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Warum wir ein Primärarztsystem brauchen

DOI: 10.3238/zfa.2018.0250-0254

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Uwe W. Popert, Günther Egidi, Johanna Eras, Thomas Kühlein, Erika Baum

Schlüsselwörter: Positionspapier Primärarztsystem

Zusammenfassung: In den kommenden Jahren werden der Anteil und die Zahl von alten, kranken und multimorbiden Menschen in der Bevölkerung erheblich ansteigen. Das erfordert eine funktionierende, hausärztlich koordinierte Primärversorgung. Diese bietet:

1. einen zeitnahen, flächendeckenden und niedrigschwelligen Zugang,

2. weniger Notfall-/Krankenhausbehandlungen,

3. bessere Versorgungsqualität, gesteigerte Lebenserwartung und besseren Gesundheitszustand der Bevölkerung

4. höhere Zufriedenheit von Patienten und Ärzten,

5. niedrigere Gesundheitsausgaben trotz zunehmender Komplexität.

Dafür sind folgende Maßnahmen erforderlich:

1. allgemeinmedizinische Weiterbildung für etwa 30 % des ärztlichen Nachwuchses,

2. bessere Vergütung von hausärztlicher Tätigkeit,

3. weniger Bürokratie, mehr Zeit für Patienten,

4. Primärversorgung mit Einschreibesystem.

Hintergründe für ein DEGAM-Positionspapier

Background for a Position Paper of the German College of General Practitioners and Family Physicians

1 Arzt für Allgemeinmedizin, Kassel 2 Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen 3 Ärztin für Allgemeinmedizin, Nürnberg 4 Allgemeinmedizinisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen 5 Abteilung Allgemeinmedizin, Philipps-Universität, Marburg Peer-reviewed article eingereicht: 11.04.2018, akzeptiert: 21.04.2018 DOI 10.3238/zfa.2018.0250–0254

Hintergrund

Zunehmende Versorgungsprobleme erfordern einen strukturierten Umbau des Gesundheitswesens mit leistungsfähiger medizinischer Primärversorgung. Derzeit prognostiziert das Statistische Bundesamt bis zum Jahr 2040 eine Steigerung des Bevölkerungsanteils der über 67-Jährigen um 42 %. Deutschland hat von elf vergleichbaren Industrieländern die höchsten medizinischen Informationsverluste – im Wesentlichen durch mangelnde Einbeziehung/Information des Hausarztes [1].

Die Versorgungssituation in Deutschland ist bisher durch die Möglichkeit einer direkten und parallelen Inanspruchnahme von Spezialisten gekennzeichnet. Allerdings behandeln diese zumeist nur Erkrankungen/Beschwerden eines bestimmten Organsystems. Durch fehlende Koordination und mangels ärztlichen Personals führt dies zu Über-, Unter-, und Fehlversorgung. Bereits jetzt gibt es bei Spezialisten – trotz sehr hoher Versorgungsdichte [2] – gegenüber Hausärzten deutlich längere Wartezeiten.

Das beruht auch auf sehr häufigen Arzt-Patient-Kontakten: nach aktuellen Hochrechnungen von Zahlen der BARMER GEK suchten 92 bis 93 % der deutschen Bevölkerung innerhalb der Jahre 2005 bis 2015 jeweils mindestens einmal jährlich einen Arzt auf; etwa 78 % hatten mindestens einmalig Kontakt zu ihrem Hausarzt [3].

Hausärzte bezahlen dafür einen hohen Preis: Sie behandeln pro Woche durchschnittlich 250 Patienten und haben dafür jeweils im Durchschnitt neun Minuten Zeit. In anderen Industriestaaten haben Hausärzte maximal halb so viele Kontakte und entsprechend ungefähr doppelt so viel Zeit für ihre Patienten [4, 5]. Bei einem durchschnittlichen Renteneintrittsalter von 65 Jahren werden bis 2030 voraussichtlich etwa 60 % der jetzigen Hausärzte nicht mehr arbeiten. [6] Hausärzte behandeln aber in der Regel während einer Konsultation durchschnittlich zwei bis drei verschiedene Organsysteme bzw. Beratungsanlässe parallel und sind deswegen gerade bei Multimorbidität nur durch spezifisch allgemeinmedizinisch ausreichend weitergebildeten Nachwuchs adäquat ersetzbar [7, 8].

Ziel des vorliegenden Artikels ist es, die Vorteile, die Patienten, Hausärzten und Spezialisten durch die Einführung eines Primärarztsystems in Deutschland entstehen, darzustellen und die Hintergründe für ein Positionspapier der DEGAM zu erläutern.

