Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung – eine Erhebung zu bayerischen Fördermaßnahmen

Inhalte der Fördermaßnahmen

Die angegebenen Maßnahmen unterscheiden sich vom Inhalt entsprechend der Zielgruppe stark. Bei Maßnahmen für Studierende stehen Ferienakademien, Famulaturen bzw. praktisches Jahr (PJ), Förderungen, Allgemeinarzt Tracks, Blockpraktikums-Fahrtkostenzuschuss und Stipendien im Vordergrund.

Der Fokus bei den Maßnahmen für Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung liegt auf einer generellen finanziellen Förderung der Weiterbildung, einer Verbesserung der Qualität der Weiterbildung durch die Angebote des Kompetenzzentrums Weiterbildung Allgemeinmedizin Bayern (KWAB) und KoStA sowie der Strukturierung der Weiterbildung überwiegend durch Weiterbildungsverbünde.

Die Fördermaßnahmen für Hausärztinnen und Hausärzte sind überwiegend von der KV Bayerns durchgeführt und setzen direkte finanzielle Anreize zur Verbesserung der Versorgung in ausgewiesenen Regionen. Bei den Regionen handelt es sich um Regionen mit Unterversorgung oder drohender Unterversorgung. Gefördert wird die Niederlassung bzw. der Aufbau einer Zweigpraxis, die Anstellung von Ärztinnen und Ärzten bzw. Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis oder auch die Praxisfortführung über das 63. Lebensjahr hinaus. Eine Ausnahme stellen die Train-the-Trainer-Angebote des Kompetenzzentrums Weiterbildung Allgemeinmedizin Bayern (KWAB) dar, welche sich an Hausärzte richten und durch Lehrfortbildungen die Qualität der Weiterbildung verbessern soll.

Jahr der Einführung der Fördermaßnahmen

Die Fördermaßnahmen in der jetzigen Form sind überwiegend in den letzten 5 Jahren entstanden. Als Einschränkung ist zu nennen, dass einige Maßnahmen in anderer Form bereits vorher bestanden. Als Beispiele sind hier z.B. die Förderung der Weiterbildung Allgemeinmedizin zu nennen, welche mit aktueller Förderhöhe erst seit 2015 mit Verabschiedung des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes in Kraft getreten ist. Aber auch die Projekte der Besten Landpartie Allgemeinmedizin (BeLA) hatten mit dem PJ-Modellprojekt „Ausbildungskonzept Allgemeinmedizin Dillingen” ein Vorläuferprojekt [4].

Ende der Fördermaßnahmen

Bei 19 Maßnahmen (1–4, 6, 13–16, 18, 19, 21, 24–30) wurde angegeben, dass kein Ende vorgesehen ist. Fünf Maßnahmen (5, 12, 20, 22, 23) stehen unter Finanzierungsvorbehalt und sollen, wenn möglich fortgesetzt werden. Bei weiteren fünf Maßnahmen (7–10, 17) ist ein vorläufiges Ende festgesetzt, eine Fortführung sei in gegebenenfalls modifizierter Form jedoch denkbar. Lediglich eine Maßnahme, der Fahrtkostenzuschuss am Institut für Allgemeinmedizin in Würzburg (11), endet, wenn die finanziellen Mittel aufgebraucht sind.

Kategorisierung der Fördermaßnahmen

Eine Möglichkeit Fördermaßnahmen zu kategorisieren wird nach Sibbald [5] in seiner Übersichtsarbeit beschrieben. Demnach können Fördermaßnahmen in utilitaristische, normative und Zwangsmaßnahmen unterschieden werden. Die Maßnahmen wurden entsprechend ihres Hauptanreizes durch die Autoren eingeteilt.

Normative Fördermaßnahmen sollen das Verantwortungsbewusstsein der Hausärztinnen und Hausärzte fördern, sodass sie in den Regionen praktizieren, in welchen der Bedarf am größten ist. Der Anreiz liegt hier vor allem in einer Steigerung des Prestiges und der Selbstwirksamkeit. Hierzu zählen überwiegen Maßnahmen, welche den Kontakt mit dem ländlichen Raum in der Ausbildung verbessern. Wir ordneten 17 Maßnahmen (Nr. 1, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 12, 14–21, 23) dieser Kategorie zu.

Utilitaristische Fördermaßnahmen verwenden finanzielle und nichtfinanzielle Anreize zum Ausgleich etwaiger Nachteile für die Arbeit in bestimmten Regionen. Neben finanziellen Förderungen zählen hierzu auch nichtfinanzielle Anreize wie die Bereitstellung von Praxisräumen oder auch attraktive Arbeitszeitmodelle. Wir identifizierten acht Maßnahmen (Nr. 22, 24–30) dieser Kategorie zu.

