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Vögele A, Dubis W. Primärprävention von osteoporotischen Frakturen mit Calcium und Vitamin D. Z Allg Med 2015; 91, 196–198

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Leserbrief von Dr. Martin van Soest

Gerade für den Pflegeheimbereich wird eine standardisierte Primärprävention mit Vitamin D und/oder Calcium auch international viel diskutiert [1]. Die von Vögele und Dubis dargestellte Literaturrecherche ist daher sehr zu begrüßen.

Während viele der zitierten Leitlinien sich mit dem ungenauen Begriff „Risikoreduktion“ begnügen, um ihre Empfehlungen zu begründen, werden lediglich in der Cochrane-Metaanalyse [2] konkrete Zahlen genannt. Leider wird genau hier falsch zitiert; so schreiben Vögele und Dubis: CDies gilt insbesondere auch für Hüftfrakturen, die ... in Bezug auf die Hoch-Risiko-Personen (Heimbewohner) 54 „verhinderte Hüftfrakturen“ pro 1000 Personenjahre ausmacht.“ In der Cochrane-Analyse heißt es jedoch: „In high risk populations (residents in institutions: with an estimated 54 hip fractures per 1000 per year), this equates to nine fewer hip fractures per 1000 older adults per year (95% CI 2 to 14).”

Nach meiner Einschätzung ist es für die Fragestellung bezüglich der Pflegeheimbewohner von entscheidender Bedeutung, ob es sich in Bezug auf die Verminderung des Frakturrisikos um eine NNT = 19 (1000/54) oder um eine NNT = 111 (1000/9) pro Jahr handelt.

Pflegeheimbewohner haben in Deutschland eine begrenzte mediane Lebenserwartung ab Heimaufnahme von 15 Monaten (Männer) bzw. 26 Monaten (Frauen) [3]. Nach meiner Erfahrung ist die Senkung des Frakturrisikos für die meisten Pflegeheimbewohner kein vordringliches Behandlungsziel mehr. Sie befinden sich oft in gebrechlicher allgemeiner Verfassung, so sehr, dass auch das Einnehmen von unangenehm schmeckenden Kautabletten oder das Trinken von aufgelösten Brausetabletten für viele zur täglichen Last werden kann. Auch wenn eine Vitamin-D-Gabe in adäquater Dosis zu keinen wesentlichen Nebenwirkungen führt, werden unter regelmäßiger Calcium-Supplementation jedoch Nebenwirkungen, wie erhöhtes Risiko auf Bildung von Nierensteinen, gastrointestinale Beschwerden (Völlegefühl, Obstipation) oder auch ein erhöhtes Risiko auf kardiovaskuläre Erkrankungen beschrieben [4]. Nebenwirkungen sind mit zunehmendem Anstieg der NNT um so mehr zu gewichten. Für unsere Fragestellung bedeutet dies beispielsweise, dass wir über 100 Heimbewohner diesem mit Beeinträchtigung der Lebensqualität einhergehenden Nebenwirkungsrisiko aussetzen müssten, wenn wir auch nur eine einzige Fraktur verhindern wollten.

Unter den Aspekten der Beeinträchtigung der Lebensqualität von Pflegeheimbewohnern durch zusätzlich Medikamente, der möglichen Nebenwirkungen und des minimalen Effektes bei einer NNT = 111 hätte die Schlussfolgerung der Literaturrecherche anders lauten müssen. Nach meiner Beurteilung ist eine Primärprävention von osteoporotischen Frakturen mit Calcium und Vitamin D generell – auch für die Gruppe der Pflegeheimbewohner – nicht zu empfehlen.

Korrespondenzadresse

Dr. Martin van Soest

Arzt für Allgemeinmedizin /
Klinische Geriatrie

Stichting De Wever

Dr. Eijgenraamstraat 3

5042 SE Tilburg

Niederlande

martinvsoest@hotmail.de

Literatur

1. Stelt I. Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie, derde herziening (2011). Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 2011; (4): 159–161

2. Avenell A, Mak JCS, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogoues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev 2014; 4; CD000227

3. Rothgang H, Müller R, Unger R. Barmer GEK Pflegereport 2013. presse.barmer-gek.de/barmer/web/Portale/Presseportal/Subportal/Presseinformationen/Archiv/2013/131218-Pflegereport/PDF-Pflegereport-2013,property=Data.pdf

4. Reid IR. Efficacy, effectiveness and side effects of medications used to prevent fractures. J Intern Med 2014 Dec 12. doi: 10.1111/joim.12339. [Epub ahead of print]

Antwort von Dr. Anna Vögele

Vielen Dank für den Leserbrief und Ihren Hinweis auf eine fehlerhafte Wiedergabe eines Ergebnisses. Ich bedauere dies zutiefst. Sie haben Recht, dass durch die Gabe der Kombination von Vitamin D und Calcium selbst in der institutionalisierten Gruppe alter Menschen in Heimen (= Risikopopulation) nur 9 Frakturen pro 1000 Patientenjahren (NNT 111) verhindert werden konnten – und nicht wie von mir fälschlicherweise wiedergegeben 54 pro 1000, was der Ausgangswert der Frakturen ohne Behandlung war.

Meine Schlussfolgerungen basieren auf der Zusammenschau der gefundenen Literatur. Sowohl die DVO- als auch die USPSTF-Leitlinie empfehlen direkt eine Vitamin-D-Supplementierung bei institutionalisierten Personen, die Leitlinie der SIGN tut dies indirekt, indem sie sich u.a. und insbesondere auf dieses Cochrane Review beruft.

Ich bleibe also bei meiner schon primär vorsichtig formulierten Schlussfolgerung, zu überlegen, ob es nicht sinnvoll sein kann, institutionalisierten Personen, Vitamin D und Calcium als Primärprävention für osteoporotische Frakturen anzubieten, u.a. auch weil hierdurch die Sturzrate gesenkt werden kann.

Allerdings haben Sie ein wichtiges grundsätzliches Argument aufgeworfen, für das ich Ihnen sehr dankbar bin, nämlich: Dass man Empfehlungen für eine medikamentöse Therapie oder Prophylaxe bei Menschen, die eine relativ kurze Lebenserwartung haben, generell infrage stellen kann, wenn der Nutzen – wenn auch statistisch gesichert – so klein ist und die Lebensqualität über die Einnahme der Medikamente Einschränkungen erfahren kann. In diesem Sinn kann man meine Empfehlung um den Nebensatz „dies auch nach individueller Abwägung der Lebenserwartung“ erweitern.

Korrespondenzadresse

Dr. Anna Vögele

SAkAM-ACAMG

Wangergasse 18

39100 Bozen

Italien

anna.voegele@sakam.it


(Stand: 16.06.2015)

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