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Standardmedikation ACE-Hemmer: Wann sind AT-1-Antagonisten („Sartane”) indiziert?

DOI: 10.1055/s-2006-942081

Standardmedikation ACE-Hemmer: Wann sind AT-1-Antagonisten („Sartane”) indiziert?

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Standardmedikation ACE-Hemmer: Wann sind AT-1-Antagonisten („Sartane“) indiziert? Informationen zur rationalen Arzneitherapie in der hausärztlichen Praxis Informations on Rational Pharmacotherapy in General Practice Standard Treatment ACE-Inhibitors: When are AT-I-Antagonists (“Sartans”) Indicated? Versorgung Wirksamkeit ACE-Hemmer sind ebenso wie Angiotensin-1-Antagonisten („Sartane“) gegen hohen Blutdruck wirksam und dafür auch zugelassen. Zudem sind ACE-Hemmer (und bei deren Unverträglichkeit Sartane) Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz. Eine Zulassung für diese Indikation besitzen zzt. jedoch nur sechs der 13 ACE-Hemmer und zwei der 7 Sartane (s. Tabellen, dort sind auch andere Zulassungen aufgeführt). Der nierenschützende Effekt von ACE-Hemmern bzw. Sartanen scheint nicht substanzspezifisch zu sein, sondern im Wesentlichen vom Ausmaß der Blutdrucksenkung abzuhängen [1]. Insbesondere Diabetiker profitieren demnach nicht stärker von diesen Arzneimitteln als von anderen Antihypertensiva. 288 M. M. Kochen1 W. Niebling2 Ein niedrig dosiertes Thiazid-Diuretikum ist in der antihypertensiven Therapie das Mittel der ersten Wahl und sollte immer auch Bestandteil von Kombinationen sein – für diese Empfehlung liegen gute wissenschaftliche Belege vor [4]. Auch bei Diabetikern verursachen niedrigdosierte Thiazide (z. B. 12,5 mg Hydrochlorothiazid) kaum jemals klinisch relevante Nebenwirkungen. Bei Patienten mit bestimmten Begleiterkrankungen bieten sich ggf. auch schon primär andere Substanzen an wie z. B. Betablocker (bei Herzinsuffizienz, KHK, Diabetes und Nierenerkrankungen) oder ACE-Hemmer (bei Herzinsuffizienz, Diabetes und Nierenerkrankungen). Bislang gibt es keine zweifelsfreien Belege dafür, Sartane als Hochdruckmittel der ersten Wahl zu kennzeichnen [3]: Kontrollierte Langzeitinterventionsstudien im Vergleich mit den Mitteln der ersten Wahl (z. B. Thiazide) fehlen weitgehend; soweit Vergleichsuntersuchungen vorliegen, wurden sie meist mit Antihypertensiva durchgeführt, die als unterlegen gelten (z. B. Kalziumantagonisten) [4]. Ebenso fehlt die wissenschaftliche Evidenz, dass Sartane bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz den ACE-Hemmern überlegen sind [3]. Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft [2] erfolgt die Indikationsstellung zur Arzneibehandlung der Hypertonie unter Berücksichtigung des absoluten kardiovaskulären Gesamtrisikos. Bei der Substanzauswahl sollen Wirksamkeitsnachweis, Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil sowie Begleiterkrankungen berücksichtigt werden. Je nach Schweregrad kann im Rahmen einer Stufentherapie eine Mono- oder Kombinationstherapie erforderlich sein. Vor Einleitung einer Pharmakotherapie des Bluthochdrucks (immer aber