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Französische Allgemeinmedizin im Umbruch - eine Bestandsaufnahme

DOI: 10.1055/s-2005-836576

Französische Allgemeinmedizin im Umbruch - eine Bestandsaufnahme

Französische Allgemeinmedizin im Umbruch – eine Bestandsaufnahme French General Medicine in Change – A Review of the Situation Übersicht Zusammenfassung Der Artikel gibt eine Übersicht über das Gesundheitswesen in Frankreich und informiert insbesondere über die Situation des Allgemeinarztes und der universitären Allgemeinmedizin. Schlüsselwörter Französisches Gesundheitssystem · Rolle des Allgemeinarztes · universitäre Ausbildung und Weiterbildung zum Facharzt · Allgemeinmedizin in den Fakultäten · allgemeinmedizinische Forschung Abstract H.-M. Schäfer The article gives a survey on the French health care-system. Especially function and education of general practitioners are explored and compared critically with those in Germany. Key words French health care-system · function of the general practitioner · qualifying for medical specialist and general practitioner · general practice in the medical faculty · research in general practice 280 Das französische Gesundheitssystem In Frankreich gibt es nur eine staatliche Krankenkasse („Caisse primaire“), in der nahezu alle Patienten versichert sind. Der Patient muss jede Arztkonsultation und damit verbundene Medikamentenverordnung zunächst selbst bezahlen, erhält die Kosten aber von der staatlichen Krankenkasse zu etwa 65 % erstattet. Den Restbetrag übernimmt eine sog. „Komplementärversicherung“, die fast jeder Franzose ergänzend zur staatlichen Krankenversicherung abschließt („Mutuelle“). Es handelt sich somit um ein System der Kostenrückerstattung („Remboursement“). Patienten, die unter einer von ca. 30 definierten chronischen oder schweren Erkrankungen leiden, erhalten eine 100 %-ige Erstattung der Arzt- und Arzneimittelkosten durch die staatliche Krankenkasse. Der Patient begleicht seine Rechnung bei jeder Konsultation in bar oder mit der Sozialversicherungskarte („Carte vitale“), nach deren Einlesen die Krankenkasse die Konsultationsgebühr innerhalb von 3–4 Tagen an den Arzt überweist. Man unterscheidet in Frankreich – „Secteur-1“-Ärzte (vergleichbar den deutschen Kassenärzten), deren Leistungen vollständig von staatlicher und Komplementärversicherung übernommen werden und die – „Secteur-2“-(Privat)-Ärzte, zu denen auch viele Klinikärzte gehören. Sie sind an keine Gebührenordnung gebunden, können beliebige Gebühren erheben; ihr Honorar wird jedoch nur bis zum Niveau der Secteur-1-Ärzte erstattet. Institutsangaben Fachbereich Allgemeinmedizin Universität Rostock Korrespondenzadresse Dr. med. Hans-Michael Schäfer · Fachbereich Allgemeinmedizin der Universität Rostock · Doberaner Str. 140 · 18057 Rostock · E-mail: schaeferzingst@aol.com Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: 280–283 · © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2005-836576 ISSN 0014-336251 Bei den französichen Krankenhäusern unterscheidet man die – staatlichen „Hôpitaux“, an denen auch Ausbildung in medizinischen Berufen stattfindet von den – privaten „Cliniques“, deren Tagessatz günstiger ist, da dort keine Ausbildung erfolgt. Die Kosten für stationäre Behandlung werden bis auf eine geringe Eigenbeteiligung direkt von der Krankenkasse beglichen (siehe auch: www.ameli.fr). fig Hausbesuchs- und Notdienstgemeinschaften wie etwa die „S.O.S-Docteurs“ die nächtliche Rufbereitschaft und dringende bei Tage angeforderte Hausbesuche übernehmen, ohne über eigene Räumlichkeiten zu verfügen. Trotz höheren Ansehens in der Bevölkerung beklagen Landärzte die Situation einer Isolation von Fortbildung und Kultur verglichen mit den städtischen Kollegen. Die Rolle des Allgemeinarztes im