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Der Kreuzschmerz in der Hausarztpraxis

DOI: 10.1055/s-2007-984358

Der Kreuzschmerz in der Hausarztpraxis

Originalarbeit 285 Der Kreuzschmerz in der Hausarztpraxis Epidemiologie und Versorgung in Hausarztpraxen in Bozen Low Back Pain in General Practice Epidemiology and Care in Surgeries in Bozen, South Tirol, Italy Autor Institut G. Piccoliori1, D. Gatterer1, E. Sessa1, H.-Harald Abholz2 1 2 Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin, Bozen Abt. Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum, Düsseldorf Schlüsselwörter Rückenschmerz Hausarzt Epidemiologie Key words Low back pain general practice epidemiology Zusammenfassung & Hintergrund: Der Kreuzschmerz (KS) ist einer der häu?gsten Besuchsanlässe in der Allgemeinmedizin. Als neu auftretendes Problem liegt er sogar an der vierten Stelle. Dennoch gibt es sehr wenige Daten über die reale Epidemiologie und Klinik und das Versorgungsverhalten des Arztes. Ziele: Es soll das Problem Kreuzschmerz in der hausärztlichen Praxis klinisch und epidemiologisch de?niert werden. Dabei sollen Prävalenz und Inzidenz sowie Merkmale des Krankheitsbildes und das Case management der Hausärzte beschrieben werden. Methoden: Hausärzte aus dem Sanitätsbetrieb Bozen sollten während 3 Monaten alle konsekutiven Patienten registrieren, die die Praxis wegen eines KS aufsuchten. Dabei wurde eine operationalisierte De?nition von verschiedenen Formen des Kreuzschmerzes vorgegeben. Es wurde eine eigens dazu erstellte Rastertabelle für die Datenerhebung angewendet. Ergebnisse: An der Studie haben sich 25 von 114 im Bereich Bozen arbeitenden Hausärzten beteiligt, die insgesamt 43.012 Menschen betreuten ( = eingeschriebene Patienten). Es wurden 588 konsekutive Kreuzschmerz-Patienten rekrutiert. Im Durchschnitt hat jeder Hausarzt mit dieser Ursache 2,9 Patientenbesuche) in der Woche. 58 % der Fälle sind als akute, 13,4 % als chronische Lumbago, 17,9 % als akute und 10,7 % als chronische Lumboischialgie eingestuft worden. 71 % der Patienten sind keiner instrumentellen oder laborchemischen Untersuchung unterzogen worden, 23 % haben eine Röntgen-Aufnahme, 6,6 % eine MRI und 4,3 % ein CT erhalten. 12 % der Patienten erhielten eine Überweisung zum Orthopäden, 7 % zum Neurochirurgen. Nur 14 % der Patienten wurde eine physikalische Therapie verordnet. 12,4 % der Patienten wurde kein Medikament verschrieben oder empfohlen. 71,4 % haben ein NSAR, 10 % Paracetamol mit Kodein, Abstract & Background: Low-back pain (LBP) is one of the most frequent reasons of encounter. It is on rank four. However there is few data concerning clinical epidemiology and case managing in general practice. Aims: It is aimed to de?ne the problem of lowback pain in general practice clinically and epidemiologically. Prevalence, incidence as well as the case management is being described. Methods: GPs from the area of Bozen/South Tirol, Italy were instructed to register all consecutive patients visiting their surgeries due to a LBP throughout three months time. An operationalising de?nition of different kinds of LBP was given to them. An electronic table containing all research parameters was used for the data collection. Results: 25 of 114 GPs working in the Bozen area, all in all caring for 43.012 people, took part in the study and recruited 588 consecutive lowback pain patients. On average, every GP has 2,9 patients a week presenting with that problem. 