Das Wesen der hausärztlichen Versorgung

Menschen sind – selbst bei identischen Krankheiten und Beschwerden – immer unterschiedlich „krank“ bzw. besorgt in Bezug auf ihre Gesundheit. Dies ist sowohl durch den Verlauf und das Stadium der Erkrankung sowie das Bestehen zusätzlicher Erkrankungen, aber auch durch den „Umgang“ der Menschen mit ihrer Erkrankung zu erklären. Dabei ist es die erste ärztliche Aufgabe herauszufinden, was den vorgebrachten Beschwerden zugrunde liegt bzw. – bei schon bekannter Erkrankung – was diagnostisch oder therapeutisch aktuell zu tun ist. Diese Aufgabe kann am besten ein Arzt übernehmen, der

  • räumlich und zeitlich gut erreichbar ist,
  • es gewohnt ist, einerseits in einem „Niedrigprävalenzbereich“ mit hoher diagnostischer Unsicherheit zu arbeiten und andererseits die meisten Beratungsanlässe fachkundig und effektiv sofort behandeln kann [9],
  • fest zuständig und verantwortlich ist und koordiniert,
  • die große Breite der Medizin so überblickt, dass er das Anliegen einordnen bzw. über weitere erforderliche Maßnahmen entscheiden kann und
  • den Patienten und sein Umfeld möglichst gut kennt, damit er einerseits dessen weitere bekannten Erkrankungen und Störungen mit berücksichtigen kann, aber auch den individuellen Umgang mit Krankheit oder Symptomen einschätzen kann.

Letzteres macht eine stabile und persönliche Arzt-Patient-Beziehung notwendig. Dem entsprechen die Forderungen der WHO nach einer medizinischen Primärversorgung [10] und die Zukunftspositionen der DEGAM [11].

Das Wesen eines Primärarztsystems

Für eine Primärversorgung bedarf es eines Systems, in dem im Regelfall ein festgelegter Primärarzt (Generalist) der erste Ansprechpartner ist, der zudem die geforderte Kontinuität der Versorgung verbindlich gewährleistet. Dies wird typischerweise durch ein Einschreibsystem und eine stabile Arzt-Patient-Beziehung gewährleistet. Patienten können den Primärarzt frei wählen, ein Wechsel ist möglich. Für Notfälle und spezielle Beratungsanlässe, z.B. Augenprobleme und Schwangerschaft, gibt es definierte Ausnahmen. Es handelt sich dabei immer um eine gegliederte Versorgung. Diese hat ihre inhaltliche Begründung darin, dass Gesundheitsprobleme und Krankheiten von Patienten einer gewissen Vorselektion und klarer Zuständigkeit bedürfen.

Ein gegliedertes Primärversorgungssystem ist in 15 von 28 europäischen Ländern etabliert (Bulgarien, Kroatien, Estland, Finnland, Ungarn, Irland, Italien, Litauen, Niederlande, Polen, Portugal, Slowenien, Spanien, Schweden und Großbritannien). In sieben weiteren EU-Ländern wird eine hausärztliche Überweisung in die Sekundärversorgung durch Vermeidung von Zuzahlungen unterstützt (Belgien, Dänemark, Frankreich, Lettland, Malta, Rumänien und der Slowakei) [12].

Ein hausärztlich geleitetes Primärarztsystem bietet nachweisbare Vorteile:

  • Mehr Versorgungsgerechtigkeit durch niedrigschwelligen Zugang. Hausärztliche Koordination ist besonders wichtig in ländlichen und sozial benachteiligten städtischen Regionen [13]. Internationale Untersuchungen belegen, dass die Stärkung einer primärärztlichen Versorgung für benachteiligte Gruppen eines der effektivsten Mittel ist, die Ungleichheit im Gesundheitswesen zu reduzieren [14–17], und zwar mit einer höheren Effizienz als durch eine unspezifische Förderung des Gesundheitssystems [18].
  • Weniger Notfall-/Krankenhausbehandlungen. Je höher die Behandlungskontinuität bei einem Hausarzt als persönlicher Ansprechpartner war, desto niedriger war in einer englischen Studie die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlungen [19].
  • Bessere Qualität, gesteigerte Lebenserwartung und besserer Gesundheitszustand der Bevölkerung. Hausärztliche Versorgung erhöht die Patientensicherheit durch individuelle, gemeinsame Abwägung von potenziellem Nutzen und Schaden von Diagnostik bzw. Therapie und dient damit der ressourcenschonenden Vermeidung unnötiger medizinischer Maßnahmen (sog. „quartäre Prävention“) [20, 21]. Ein Vergleich von 18 Industrieländern zeigte: Je stärker die Orientierung auf Primärversorgung in einem Land ist, desto niedriger ist die Sterblichkeit (insbesondere bei chronischen Erkrankungen wie Asthma, COPD, Lungenemphysem und kardiovaskulären Erkrankungen, aber auch z.B. Pneumonie) [22]. Große prognostische und therapeutische Studien zu den „Volkskrankheiten“ stammen häufig aus Ländern mit Primärarztsystem und sind damit in diesem Kontext besonders aussagekräftig.
  • Höhere Zufriedenheit von Patienten. Im internationalen Vergleich bescheinigen deutsche Patienten ihren Hausärzten eine gute Zugänglichkeit mit zeitnaher Terminvergabe und eine patientenorientierte Behandlung mit enger Arzt-Patienten-Bindung [23].
  • Niedrigere Gesundheitsausgaben trotz zunehmender Komplexität. Erkenntnisse aus internationalen Metaanalysen zu den Kosten der Versorgung ließen sich auch für Deutschland bestätigen [24, 25]: Eine aktuelle Routinedatenanalyse zeigte signifikant niedrigere Gesamtkosten bei hausärztlich koordinierten im Vergleich zu unkoordinierten Patienten. Die Kostendifferenz nahm mit steigendem Alter und bei psychischer Komorbidität zu; und dies, obwohl die gesteuerten Patienten älter und kränker waren [26]. Dies unterstreicht, dass der Hausarzt insbesondere bei zunehmender Komplexität und Multimorbidität an Bedeutsamkeit gewinnt [27, 28].
  • Zugang zu arztfernen Menschen und bessere Umsetzung von Präventionsmaßnahmen. Das Einschreibsystem mit fest zuständigem Hausarzt ermöglicht es, aktiv auf Menschen zuzugehen und dabei gleichzeitig deren Recht zu wahren, auf eine medizinische Versorgung zu verzichten. So können diese z.B. aktiv von dem Arzt, bei dem sie eingeschrieben sind, über Präventionsmaßnahmen informiert werden und es können Rückfragen erfolgen, wenn wichtige Kontrollen offensichtlich nicht wahrgenommen wurden.

Vorteile einer Primärversorgung für Patienten

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass eine gute Primärversorgung wesentlich ist für niedrigere Ausgaben, höhere Zufriedenheit und bessere Ergebnisse im Gesundheitswesen [29]. Dies wird unter anderem auf die Behandlungskontinuität [30], die Verringerung von Notfallbehandlungen [31] und Krankenhauseinweisungen [32] sowie die Koordination der Versorgung durch den Hausarzt zurückgeführt [33]. Dies gilt auch in Deutschland [34, 35].

Vorteile des Primärarztsystems für Spezialisten

Für Spezialisten ist es wichtig, einen festen Ansprechpartner und Zuständigen für die Weiterversorgung zu haben. Eine vollständigere Datengrundlage der Hausärzte schützt Spezialisten vor Fehl­inanspruchnahme und inadäquater Nutzung ihrer spezifischen Kompetenzen [36]. Dadurch kann die Praxis gleichmäßiger ausgelastet werden und wirtschaftlicher arbeiten. Spezialisten können durch die hausärztliche Vorsortierung treffsichere Diagnostik bzw. Therapien erbringen, unter anderem weil sie nicht überwiegend in Bezug auf ihr Fachgebiet „Gesunde“ untersuchen müssen und so weitgehend vor „falsch-positiven“ Befunden mit Notwendigkeit von Folgediagnostik geschützt sind. Hausärzte können etwa 80 bis 90 % aller Patientenanliegen abschließend, in guter Qualität und mit einer sehr hohen Kosteneffektivität behandeln. Nur in 10 bis 20 % ist eine Überweisung bzw. Mitbehandlung durch Spezialisten in Klinik oder Praxis erforderlich [37].

Vorteile für Hausärzte

Eine klare Hausarztzuordnung erleichtert vollständige und verpflichtende Facharzt- und Krankenhausberichte – diese erhöhen die Qualität der Versorgung sowie die Rechtssicherheit bei der Behandlung. Durch eine stabile Patientenanbindung und die dadurch möglich werdende Langzeitbetreuung steigen die Arbeitszufriedenheit und damit auch die Attraktivität für den ärztlichen Nachwuchs. Durch bessere Koordination sinkt die Zahl der verschiedenen Patientenkontakte. Ein Vollzeithausarzt wäre für ca. 1600 bis 1800 Personen als Primärarzt zuständig. Eine bessere Finanzierung und Strukturierung der hausärztlichen Weiterbildung erfolgt bereits. Die steigende Bedeutung der Primärversorgung macht angesichts noch zu geringer Nachwuchszahlen und der bestehenden Fehlverteilung darüber hinaus attraktivere Arbeitszeitmodelle und bessere Vergütung im Vergleich zu Spezialisten erforderlich.

