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Diagnostik und Therapie der Osteoporose

DOI: 10.1055/s-2005-836669

Diagnostik und Therapie der Osteoporose

Fortbildung CME-Beitrag Fortbildung Diagnostik und Therapie der Osteoporose C. Meier, M. E. Kraenzlin Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährung Universitätspital Basel Einleitung Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine geringe Knochenmasse und Störung der Knochenarchitektur charakterisiert ist und damit mit einer erhöhten Knochenbrüchigkeit und erhöhtem Frakturrisiko einhergeht. 289 Die klinische Bedeutung der Osteoporose ergibt sich aus den Komplikationen – den osteoporotischen Frakturen. Die am meisten betroffenen Skelettregionen für osteoporotisch bedingte Frakturen sind Wirbelkörper, proximaler Femur und distaler Radius. In Anbetracht der Morbidität und Mortalität der osteoporotischen Frakturen, insbesondere der Frakturen des proximalen Femurs stellt die Osteoporose auch eine zunehmende ökonomische Belastung unseres Gesundheitswesens dar. Nach vorsichtigen Schätzungen erleidet mehr als 1/3 der 50-jährigen Frauen und jeder 7. Mann einmal im Leben als Folge der Osteoporose eine Fraktur. Die Inzidenz für Wirbelfrakturen beträgt in Abhängigkeit vom Alter bei postmenopausalen Frauen 5,8–29/1000/Jahr und bei Männern 3,3–13.6/1000/Jahr [1 – 3]. Die Inzidenz für nicht-vertebrale Frakturen liegt bei Frauen älter als 50 Jahre bei 19/1000/Jahr und bei Männern über 50 Jahre bei 7,3/1000/Jahr [1 – 3]. Verschiedene Faktoren sind für die Unterschiede in der Prävalenz und Inzidenz der osteoporotischen Frakturen zwischen Frauen und Männern verantwortlich. Einige der zugrunde liegenden Unterschiede sind die geringere Lebenserwartung von Männern, die menopausebedingte Ovarialinsuffizienz bei Frauen, sowie geschlechtsspezifische Unterschiede in der Knochengeometrie und den Knochenumbauvorgängen [4]. Osteoporotische Frakturen sind assoziiert mit einer erhöhten Morbidität (Pflegebedürftigkeit 20 %, auf fremde Hilfe angewiesen bis 50 %) und erhöhten Mortalität (20–25 % für Frakturen des proximalen Femurs) sowie hohen Kosten. Die Knochenmasse in einem bestimmten Alter wird bestimmt durch den Knochenmassenaufbau während der Adolezenz und dem frühen Erwachsenenalter und dem Ausmaß des anschließenden Knochenmassenverlustes. Zusätzliche Faktoren stellen bei der Frau vor allem die Menopause, bei beiden Geschlechtern der Alterungsprozess oder zusätzliche Krankheiten, die den Knochenstoffwechsel beeinflussen, dar. Die maximale Knochenmasse, die in der Regel gegen Ende des zweiten Lebensjahrzehntes erreicht wird, ist gleichermaßen bei Frauen und Männern abhängig von genetischen Fakto- Die klinische Bedeutung ergibt sich aus den Komplikationen – den osteoporotischen Frakturen. Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 · © J. A. Barth in Georg Thieme Verlag KG · ISSN 0014-336251 Tab. 1 Faktoren die das Ausmaß der maximalen Knochenmasse beeinflussen Heredität mechanische Faktoren – körperliche Aktivität – Körpergewicht Risikofaktoren-Exposition – Rauchen – Alkohol – u. a. Geschlecht Ernährung – Gesamtkalorienzufuhr – Einweißeinnahme – Kalziumeinnahme endokrinologische Faktoren – Sexualhormone – Vitamin D/Kalzitriol – „Insulin-like Growth Factor I“ 290 Fortbildung ren, den Sexualhormonen, dem Lebensstil, der mechanischen Belastung (körperliche Aktivität) und Exposition von Risikofaktoren (Tab. 1) [5]. Der genetische Einfluss spielt beim Erreichen der maximalen Knochenmasse sicher die größte Rolle. Die hauptsächlichen Ursachen für den Knochensubstanzverlust in der 2. Lebenshälfte, und damit für die Entstehung der postmenopausalen Osteoporose, ist der Östrogenmangel in der Menopause, das Altern und die Alterungsprozesse, Lebensstil und Umweltfaktoren, sowie Krankheiten, die zu einem vermehrten Knochensubstanzverlust führen [4, 6 – 8]. Bei den Frauen überwiegt die primäre Form der Osteoporose infolge Menopause und des Alterns, die sekundären Formen sind seltener. Bei Männern finden sich in ca. 50 % sekundäre Formen von Osteoporosen. Genetische Faktoren spielen größte Rolle beim Erreichen der maximalen Knochenmasse Diagnostik Diagnostische Maßnahmen dienen einerseits dazu das Frakturrisiko einzuschätzen und andere zugrunde liegende Erkrankungen (sekundäre Ursachen für eine Osteoporose) auszuschließen. Im frühen Stadium verursacht die Osteoporose keine Symptome und ist die Abschätzung des Osteoporoserisiko ohne bereits eingetretene Fraktur schwierig, zumal bislang keine ausreichend sensitive und spezifische Untersuchungsmethode zur Früherkennung einer Osteoporose zur Verfügung steht. Damit wird heute eine „Case-Finding“-Strategie, die auf Erfassung von Hochrisiko-Personen ausgerichtet ist, empfohlen [6, 8, 9]. Eine Indikation zur weiteren Abklärung ist bei erhöhtem Frakturrisiko (klinische Risikofaktoren) oder bei bereits erlittener Fraktur nach inadäquatem Trauma gegeben. „Case-Finding“-Strategie soll Hochrisiko-Personen erfassen. Anamnese und klinische Untersuchung Am Anfang jeglicher Diagnostik steht eine ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung. Die Anamnese und die klinische Untersuchung ermöglichen häufig sekundäre Formen der Osteoporose zur vermuten (Tab. 2) und bestimmen Art und Umfang der weiteren Abklärungen. Das Ziel der Anamnese ist es zudem, Risikofaktoren (Tab. 3) für eine Osteoporose zu erfassen, aktuelle Beschwerden, sowie den allgemeinen Gesundheitszustand und Begleiterkrankungen zu erheben. Ernährungsgewohnheiten sollten erfragt werden, ebenso Angaben über die körperliche Aktivität und bei der Frau, wann die Menopause eingetreten ist, ob längere Amenorrhö- oder Oligomenorrhöphasen bestanden haben, und ob allenfalls bereits eine Östrogensubstitution durchgeführt wird. Die Familienanamnese kann Hinweise auf eine familiäre Häufung der Erkrankung geben. Der Einsatz von Medikamenten, die den Knochenstoffwechsel negativ beeinflussen (z. B. Steroide, Antikonvulsiva u. a.), sollten ebenfalls erfasst werden. Ergebnis aus Anamnese und klinischer Untersuchung bestimmt weitere Diagnostik. Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 Tab. 2 Einteilung der Osteoporose primäre Osteoporose – idiopathische, juvenile Osteoporose – postmenopausale und senile Osteoporose – familiäre Osteoporose sekundäre Osteoporosen endokrine Ursachen – Hypogonadismus – Hyperkortizismus (Steroidmedikation/Cushing-Syndrom) – Hyperthyreose – Hyperparathyroidismus gastrointestinale Erkrankungen – Malabsorption – Malnutrition – primär biliäre Zirrhose Knochenmarks-Erkrankungen – multiples Myelom – diffuse Knochenmetastasierung – Mastozytose kongenitale Erkrankungen – Osteogenesis imperfecta – Ehlers-Danlos-Syndrom – Marfan’s Syndrom – Homozystinurie andere Ursachen – Immobilisation – chronischer Alkoholismus – und andere Fortbildung Tab. 3 Risikofaktoren [6, 8] relatives Frakturrisko (RR) ‡ 2 Alter > 70 Jahre frühzeitige Menopause (< 45 Jahre) Hypogonadismus (beim Mann oder vorzeitige Menopause (< 40 Jahre) bereits erlittene osteoporotische Fraktur Schenkelhalsfraktur bei Verwandten 1. Grades Kortikosteroid-Therapie chron. Gastrointestinalerkrankung z. B. Sprue, M. Crohn erhöhter Knochenabbau Anorexia nervosa BMI < 18 kg/m2 ausgeprägte körperliche Inaktivität chronische Niereninsuffizienz Organtransplantation relatives Frakturrisko (RR) 1–2 Östrogen-Mangel endogene Östrogenexposition < 30 Jahre Kalzium-Zufuhr < 500 mg/Tag primärer Hyperparathyreoidismus rheumatoide Arthritis Morbus Bechterew Therapie mit Antiepileptika Diabetes mellitus Rauchen Alkoholabusus Hyperthyreose 291 Hauptrisikofaktoren und damit Begründung für eine weiterführende Diagnostik (Densitometrie), sind bereits erlittene nicht-traumatische vertebrale oder nicht-vertebrale Fraktur nach dem 50. Lebensjahr, eine Langzeittherapie mit Glukokortikoiden, eine Körpergrößenreduktion > 4 cm, ein geringes Körpergewicht (BMI < 18 kg/cm2) und ein erhöhtes Sturzrisiko. Der einzelne Risikofaktor oder eine Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 Kombination von Risikofaktoren erlauben keine ausreichend sichere Voraussage des individuellen Frakturrisikos [6]. Die Spezifität und Sensitivität der anamnestisch erfassbaren Faktoren sind also unzureichend, um allein aufgrund derartiger Erhebungen mit hinreichender Sicherheit gefährdete Personen zu identifizieren und über die Behandlungsbedürftigkeit zu entscheiden. Die klinische Untersuchung dient dazu, Abweichungen in der Haltung oder Funktion des Bewegungsapparates zu erfassen. Lediglich bei einer manifesten Osteoporose mit Wirbelfrakturen wird die klinische Untersuchung zu relativ spezifischen Befunden führen, wie Körpergrößenverlust, Ausbildung verschiedener Hautfaltenmuster (Tannenbaumphänomen), Rundrücken u. a. Es gilt aber zu berücksichtigen, dass diese Untersuchungsbefunde auch bei anderen Wirbelsäulenkrankheiten erhoben werden können. Bei Hinweisen in der Anamnese oder in der Klinik auf ein Krankheitsbild, das eine sekundäre Osteoporose verursachen könnte, müssen stets krankheitsspezifische weiterführende Untersuchungen eingeleitet werden. 292 Fortbildung Konventionelles Röntgenbild Ergibt die Anamnese oder klinische Untersuchung die Verdachtsdiagnose einer Osteoporose, ist bei Verdacht auf das Vorliegen von Frakturen eine konventionelle Röntgenuntersuchung angezeigt. Die konventionelle Röntgendiagnostik ist nach wie vor Mittel der Wahl zur Dokumentation frakturbedingter Deformierungen und wird auch im Rahmen differenzialdiagnostischer Abklärungen eingesetzt. Das Röntgenbild kann Hinweise auf sekundäre Formen der Osteoporose ergeben und unter Umständen müssen ergänzende Untersuchungen, wie Computer-, Magnetresonanztomographie oder Knochenszintigraphie in Erwägung gezogen werden. Zur morphologischen Beurteilung der Wirbelsäule sind Röntgenaufnahmen der BWS und der LWS (p. a. und seitlich) angezeigt. Bei Folgeuntersuchungen genügen im Allgemeinen die Aufnahmen im lateralen Strahlengang. Die Knochenstruktur im konventionellen Röntgenbild mit Rarefizierung der Trabekel oder Deformationen von Wirbelkörpern im konventionellen Röntgenbild kann hinweisend sein, ob allenfalls eine Osteoporose vorliegen könnte. Die Diagnose einer Osteoporose kann aber ohne Vorliegen von Wirbelfrakturen mit dem Röntgenbild nicht gestellt werden. Erst bei Knochensubstanzverlust von mehr als 30 % der Ausgangsmasse lässt sich eine Osteopenie/Osteoporose vermuten. Das konventionelle Röntgen erlaubt also keine Frühdiagnose der Osteoporose, hat aber seinen festen Stellenwert in der Dokumentation osteoporotischer Frakturen. Das konventionelle Röntgen erlaubt keine Frühdiagnose der Osteoporose. Densitometrie Die Bestimmung des Mineralgehaltes des Knochens gilt zur Zeit als beste Methode, um ein erhöhtes Frakturrisiko zu erkennen. Eine erniedrigte Knochendichte stellt einen unabhängigen Risikofaktor für eine osteoporotische Fraktur dar [6, 8]. Prospektive Untersuchungen haben gezeigt, dass das Frakturrisiko mit abnehmender Knochendichte ansteigt. Eine Abnahme des Mineralgehaltes um eine Standardabweichung ist mit einem Risikogradienten von ca. 2 verbunden. Die WHO hat auf der Basis epidemiologischer Daten die Osteoporose der Frau nach der gemessenen Knochendichte definiert (Tab. 4). Diese Definition der Osteoporose mittels T-Score gilt aber nur für die DXA-Methode und nur für postmenopausale Frauen und kann nicht auf andere Messmethoden (z. B. QCT oder Ultraschall) übertragen werden. Die Knochendichtemessung ist als kontinuierlicher Risikofaktor anzusehen, je tiefer die Knochendichte, desto höher das Frakturrisiko, ohne dass sich daraus allein ein Schwellenwert und damit eine Interventionsgrenze für den individuellen Patienten ergibt [6, 7,10]. Das Frakturrisiko ist nicht allein von der Knochenmasse abhängig, sondern auch von bestehenden Risikofaktoren, hauptsächlich Alter und Körpergewicht und auch von den Lebensumständen und extraossären Risiken wie Sturzneigung, Reaktionsvermögen, Muskelmasse, Sicht und anderen Faktoren [6 – 8,11,12]. Einige der genannten Faktoren tragen unabhängig von der Knochendichte zum Frakturrisiko bei. Dies bedeutet, dass die Neben der Knochenmasse bestimmen weitere Risikofaktoren das Frakturrisiko. Das Frakturrisiko steigt mit abnehmender Knochendichte. Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 Tab. 4 Densitometrische Klassifiktion der Osteoporose [43] normal: Knochendichtewerte (BMD) innerhalb 1 Standardabweichung (SD) vom Mittelwert junger Erwachsener (T-Score ‡ – 1,0) Osteopenie (niedrige Knochenmasse): Knochendichtewerte (BMD) mehr als 1 SD unter dem Mittelwert junger Erwachsener, aber weniger als 2,5 SD unterhalb dieses Wertes (T-Score – 1,0 bis – 2,5) Osteoporose: Knochendichtewerte (BMD) 2,5 SD oder mehr unterhalb des Mittelwertes für junge Erwachsene (T-Score £ – 2,5) schwere Osteoporose (etablierte Osteoporose): Knochendichtewerte (BMD) 2,5 SD oder mehr unterhalb des Mittelwertes junger Erwachsener und Vorhandensein von einer oder mehreren Osteoporose-bedingten Frakturen Fortbildung Kombination einzelner Risikofaktoren zur Voraussage des Frakturrisikos der alleinigen Bestimmung der Knochendichte überlegen ist. Bei der Interpretation der Densitometrieresultate muss also ganz klar unterschieden werden zwischen der diagnostischen Schwelle (WHO-Definition der Osteoporose: T-score £ – 2,5) und der Interventionsschwelle. Die Interventionsschwelle ist nicht nur abhängig vom Densitometrieresultat, sondern es müssen gleichzeitig andere Risikofaktoren mit berücksichtigt werden. Die Entscheidung welcher Art die Intervention sein soll ergibt sich erst im Kontext aller Befunde und ist individuell zu fällen [6, 7]. In der Regel wird bei einer Fraktur oder hohem Frakturrisiko (starke Risikofaktoren) und einem T-Score von £ – 2 eine medikamentöse Therapie empfohlen [6, 7]. Eine spezielle Stellung nimmt die Langzeitglukokortikoidbehandlung ein. Bei einer inzidenten Glukokortikoidbehandlung wird bereits ab einem T-Score von £ – 1,5 eine medikamentöse Intervention empfohlen [13]. Unterschied zwischen diagnostischer Schwelle und Interventionsschwelle. 293 Quantitative Ultraschalluntersuchungen Als alternative Technik zur absorptiometrischen Densitometrie wurde im Laufe der letzten Jahre die quantitative Ultraschalluntersuchung (QUS) entwickelt [14]. Prospektive Untersuchungen zeigen, dass sich mit einer Ultraschalluntersuchung bei über 65-jährigen Frauen, ähnlich wie mit der Densitometrie, das Frakturrisiko beurteilen lässt [15]. Zur Diagnose der Osteoporose kann diese Untersuchung nicht eingesetzt werden, die WHO-Kriterien (T-Score) haben keine Gültigkeit für diese Messmethode. Sie kann jedoch die Indikation für eine weitere Abklärung mittels DEXA stellen oder ausschließen. Wegen relativ großer Variabilität kann die Ultraschalluntersuchung des Knochens nicht zur Verlaufskontrolle empfohlen werden. Ultraschalluntersuchung eignet sich nicht zur Verlaufskontrolle. Laboruntersuchungen Die weitere Diagnostik beim Vorliegen einer Osteoporose beinhaltet auch eine Laboruntersuchung. Dabei werden allgemeine Laboruntersuchungen empfohlen, um sekundäre Formen der Osteoporose auszuschließen und spezielle Laboruntersuchungen, um Störungen des Kalzium- und Knochenstoffwechsels zu erfassen (Tab. 5). Bei der primären, idiopathischen Osteoporose sind diese Laborparameter in der Regel unauffällig. Sollten sich aus der allgemeinen Laboruntersuchung Verdachtsmomente für eine andere zugrunde liegende Erkrankung ergeben, so werden weitere Abklärungen notwendig. Eine Erhöhung der Blutsenkungsreaktion (BSR) ist unspezifisch, kann aber Hinweis auf eine Systemerkrankung (z. B. Kollagenosen) oder ein Malignom (z. B. Multiples Myelom) sein. Die Untersuchung des Blutbildes lässt Anämien, die unter Umständen Ausdruck eines tumorösen Geschehens oder neoplastischer Knochenmarksverdrängung sind, erkennen, oder eine Leukozytose weist auf ein entzünd- Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 Tab. 5 Laborabklärungen: allgemein – – – – – – – Blutsenkungsreaktion/CRP differenziertes Blutbild Kalzium/Phosphor Alkalische Phosphatase (ALP) g-GT oder SGOT Kreatinin Gesamt-Eiweiß speziell Serum: – Osteokalzin od. Knochenisoenzym ALP (wenn totale ALP erhöht) – Parathormon bei Hyper- oder Hypokalzämie – 25-(OH)-Vitamin D bei Hyper- oder Hypokalzämie – Eiweißelektrophorese bei erhöhter BSR – TSH – evt. Tryptase (zum Nachweis oder Ausschluss einer Mastozytose) Urin/Serum: Knochen-Resorptionsmarker 294 Fortbildung liches Geschehen oder eine leukämische Erkrankung hin. Das Serum-Kreatinin gibt Hinweise ob eine Niereninsuffizienz und eine damit verbundene Abnahme der 1-a-Hydroxylaseaktivität vorliegt, so dass eine Bestimmung weiterer Parameter wie z. B. des Parathormons (sekundärer Hyperparathyroidismus) angezeigt ist. Die alkalische Phosphatase kann, zusammen mit einem niedrigen Serum-Kalzium Hinweise für eine Osteomalazie ergeben, ein erhöhtes Serum-Kalzium ist hinweisend auf einen primären Hyperparathyroidismus oder ein Tumorgeschehen. Die in der letzten Zeit verfügbar gewordenen sensitiven und spezifischen Marker der Knochenformation (z. B. knochenspezifische alk. Phosphatase, Osteokalzin) und der Knochenresorption (z. B. Pyridinium