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Verwendung komplementärer Therapien und Einsatz von Placebos durch niedergelassene Ärzte in Deutschland

DOI: 10.3238/zfa.2015.0254-0259

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Schlüsselwörter: Komplementärmedizin Placebo Befragung

Supplement 1 / Supplement 2


Hintergrund: Ziel der vorliegenden Studie war es, zu erfassen, wie niedergelassene Allgemeinmediziner, Internisten und Orthopäden in Deutschland die Wirksamkeit von komplementären Verfahren einschätzen, in welchem Ausmaß sie diese verwenden, wie häufig sie Placebos und unspezifische Therapien einsetzen und inwieweit professionelle Grundhaltungen mit einzelnen Verwendungsmustern zusammenhängen.

Methoden: Jeweils 700 zufällig ausgewählten Ärzten pro Facharztgruppe wurde ein vierseitiger Fragebogen zugesandt.

Ergebnisse: Von 2018 korrekt ausgelieferten Fragebögen wurden 935 (46 %) ausgefüllt zurückgesandt. Die Einschätzung der Wirksamkeit variierte stark innerhalb und zwischen den Facharztgruppen. Vier oder mehr verschiedene Verfahren verwendeten 23 % der Allgemeinmediziner, 6% der Internisten und 31% der Orthopäden häufiger als einmal pro Woche, weitere 45 %, 15 % bzw. 54 % verwendeten zwei bis drei Verfahren. 76 % der Allgemeinmediziner, 56 % der Internisten und 43 % der Orthopäden gaben an, im vergangenen Jahr Placebo und/oder unspezifische Therapien verwendet zu haben; die Häufigkeit der Verwendung war jedoch meist gering. Neben der Facharztzugehörigkeit war in multivariaten Analysen vor allem eine eher wissenschaftskritische Grundeinstellung mit der Verwendung von komplementären Verfahren, Placebo und unspezifischen Therapien assoziiert.

Schlussfolgerungen: Orthopäden und Allgemeinmediziner setzen komplementäre Verfahren häufig ein, Internisten deutlich seltener. Orthopäden geben im Gegensatz zu Allgemeinmedizinern an, Placebos und unspezifische Therapien fast nie zu verwenden.

Hintergrund

Komplementär- und alternativmedizinische Verfahren (in der Folge entsprechend internationaler Gepflogenheiten mit CAM = complementary and alternative medicine abgekürzt) erfreuen sich bei niedergelassenen Ärzten in Deutschland großer Beliebtheit [1, 2]. In einem Beitrag in der Zeitschrift für Allgemeinmedizin – ZFA [3] wurde unter Bezugnahme auf eine umfangreiche Diskussion in den Heften 4 und 6/2011 der ZFA aus einer wissenschafts- und professionstheoretischen Perspektive ausgeführt, warum die Verwendung von CAM-Verfahren – ob nun als „überzeugte“ Anwendung oder als Anwendung im Sinne einer Placebotherapie – problematisch ist. Diesen theoretischen Ausführungen sollen nun hier die Ergebnisse einer empirischen Untersuchung zum Thema gegenübergestellt werden. Zwischen Oktober und Dezember 2012 wurde von den Autoren eine bundesweite, postalische Befragung von Zufallsstichproben dreier Gruppen niedergelassener Ärzte (Allgemeinmediziner, Internisten, Orthopäden) durchgeführt. Ziel war zu erfassen, in welchem Ausmaß diese Arztgruppen Placebos und unspezifische Therapien verwenden, wie die Wirksamkeit von CAM-Verfahren eingeschätzt wird und in welchem Ausmaß diese verwendet werden sowie inwieweit professionelle Grundhaltungen mit einzelnen Verwendungsmustern zusammenhängen. Fragebogen und Überlegungen zum Konzept der Untersuchung wurden ebenso publiziert [4] wie detaillierte Einzelergebnisse zu den Themen Placebo/unspezifische Therapien [5] und CAM [6]. In diesem Artikel stellen wir die wichtigsten Ergebnisse zu beiden Themen einander gegenüber, präsentieren neue Analysen, in denen beide Themen verknüpft werden, und diskutieren die Gesamtresultate unter besonderer Berücksichtigung der Diskussionsbeiträge von praktisch tätigen Allgemeinmedizinern im Heft 6/2011 der ZFA.