Strukturelle Unterstützung primärärztlicher Versorgung

Delegation und andere arztentlastende Systeme

Das strukturierte Ineinandergreifen (primär-)ärztlicher, pflegerischer, therapeutischer und sozialer Leistungsbereiche (IV-Verträge) im Rahmen der integrierten Versorgung kann die primärärztliche Versorgung entlasten, insbesondere durch berufsgruppenübergreifend miteinander abgestimmte Zusammenarbeit, interprofessionell ausgerichtete Behandlungspfade sowie ein berufsgruppenübergreifendes DMP und gemeinsam abgestimmte (Mindest-)Qualitätsstandards [37]. Die zusätzliche Einbindung von besonders qualifiziertem medizinischen Fachpersonal in ein hausärztliches Behandlungsteam kann Hausärzte entlasten, aber nicht ersetzen. Arztentlastende Effekte werden allerdings längst genutzt – zusätzliche Optionen werden begrenzt durch die notwendigerweise große Bandbreite hausärztlicher Tätigkeit. Schulungen des Personals konzentrieren sich in der Regel nur auf Teilbereiche.

Nachwuchsförderung

Die Weiterbildung von genügend allgemeinmedizinischem Nachwuchs und eine gegenüber Spezialisten gleichwertige Einkommenssituation bleiben die wichtigsten Elemente zur zukünftigen Sicherung der Primärversorgung.

Bürokratieverminderung

Die Umsetzung von bundeseinheitlichem Medikationsplänen, Notfalldatensätzen, digitalen Patientenakten und strukturierter Notfallversorgung erfordert mehr hausärztliche Ressourcen. Als Ausgleich ist eine Verringerung weniger wichtiger Aufgaben erforderlich. Bereits die Verlängerung der Frist zur Notwendigkeit von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen [38] kann ohne Gesundheitsgefährdung unnötige Arztbesuche und damit ärztliche Arbeitslast reduzieren. Einfachere Abrechnung und Positivlisten für Medikamente und Heilmittel statt Rabattvertragschaos und offenen oder versteckten Regressen erleichtern zusätzlich die Einbeziehung von Nachwuchs- und Teilzeitärzten [39].

Neue Definition der Bundesärztekammer

In der Bundesärztekammer wird aktuell eine neue Definition diskutiert [40], die die Primärversorgung durch ein hausarztgeleitetes Team von Fachkräften in den Mittelpunkt stellt.

Schlussfolgerung

Die Einführung eines Primärarztsystems ist geeignet, viele der strukturellen Probleme des deutschen Gesundheitssystems zu lösen und Unter-, Fehl- und Überversorgung zu reduzieren. Ergänzend zu den Forderungen aus den Gutachten des Sachverständigenrates von 2007 bis 2015 [37] sind dafür folgende Maßnahmen erforderlich:

1. allgemeinmedizinische Weiterbildung für etwa 30 % des ärztlichen Nachwuchses,

2. bessere Vergütung von hausärztlicher Tätigkeit,

3. weniger Bürokratie, mehr Zeit für die medizinische Versorgung von Patienten,

4. Primärversorgung mit Einschreibesystem.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Uwe W. Popert

Praxis für Allgemeinmedizin

Goethestraße 70

34119 Kassel

uwe.popert@web.de

Literatur

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38. Herrmann WJ, Haarmann A, Baerheim A. Arbeitsunfähigkeitsregelungen als Faktor für Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung in Deutschland. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2015; 109: 552–559. http://zefq-journal.com/article/S1865–9217(15)00231–7/ppt (letzter Zugriff am 10.04.2018)

39. Online-Petition für die hausärztliche Versorgung der Zukunft. www.openpetition.de/petition/online/initiative-fuer-die-hausaerztliche-versorgung-der-zukunft (letzter Zugriff am 10.4.2018)

40. 4. Sitzung der Deutschen Akademie für Allgemeinmedizin am 09.02.2018: Entwurf des Begriffes der Primärversorgung durch die Arbeitsgruppe Allgemeinmedizin der Bundesärztekammer – unter Bezugnahme auf den Expertenausschuss der Europäischen Kommission zu wirksamen Gesundheitsinvestitionen: https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/2016_primary_care_de.pdf

Dr. med. Uwe W. Popert …

… Jahrgang 1956, Medizinstudium in Marburg, Glasgow, London und Göttingen.

Seit 1990 niedergelassener Facharzt für Allgemeinmedizin in Kassel, zunächst in Praxisgemeinschaft, jetzt mit angestellten Kolleginnen und Kollegen. Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin der Univ. Göttingen und Modulkoordinator der Kassel School of Medicine. Mitglied der „Kasseler Kodiergruppe“.

Derzeit Delegierter in der Landesärztekammer Hessen und Mitglied des Vorstands des hessischen Hausärzteverbandes sowie der Vertreterversammlung der KV Hessen. Mitglied der Ständigen Leitlinienkommission und Sprecher der Sektion Versorgung im erweiterten Präsidium der DEGAM.


(Stand: 14.06.2018)

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