Zwangsmaßnahmen bzw. obligate Maßnahmen sind eine Kategorie von Maßnahmen, bei denen Ärzte als Voraussetzung für Ausbildung, finanzielle Unterstützung oder Approbation sich verpflichten, eine erhebliche Förderbedingung einzugehen. Die Förderbedingung, z.B. das Arbeiten in einer ländlichen Region, ist bei obligaten Maßnahmen dem Anreiz in der Regel zeitlich nachgelagert. Wir ordneten fünf Maßnahmen (Nr.: 2, 5, 7, 9, 13) zu dieser Kategorie.

Diskussion

Der Rücklauf von den 21 identifizierten Akteuren durch Anschreiben, Erinnerungsmail und Erinnerungsanruf war 100 %. Von den angeschriebenen Landkreisen antwortenden 28 % und bei den Städten und Gemeinden, welche im Städtetag organisiert sind, antworteten 20 %. Im Vergleich zur Befragung von Steinhäuser et al. [6] bei welcher sich 63 % der angeschriebenen Bürgermeister zur kommunalen Sicht auf den Hausarztmangel äußerten, erscheint die Rücklaufquote verbesserbar. Ein persönlicher Erinnerungsanruf ist, anders als bei den 21 Akteuren, nicht erfolgt und hätte vermutlich zu einer Steigerung der Rücklaufquote geführt. Eine Auswahlverzerrung bei den antwortenden Städten und Gemeinden war auffällig. Die größeren Organisationseinheiten hatten eine höhere Rücklaufquote, eine Ursache könnte die höhere Verwaltungskapazität sein.

Die erhobenen 30 Fördermaßnahmen decken mit den verschiedenen Ansätzen einen breiten Bereich der einzelnen Abschnitte der ärztlichen Ausbildung und des Berufslebens ab. Für Studierende, Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung und Hausärztinnen und Hausärzte bestehen verschiedenste Maßnahmen. Für Schülerinnen und Schüler konnte keine Maßnahme identifiziert werden.

Im nationalen Vergleich haben die bevölkerungsreichen Bundesländer Bayern und Baden-Württemberg in absoluten Zahlen die meisten Seminartage Weiterbildung Allgemeinmedizin (SemiWAM) im Jahr 2017 angeboten. Auch in der Zahl der Weiterbildungsverbünde, welche den Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung eine strukturierte und geplante Ausbildung ermöglichen, ist Bayern und Baden-Württemberg in der absoluten Zahl führend [7]. Ein Vergleich der anderen Fördermaßnahmen gestaltet sich aktuell schwierig, da systematische Erhebungen in anderen Bundesländern fehlen.

„Rural pipeline“

Das von Henry et al. [8] beschriebene Konzept der „rural pipeline“ beschreibt als Metapher die Annahme, dass die spätere medizinische Arbeit in ländlichen Gebieten im Wesentlichen von vier Bereichen abhängt: Kontakt zwischen ländlicher weiterführender Schule und der medizinischen Profession, Auswahl von Bewerberinnen und Bewerbern mit ländlicher Herkunft für das Medizinstudium, Integration von ländlicher Ausbildungsabschnitten in die Lehre und Maßnahmen zum Erhalt der bereits im ländlichen Raum tätigen Arbeitskräfte. Die ländlichen Gebiete in Deutschland sind nicht direkt vergleichbar mit den ländlichen Gebieten Australiens, Neuseelands oder Kanadas, trotzdem fügen sich die in Bayern gefundenen Maßnahmen in das Konzept der „rural Pipeline“ gut ein [9]. Insbesondere wird versucht die Lehre weiter in den ländlichen Raum zu verlagern, wodurch Studierende mit ländlichen Regionen in Kontakt kommen. Fördermaßnahmen wie die „Beste Landpartie“ haben dies als Ziel. Die Lehre in ländlichen Regionen kann zu sogenannten Klebeeffekten führen, d.h. dass Studierende sich anschließend eher entscheiden in diesen Regionen zu bleiben. Diese Effekte sind in der internationalen Literatur gut beschrieben [10].

Bei der Einteilung nach Fördermaßnahmenkategorien nach Sibbald [5] zeigten sich deutliche Unterschiede der Maßnahmen je nach Zielgruppe. Die meisten normativen Maßnahmen erfolgten bei Studierenden und Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung. Die überwiegende Mehrheit der obligaten Maßnahmen ist bei Studierenden zu finden. Auffällig ist vor allem, dass keine utilitaristischen Maßnahmen bei Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung und wenig normative Maßnahmen bei Hausärztinnen und Hausärzten angeboten werden. Auch wenn die Differenzierung insbesondere zwischen utilitaristisch und obligaten Anreiz teils nur schwierig möglich ist und einzelne Maßnahmen mit mehreren Anreizen arbeiten, zeigt sich, dass noch potenziell andere Anreize in bestimmten Weiterbildungsabschnitten möglich sind.

