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Ärztegesundheit – eine Einführung anhand eines narrativen Reviews

DOI: 10.3238/zfa.2014.0261-0265

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Jochen Gensichen, Sven Schulz, Katja Stengler, Marianne Großmann, Franziska Einsle, Andreé Rochfort

Schlüsselwörter: Arzt-Patienten-Beziehung Selbstbehandlung Arztgesundheit Arzt-Patienten

Einleitung: Ärztegesundheit wird international seit einigen Jahren untersucht und findet auch in Deutschland zunehmend Beachtung. Bezüglich der Aspekte Arzt als Patient und Arzt als Arzt-Behandler soll dargestellt werden, ob und in welcher Art Handlungsbedarf in Deutschland besteht.

Methoden: Diesem narrativen Review liegt eine selektive Literaturrecherche, ergänzt durch eine themengeleitete Internetsuche zugrunde.

Ergebnisse: Für den vorliegenden narrativen Review wurden 4 Leitlinien, 18 Übersichtsartikel/ Reviews, 19 Beobachtungsstudien und 2 Erfahrungsberichte/Kasuistiken ausgewertet.

Schlussfolgerungen: Werden Ärzte krank, ist sowohl die Rolle des Arztes als Patient als auch die des Arztes als Arzt-Behandler von spezifischen Herausforderungen im Umgang mit den jeweiligen Situationen geprägt. Während international Leitlinien vorhanden sind, fehlen in Deutschland systematische Untersuchungen zum Thema.

Einleitung

Das Thema Ärztegesundheit findet auch in Deutschland zunehmend Beachtung [1]. Folgende Aspekte sind für die Ärztegesundheit insbesondere relevant:

  • Ärztliche Arbeitsbelastung und Gesundheitsfolgen
  • Gesundheitsverhalten von Ärzten
  • Ärzte als Patienten, im weiteren als „Arzt-Patient“ bezeichnet
  • Ärzte behandelnde Kollegen, im weiteren als „Arzt-Behandler“ bezeichnet

Gut beforscht sind „Ärztliche Arbeitsbelastung und Gesundheitsfolgen“. Der Zusammenhang zwischen arbeitsbedingter (psychosozialer) Belastung und Depression, Suchtverhalten oder dem sog. Burnout ist für Ärzte belegt [2–5]. Ein Ungleichgewicht zwischen hoher beruflicher Anforderung und erhaltener Anerkennung kann zu einer „Gratifikationskrise“ [6] führen und die mentale Gesundheit negativ beeinflussen [2, 6–8]. Besonders hervorzuheben ist die unter Ärzten im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöhte Suizidrate [9, 10]. Hinsichtlich des Gesundheitsverhaltens von Ärzten geben Studien Hinweise darauf, dass Ärzte sich im Gesundheitsstatus nicht von der Gesamtbevölkerung unterscheiden und tendenziell sogar ein gesundheitsbewussteres Verhalten hinsichtlich Ernährung, körperlicher Aktivität sowie Nikotin- und Alkoholabusus zeigen [11, 12]. Ein Vergleich von Hausärzten und Rechtsanwälten in Deutschland zeigte, dass Hausärzte einen günstigeren BMI-Wert, eine gesündere Ernährung und geringeren Nikotinabusus haben, auch wenn die Autoren der Untersuchung feststellen, dass das Gesundheitsverhalten der Hausärzte nicht optimal sei [13].