Crosslinks, Telopeptide) helfen bei der Beurteilung der Krankheitsaktivität [16,17]. Ein erhöhter Knochenumbau wird als unabhängiger Risikofaktor für osteoporotische Frakturen und auch als prädiktiver Faktor für das Ansprechen auf eine antiresorptive Behandlung angesehen [18]. In mehreren prospektiven Studien konnte ein Zusammenhang zwischen dem Knochenumbau und dem Risiko einer osteoporotischen Fraktur (Wirbel und Schenkelhals) nachgewiesen werden, indem bei Frauen mit erniedrigtem Knochenmineralgehalt und erhöhter Knochenabbaurate das Frakturrisiko doppelt so hoch ausfiel wie bei Frauen mit erniedrigtem Knochenmineralgehalt und normaler Knochenabbaurate [11,16]. Diese Untersuchungen weisen darauf hin, dass der erhöhte Knochenumbau, v. a. die mit den spezifischen Knochenumbaumarkern evaluierte Knochenabbaurate, eine unabhängige Determinante für das Frakturrisiko darstellt und damit eine bessere Beurteilung des Frakturrisikos erlaubt als die Knochendichte allein [11,16]. Zusammenhang zwischen Knochenumbau und Risiko einer Fraktur nachgewiesen. Spezifische Marker helfen bei der Beurteilung. Therapie Die Behandlung der postmenopausalen Osteoporose umfasst die Frakturprophylaxe über eine Beeinflussung von Risikofaktoren bei Frauen ohne bisherige Erkrankung (Primärprävention), die Erfassung und Behandlung von Frauen, bei denen eine Osteoporose besteht, jedoch noch keine osteoporotische Fraktur aufgetreten ist (Sekundärprävention), und die Verhütung weiterer Frakturen bei Frauen, die bereits eine oder mehrere Frakturen erlitten haben (Tertiärprophylaxe) [6, 7]. Die klinische Bedeutung der Osteoporose wird durch das Auftreten nicht-traumatischer Frakturen bestimmt. Entsprechend ist es das vordergründige Ziel, bei betroffenen Frauen die Frakturinzidenz zu reduzieren. Die alleinige Zunahme der Knochendichte, welche unter verschiedenen therapeutischen Maßnahmen beobachtet wird und häufig als Therapieverlauf hinzugezogen wird, erklärt nur teilweise den beobachteten Effekt auf das Frakturrisiko. In den letzten 10 Jahren sind mehrere große plazebokontrollierte Doppelblindstudien mit dem klinischen Endpunkt neuer vertebraler und nicht-vertebraler Frakturen bei postmenopausalen Frauen publiziert worden. Dabei konnte für verschiedene medikamentöse Wirkprinzipien (Bisphosphonate, Wahl des Therapeutikums richtet sich nach individuellem Frakturrisiko. Erstes Therapieziel: Frakturinzidenz reduzieren Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 Raloxifen, Teriparatide) eine signifikante Reduktion der Inzidenz vertebraler Frakturen zwischen 30 und 65 % dokumentiert werden. Eine Reduktion nicht-vertebraler Frakturen wurde insbesondere für die Alendronat und Risedronat als auch für Teriparatide gezeigt. Im klinischen Alltag richtet sich die Wahl eines spezifischen Therapeutikums nach dem individuellem Frakturrisiko und sollte unter Abwägung skelettaler und nicht-skelettaler Medikamentenwirkungen bzw. -nebenwirkungen erfolgen. Im Folgenden sollen primär- und sekundärtherapeutische Maßnamen zusammengefasst werden und medikamentöse Behandlungsstrategien unter Berücksichtigung ihrer Effizienz bezüglich Reduktion der Frakturinzidenz diskutiert werden. Primärprävention Die Primärprävention der Osteoporose umfasst nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen zum Aufbau und Erhalt einer normalen Knochendichte bei „knochengesunden“ Frauen (Tab. 6). Allgemeine Empfehlungen beinhalten: – Genügende Kalziumzufuhr (1000–1500 mg/Tag) durch eine kalziumreiche Ernährung, allfällig ergänzt durch eine Kalzium-Supplementation – Genügende Vitamin D-Zufuhr (800 IE/Tag), ev. Vitamin D-Supplementation bei Mangelernährung bzw. verminderter Sonnexposition – Ausgeglichene Ernährung mit genügender Eiweißzufuhr – Regelmäßige körperliche Aktivität, Stärkung der neuromuskulären Funktion (Sturzneigung) – Vermeidung von Risikofaktoren wie Nikotinkonsum, übermäßiger Alkoholkonsum, Einnahme von Medikamenten, welche den Knochenstoffwechsel beeinflussen (Glukokortikoide, Antiepileptika, suppressive Schilddrüsenhormontherapie) – Ev. Östrogensubstitution bei postmenopausalen Frauen unter spezieller Berücksichtigung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses – Beeinflussung der Lebensqualität und dadurch der körperlichen und sozialen Aktivität Fortbildung Sekundärprävention Sekundärpräventive Maßnahmen sind bei osteoporotischen Frauen indiziert, bei welchen (noch) keine Fraktur aufgetreten ist. Zu den oben erwähnten primärtherapeutischen Maßnahmen ergänzen sich v. a. bei älteren Frauen allgemeine präventive Maßnahmen zur Reduktion des Sturzrisikos (Überprüfung des häuslichen Milieus, Verschreibung von Gehhilfen, Geh- und Sturztraining, Visuskorrektur, Überprüfung des Gebrauchs und der Indikation von Psychopharmaka), der Einsatz von Hüftprotektoren und die medikamentöse Pharmakotherapie (Tab. 7). Der günstige prophylaktische Effekt der Mehrzahl dieser nicht-medikamentösen Maßnahmen ist auf die Dauer der Intervention beschränkt und lässt nach deren Sistieren rasch in ihrer Wirkung wieder nach. Es ist allerdings nicht auszuschließen, dass ein Teil dieser Maßnahmen über eine Positivierung der Knochenbilanz eine nachhaltige Wirkung auf die Knochengesundheit ausübt. Sekundärprävention durch Reduktion des Sturzrisikos, Einsatz von Hüftprotektoren und Pharmakotherapie. 