französischen Gesundheitssystem Das Verhältnis Allgemeinmediziner zu Spezialisten beträgt in Frankreich (wie in Deutschland) etwa 40 : 60 %. Der Allgemeinarzt („Généraliste“) ist der am häufigsten primär in Anspruch genommene Arzt in Frankreich: – in ländlichen Regionen zu 80–90 % – in Städten zu 50–60 % Der Arbeitsalltag des Allgemeinmediziners besteht in der Konsultation von ca. 20–30 Patienten, die jeweils 20,– e Konsultationsgebühr direkt an den Arzt zahlen. Bestellte Hausbesuche werden mit 30,– e, nächtliche Besuche mit 50–80,– e honoriert. Routine-Hausbesuche sind nicht üblich. Fachärzte erhalten 23,– e pro Konsultation und können weitere (z. B. apparative oder psychotherapeutische) Leistungen nach Gebührenordnung abrechnen. Die technische, räumliche und personelle Ausstattung des „Généraliste“ ist verglichen mit deutschen Verhältnissen in der Regel einfach: – Diagnostik anhand von Stethoskop, Blutdruckmessgerät und Untersuchungsliege – selten apparativen Hilfsmittel wie EKG (hier aber ein permanenter Zuwachs), kein oder kaum Sonographiegerät oder Labor, kein oder kaum ärztliches Hilfspersonal – ein meist kleiner Warteraum und ein Sprechzimmer, das zugleich als Anmeldung, Untersuchungszimmer und Behandlungsraum dient – keine Blutentnahmen oder Infusionen – bei Bedarf werden die Patienten direkt zur Blutentnahme in ein medizinisches Labor geschickt oder Infusionen durch Gemeindeschwestern angelegt. Die meisten Allgemeinmediziner arbeiten in Einzelpraxen, viele Ärzte benutzen eine Praxis-EDV, 80 % nutzen den Computer zumindest zum Einlesen der Sozialversichertenkarte („Carte vitale“), 40 % arbeiten mit einer „elektronischen Patientenakte“. Neben der primärärztlichen Inanspruchnahme obliegt den Allgemeinärzten auch die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung und somit die Organisation des ambulanten ärztlichen Notdienstes. In ländlichen Regionen ist die Arbeitsbelastung im Notdienst bei geringer Arztdichte hoch, während in städtischen Regionen häu- Studium und Weiterbildung an den Medizinischen Fakultäten in Frankreich Das französische Medizinstudium wird in 3 Teilen absolviert: – ein Jahr theoretischer Grundausbildung in den naturwissenschaftlich/medizinischen Grundfächern – 5 Jahre klinisches Studium mit Leistungsnachweis in Form eines „Scheines“ für die einzelnen Fachgebiete – vorwiegend durch Paper-cases oder Fall-Vignetten – 3–5 Jahre Facharztweiterbildung „Internat“, in dem der Studentenstatus erhalten bleibt, der Student aber bereits ein Gehalt von Universität bzw. Krankenkasse bezieht. Im Fach Allgemeinmedizin sind 3 Jahre Internat vorgeschrieben, während beispielsweise für Chirurgie oder Innere Medizin 5 Jahre gefordert werden. Nach dem 1. Studienjahr wird eine Staatsprüfung als „Concours“ (Wettbewerb) durchgeführt, von deren Bestehen die Weiterführung des Studiums abhängt. Die Punktzahl für eine erfolgreich absolvierte Prüfung wird von der Regierung festgelegt und orientiert sich an der Bedarfsplanung für Ärzte in Frankreich bzw. den Studienplätzen an den Unis. 281 Übersicht Nach dem klinischen Grundstudium (2.–6. Studienjahr) wird eine weitere Staatsprüfung, das „Examen National Classant“ (früher „Concours d’Internat“) abgelegt, dessen Punktzahl im Sinne eines Numerus clausus über die Möglichkeit der Spezialisierung im letzten Studienabschnitt („Internat“) entscheidet. Diese Spezialisierung im Fachgebiet dauert je nach Fach weitere 3–6 Jahre und entspricht der deutschen Facharztweiterbildung. Für jedes Fachgebiet gibt es einen – von Uni zu Uni differierenden „NC“ (siehe www.remede.org), über den eine Bedarfsplanung der Facharztsitze erfolgen soll. Vor wenigen Jahren konnten Absolventen dieses 2. Examens unter einer geforderten Punktzahl gar keine Facharztweiterbildung in Anspruch nehmen