Ein idealisiertes Selbstbild der Ärzte impliziert darüber hinaus, dass sie selbst nicht von Krankheit betroffen sein können und regelrecht unverwundbar seien [14, 15]. Dieses Bild wird nach wie vor sowohl von Angehörigen der Profession als auch der Gesellschaft getragen [16]. Zur Erklärung wird in den meisten Studien das Modell der klassischen Rollenerwartungen genutzt [17]. Demnach ist die Arztrolle geprägt von „affektiver Neutralität“ „universalistischer Orientierung“, „Kompetenz“, „funktionaler Spezifität“ und „Altruismus“ [17]. Die Kranken- oder Patientenrolle ist u.a. mit der Befreiung von einzelnen sozialen Normen, bei gleichzeitiger Verpflichtung den professionellen Anweisungen zu folgen, verbunden [17]. Neuere Rollenzuschreibungen sehen den Patienten auch als Kunden, Konsumenten oder mündigen Partner (Partizipative Entscheidungsfindung) [18]. Erkrankt ein Arzt selbst, kann es zu Rollenkonflikten [19] kommen. Rollenkonflikte können sowohl den Arzt als Patienten, als auch den Arzt als Behandler betreffen. Entsprechend stellt die dynamische Interaktion zwischen Arzt-Behandlern und ihren medizinisch gebildeten Patienten eine komplexe Beziehungssituation dar [20].

Um ableiten zu können, ob und in welcher Art in Deutschland Handlungsbedarf bezüglich des Arztes als Patient bzw. Arztes als Arzt-Behandler besteht, ist es Ziel des vorliegenden Artikels, die aktuelle Literatur zu diesen beiden Aspekten unter besonderer Berücksichtigung der Situation in Deutschland darzustellen.

Methoden

Grundlage für diesen narrativen Review ist eine selektive Literatursuche in der Datenbank Pubmed, ergänzt durch eine freie Internetsuche (deutsch und englisch). In einem ersten explorativen Schritt wurden die Suchbegriffe „Arztgesundheit“, „Selbstbehandlung“ und „Burnout“ und deren englische Versionen (doctors health, physician health, self-treatment, burnout) genutzt. Nach erster Analyse der recherchierten Literatur erfolgte eine erneute selektive Literatursuche in den oben beschriebenen Quellen anhand der Begriffe „Arzt-Patient“ (doctor-patient), „Arbeitsbelastung“ (working condition), „Krankheitsverhalten“ (illness behavior) und „Arzt-Patientenbeziehung“ (doctor-patient relationship). Anschließend wurden Titel, Abstracts und schließlich Volltextartikel hinsichtlich der Themen „Gesundheitsverhalten von Ärzten“, „Krankheitsverhalten von Ärzten“, „Arbeitsbelastung und deren Auswirkungen auf Ärzte“, „die Arztrolle“, „Arzt-Patientenbeziehung“, „Arzt-Patient“ und „Arzt-Behandler“ durch zwei unabhängige Personen überprüft. Die wissenschaftliche Qualität der Publikationen wurde beurteilt und anschließend erfolgte die Extrahierung der folgenden Aspekte mittels inhaltlicher Textanalyse: „Ärzte als Patienten“ und die „Arzt als Arzt-Behandler“. Es wurden Leitlinien, Übersichtsarbeiten, Beobachtungsstudien und Erfahrungsberichte/Kasuistiken eingeschlossen. Ergebnisse der Biografie- und Professionsforschung wurden nicht einbezogen. Studien, die sich auf Medizinstudierende oder andere Berufsgruppen des Gesundheitswesens beziehen, wurden ausgeschlossen. Studien, die eine andere thematische Hauptfragestellung hatten, wurden ebenfalls nicht berücksichtigt.

Ergebnisse

Initial wurden 116 Artikel über den Titel identifiziert, von denen 90 Abstracts und 40 Volltextartikel bezüglich der o.g. Aspekte ausgewertet werden konnten. Für die vorliegende Übersichtsarbeit wurden 4 Leitlinien, 18 Übersichtsartikel/Reviews, 19 Beobachtungsstudien und 2 Erfahrungsberichte/Kasuistiken ausgewertet. Im Folgenden werden die Aussagen zu Arzt als Patient und Arzt-Behandler zusammengefasst vorgestellt.