295 Kalzium und Vitamin D Eine ausreichende Kalziumzufuhr beeinflusst wesentlich den Aufbau und Erhalt des Knochenmineralgehaltes. Eine Supplementation von Kalzium und Vitamin D3 stellt daher eine Basisintervention in der Prävention und Behandlung der postmenopausalen Osteoporose dar. Die empfohlenen Tagesdosen von Kalzium liegen für postmenopausale Frauen zwischen 1000 und 1500 mg mit einer höSupplementation von Kalzium und Vitamin D3 stellt Basisintervention in der Prävention und Behandlung der postmenopausalen Osteoporose dar. Tab. 6 Primärpräventive Maßnahme genügende enterale Kalziumzufuhr genügend Sonnenlichtexposition (Sicherung Vitamin-D-Bedarf) ausgeglichene Ernährung mit genügender Eiweißzufuhr, Vermeidung von Untergewicht regelmäßige körperliche Aktivität, Meiden von Immobilisation Vermeidung von Risikofaktoren (Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum) Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 Tab. 7 Sekundärpräventive Maßnahmen bei postmenopausaler Osteoporose Reduktion Sturzrisiko durch – Überprüfung des häuslichen Milieus (Stolperfalle in Wohnung) – Verschreibung von Gehhilfen – Geh- und Sturztraining, Koordinationstraining – Visuskorrektur – Überprüfung des Gebrauchs und der Indikation sedierender und orthostatisch wirkender Medikamente Einsatz von Hüftprotektoren evtl. Kalziumsupplementation (1 000–1 500 mg täglich) evtl. Vitamin-D3-Supplementation (800 IU täglich) evtl. Hormonersatztherapie bei Vorliegen starker klimakterischer Beschwerden (niedrigdosiert, zeitlich begrenzt) 296 Fortbildung heren Richtdosis für postmenopausale Frauen ohne Hormonersatzbehandlung [6, 7]. Für Vitamin D3 wird eine tägliche Zufuhr von 800 IE empfohlen. Angesichts der auch in industrialisierten Ländern meist tiefen enteralen Kalziumzufuhr scheint eine systematische Kalzium-Supplementation v. a. älterer postmenopausaler Frauen gerechtfertigt. Davon ausgenommen sind Frauen, bei welchen in der Erhebung der täglichen Kalziumzufuhr eine genügende enterale Zufuhr festgestellt werden kann. Alternativ kann bei leichtem Kalziummangel meist durch Ernährungsanpassungen (Milch, Milchprodukte, grünes Gemüse, kalziumreiches Mineralwasser) eine genügende Zufuhr erzielt werden. Ob jedoch durch eine alleinige Optimierung der nutritiven Kalziumzufuhr eine effektive Frakturreduktion erzielt werden kann, ist nicht ausreichend belegt. Die Wirksamkeit einer kombinierten Kalzium und Vitamin-D-Supplementation in der Reduktion nicht-vertebraler Frakturen konnte in drei großen plazebokontrollierten Primärpräventionstudien bei Altenheimbewohnerinnen [19] und nicht-institutionalisierten Frauen [20] dokumentiert werden. V. a. die Arbeiten bei Altenheimbewohnerinnen waren darin gekennzeichnet, dass bei vielen der älteren Studienteilnehmerinnen ein Kalzium- und Vitamin-D-Mangel vor Studieneintritt vorgelegen hat. Durch eine Supplementation mit 1200 mg Kalzium und 800 IE Vitamin D über 18 Monate konnte bei 3 270 Frauen (mittleres Alter 84 Jahre) die Inzidenz von Schenkelhalsfrakturen um 43 % und die Inzidenz nicht-vertebraler Frakturen um 32 % gesenkt werden [19]. Studien mit einem „Head-tohead“-Vergleich zwischen einer Kombinationsbehandlung mit Kalzium und Vitamin D3 gegenüber einer alleinigen Vitamin-D3-Therapie zur Beurteilung des differenziellen Effektes dieser Substanzen liegen nicht vor. Eine alleinige Gabe von intramuskulär appliziertem Vitamin D3 bei selbständig lebenden Personen über 85 Jahren erlaubte das Risiko nicht-vertebraler Frakturen signifikant zu senken [21]. Diese Beobachtung wurde in einer späteren Arbeit bei Männern und Frauen über 70 Jahren nicht bestätigt. In kürzlich publizierten Sekundärpräventionsstudie bei Männern und Frauen mit osteoporotischen Frakturen konnte weder mit Kalzium alleine, Vitamin D alleine, noch mit einer Kombinationsbehandlung gegenüber Plazebo das Auftreten neuer Frakturen verhindert werden [22]. Interessanterweise übt Vitamin D zusätzlich einen günstigen Effekt auf die Muskelfunktion und einer daraus resultierenden geringeren Sturzhäufigkeit aus. Querschnittsstudien und Interventionsstudien weisen auf einen günstigen Effekt von Vitamin D auf die Muskelfunktion hin. Eine optimierte Vitamin-D-Versorgung bei älteren Personen war in verschiedenen Studien mit einer besseren Muskelkraft, einer erhöhten Mobilität und einem besseren Gleichgewicht sowie einem verminderten Sturzrisiko assoziiert [23, 24]. Daraus ergibt sich, dass bei älteren Patienten mindestens teilweise die Reduktion der Frakturinzidenz durch eine Senkung des Sturzrisiko erklärt wird. Vitamin D scheint zusätzlich einen günstigen Effekt auf die Muskelfunktion zu haben. Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 Hormonersatztherapie Die Östrogendefizienz ist eine der Hauptrisikofaktoren in der Pathogenese der postmenopausalen Osteoporose. Bis zum Erscheinen der „Woman’s Health Initiative“ (WHI) basierte die Annahme, dass eine Hormonersatzbehandlung zu einer signifikanten Reduktion der Frakturrate bei Osteoporose führt vor allem auf Kohortenstudien und zwei kleineren randomisierten kontrollierten Studien. Diese Studien, in denen das Auftreten vertebraler und nicht-vertebraler Frakturen unter einer Hormonsubstitution untersucht wurde, zeichnen sich durch sehr heterogene Patientenpopulationen aus. Zudem wurden Frakturdaten meist aus Subgruppenanalysen von auf andere klinische Endpunkte konzipierten Studien erhoben. Erst vor kurzem sind zwei große prospektive Studien erschienen, die den Effekt einer Hormonsubstitutionsbehandlung auf das Risiko von koronaren Ereignissen in der Sekundärprävention (HERS – Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) [25] und auf Nutzen und Risiken einer Hormontherapie in der Primärprävention (WHI – Women’s Health Initiative) [26] untersucht haben. Bei keiner dieser Studien war das Vorliegen einer Osteoporose bzw. von Osteoporoserisikofaktoren ein Einschlusskriterium zur Studienteilnahme. In der HERS-Studie wurde kein Unterschied in Bezug auf die Frakturinzidenz zwischen hormonbehandelten Frauen und Kontrollen beobachtet [25]. In der WHIStudie dagegen, in der 16 608 postmenopausale