Methoden

Aus einer deutschlandweiten, kommerziell vertriebenen Datenbank, die die Adressen von ca. 90 % der niedergelassenen Ärzte in Deutschland umfasst (www.adressendiscount.de), wurden zufällig (einfache Stichprobenziehung) jeweils 700 Allgemeinmediziner, Internisten und Orthopäden gezogen. Den Ärzten wurde ein vierseitiger Fragebogen mit insgesamt 50 Fragen zugesandt; Nichtantworter erhielten bis zu zwei Erinnerungsschreiben. Für die Befragung lag ein positives Votum der Ethikkommission der Technischen Universität München vor.

Der Fragebogen (s. Supplement auf der Website der ZFA) umfasste im ersten Teil Fragen zur Verwendung von Placebos (definiert als Präparate ohne Wirkstoff wie z.B. Placebotabletten, Injektionen mit physiologischer Kochsalzlösung u.ä.) und zur Verwendung unspezifischer Therapien (definiert als aktive oder vermeintlich aktive Interventionen, bei denen der Arzt selbst davon ausging, dass sie bei der behandelten Erkrankung keine spezifische Wirkung haben, z.B. Antibiotika bei viralen Infekten). Danach wurden die Einschätzung der spezifischen Wirksamkeit und die praktische Verwendung von sieben CAM-Therapien abgefragt sowie einschlägige Zusatzbezeichnungen erfasst. Der nächste Block umfasste 13 Aussagen zu professionellen Grundhaltungen, die in vier Skalen zusammengefasst wurden: orthodoxe Sichtweisen (Zustimmung zu einer wissenschaftlich orientierten Medizin; Fragen 30, 35–37 und 39 im Fragebogen), heterodoxe Sichtweisen (die die Grenzen der konventionellen Medizin betonen; Fragen 29, 40 und 41), Zeit/Arzt-Patienten-Beziehung (Fragen 31–34) und Relevanz von Placeboeffekten (Frage 38). Abschließend wurden soziodemografische und Praxismerkmale abgefragt.

Die Daten wurden primär im Facharztgruppenvergleich deskriptiv und inferenzstatistisch ausgewertet. Darüber hinaus erfolgten multimodale logistische Regressionsanalysen, um zu untersuchen, welche Arztmerkmale mit definierten Verwendungsmustern von CAM und Placebos bzw. unspezifischen Therapien assoziiert waren.

Ergebnisse

Von 2018 korrekt ausgelieferten Fragebögen wurden 935 (46 %) ausgefüllt zurückgesandt. Die Rücklaufquote war in den drei Arztgruppen fast identisch (319/685 Allgemeinmedizin, 311/661 Internisten, 305/669 Orthopäden). In Tabelle 1 sind die wichtigsten Ergebnisse zum Glauben an die spezifische Wirksamkeit und die Verwendung der sieben abgefragten CAM-Therapien sowie zur Verwendung von Placebos und unspezifischen Therapien zusammengefasst. Zwischen den drei Facharztgruppen gibt es bei allen Fragen deutliche Unterschiede (alle p 0,001 in Kruskal-Wallis-Tests), aber auch innerhalb der einzelnen Facharztgruppen variieren die Antworten sehr stark.

Homöopathie und Vitamine/Spurenelemente werden bezüglich spezifischer Effekte am kritischsten beurteilt. Die Homöopathie halten aber immerhin 34 % der Allgemeinmediziner, 18 % der Internisten und 29 % der Orthopäden für eine spezifisch wirksame bzw. eine eher spezifisch wirksame Therapie. Die Chirotherapie wird dagegen fast durchgängig für wirksam gehalten: 89 % der Allgemeinmediziner, 75 % der Internisten und 93 % der Orthopäden halten deren Effekte für spezifisch bzw. eher spezifisch. Welche Verfahren häufig verwendet werden, hängt stark mit der Facharztrichtung zusammen. So setzen z.B. 77 % der Allgemeinmediziner, aber nur 34 % der Internisten und 31 % der Orthopäden pflanzliche Arzneimittel häufiger als einmal pro Woche ein. Orthopäden verwenden dagegen Chirotherapie (91 %) und Akupunktur (67 %) deutlich häufiger als Allgemeinmediziner (27 % bzw. 21 %) oder Internisten (8 % bzw. 9 %). Vier oder mehr Verfahren wenden 23 % der Allgemeinmediziner, 6 % der Internisten und 31 % der Orthopäden häufiger als einmal pro Woche an, weitere 45 %, 15 % bzw. 54 % zwei bis drei Verfahren. Kein CAM-Verfahren verwenden jeweils 15 %, 51 % und 4 % der befragten Ärzte in den drei Facharztgruppen.