Arzt-Patient

Im NHS Practitioner Health Program wurden 10,4 % der Ärzte wegen physischer Erkrankung behandelt [21]. In einer Befragung von 358 australischen Ärzten gaben 44 % an, ein chronisches Gesundheitsproblem zu haben [22]. Darüber hinaus zeigte ein Review, dass unter den Ärzten eine hohe Rate an psychischen Erkrankungen existiert [5].

Nach Angaben von Arzt-Behandlern fällt es den Arzt-Patienten schwer, sich mit der eigenen Kranken- bzw. der Patientenrolle zu identifizieren [20]. Arzt-Behandler berichten dabei über: Scham, Stigmatisierungsbefürchtungen und existenzielle Ängste ihrer Arzt-Patienten [23]. Mundle beschreibt, basierend auf Daten internationaler Studien, dass insbesondere Suchtprobleme von Arzt-Patienten zeitlich später anerkannt und präsentiert würden als in der nichtärztlichen Bevölkerung [23]. Die Ärzte-Behandler erklären dies mit dem Wunsch ihrer Arzt-Patienten: „… seelisch stabil, immer hilfsbereit und möglichst anhaltend belastbar …“ zu sein [23].

Arzt-Patienten schildern ihre wahrgenommene „Verlegenheit krank zu sein“, die „Angst damit eine Schwäche einzugestehen“ und „sich als kranker Arzt unfähig zu fühlen“, pointiert in der Aussage eines interviewten, selbst erkrankten Arztes : „Illness doesn`t belong to us. It belongs to them, the patients (Krankheit gehört nicht zu uns, sie gehört zu ihnen, den Patienten)“ [24]. Arzt-Patienten berichten auch über ihre Schwierigkeit, ein „guter Patient“ zu sein [25]. Sie beschreiben eine Gratwanderung zwischen zu hohen oder zu nüchternen Erwartungen an das Gesundheitssystem und von ihrer Sorge bevorzugt oder nachlässig behandelt zu werden [25].

Die hohen psychischen Belastungen im Gesundheitssektor schlagen sich nicht in der Inanspruchnahme von Krankentagen nieder [2, 7, 26]. In einer Befragung von englischen Arzt-Patienten, die wegen einer chronischen psychischen Erkrankung in Behandlung waren, gaben nur 5 % an, jemals wegen ihrer Erkrankung im Arbeitsleben ausgefallen zu sein [16]. Die Autoren erklären dies mit dem oben beschriebenen Rollenbild der Ärzte, das dazu führe, dass Ärzte auch im Krankheitsfall weiter funktionieren und sich adaptieren. Für Deutschland zeigte der BKK Gesundheitsreport, dass Ärzte mit acht Fehltagen im Jahr zu den Berufsgruppen mit den wenigsten Fehltagen gehören [26]. Als Grund für die geringe Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei Arzt-Patienten wird auf die umfassenden Freiheitsprivilegien der ärztlichen Tätigkeit (berufliche Autonomie) und die damit einhergehende Verantwortung als Selbstständiger hingewiesen [27, 28].

Das Konsultationsverhalten kanadischer Ärzte im eigenen Krankheitsfall wurde anhand von Szenarios untersucht [29]: Bezüglich eines eigenen fieberhaften Infektes gab die Hälfte der Befragten an, dass sie einen ärztlichen Kollegen aufsuchen würden. 20 % würden einen Kollegen bitten, ein Antibiotikum zu verschreiben. Von 27 % der Ärzte wurde das eigene Konsultationsverhalten im Umgang mit einer somatischen Erkrankung als unangemessen bewertet. Im Falle einer eigenen psychischen Erkrankung würden 53 % der Befragten nicht entsprechend den Empfehlungen der zuständigen Canadian Medical Education (CMA) handeln [29]. Des Weiteren zeigte eine ebenfalls auf Fallvignetten basierende Befragung mit 358 australischen Ärzten, dass 90 % der Befragten in akuten Erkrankungssituationen eine Selbstbehandlung akzeptieren (25 % bei einer chronischen Erkrankung) [22]. Eine Befragung bei US-amerikanischen Neurologen zeigte, dass 38 % eine Selbstdiagnostik und -behandlung praktizieren (u.a. 33 % Bluttests, 20 % bildgebende Verfahren) [30]. Ein Review mit Fokus auf norwegische Studienergebnisse ergab, dass Ärzte seltener wegen Krankheit von der Arbeit fernbleiben, dass sie dazu tendieren weniger die Angebote der medizinischen Grundversorgung und Vorsorgeuntersuchungen wahrzunehmen und dass sie sich häufig selbst behandeln [31]. Selbstbehandlung und -medikation findet bereits am Anfang der ärztlichen Tätigkeit statt und umfasst vor allem folgende Medikamentengruppen: Analgetika, Antibiotika, Kontrazeptiva und Schlafmittel [32–35].