58 % percent of the cases were rated as acute and 13,4 % as chronic lumbago, 17,9 % were rated as acute and 10,7 % as chronic lumbago with sciatica. 71 % of the patients have neither been examined instrumentally, by referring or laboratory, 23 % were x-rayed, 6,6 % had an MRI or CT made. 12 % of the patients were referred to an orthopaedic specialist, 7 % to a neurologist. Only 14 % of the patients received a prescription for physical therapy. 12,4 % of the patients hat no medication prescribed or suggested at all. 71,4 % had an NSAR, 10 % received Paracetamol with Codein, 8,5 % received muscular relaxants, 6,9 % received corticosteroids, 6,8 % received paracetamol as single treatment and 3,1 % received Tramadol. 26 % of the cases had the NSAR administered intramuscular. Peer reviewed article Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-984358 Online-Publikation: 09.07.2007 Z Allg Med 2007; 83: 285–291 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse G. Piccoliori Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin Drusustr. 1 39100 Bozen drgiupic@tin.it Piccoliori G et al. Der Kreuzschmerz in der Hausarztpraxis … Z Allg Med 2007; 83: 285–291 286 Originalarbeit 8,5 % Muskelrelaxantien, 6,9 % Kortikosteroide 6,8 % Paracetamol als Einzelpräparat, und 3,1 % Tramadol verordnet bekommen. In 26 % der Fälle wurden NSAR intramuskulär verabreicht. Schlussfolgerungen: Die Häu?gkeit der Vorstellung wegen KS variiert sehr stark zwischen den Ärzten. Bei Erstvorstellungen wegen KS werden zu oft apparative Untersuchungen und Fachvisiten angeordnet; im Gegensatz zu den Empfehlungen der Leitlinien. Analgetika wie Paracetamol oder Tramadol kommen zu selten zum Einsatz. NSAR werden zu oft intramuskulär verabreicht. Conclusion: The frequency of patients seeing the doctor because of LBP showed a strong variation between different GPs. At the introductury visit of a new patient, there are too many technical examinations and referrals to specialists – contrary to the suggestions of the guidelines. Analgetics like Paracetamol or Tramadol are used too sparely and NSAR is administered intramuscular too frequent. Einleitung & Der Kreuzschmerz (KS) ist einer der häu?gsten Behandlungsanlässe in der Allgemeinmedizin. Als neu auftretendes Problem liegt er sogar an der vierten Stelle der Gründe für einen Arztbesuch. Nach den Erkältungskrankheiten ist er das häu?gste Leiden beim Menschen, das die Hausarztpraxis aufsuchen lässt [1]. Fast 80 % der Bevölkerung hat irgendwann im Leben Rückenschmerzen [2], die Jahresprävalenz schwankt zwischen 15 und 45 % [3]. Die Jahresinzidenz liegt bei 5 % [3, 4]. 50 % der Patienten davon haben ein Rezidiv innerhalb eines Jahres [1], und bei ca. 5–10 % kommt es zu chronischen Verläufen mit der Folge von langen Arbeitsunfähigkeitszeiten, und Frühberentungen [5–8]. Dennoch gibt es nur sehr wenige Daten über die reale Epidemiologie und Klinik sowie das Versorgungsverhalten der Ärzte bei Kreuzschmerzen in der Allgemeinmedizinischen Praxis. Zielstellung der hier berichteten Untersuchung war: 1. Es soll das Problem Rückenschmerz in der hausärztlichen Praxis klinisch und epidemiologisch de?niert werden. Dabei sollen Prävalenz und Inzidenz sowie Merkmale des Erscheinungsbildes in der Hausarztpraxis bestimmt werden. 