Placebos oder unspezifische Therapien werden zwar ebenfalls von vielen Ärzten angewendet, im Vergleich zu CAM-Therapien jedoch viel seltener. Lediglich 4 % der Befragten verwendeten mehr als zehnmal Placebos im letzten Jahr, 9 % setzen unspezifische Therapien mehr als 50-mal ein. 41 % gaben an, weder Placebos noch unspezifische Therapien verwendet zu haben. Wiederum gab es signifikante Unterschiede zwischen den Facharztgruppen (p 0,001 in allen drei Auswertungen), wobei die Anwendung sowohl von Placebos als auch von unspezifischen Therapien von Allgemeinmedizinern am häufigsten und von Orthopäden am seltensten berichtet wurde.

Nur ein einziger Allgemeinmediziner gab an, in den vergangenen zwölf Monaten weder ein CAM-Verfahren noch Placebo oder unspezifische Therapien verwendet zu haben (Tab. 2). 14 % hatten maximal ein CAM-Verfahren häufiger als einmal pro Woche, Placebos seltener als zweimal und unspezifische Therapien weniger als zehnmal im letzten Jahr verwendet. Bei den Internisten lagen die entsprechenden Zahlen deutlich höher.

Ob ein bestimmtes CAM-Verfahren verwendet wird, hängt insbesondere mit der Facharztrichtung und dem Glauben an die spezifische Wirksamkeit zusammen (online Supplement). Jedoch gibt es sowohl einzelne Ärzte, die ein Verfahren verwenden, obwohl sie es für nicht spezifisch wirksam halten, als auch teilweise eine größere Zahl von Ärzten, die ein Verfahren nicht verwenden, es aber für spezifisch wirksam halten. Multivariate Regressionsanalysen zeigen außerdem, dass Ärzte mit einer orthodoxen Grundhaltung grundsätzlich sowohl seltener CAM-Verfahren als auch Placebos und unspezifische Therapien anwenden. Alter und Geschlecht haben keinerlei Einfluss (Details siehe [5, 6]).

Diskussion

Die Ergebnisse zeigen, dass zwischen niedergelassenen Ärzten großer Dissens bezüglich der Einschätzung von CAM-Verfahren besteht, viele der Befragten sie aber für wirksam halten und häufig in ihrer ärztlichen Tätigkeit verwenden. Placebos und unspezifische Therapien werden ebenfalls von einer relevanten Minderheit der Befragten verwendet, allerdings meist nur bei wenigen Patienten. Zum Teil werden CAM-Verfahren offensichtlich im Sinne von unspezifischen Therapien verwendet, deutlich häufiger wird aber an die Wirksamkeit der verwendeten Verfahren auch geglaubt. Nur ein kleiner Teil der Allgemeinmediziner und Orthopäden meint, in seiner Praxis ohne CAM, Placebos oder unspezifische Therapien auszukommen. Durchgehend zeigen sich beim Glauben an CAM und bei der Verwendung von CAM, Placebos und unspezifischen Therapien ausgeprägte Unterschiede zwischen den Facharztgruppen. Orthopäden verwenden CAM besonders häufig, aber kaum Placebos und unspezifische Therapien. Allgemeinmediziner verwenden beides vergleichsweise häufig. Internisten verwenden besonders selten CAM, liegen bei der Verwendung von Placebos und unspezifischen Therapien aber zwischen Allgemeinmedizinern und Orthopäden. Unabhängig von der Facharztgruppe geht eine orthodoxe Grundhaltung mit einer geringeren Verwendung sowohl von CAM wie auch von Placebos und unspezifischen Therapien einher.