auch als Begleitmaßnahme) sind nichtmedikamentöse Maßnahmen wie z. B. Kochsalzrestriktion, Gewichtsabnahme, Tabakverzicht, Stressbewältigung und regelmäßige körperliche Aktivität indiziert. Wirtschaftliche Verordnungsweise Das SGB V gibt eindeutig vor, dass Arzneimittel auch nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten zu verordnen sind. Danach ist – Institutsangaben 1 Abt. Allgemeinmedizin der Georg-August-Universität, Göttingen 2 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP · Abt. Allgemeinmedizin · Georg-August-Universität · Humboldtallee 38 · 37073 Göttingen · E-mail: mkochen@gwdg.de Prof. Dr. med. Wilhelm Niebling · Lehrbereich Allgemeinmedizin · Albert-Ludwigs-Universität · Elsässer Str. 2 m, Haus 1 A · 79110 Freiburg · E-mail: wniebling@t-online.de Bibliografie Z Allg Med 2006; 82: 288–291 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-942081 ISSN 0014-336251 wann immer möglich – auf kostengünstige Generika zurückzugreifen. Aufgrund der belegten Bioäquivalenz sind durch Verordnung von Generika im Vergleich zu Originalpräparaten keine Qualitätseinbußen zu befürchten. Die Sartane sind etwa 2–4 × teurer als die ACE-Hemmer und kommen als Generika voraussichtlich erst 2009 in den Handel. Interessenskonflikte Michael M. Kochen ist Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) sowie Mitherausgeber des Arzneitelegramms und der Zeitschrift für Allgemeinmedizin (ZFA). Wilhelm Niebling ist Vorsitzender der Gesellschaft der Hochschullehrer für Allgemeinmedizin (GHA), Mitherausgeber der Zeitschrift für Allgemeinmedizin (ZFA) und Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Der vorliegende Text gibt die Stellungnahme der Autoren und nicht der aufgeführten Organisationen oder Zeitschriften wieder. Empfehlungen Sartane sind den ACE-Hemmern in der Therapie der Hypertonie und der chronischen Herzinsuffizienz nicht überlegen. Das ist der derzeitige Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse. Sartane können nur dann empfohlen werden, wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden (z. B. bei sog. ACE-Hemmer-Husten, Inzidenz ca. 8 %). Außerhalb dieser Indikation erscheint die primäre Verordnung eines Sartans wegen der unzureichenden wissenschaftlichen Datenlage und der höheren Kosten nicht gerechtfertigt. Versorgung Literatur 1 Substanzen, Handelspräparate, zugelassene Indikationen, DDDs, Kosten (Tab. 1 – 4) (Lauer-Taxe Stand: 15.6.2006) Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet 2005; 366: 2026 – 2033 2 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg). Arzneiverordnungen. 21. Auflage. Dt. Ärzteverlag, Köln 2006 3 Epstein BJ, Gums JG. Angiotensin receptor blockers versus ACE inhibitors: prevention of death and myocardial infarction in high-risk populations. Ann Pharmacother 2005; 39: 470 – 480 4 NN. Moses-Studie mit Eprosartan – Stellenwert der Sartane bei Hypertonie. Arznei-telegramm 2006; 37: 48 – 50 Tab. 1 ACE-Hemmer Wirkstoff Handelsname zugelassene Indikationen DDD1 Packungsgröße/ Wirkstärke2 1-DDD-Kosten3 