und mussten sich als „Médecin Générale“ – also Allgemeinarzt niederlassen. Daher waren Allgemeinärzte in Frankreich über viele Jahrzehnte oft eine Negativauswahl der Ärzte, die keine ausreichende Punktzahl zur Facharztweiterbildung erreicht hatten. Heute hat das Fach Allgemeinmedizin einen eigenen Numerus clausus und ein eigenes Curriculum im letzten Ausbildungs- und Weiterbildungsabschnitt und somit eine Aufwertung und einen höheren Qualifikationsstandard erhalten. Schäfer H-M. Französische Allgemeinmedizin im … Z Allg Med 2005; 81: 280 – 283 Abb. 1 282 Übersicht Während dieses letzten Studienabschnittes, der „Facharztausbildung“ (Internat“) wird der Student bereits von Universität bzw. Krankenkasse bezahlt. Das Medizinstudium wird durch eine der Doktorarbeit vergleichbare, vor der Med. Fakultät zu verteidigende „Thèse“ und ein „Memoire“ (schriftliche Arbeit) offiziell als Doktor der Medizin beendet. Der Aufwand entspricht in etwa dem einer Diplomarbeit: ein Spezialgebiet aus der Medizin muss anhand einer Falldokumentation in der Fakultät vorgetragen und verteidigt werden. Eine selbständige wissenschaftliche Arbeit im Sinne einer Forschungstätigkeit ist nicht erforderlich. Nach absolvierter „Thèse“ kann sich der fertige „Facharzt“ als Allgemeinmediziner bzw. Spezialarzt an einem beliebigen Ort Frankreichs niederlassen. Lokale bzw. regionale Zulassungsbeschränkungen gibt es nur für Apotheker, nicht aber für Ärzte. Die Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin beträgt in Frankreich 3 Jahre: jeweils ein Halbjahr muss im Stationsdienst der Inneren Medizin, der Notfallaufnahme („Urgence“), in Gynäkologie/Pädiatrie, ein weiteres in einem Wahlfach und ein ganzes Jahr in einer Allgemeinpraxis geleistet werden. Meistens sind 1–5 Lehrbeauftragte halbtags an der Universität beschäftigt und für die Organisation von Lehre und Forschung verantwortlich. Die Qualifikation eines Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin beinhaltet eine ausreichend lange Praxistätigkeit und die Absolvierung hochschuldidaktischer Kurse, die gemeinsam mit den anderen Fachgebieten durchgeführt werden und einer permanenten Evaluation unterliegen. Lehrbeauftragte stehen oft im Rang eines Honorarprofessors und unterstehen somit formell einem anderen Fachgebiet. Es gibt aber auch eine Reihe habilitierter Fachbereichsleiter. Der Unterricht in Allgemeinmedizin ist ähnlich wie in Deutschland in Form von Blockpraktika (6 halbe Tage in allgemeinmedizinischen Lehrpraxen) und fakultativ begleitenden Seminaren organisiert. Ausgewählte Lehrärzte unterrichten jeweils 6–8 Studenten pro Gruppe in ihren Praxen und werden nach Stundenzahl (21–22 e/Unterrichtsstunde zu 45 min) honoriert. Allgemeinmedizinische Forschungsprojekte gibt es an vielen französischen Universitäten; Geldgeber sind die staatliche Krankenkasse oder andere öffentliche Institutionen. Zudem sind am staatlichen Forschungsinstitut in Paris 4 Stellen für allgemeinmedizinische Forschung geschaffen worden, die alle von bereits habilitierten („agregé“) Allgemeinärzten besetzt sind. Hier beschäftigt man sich insbesondere mit Fragen der Klinischen und Versorgungsforschung. Allgemeinmedizinische Lehre – Wissenschaft und Forschung Ende der 90er-Jahre etablierten sich an allen medizinischen Fakultäten Frankreichs Abteilungen für Allgemeinmedizin, die seit 2004 als eigenständige und gleichberechtigte Fachbereiche an den Medizinischen Fakultäten vertreten sind. Schäfer H-M. Französische Allgemeinmedizin im … Z Allg Med 2005; 81: 280 – 283 Fortbildung Eine Fortbildung für Ärzte ist in Frankreich offiziell vorgeschrieben, eine gesetzliche Regelung über Art und Umfang noch nicht getroffen. Geplant ist ein Punktesystem – vergleichbar den in Deutschland zu erwerbenden 50 Fortbildungspunkten