Bei der Interpretation unserer Ergebnisse sind insbesondere vier wichtige Probleme zu beachten:

  • Da 54 % der Angeschriebenen nicht antworteten, bleibt unklar, inwieweit unsere Ergebnisse repräsentativ für die jeweiligen Facharztgruppen in Deutschland sind. Da die Rücklaufquoten in den drei Facharztgruppen fast identisch waren, ist aber zumindest davon auszugehen, dass die beobachteten Unterschiede zwischen den Disziplinen ein reales Phänomen erfassen.
  • Leider war es nicht möglich, für alle Bundesländer getrennte Adressengruppen für hausärztlich und fachärztlich tätige Internisten zu bekommen. In unserer Stichprobe sind fachärztlich tätige Internisten überrepräsentiert, aber auch hausärztlich tätige Internisten enthalten. Wir gehen davon aus, dass einige der beobachteten Unterschiede zwischen Allgemeinmedizinern und Internisten bei einer rein fachärztlichen Stichprobe noch ausgeprägter wären.
  • Mit einem standardisierten, quantitativ orientierten Fragebogen lassen sich – auch wenn er sorgfältig entwickelt und vorgetestet wurde [4] – komplexe Sachverhalte wie Glaube an und Verwendung von CAM, Placebos und unspezifischen Therapien sowie ärztliche Grundhaltungen nur grob erfassen.
  • Die Grenze, ob eine Therapie CAM oder konventionelle bzw. wissenschaftliche Medizin ist, bleibt vage. Während die Zuordnung bei der Homöopathie unzweifelhaft ist, kann z.B. bei der Chirotherapie debattiert werden. Wenn ein Verfahren von so vielen Ärzten für wirksam gehalten und angewendet wird, muss es dann nicht wissenschaftlich sein? Dies kann hier nicht angemessen diskutiert werden. Dennoch scheint es nicht vermessen zu behaupten, dass Belege für eine spezifische Wirksamkeit chirotherapeutischer Interventionen im Vergleich zu Scheininterventionen oder für die diagnostische Genauigkeit manueller Verfahren bestenfalls in beschränktem Maße vorliegen [z.B. 7, 8].

Unterm Strich kann aber – auch aufgrund der Ergebnisse anderer Befragungen [1, 2, 9] – als gesichert gelten, dass insbesondere viele Allgemeinmediziner und Orthopäden in ihrer Praxis häufig Dinge tun, die nicht dem Ideal einer wissenschaftlich orientierten Medizin [10–12] entsprechen. Warum ist dies so, wenn gleichzeitig eine Minderheit ihren Alltag ohne solche Abweichungen zu meistern scheint?

Die Beiträge von praktizierenden Allgemeinmedizinern zur CAM-Diskussion im Heft 6/2011der ZFA liefern Anhaltspunkte, auch wenn aus diesen heterogenen und kontroversen Einzelbeiträgen nicht auf die Gesamtheit der Hausärzte geschlossen werden kann. Insbesondere für den hausärztlichen Bereich besteht unabhängig von einer eher CAM-befürwortenden [13, 17, 19] oder CAM-skeptischen Haltung [11, 16] eine große Einigkeit über die Begrenztheit des medizinischen Wissens (z.B. Zitat 1 in Tab. 3). Gleichzeitig besteht Konsens über die Wichtigkeit des hausärztlichen Gesprächs [12, 14–16], wobei in der ZFA-Diskussion in Heft 6/2011 der Eindruck entsteht, dass mit den Fortschritten durch die Verwissenschaftlichung in der Medizin die entsprechenden Fähigkeiten bis zu einem gewissen Grad verloren gegangen sind (Zitate 2a und b). Viele Ärzte verspüren in Situationen, in denen eine Behandlung nicht nötig erscheint, einen überzogenen Erwartungsdruck aufseiten der Patienten (Zitat 3). Das führt offensichtlich dazu, dass auch manche CAM-skeptische Ärzte nicht ohne unreine Placebos auskommen (Zitat 4). Neben diesem Überbedarf sehen einige Autoren [17, 18] jedoch auch einen „harten Indikationsbereich “ für CAM bzw. Placebo bei Patienten, bei denen Behandlungsbedarf besteht, aber keine konventionelle Therapie verfügbar ist oder akzeptiert wird (Zitat 5). Selbst wenn eine CAM-Intervention eine „kultivierte Nicht-Therapie“ wäre, kann sie dazu beitragen, in solchen Situationen dann doch angewendete, letztlich schädlichere, konventionelle Therapie zu vermeiden (Zitat 6). CAM-Therapien erleichtern zudem die „Passung“ der Konzepte von Krankheitsverursachung und Heilung (Zitate 7a und 7b).