Originale Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Spirapril Trandolapril Cibacen®, Generika Lopirin , Tensobon , Generika Dynorm® Xanef , Generika Dynacil®, Fosinorm®, Generika Tanatril® Acerbon , Coric , Generika Fempress® Coversum ® ® ® ® ® ® ® 289 Einsparpotenzial Generika 0,24 e 0,33 e 0,5 % 28 % ess. Hypertonie, CHF4 ess. Hypertonie, CHF , Herzinfarkt ess. Hypertonie ess. Hypertonie, CHF 4 4 7,5 mg 50 mg 2,5 mg 10 mg 15 mg 10 mg 98 à 10 mg 98/100 à 25 mg 100 à 5 mg 100 à 10 mg 100 à 10 mg 100 à 10 mg 100 à 10 mg 100 à 15 mg 100 à 4 mg 100 à 10 mg 99/100 à 5 mg 100 à 6 mg 100 à 2 mg 0,24 e 0,46 e 0,42 e 0,30 e 0,41 e 0,23 e 0,29 e 0,34 e 0,65 e 0,43 e 0,13 e 0,36 e 0,34 e 0,25 e 0,38 e 17 % 8% ess. Hypertonie, CHF4 ess. Hypertonie ess. Hypertonie, CHF , Herzinfarkt ess. Hypertonie ess. Hypertonie, CHF ess. Hypertonie ess. Hypertonie ess. Hypertonie ess. Hypertonie, LV-Dysfunktion nach Herzinfarkt 4 4 10 mg 15 mg 4 mg 15 mg 2,5 mg 6 mg 2 mg 0,25 e 14 % Accupro , Generika Delix®, Vesdil®, Generika Quadropril® Udrik®, Gopten® 0,31 e 0,11 e 27 % 17 % 1 Die DDD (defined daily dose) ist die angenommene mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Arzneimittels bei Erwachsenen (und keine Dosierungsempfehlung für den Einzelfall). Die Angaben basieren auf den Informationen des DIMDI. 2 Aufgeführt ist jeweils die größte verfügbare Packung mit der am häufigsten verordneten Wirkstärke. 3 Angegeben sind die durchschnittlichen Kosten der Originalpräparate und der verfügbaren Generika. 4 CHF = chronic heart failure (chronische Herzinsuffizienz). Kochen MM, Niebling W. Informationen zur rationalen … Z Allg Med 2006; 82: 288 – 291 Tab. 2 ACE-Hemmer-Diuretika-Kombinationen Wirkstoff Handelsname zugelassene Indikationen DDD1 Packungsgröße/ Wirkstärke2 1-DDD-Kosten3 Originale Benazepril + HCT Captopril + HCT Cilazapril + HCT Enalapril + HCT Cibadrex®, Generika Capozide®, Generika Dynorm Plus® Pres Plus®, Renacor®, Generika Dynacil Comp®, Generika Acercomp®, Coric Plus®, Generika Fempress Plus® Coversum Comp®, Preterax® (Perindopril + Indapamid) Accucide Diuplus®, Generika Arelix ACE Tbl.® (Ramipril + Piretanid), Delix Plus®, Vesdil Plus®, Generika ess. Hypertonie, CHF4 ess. Hypertonie, CHF4, Herzinfarkt ess. Hypertonie ess. Hypertonie, CHF4 ess. Hypertonie, CHF4 ess. Hypertonie, CHF4, Herzinfarkt ess. Hypertonie ess. Hypertonie, CHF4 ess. Hypertonie ess. Hypertonie 7,5 mg 50 mg 2,5 mg 10 mg 15 mg 10 mg 15 mg 4 mg 15 mg 2,5 mg 98 à 10 mg 98/100 à 50 mg 100 à 2,5 mg 100 à 10 mg 100 à 20 mg 100 à 20 mg 100 à 15 mg 100 à 4 mg 100 à 20 mg 100 à 5 mg 0,50 e 0,49 e 0,50 e 0,50 e 0,84 e 0,50 e 0,75 e 0,92 e 0,48 e 0,52 e 0,41 e 0,35 e 15 % 32 % 0,38 e 24 % 0,34 e 31 % Generika 0,37 e 0,22 e 26 % 55 % Einsparpotenzial 290 Versorgung Fosinopril + HCT Lisinopril + HCT Moexipril + HCT Perindopril + HCT Quinapril + HCT Ramipril + HCT 1 Die DDD (defined daily dose) ist die angenommene mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Arzneimittels bei Erwachsenen (und keine Dosierungsempfehlung für den Einzelfall). Die Angaben basieren auf den Informationen des DIMDI. 