pro Jahr. Neben den beliebten von der Pharmaindustrie organisierten Vorträgen und anschließendem gemeinsamen Abendessen werden zunehmend auch regionale Qualitätszirkelarbeit und ganztägige Fortbildungsveranstaltungen angeboten und von der Krankenkasse für eine begrenzte Zeit mit einem Betrag im Wert von 15 Konsultationen zu 20,– e (bzw. 23,– e bei Fachärzten) also ca. 300,– e gefördert. Interessante Aspekte im französischen Gesundheitssystem: – Bedarfsorientierte Lenkung der Studenten zu den Spezialgebieten durch Numerus Clausus – so ließe sich ein ausgewogenes Verhältnis Allgemeinärzte zu Fachärzten (60 : 40 %) erreichen, was ökonomisch günstiger wäre – Die Weiterbildung zum Facharzt wird von der Krankenkasse bezahlt – Kosten für Fortbildungsmaßnahmen werden von den Krankenkassen in Form eines Umsatzausfalles übernommen. Mein besonderer Dank für die Unterstützung bei der Durchführung der Forschungsarbeit gilt den Damen und Herren: – Dumont Dayot, Philippe, Directeur de la Caisse Nationale Francaise, Tours – Eliaume-Courtemanche, Anne-Marie, Dr. med., Allgemeinärztin in Tours – Hummers-Pradier, Eva, Prof. Dr. med., Abteilung für Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule Hannover – Peigné, Jeanpierre, Dr. med., Allgemeinarzt, Landarzt in Loches – Pouchain, Denis, Prof. Dr. med., Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) – Reisinger, E. Prof. Dr. med., Studiendekan der Universität Rostock – Savoie, Paul, Directeur de la SNCF, Tours – Wagner-Ballon, Jacques, Prof. Dr. med., Département de Médecine Générale, Université de Tours, France Bei weiterem Interesse an der sich wandelnden französischen Allgemeinmedizin sei auf die folgenden Internetseiten verwiesen: – www.remede.org (Studium in Frankreich) – www.ameli.fr (Französisches Gesundheitssystem) – www.cnge.fr (Allgemeinmedizinische Hochschullehrervereinigung) Interessenkonflikte: keine angegeben Übersicht Standesvertreter und Berufsorganisationen Es gibt mindestens 3 große allgemeinmedizinische Berufsverbände mit zum Teil gewerkschaftsähnlichem Charakter (Aufgabe: Verbesserung der Arbeitsbedingungen, Honorarverhandlungen) und eine Organisation der unterrichtenden Allgemeinärzte („CNGE“ – Hochschullehrervereinigung Allgemeinmedizin, siehe auch: www.cnge.fr ), die sich mit Organisation und inhaltlicher Gestaltung der Lehre beschäftigen. Kritische Wertung Das französische Gesundheitssystem bietet Parallelen, aber auch erhebliche Unterschiede zum deutschen System: – es ist kein Primärarztsystem, versucht aber denjenigen Patienten finanzielle Anreize zu schaffen, die sich vor Konsultation eines Spezialisten einem Allgemeinmediziner anvertrauen (niedrigere Konsultationsgebühr, höhere Rückerstattung geplant) – noch fehlt die Rolle eines offiziellen Koordinators im Gesundheitssystem – der Ruf der Allgemeinärzte ist immer noch vergleichsweise schlecht, da sie bis vor wenigen Jahren eine Negativauswahl der nicht für die Facharztweiterbildung qualifizierten Ärzte darstellten – geringe personelle, räumliche und technische Ausstattung der Allgemeinärzte – eine Mengenbegrenzung ambulanter ärztlicher Leistungen und Arzneikosten gibt es bisher nicht. 283 Zur Person Dr. med. Hans-Michael Schäfer Geboren 1957 in Hofheim (Taunus), Medizinstudium in Ulm und Mainz, Gründung einer Allgemeinarztpraxis in Hofheim 1990, im Jahre 2002 Übersiedlung nach Mecklenburg-Vorpommern, Praxisgründung in Zingst, von 1997 – 2002 Lehrbeauftragter der Universität Frankfurt (Institut für Allgemeinmedizin, damaliger Leiter Prof. Dr. K. Jork), seit 2002 Lehrbeauftragter des Lehrbereichs Allgemeinmedizin der Universität Rostock. Schäfer H-M. Französische Allgemeinmedizin im … Z Allg Med 2005; 81: 280 – 283


(Stand: 07.07.2005)

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