2. Es soll der diagnostische und therapeutische Weg (Case management) der Hausärzte beschrieben werden. Schmerzen im Bein oft stärker als am Rücken, manchmal Parästhesien (wie Taubheitsgefühle) und Re?exabschwächung. Ebenso war der Grad der Akutheit vorgegeben: Akut/akut-rezidivierender Kreuzschmerz: wenn er weniger als 12 Wochen dauert und/oder als Rezidiv nach schmerzfreiem Intervall von mindestens 6 Monaten auftritt. Chronischer Kreuzschmerz: wenn er länger als 12 Wochen dauert. Es wurde eine eigens dazu erstellte elektronische Rastertabelle für die Datenerhebung angewendet, welche die zu untersuchenden Parameter enthielt. Dabei wurden epidemiologische Daten sowie Daten über durchgeführte Diagnostik und Therapie ermittelt, um das Versorgungsgeschehen bei Kreuzschmerzpatienten erfassen zu können. Neben Patientendaten und Beschreibung des klinischen Bildes mittels vorgegebener Kategorien wurde eine Typisierung des Kreuzschmerzes abverlangt. Es waren alle Untersuchungen, Behandlungen und Visiten (FacharztÜberweisungen sowie Krankenhausüberweisungen) bei Erstbesuch und im Verlauf zu dokumentieren. Ausgeschlossen sollten nur die Patienten werden, die zum Zeitpunkt des Studienbeginns die Erstvisite beim Hausarzt wegen eines akut aufgetretenen KS oder wegen der Reakutisierung eines chronischen KS bereits durchgeführt hatten bzw. bereits in Behandlung waren. Die gesamte Dokumentation erfolgte elektronisch mit Nutzung der „abfragenden“ Rastertabelle, sodass es faktisch keinen nennenswerten Datenverlust gab. Methoden & Hausärzte aus dem Sanitätsbetrieb Bozen (Bezirk der Provinz Südtirol) sollten im Jahr 2006 während 3 Monaten konsekutiv alle Patienten registrieren, die die Praxis wegen eines akut aufgetretenen KS oder eines akuten Schubes eines chronischen KS aufsuchten. Ausschlusskriterien gab es nicht. Der Zeitraum der Verlaufsbeobachtung war die gesamte Zeit nach Einschluss, limitiert durch die 3 Monate Studiendauer. Daraus ergibt sich, dass Patienten, die ganz am Schluss eingeschlossen wurden, eine kürzere Beobachtungszeit nur hatten. Für die Ergebnisse dürfte sich dies nicht entscheidend auswirken, da der Gesamtzeitraum von ja über 13 Wochen für die ganz überwiegende Mehrzahl der Patienten ausreichend Beobachtungszeitraum ließ. Dabei waren die folgenden De?nitionen zur Kategorisierung den Ärzten vorgegeben: Kreuzschmerz: Schmerzen im Bereich des Rückens vom unteren Rippenbogen bis zu den Glutäalfalten, die nicht durch andere, ganz offensichtliche Ursachen (z. B. Herpes zoster, Nierenkolik etc.) erklärbar waren. Lumbago: keine neurologischen (sensomotorischen) Ausfälle, Schmerzausstrahlung bis maximal zum Knie, Dermatom-übergreifend ausstrahlend, guter Allgemeinzustand, bewegungsabhängig. Lumboischialgie: Dermatom-begrenzte Ausstrahlung bis unterhalb des Knies, Ergebnisse & An der Studie haben sich 25 Hausärzte von 114 angeschriebenen Hausärzten im Sanitätsbetrieb beteiligt, die insgesamt 43.012 Menschen betreuten ( = eingeschriebene Patienten in den Praxen). Es wurden von April bis Juni 2006 588 Kreuzschmerz-Patienten rekrutiert, die 1,4 % der derzeit gesamten betreuten Bevölkerung entsprachen. Das Durchschnittsalter der Patienten war 55 Jahre, wobei mehr als 40 % jünger als 50 Jahre war; 57 % waren Frauen. Im Durchschnitt hat jeder Hausarzt knapp unter 3 Patientenbesuche (2,9) wegen des