2 Aufgeführt ist jeweils die größte verfügbare Packung mit der am häufigsten verordneten Wirkstärke. 3 Angegeben sind die durchschnittlichen Kosten der Originalpräparate und der verfügbaren Generika. 4 CHF = chronic heart failure (chronische Herzinsuffizienz). Tab. 3 Angiotensin-1-Antagonisten („Sartane“) Wirkstoff Handelsname zugelassene Indikationen DDD1 Packungsgröße/ Wirkstärke2 1-DDD-Kosten3 Originale Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan 1 Einsparpotenzial Generika Atacand®, Blopress® Emestar®, Teveten® Aprovel®, Karvea® Lorzaar® Olmetec®, Votum® Kinzalmono , Micardis ® ® ess. Hypertonie, CHF4 ess. Hypertonie ess. Hypertonie, diab. Nephropathie ess. Hypertonie, CHF4, diab. Nephropathie ess. Hypertonie ess. Hypertonie ess. Hypertonie 8 mg 600 mg 150 mg 50 mg 20 mg 40 mg 80 mg 98 à 16 mg 98 à 600 mg 98 à 150 mg 98 à 50 mg 98 à 20 mg 98 à 80 mg 98 à 160 mg 0,52 e 0,49 e 0,90 e 0,99 e 0,76 e 0,52 e 1,08 e Cordinate®, Diovan®, Provas® Die DDD (defined daily dose) ist die angenommene mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Arzneimittels bei Erwachsenen (und keine Dosierungsempfehlung für den Einzelfall). Die Angaben basieren auf den Informationen des DIMDI. 2 Aufgeführt ist jeweils die größte verfügbare Packung mit der am häufigsten verordneten Wirkstärke. 3 Angegeben sind die durchschnittlichen Kosten der Originalpräparate und der verfügbaren Generika. 4 CHF = chronic heart failure (chronische Herzinsuffizienz). Kochen MM, Niebling W. Informationen zur rationalen … Z Allg Med 2006; 82: 288 – 291 Tab. 4 Angiotensin-1-Antagonisten-Diuretika-Kombinationen Wirkstoff Handelsname zugelassene Indikationen DDD1 Packungsgröße/ Wirkstärke2 1-DDD-Kosten3 Originale Candesartan + HCT Eprosartan + HCT Irbesartan + HCT Losartan + HCT Olmesartan + HCT Telmisartan + HCT Valsartan + HCT 1 Einsparpotenzial Generika Atacand Plus®, Blopress Plus® Emestar Plus®, Teveten Plus® CoAprovel®, Karvezide® Lorzaar Plus® Olmetec Plus® Kinzalkomb®, Micardis Plus® CoDiovan®, Provas Comp® ess. Hypertonie, CHF4 ess. Hypertonie ess. Hypertonie, diab. Nephropathie ess. Hypertonie, CHF4, diab. Nephropathie ess. Hypertonie ess. Hypertonie ess. Hypertonie 8 mg 600 mg 150 mg 50 mg 20 mg 40 mg 80 mg 98 à 16 mg 98 à 600 mg 98 à 300 mg 98 à 50 mg 98 à 20 mg 98 à 80 mg 98 à 80 mg 1,07 e 0,98 e 1,20 e 0,99 e Versorgung 0,76 e 1,09 e 0,92 e Die DDD (defined daily dose) ist die angenommene mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Arzneimittels bei Erwachsenen (und keine Dosierungsempfehlung für den Einzelfall). Die Angaben basieren auf den Informationen des DIMDI. Aufgeführt ist jeweils die größte verfügbare Packung mit der am häufigsten verordneten Wirkstärke. 3 Angegeben sind die durchschnittlichen Kosten der Originalpräparate und der verfügbaren Generika. 4 CHF = chronic heart failure (chronische Herzinsuffizienz). 2 291 Kochen MM, Niebling W. Informationen zur rationalen … Z Allg Med 2006; 82: 288 – 291


(Stand: 07.07.2006)

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