Die Ergebnisse anderer quantitativer Befragungen [1, 2] und auch unserer eigenen zeigen aber vor allem, dass viele Ärzte schlicht und einfach an die Wirksamkeit der von ihnen verwendeten CAM-Verfahren glauben oder eine solche zumindest nicht ausschließen wollen. Es ist anzunehmen, dass eigene Erfahrungen hier eine größere Rolle spielen als wissenschaftliche Belege durch pathophysiologische Konzepte und randomisierte Studien. In der Studie von Thanner et al. [2] waren nach der Wirksamkeit Therapiefreiheit, Nebenwirkungsarmut und Hoffnung für austherapierte Patienten die häufigsten Gründe für einen CAM-Einsatz.

Wir haben in unsere Untersuchung niedergelassene Orthopäden einbezogen, da sie uns als besonders interessante Gruppe erschienen. Meist mit operativem Schwerpunkt im Krankenhaus geschult, werden sie in der Praxis mit vielen Problemen konfrontiert, für die diese Weiterbildung nur sehr eingeschränkt Lösungen bietet. Dass Orthopäden einerseits so viel CAM, andererseits aus ihrer Sicht so wenig Placebos und unspezifische Therapien verwenden, mag zum Teil durch die spezifischen Anforderungen ihres Praxisalltags erklärbar sein. Wir nehmen aber auch an, dass der Umgang mit Unsicherheit und Unbestimmtheit in der Allgemeinmedizin im Vergleich zu Spezialisten gewohnter und offener ist [20, 21]. Möglichweise können Orthopäden weniger leicht zugeben, Placebos und unspezifische Therapien zu verwenden und glauben dafür an die spezifische Wirksamkeit von CAM. A priori waren wir davon ausgegangen, dass insbesondere fachärztlich tätige Internisten seltener in Situationen kommen sollten, in denen CAM, Placebos oder unspezifische Therapien eine Option sind.

Die hier berichteten Ergebnisse sprechen dafür, dass insbesondere viele niedergelassene Allgemeinmediziner und Orthopäden die in unserem vorangegangenen Beitrag dargestellte wissenschaftliche Sicht auf das Selbstbild der Profession nicht vollständig teilen. Wir gehen davon aus, dass sich alle Ärzte primär dem Wohlbefinden des individuellen Patienten verpflichtet sehen. Offensichtlich schätzen aber viele (Allgemein-)Ärzte die Grenzen des (schul-)medizinischen Wissens als (zumindest noch) so relevant ein, dass sie, wohl vor allem auf der Basis persönlicher Erfahrungen, Verfahren einsetzen, die aus wissenschaftlicher Sicht fragwürdig erscheinen.

Anmerkung: Die im Artikel dargestellte Befragung wurde im Rahmen der Promotionsvorhaben von Clara Friedrichs und Anna Alscher an der Technischen Universität München durchgeführt.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Klaus Linde

Institut für Allgemeinmedizin

Technische Universität München

Orleansstraße 47

81667 München

Klaus.Linde@tum.de

Literatur

1. Joos S, Musselmann B, Szecsenyi J. Integration of complementary and alternative medicine into family practices in Germany: results of a national survey. Evid Based Complement Alternat Med 2011; 2011: 495813

2. Thanner M, Nagel E, Loss J. Komplementäre und alternative Heilverfahren im vertragsärztlichen Bereich: Ausmaß, Struktur und Gründe des ärztlichen Angebots. Gesundheitswesen 2014; 76: 715–721