Arzt-Behandler

Ärzte sehen sich in der Situation als Arzt-Behandler in einer schwierigen Arzt-Patienten-Beziehung, da sie auf einen grundsätzlich ärztlich kompetenten, aber befangenen Kollegen träfen. Der Aufbau einer vertrauensvollen und umsichtigen Arzt-Patienten-Beziehung sei schwieriger als mit nicht-ärztlichen Patienten [25]. Kasuistiken schildern, dass erkrankte Ärzte als ko-diagnostizierende, ko-therapierende und kompetente Kollegen angesehen würden [36]. Eine britische Ärztebefragung bestätigt diese Ergebnisse [24]. Arzt-Patienten werden dann nicht als „normale“ Patienten behandelt und die besondere Behandlungssituation beeinträchtigt den Arzt-Behandler in seiner Arbeit [25].

Konsultationen für Arzt-Patienten oder auch für deren Angehörige werden teilweise informell durchgeführt [33, 37, 38]. Kennzeichnende Merkmale für solche informellen Konsultationen sind:

  • Der Patient wird nicht vom Behandler untersucht.
  • Es gibt nicht immer eine direkte und persönliche Kommunikation zwischen dem Ratsuchenden und dem Befragten.
  • Es liegt keine vollständige Einsicht in die Krankenakte vor.
  • Es gibt keine verpflichtende förmliche Konsultation.
  • Die Konsultation wird nicht schriftlich erfasst.
  • Die informelle Konsultation wird nicht finanziell abgerechnet.
  • Der Rat wird an den behandelnden Arzt weitergegeben, nicht an den Ratsuchenden selbst [39].

Die Behandlung von Angehörigen wurde bei US-Krankenhausärzten untersucht. Alle gaben an, dass sie bereits Aufforderungen von Familienmitgliedern zu Diagnosestellung und Therapie erlebt hatten [38]. 83 % hatten Arzneimittel für Familienmitglieder rezeptiert und 9 % hatten Familienmitglieder selbst operiert [38].

Diskussion

Die vorliegende Darstellung führt in zwei Aspekte der „Ärztegesundheit“ ein. Vergleiche der Prävalenz somatischer und psychischer Erkrankungen bei Ärzten mit der allgemeinen Bevölkerung sind nicht vorhanden. Werden Ärzte krank, ist sowohl die Rolle des Arzt-Patienten als auch die des Arzt-Behandlers von den spezifischen Herausforderungen im Umgang mit der jeweiligen Situation geprägt.

Vorhandene internationale Leitlinien, wie z.B. der British Medical Association [21], fordern einen verantwortungsbewussten Umgang mit den ratsuchenden Kollegen und die Berücksichtigung der besonderen Bedürfnisse der Arzt-Patienten. Ärzte sollten im Falle der Behandlung von Kollegen die Behandlungssituation auf die formelle Konsultationssituation bestehen [40]. Arzt-Patienten sollen darüber hinaus als reguläre Patienten und nicht als ärztliche Kollegen mit besonderer Fachkenntnis behandelt werden. Sie sollen den gleichen vertraulichen Umgang im Gesundheitssystem haben wie andere Patienten. Arzt-Patienten sollen sich selbst als Patienten wahrnehmen. Vor ärztlicher Selbst- und Angehörigenbehandlung wird gewarnt. Jeder Arzt wird angehalten, regelmäßig einen persönlichen Hausarzt zu konsultieren. Diese Empfehlungen wurden inzwischen vom College of Physicians and Surgeons of Ontario [41] oder vom Irish College of General Practitioners [42] übernommen.