Frauen über einen medianen Zeitraum von 5,2 Jahren beobachtet wurden, zeigte sich, dass konjugierte equine Östrogene und Medroxyprogesteronazetat zur Frakturreduktion geeignet sind. Während der gesamten Studiendauer traten 5 Schenkelhalsfrakturen weniger pro 10 000 hormonell behandelte Frauen/Jahr im Vergleich zur Plazebogruppe auf. Eine ähnliche Frakturreduktion ließ sich für vertebrale Frakturen dokumentieren [26]. Im kürzlich publizierten Östrogenarm der WHI-Studie wurden vergleichbare Reduktionen des relativen Frakturrisikos sowohl für vertebrale als auch für nicht-vertebrale Frakturen beobachtet [27]. In der Gesamtbeurteilung der WHI-Studie, welche wegen eines erhöhten Risikos kardiovaskulärer Erkrankungen und einer Zunahme des Mammakarzinomrisikos vorzeitig abgebrochen wurde, kamen die Autoren jedoch zu Schluss, dass der Nutzen einer Hormontherapie nicht höher zu bewerten war als die potenziellen Risiken. Studien zur Östrogensubstitution zeigen unterschiedliche Ergebnisse bezüglich der Frakturreduktion. Fortbildung Therapie Pathophysiologisch überwiegt bei postmenopausalen Frauen ein verstärkter Knochenabbau mit einer nur ungenügenden Kompensation durch eine Zunahme der Knochenanbaurate. Daraus resultiert ein Verlust an Knochenmasse sowie eine Verschlechterung der trabekulären Mikroarchitektur. Diese erhöhte Knochenumbauaktivität ist ein Risikofaktor für Frakturen, unabhängig von der Knochendichte. In Anbetracht dieser pathophysiologischen Mechanismen werden heutzutage vorwiegend Substanzen eingesetzt, die den Knochenabbau bremsen und damit den weiteren Knochensubstanzverlust verhindern. Zu dieser Gruppe der Medikamente gehören die Hormonersatzbehandlung, die selektiven Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERMs), Kalzitonin und vor allem die Bisphosphonate (Tab. 8 und 9). Unter der Behandlung mit antiresorptiven Substanzen kommt es zu einem Wiederauffüllen des „remodelling space“ und Zunahme der sekundären Mineralisation, was zu einer verbesserten Widerstandsfähigkeit des Knochens führt. Ist die Osteoporose stark fortgestritten und hat bereits eine beträchtliche „Verdünnung“ des Trabekelnetzwerkes stattgefunden, können unter UmWiderstandsfähigkeit des Knochens bessert sich unter Behandlung mit antiresorptiven Substanzen. 297 Tab. 8 Medikamente zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose in Deutschland (Stand April 2005) Wirksubstanz Alendronat (Fosamax®) Risedronat (Actonel ) Ibandronat (Bonviva®) Raloxifen (Evista ) Teriparatid (Forsteo®) Strontium ranelat (Protelos ) ® ® ® empfohlene Dosierung 70 mg, einmal wöchentlich 35 mg, einmal wöchentlich 2,5 mg, täglich 60 mg, täglich 20 µg, täglich subkutan 2 g, täglich Zulassung + + + + limitiert, max. 18 Monate + Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 Tab. 9 Fraktursenkende Wirkung durch medikamentöse Therapie der postmenopausale Osteoporose [44] Wirksubstanz Alendronat (Fosamax ) Risedronat (Actonel®) Ibandronat (Bonviva®) Raloxifen (Evista®) Teriparatid (Forsteo ) Strontium ranelat (Protelos®) ® ® vertebrale Frakturen + + + + + + nicht-vertebrale Frakturen + + (+) (+) + + 298 Fortbildung ständen mit antiresorptiv wirkenden Substanzen weitere Frakturen nicht verhindert werden. Die Behandlung mit Teriparatide stellt hier eine Möglichkeit dar durch die knochenanbaustimulierende Wirkung einen Zuwachs an Knochensubstanz zu erreichen. Antiresorptive Therapie Selektive Östrogen-Rezeptor Modulatoren (SERM) Raloxifen ist ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator (SERM) der zweiten Generation mit gewebespezifischen östrogen-agonistischen (Knochen, Leber) und östrogen-antagonistischen (Brust) Wirkungen. Bei Frauen mit Osteoporose reduziert Raloxifen das Risiko vertebraler Frakturen um ca. 30 %. Ein günstiger Effekt auf nicht-vertebrale Frakturen konnte nur in einer Post-hoc-Analyse von Hochrisikopatienten gezeigt werden [28]. Als günstige extra-skeletale Wirkungen von Raloxifen sind eine Reduktion des Auftretens von Östrogenrezeptorpositiven Mammakarzinomen und eine mögliche Senkung der kardiovaskulären Morbidität bekannt. Der Einsatz von Raloxifen wird v. a. auf ältere postmenopausale Frauen beschränkt, da nicht selten bei jüngeren Frauen klimakterische Beschwerden ausgelöst werden können. Bisphosphonate Bisphosphonate machen ca. 70 % der Weltmarktes an Osteoporosemedikamenten aus. Ihre Hauptwirkung beruht auf einer Hemmung der osteoklastenvermittelten Knochenresorption. Die orale Bioverfügbarkeit von Bisphosphonaten beträgt nur ca. 1–3 % der eingenommenen Dosis und wird durch eine gleichzeitige Nahrungseinnahme zusätzlich beeinträchtigt. Durch die ausgeprägte Knochenaffinität wird nach der Einnahme ca. die Hälfte der Bisphosphonatdosis in den Knochen eingebaut, der Rest wird renal eliminiert. Die Halbwertszeit von Bisphosphonaten im Knochen kann mehrere Jahre betragen. Studien mit Alendronat bei postmenopausalen Frauen mit vorbestehenden Wirbelkörperfrakturen zeigen, dass verglichen zu Plazebo, das Risiko neuer Frakturen (Wirbelkörper, Schenkelhals, distaler Radius) um ca. 50 % gesenkt werden kann [29]. Bei Frauen ohne Frakturanamnese aber niedriger Knochendichte (T-Score £ 2,5 SD) konnte ebenfalls eine effektive Senkung des Frakturrisikos erzielt werden [30]. Die Wirkung von Alendronat auf die Knochendichte und den Knochenturnover nimmt nach dessen Absetzen verzögert ab. Kürzlich wurden Daten über den Langzeitverlauf der Knochendichte bis zu 10 Jahren publiziert [31], die längsten Untersuchungen mit dem klinischen Endpunkt osteoporotische Fraktur betragen 3 Jahre. Es ist jedoch nicht anzunehmen, dass der günstige Effekt auf die Frakturreduktion im Verlauf der Therapie abnimmt, ein Konsens über die optimale Therapiedauer liegt jedoch nicht vor. Auch für Risedronat liegen mehrere Studien vor, die eine signifikante Reduktion des vertebralen und nicht-vertebralen Frakturrisikos bei Frauen mit oder ohne vorbestehende Frakturen aufzeigen [32, 33]. Langzeitstudien mit dokumentierter Frakturreduktion liegen für Risedronat bis zu 5 Jahre vor. Beide Medikamente sind bezüglich ihres Nebenwirkungsprofils vergleichbar, für beide Substanzen liegen wöchentliche Applikationsformen vor, die in ihrer Wirkung auf die Knochendichte und den Knochenumbau mit den täglichen Tabletteneinnahmen vergleichbar sind. Direkte „Head-tohead“-Vergleiche bezüglich ihrer Wirksamkeit in der Frakturprävention liegen nicht vor. Bisphosphonate stellen überwiegenden Teil der Osteoporosemedikamente auf dem Weltmarkt. Raloxifen kann bei jüngeren Frauen klimakterische Beschwerden auslösen. Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 Ibandronat, ein Aminobisphosphonat das kurz vor der Markteinführung steht, senkt bei postmenopausalen Frauen mit vorbestehenden Wirbelkörperbrüchen das Risiko neuer vertebraler Frakturen. Die Wirksamkeit auf nicht-vertebrale Frakturen wurde bis anhin nur in einer Post-hoc-Analyse von Hochrisikopatientinnen gezeigt [34]. In speziellen Situationen, z. B. fortgeschrittener Osteoporose und Unverträglichkeit der oral verabreichten Bisphosphonate, wird auch eine intravenöse Behandlung mit Pamidronat, Ibandronat oder Zoledronat eingesetzt. Dabei gilt es zu berücksichtigen, dass es keine Studien gibt, welche eine Senkung des Frakturrisikos belegen und dass diese Substanzen für die Indikation der Osteoporose nicht zugelassen sind. Kalzitonin Die antiresorptive Wirkung von Kalzitonin beruht auf einen direkten Hemmung der Osteoklastenaktivität. Für die Behandlung mit Kalzitonin liegen für postmenopausale Frauen nur wenige Studien vor. Diese zeigen inkonsistente Ergebnisse hinsichtlich Frakturrate [35]. Aufgrund der unklaren Datenlage, den hohen Medikamentenkosten einer Langzeittherapie und den möglichen Nebenwirkungen (Flush, Nausea, Erbrechen, Reizungen der Nasenschleimhaut) wird Kalzitonin in der Regel nicht zur Osteoporosetherapie empfohlen. Knochenanbaustimulierende Therapie Parathormon Teriparatid ist ein biotechnologisch hergestelltes aktives Fragment des endogenen Parathormons (rhPTH[1–34]), als Peptidfragment muss das Präparat parenteral verabreicht werden. Als erste Substanz wirkt Teriparatid hauptsächlich über eine Stimulation der osteoblastären Knochenneubildung. Der Einsatz von Teriparatid (20 µg als subkutane tägliche Dosis) ist zum jetzigen Zeitpunkt limitiert für die Behandlung postmenopausaler Frauen (und Männer) mit manifester Osteoporose und hohem Frakturrisiko (prävalente Frakturen, T-Score < – 3,5 SD), insbesondere bei Patienten mit ungenügendem bzw. fehlendem Ansprechen auf herkömmliche antiresorptive Therapien (Knochenmassenverlust oder neue Frakturen unter Bisphosphonaten) [36]. Bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose wurde nach einer 19-monatigen Behandlung mit Teriparatide eine signifikante Reduktion der Inzidenz von vertebralen (65 %) und nicht vertebralen Frakturen (53 %) gezeigt [37]. Im praktischen Alltag werden die meisten Patienten, welche für eine Behandlung mit Teriparatid qualifizieren, bereits unter einer antiresorptiven Therapie stehen. Im Gegensatz zur Vorbehandlung mit Östrogenen oder Raloxifen scheint eine vorgängige Alendronat-Therapie den Anstieg der Knochendichte an der LWS insbesondere in den ersten 6 Behandlungsmonaten zu hemmen [38]. Dieser inhibitorische Effekt ist auf die im Gegensatz zu Raloxifen oder Östrogenen ausgeprägtere antiresorptive Wirkung der Bisphosphonate zurückzuführen. Ob diese verminderte Parathormonwirksamkeit auch einen Einfluss auf das Frakturrisiko hat ist unklar. Die Schlussfolgerungen für den klinischen Alltag sind, dass eine Therapie mit einem SERM oder mit Östrogenen zusammen mit der Teriparatide-Therapie weitergeführt werden kann, die Bisphosphonat-Therapie aber bei Beginn der Teriparatide-Behandlung abgesetzt werden sollte. Evt. ist sogar sinnvoll, eine Bisphosphonat-Therapie ca. 6 Monate vor Beginn der Teriparatide-Therapie abzusetzen. Bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose scheint der knochenanabole Effekt von Teriparatid auf die Behandlungsdauer beschränkt zu sein und nimmt nach dessen Absetzen kontinuierlich ab während die Frakturrisikoreduktion fortbesteht [39, 40]. Dieser Knochenmassenverlust kann sowohl mit einer anschließenden Östrogentherapie als auch mit einer Alendronatbehandlung aufgehalten werden. Bis dahin scheint es aufgrund der bestehenden Datenlage sinnvoll, im Anschluss an eine 12- bis 18-monatige Therapie mit Teriparatid eine antiresorptive Behandlung einzuleiten. Strontium ranelat Strontium ranelat setzt sich zusammen aus zwei Atomen Strontium und einem Molekül Ranelicsäure und zeichnet sich durch eine hohe Knochenaffinität aus. In Deutschland ist Strontium ranelat in einer 299 Widersprüchliche Ergebnisse bei Behandlung mit Kalzitonin. Fortbildung Teriparatid stimuliert die osteoblastäre Knochenneubildung. Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 Dosis von 2 g täglich zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose zugelassen. Eine Einnahme abends mindestens zwei Stunden nach der letzten Nahrungsaufnahme wird empfohlen. Der molekulare Wirkungsmechanismus von Strontium ranelat ist noch ungeklärt. In-vitro- und In-vivo-Studien haben gezeigt, dass Strontium ranelat sowohl die Kollagensynthese osteoblastärer Zellen stimuliert als auch die Resorptionsfähigkeit von Osteoklasten hemmt. Entsprechend stellt Strontium ranelat die erste Substanz dar, welche über einen direkten dualen Effekt auf den Knochenanbau und den Knochenabbau die Knochenmasse günstig beeinflusst. Die fraktursenkende Wirkung von Strontium ranelat wurde in zwei randomisierten kontrollierten Studien untersucht. Dabei konnte bei älteren postmenopausalen Frauen mit manifester Osteoporose nach einer Beobachtungszeit von 3 Jahren verglichen zu Plazebo eine signifikante Reduktion vertebraler (41 %) [41] und nichtvertebraler Frakturen (16 %) [42] dokumentiert werden. Strontium ranelat stimuliert Knochenan- und -abbau. 