3. Linde K. Darf ein guter Allgemeinmediziner an Komplementärmedizin glauben oder Placebos anwenden? Z Allg Med 2015; 91: 201–206

4. Linde K, Friedrichs C, Alscher A, et al. Use of placebos and nonspecific and complementary treatments by German physicians – rationale and development of a questionnaire for a nationwide survey. Forsch Komplementärmed 2013; 20: 361–367

5. Linde K, Friedrichs C, Alscher A, et al. The use of placebo and non-specific therapies and their relation to basic professional attitudes and the use of complementary therapies among German physicians – a cross-sectional survey. PLoS One 2014; 9: e92938

6. Linde K, Alscher A, Friedrichs C, Wagenpfeil S, Karsch-Völk M, Schneider A. Belief in and use of complementary therapies among family physicians, internists and orthopaedists in Germany – cross-sectional survey. Fam Pract 2015; 32: 62–68

7. Posadzki P, Ernst E. Spinal manipulation: an update of a systematic review of systematic reviews. N Z Med J 2011; 124: 55–71

8. Simpson R, Gemmell H. Accuracy of spinal orthopaedic tests: a systematic review. Chiropr Osteopat 2006; 14: 26

9. Linde K, Alscher A, Friedrichs C, Joos S, Schneider A. Die Verwendung von Naturheilverfahren, komplementären und alternativen Therapien in Deutschland – eine systematische Übersicht bundesweiter Erhebungen. Forsch Komplementärmed 2014; 21: 111–118

10. Anlauf M. CAM oder der Versuch ärztliche Basispflichten „outzusourcen”. Z Allg Med 2011; 87: 163–164

11. Wagner HO. Mastodynie und Keuschlamm – ein Diskussionsbeitrag zur CAM (complementär-alternative Medizin). Z Allg Med 2011; 87: 249–250

12. Kamps H. „Gut genug“ ist auch gut. Z Allg Med 2011; 87: 253

13. Hauswaldt J. Komplementärmedizin ja – aber nur, wenn wir wissen, was wir tun. Z Allg Med 2011; 87: 248

14. Brockmann S. Ist der Zug nicht längst abgefahren? Z Allg Med 2011; 87: 250–251

15. Joos S. Stellungnahme von Stefanie Joos. Z Allg Med 2011; 87: 257

16. Kühlein T. Ist normale menschliche Kommunikation tatsächlich ein Komplement oder gar eine Alternative? Z Allg Med 2011; 87: 251–252

17. Möller R. Lieber kultivierte Nicht-Therapie als schädliche Übertherapie. Z Allg Med 2011; 87: 255

18. Abholz H-H. Stellungnahme von Heinz-Harald Abholz. Z Allg Med 2011; 87: 258

19. Konitzer M. CAM als einheimische Ethnomedizin. Z Allg Med 2011; 87: 254

20. O’Riordan M, Dahinden A, Aktürk Z, et al. Dealing with uncertainty in general practice: an essential skill for the general practitioner. Qual Prim Care 2011; 19: 175–81

21. Schneider A, Wübken M, Linde K, Bühner M. Communicating and dealing with uncertainty in general practice: the association with neuroticism. PLoS One 2014; 9: e102780

Abbildungen:

Tabelle 1 Angaben der Teilnehmer zu Einschätzung der spezifischen Wirksamkeit und der Verwendung von CAM-Therapien in der Praxis (oberer Teil) sowie zur Verwendung von Placebos und unspezifischen Therapien im vergangenen Jahr (unterer Teil)

Tabelle 2 Anteil der Teilnehmer ohne bzw. mit minimaler Verwendung von CAM, Placebos und unspezifischen Therapien (vier verschiedene Definitionen)

Tabelle 3 Zitate aus der Diskussion in Heft 6/2011 der ZFA – Zeitschrift für Allgemeinmedizin

Institut für Allgemeinmedizin, Technische Universität München

Peer reviewed article eingereicht: 20.03.2015, akzeptiert: 10.04.2015

DOI 10.3238/zfa.2015.0254–0259


(Stand: 16.06.2015)

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