studierenden schließen.

Schlussfolgerung

Aufgrund der Evaluationen und der ausführlichen Diskussion mit den Dozenten haben wir uns entschlossen, auch in Zukunft beide Seminarformen zu unterrichten. Obwohl die Studierenden ihren Lernerfolg in den deutlich strukturierteren leitsymptomorientierten Seminaren höher einschätzen, muss dennoch der Tatsache Rechnung getragen werden, dass die herkömmliche Seminarform stärker dem Prinzip des Erwachsenenlernens entspricht und die Studierenden hier erlernen, ihren eigenen Patienten vorzustellen. Es wurde somit festgelegt, dass die Studierenden im 2. klinischen Semester erst die leitsymptomorientierten Seminare besuchen, so einen Überblick über wichtige Krankheitsbilder der Allgemeinmedizin gewinnen und ihre Fähigkeit, Differenzialdiagnosen zu treffen, schulen. So können sie, wenn sie die herkömmliche Seminarform dann im 3. klinischen Semester besuchen, basierend auf dem Erlernten ihre Fähigkeiten festigen und ihren eigenen Patienten vorstellen.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Jörg Schelling

Lehrbereich Allgemeinmedizin, Medizinische Klinik & Poliklinik IV

Ludwig-Maximilians-Universität

Pettenkoferstr. 8a

80336 München

joerg.schelling@med.uni-muenchen.de

Literatur

1. Bundesministerium für Gesundheit. Approbationsordnung für Ärzte vom 27.06.2002. Bundesgesetzbl 2002; 144: 2405–2435

2. Baum E. Zukünftige universitäre Lehre in der Allgemeinmedizin unter Vorgaben der neuen Approbationsordnung. Z Allg Med 2003; 79: 428–431

3. LMU-Harvard Medical International Allianz. Munich, Germany [updated 04.03.2011]. Available from: www.lmu-hmi-allianz.de

4. Böhme K, Hänselmann S, Hüther W, et al. Blockpraktikum Allgemeinmedizin – Integration von universitärer und außeruniversitärer Lehre. Z Allg Med 2007; 83: 247–251

5. Sauve JS, Lee HM, Farkouh ME, Sackett DL. The critically appraised topic: a practical approach to learning critical appraisal. Ann R Coll Physicians Surg Canada 1995; 28: 396–8

6. Marty F, Meyer R, Lüscher S, Gnädinger M, Kissling B. Dringliche Konsultationen/Notfälle beim Hausarzt – eine Pilotstudie. Primary Care 2006; 6: 345–347

7. Knowles MS. The modern practice of adult education: from pedagogy to andragogy (2nd ed). Englewood Cliffs: Prentice Hall/Cambridge 1980

8. Koneczny N, Hick C, Siebachmayer M, Floer B, Vollmar C, Butzlaff M. Evidenzbasierte Medizin: Eingebettet in die Ausbildung – selbstverständlich in der Praxis? Z Ärztl Fortbild Qualitatssich 2003; 97: 295–300

Abbildungen:

Abbildung 1 Aufbau des klinischen Studien-Abschnitts an der LMU und Eingliederung der Allgemeinmedizin.

Abbildung 2 Bewertungsbogen.

Abbildung 3 Arbeitsblatt zum Austeilen an Studierenden.

Abbildung 4 Evaluationsbogen „Leitsymptom Seminare“.

Abbildung 5 Evaluationsbogen „Patientenvorstellung“.

Abbildung 6 Evaluationsbogen „Seminarleiter“.

Abbildung 7 Die Seminare hatten einen Bezug zur Allgemeinmedizin. Das Treffen von Differenzialdiagnosen wurde erlernt. Zustimmung der Studierenden der zwei verschiedenen Seminarformen in Prozent.

Abbildung 8 Ein Erarbeiten der Diagnosen fand selbstständig statt. Zustimmung von Seminarleitern und Studierenden der unterschiedlichen Seminarformen in Prozent.

Abbildung 9 Die Seminare hatten einen hohen Lernerfolg. Zustimmung der Studierenden der unterschiedlichen Seminarformen in Prozent.

Tabelle 1 Unterschiede zwischen dem Seminar Patientenvorstellung und dem Leitsymptomseminar.

1 Lehrbereich Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät der LMU München

2 Medizinisches Curriculum München der LMU München (MeCuMLMU)

3 Abteilung für Neonatologie, Dr. von Haunersches Kinderspital der LMU München

4 Lehrstuhl für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizin am Klinikum der Universität München

Peer reviewed article eingereicht: 11.01.2012, akzeptiert: 09.05.2012

DOI 10.3238/zfa.2012.0257–0263


(Stand: 18.06.2012)

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