300 Fortbildung Praktisches Vorgehen in der Praxis Durch die Entwicklung neuer Wirksubstanzen zur Behandlung der Osteoporose steht dem behandelnden Arzt heute eine breite Palette von Medikamenten zur Verfügung. Die Behandlung der Osteoporose sollte unter Berücksichtung des Frakturrisikos, des Nebenwirkungsprofils und der dokumentierten Wirksamkeit der verschiedenen Heilmittel individuell auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sein. In der Entscheidung bei welchem Patienten eine Therapie eingeleitet werden sollte ist die Kenntnis des individuellen absoluten Frakturrisikos wegweisend. Dabei ist eine integrale Beurteilung verschiedener Risikofaktoren wie fortgeschrittenes Alter, erniedrigte Knochendichte und Vorliegen nicht-traumatischer Frakturen neben weiteren klinischen und biochemischen Risikofaktoren notwendig. Vor Einleitung einer spezifischen Therapie sollte klinisch und laborchemisch das Vorliegen einer sekundären Osteoporose ausgeschlossen werden. Im Falle einer zugrunde liegenden Krankheit ist zusätzlich eine ursächliche Behandlung des Grundleidens angezeigt. – Eine genügende Versorgung mit Kalzium- und Vitamin D stellt eine Basis der Osteoporosetherapie dar. Aufgrund der ungenügenden enteralen Kalziumzufuhr und der v. a. bei älteren Patienten prävalenten Vitamin-D-Insuffizienz ist eine systematische Supplementation mit Kalzium (500–1000 mg täglich) und Vitamin D (800 IU täglich) indiziert. Von einer Kalziumsupplementation sind Frauen ausgenommen bei denen in der Ernährungsanamnese eine genügende Kalziumzufuhr nachgewiesen werden kann. – Eine Hormonsubstitution sollte nur bei Frauen mit klimakterischen Beschwerden über eine zeitlich begrenzte Zeit und in niedriger Dosierung eingesetzt werden. Zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose sind heute angesichts möglicher Langzeitrisiken andere Substanzklassen der Hormontherapie vorzuziehen. – Raloxifen kann zur Behandlung von Frauen mit postmenopausaler Osteopenie/Osteoporose mit und ohne Frakturen eingesetzt werden. Da bei jüngeren Frauen durch den partiell anti-östrogenen Effekt klimakterische Beschwerden ausgelöst werden können, sollte Raloxifen bevorzugt bei älteren postmenopausalen Frauen eingesetzt werden. – Bisphosphonate reduzieren das Risiko vertebraler und nicht-vertebraler Frakturen. „Head to head“-Vergleiche zwischen den verschiedenen Substanzen liegen bezüglich Reduktion des Frakturrisikos nicht vor. Eine gute Verträglichkeit vorausgesetzt sollte die Behandlung für mindestens 3–5 Jahre fortgesetzt werden. In speziellen Situationen, z. B. fortgeschrittener Osteoporose und Unverträglichkeit oral verabreichter Bisphosphonate, kann auch eine intravenöse Behandlung mit Pamidronat, Ibandronat oder Zoledronat durchgeführt werden. Studien, welche eine Senkung des Frakturrisikos mit diesen Substanzen belegen, liegen zur Zeit nicht vor. – Das knochenaufbaustimulierende Teriparatide senkt das Risiko vertebraler und nicht-vertebraler Frakturen bei postmenopausalen Frauen mit bereits erlittenen osteoporotischen Frakturen. Aufgrund der hohen Therapiekosten ist Teriparatid zur Behandlung postmenopausaler Frauen mit manifester Osteoporose und hohem Frakturrisiko (prävalente Frakturen, T-Score < – 3,5 SD) und ungenügendem Ansprechen auf herkömmliche antiresorptive Therapien limitiert. Individuelle Therapie erforderlich. Im Falle einer zugrunde liegenden Krankheit ist zusätzlich eine ursächliche Behandlung des Grundleidens angezeigt. Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302 Literatur Lunt M, Felsenberg D, Reeve J, et al. Bone density variation and its effects on risk of vertebral deformity in men and women studied in thirteen European centers: the EVOS Study. J Bone Miner Res 1997; 12: 1883 – 1894 2 Roy DK, O’Neill TW, Finn JD, et al. Determinants of incident vertebral fracture in men and women: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Osteoporos Int 2003; 14: 19 – 26 3 Melton III LJ. Epidemiology worldwide. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32: 1 – 13 4 Seeman E. Pathogenesis of bone fragility in women and men. Lancet 2002; 359: 1841 – 1850 5 Rizzoli R, Bonjour J-P, Ferrari S. Osteoporosis, genetics and hormones. J Molec Endocrinol 2001; 26: 79 – 94 6 Scheidt-Nave C, Baum E, Dören M, et al. 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Marius Kraenzlin · Universitätsspital Basel · Missionsstraße 24 · CH-4055 Basel · Tel.: 0 61/2 64 97 97 · Fax: 0 61/2 64 97 96 · E-mail: marius.kraenzlin@unibas.ch 302 Fortbildung Zur Person PD Dr. med. Marius E. Kraenzlin Medizinstudium: an Universität Neuenburg und Universität Basel Ausbildung nach dem Studium: – Innere Medizin am Kantonsspital Bruderholz und Universitätsspital Basel – Endokrinologie am Hammersmith Hospital London und Uinversitätspital Basel – Bone and Mineral Metabolism an der Loma Linda University, Kalifornien (Prof. D. Baylink) Jetzige Tätigkeit: – Konsiliarius für Calcium- und Knochenstoffwechsel Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährung, Universitätspital Basel – Praxis und Labor für Endokrinologie und Knochenstoffwechsel Meier C, Kraenzlin ME. Diagnostik und Therapie … Z Allg Med 2005; 81: 289 – 302


(Stand: 07.07.2005)

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