Die Behandlung nahestehender Personen sowie von Familienmitgliedern wird u.a. in den Handlungsempfehlungen der British Medical Association als inadäquat abgelehnt und sei zu vermeiden [21]. Für den Umgang mit ratsuchenden Familienangehörigen oder Freunden sind Empfehlungen und Kommunikationshilfen veröffentlicht worden [43].

Die dargestellten Empfehlungen internationaler Leitlinien [21, 41, 44] beruhen v.a. auf theoretisch-normativen Argumentationen oder auf klinischer Erfahrung und sind in ihrer methodischen Entwicklung oft wenig systematisch. Grundsätzlich aber wird empfohlen, dass Ärzte als Arzt-Patienten und als Arzt-Behandler das traditionelle Rollenbild des eigenen Berufes reflektieren und die Barrieren erkennen sollten [23, 27, 45].

In der Leitlinie der British Medical Association wird darüber hinaus für frühe spezifische Interventionen, wie z.B. Spezialsprechstunden für Arzt-Patienten von speziell geschulten Arzt-Behandlern plädiert [21]. Dazu sollen spezifische Versorgungseinrichtungen flächendeckend für Mitarbeiter des Gesundheitswesens und deren Familien zur Verfügung gestellt werden [32, 35, 37, 46]. Entsprechende Erfahrungen aus Irland, Großbritannien, Norwegen und den USA zeigen hier positive Wirkungen [5]. Ein Report aus Großbritannien zeigte darüber hinaus die Kosteneffektivität und den finanziellen Nutzen von frühzeitig genesenen Ärzten für das Gesundheitswesen [47].

Die dargestellten Empfehlungen lassen sich nicht ohne weiteres auf die Situation in Deutschland, u.a. durch differierende Gesundheitssysteme, übertragen. Zwar sind erste Hilfsangebote, wie z.B. Programme für suchtkranke Ärzte auch in Deutschland gestartet [48], bislang fehlen jedoch systematische Untersuchungen zur Darstellung der hiesigen Situation und zu den Effekten von entsprechenden Maßnahmen für die betroffenen Ärzte.

Folgende Limitationen der vorliegenden Arbeit sind zu berücksichtigen. Die hier zugrundeliegende selektive Literatursuche bleibt unvollständig und ein möglicher Bias ist nicht sicher auszuschließen [49]. Die gefundenen Untersuchungen sind in ihrer methodischen Qualität häufig beschränkt. Spezifische Messinstrumente zur Erfassung von Selbstbehandlung oder des Konsultationsverhaltens stehen bisher nicht zur Verfügung, sodass Daten nicht systematisch vergleichbar sind.

Zusammenfassend zeigt sich, dass zu beiden Aspekten der Ärztegesundheit in verschiedenen Ländern Handlungsempfehlungen existieren, für Deutschland aber kaum Studien und keine Leitlinien vorliegen. Der hier vorgelegten Darstellung sollten systematische Untersuchungen folgen, bevor (eventuell) konkrete Empfehlungen auch für Deutschland ausgesprochen werden können.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Sven Schulz

Institut für Allgemeinmedizin

Universitätsklinikum Jena

Bachstraße 18,

07743 Jena

Tel.: 03641 939–5804

sven.schulz@med.uni-jena.de

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1 Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Jena

2 SRH Fachhochschule für Gesundheit, Gera

3 Irish College of General Practitioners, Dublin, Ireland

Peer reviewed article eingereicht: 06.02.2014, akzeptiert: 24.04.2014

DOI 10.3238/zfa.2014.0261–0265


(Stand: 13.05.2015)

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