Stärken und Schwächen der Arbeit

Die Liste der Akteure wurde auf der Grundlage der Literaturrecherche und eigener Expertise erstellt. Es könnten Akteure, insbesondere solche, welche keine Vertretung auf der Landesebene haben, nicht angesprochen worden sein. Der Rücklauf der schriftlichen befragten Landkreise sowie Städte und Gemeinden war mit 28 % und 20 % im Vergleich zu anderen Arbeiten geringer [6]. Zusammengenommen könnte dies zu einer unvollständigen Erhebung der Fördermaßnahmen in Bayern geführt haben. Alle den Autoren zum Zeitpunkt der Erhebung bekannten Fördermaßnahmen in Bayern wurden mit der angegebenen Suchstrategie identifiziert. Durch die Operationalisierung des Forschungsgegenstands wurden Fördermaßnahmen in anderen Bundesländern nicht betrachtet. Diese sind für Bewerber und Bewerberinnen aus Bayern jedoch potenziell ebenfalls von Interesse.

Schlussfolgerungen

Die Fördermaßnahmen zur Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung in Bayern werden von zahlreichen Akteuren im Gesundheitswesen initiiert und durchgeführt. Es konnten 30 Maßnahmen identifiziert werden, welche an verschiedenen Zeitpunkten der Weiterbildung ansetzen. Bundesweite systematische Erhebungen sind notwendig um einen Überblick aller Fördermaßnahmen für Bewerber zu erhalten.

Zusatzmaterial im Internet (www.online-zfa.de)

Interessenkonflikte:

Keine angegeben.

Literatur

1. Versorgungsatlas Hausärzte-Darstellung der regionalen Versorgungssituation sowie der Altersstruktur in Bayern. München: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns; 2021. www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/UeberUns/Versorgung/KVB-Versorgungsatlas-Hausaerzte.pdf

2. van den Bussche H, Nehls S, Boczor S, et al. Was wissen wir über die reale Dauer der ärztlichen Weiterbildung in Deutschland? Dtsch Med Wochen schr 2018; 143: e152–e158

3. Kroll LE, Schulz M, Hering R, Czihal T, von Stillfried D. Bedarfsprojektion für Medizinstudienplätze in Deutschland. Berlin: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland; 2019. www.zi.de/fileadmin/images/content/Publikationen/Zi-Paper_14-2019_Bedarfsprojektion_fuer_Medizinstudienplaetze.pdf

4. Schneider A, Schelling J, Barth N, Storr C, Bechtel U. „Die sind hier Hausärzte mit Leib und Seele und das steckt an“ – Eine qualitative Vergleichsstudie des PJ-Modellprojekts „Ausbildungskonzept Allgemeinmedizin Dillingen”(AKADemie). Z Allg Med 2017; 93: 68–72

5. Sibbald B. Putting general practitioners where they are needed: an overview of strategies to correct maldistribution. University of Manchester; 2005. www.population-health.manchester.ac.uk/primarycare/npcrdc-archive/Publications/overview%20of% 20strategies%20to%20correct% 20maldistribution.pdf

6. Steinhäuser J, Scheidt L, Szecsenyi J, Götz K, Joos S. Die Sichtweise der kommunalen Ebene über den Hausärztemangel – eine Befragung von Bürgermeistern in Baden-Württemberg. Gesundheitswesen 2012; 74: 612–617

7. Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung gemäß § 75a SGB V Evaluationsbericht 2017. Berlin: Kassenärztliche Bundesvereinigung; 2017. www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/Weiterbildungsfoerderung_Evaluationsbericht_2017.pdf

8. Henry J, Edwards B, Crotty B. Why do medical graduates choose rural careers? Rural and remote health 2009; 9: 1–13

9. Steinhaeuser J, Otto P, Goetz K, Szecsenyi J, Joos S. Rural area in a European country from a health care point of view: an adaption of the Rural Ranking Scale. BMC Health Serv Res 2014; 14: 147

10. Verma P, Ford JA, Stuart A, et al. A systematic review of strategies to recruit and retain primary care doctors. BMC Health Services Research 2016; 16: 126

Korrespondenzadresse

Dr. med. Paul Delker Institut für Allgemeinmedizin Klinikum der Ludwig-Maximilians-­Universität München Pettenkoferstr. 8a, 80336 München paul.delker@med.uni-muenchen.de