Behandlungsanlasses pro Woche gehabt ( Tab. 1). Bereits bei der Zahl der Arztbesuche in der Woche wegen KS gibt Abb. 1 und Tab. 1 mittlere es große Unterschiede, wie in Spalte klar zu sehen ist. Hier sind die jeweiligen Durchschnittsbesuche pro Woche angegeben und dann adaptiert auf die Durchschnittszahl der Patienten/Betreuten unter den Teilnehmern. Zum Beispiel hatte der Arzt „17“ 3,7 Zugänge in der Woche bei 1.032 bei ihm eingetragenen Betreuten. Da die Durchschnittzahl der Betreuten pro Arzt in Bozen 1.720 betrug, wurden für ihn proporzmäßig 6,1 Wochenzugänge (pro Standardpraxis) zugerechnet. Piccoliori G et al. Der Kreuzschmerz in der Hausarztpraxis … Z Allg Med 2007; 83: 285–291 Originalarbeit 287 Tab. 1 Epidemiologie des Kreuzschmerzes – Häu?gkeiten der Fälle, Zahl der Arztbesuche, Häu?gkeit der Fälle pro Woche – jeweils als Rohdaten sowie adaptiert auf die Durchschnittspraxis und in Bezug auf die Zahl der eingeschriebenen Patienten Arzt (Nummer) 11 18 17 2 24 9 19 4 6 10 16 1 23 20 8 5 7 13 14 12 25 3 15 22 21 Total Durchschnitt SD Maximum Minimum Rekrut. Patienten 54 54 28 34 30 42 44 19 25 25 13 15 20 24 19 5 25 22 9 19 19 14 9 14 6 588 23,5 13,2 54 5 Arztbesuche/ Pat. 1,5 1,8 1,6 2,5 1,5 1,3 1,1 1,5 1,4 1,2 1,6 1,8 1,3 1,3 1,6 2,0 1,2 1,2 1,4 1,6 1,0 1,1 1,0 1,1 1,2 1,5 1,5 2,1 2,5 1 Konsultationen wegen KS/ Woche 6,8 8,0 3,7 7,1 3,8 4,6 4,2 2,3 3,0 2,6 1,8 2,3 2,1 2,5 2,5 0,8 2,5 2,3 1,1 2,5 1,6 1,3 0,8 1,3 0,6 2,9 2,9 1,9 8,0 0,6 Konsul/Wo adaptiert auf eine durchsch.Pat-Zahl* 10,5 6,8 6,1 6,0 4,2 3,7 3,2 2,7 2,5 2,4 2,4 2,2 2,1 2,1 2,1 2,0 2,0 1,9 1,9 1,8 1,4 1,3 1,1 1,1 0,7 2,9 3,0 2,2 10,5 0,7 4,5 4,5 2,3 2,8 2,5 3,5 3,7 1,6 2,1 2,1 1,1 1,3 1,7 2,0 1,6 0,4 2,1 1,8 0,8 1,6 1,6 1,2 0,8 1,2 0,5 2,0 1,8 1,0 4,2 0,4 Neue Pat/Wo Neue Pat/Wo adaptiert auf durchsch. Pat-Zahl 6,9 3,8 3,9 2,4 2,7 2,8 2,8 1,8 1,8 2,0 1,5 1,2 1,7 1,7 1,3 1,0 1,7 1,6 1,3 1,1 1,4 1,1 1,1 1,0 0,6 2,0 2,0 1,3 6,9 0,6 In der Praxis betreute Pat. insgesamt 1122 2020 1032 2040 1574 2131 2250 1504 2044 1819 1241 1789 1677 2074 2083 718 2169 2019 997 2395 1939 1784 1151 2021 1419 43012 1720 446 2395 718 4,8 % 2,7 % 2,7 % 1,7 % 1,9 % 2,0 % 2,0 % 1,3 % 1,2 % 1,4 % 1,0 % 0,8 % 1,2 % 1,2 % 0,9 % 0,7 % 1,2 % 1,1 % 0,9 % 1,7 % 1,0 % 0,8 % 0,8 % 0,7 % 0,4 % 1,4 % 1,4 % 0,9 % 2,7 % 0,4 % KS-Pat/ Betreute Abb. 2 KS-Typen. Abb. 1 Durchschnittliche Zahl der Arztbesuche wegen KS, adaptiert auf eine durchschnittliche Betreutenzahl (Standardpraxis). Abklärungen 71 % der Patienten sind keiner instrumentellen oder laborchemischen Untersuchung unterzogen worden. 23 % haben eine Röntgen-Aufnahme, 6,6 % eine MRI und 4,3 % ein CT erhalten. 12 % erhielten eine orthopädische Visite (Überweisung zum Orthopäden), 7 % eine neurochirurgische Visite. Erwartungsgemäß gibt es bedeutende Unterschiede in der Überweisungzur Abklärungen je nach Kreuzschmerztyp, wie der Tab. 2 zu entnehmen ist. Ebenfalls erwartungsgemäß wird deutlich häu?ger bei akuter Lumboischialgie (51 %) als bei der akuten Lumbago (24 %) zu weiteren Abklärung – technisch oder bei einem Facharzt – überwiesen. Wenn man die einzelnen Arztbesuche pro Fall analysiert, ?ndet man, dass bei der akuten Lumbago bei zweiten Arztbesuch im 52 % der Patienten haben den Arzt nur einmal aufgesucht. 32 % 2-mal und nur weniger als 15 % haben den Arzt 3-mal oder häu?ger aufgesucht. 58 % der Fälle sind als akute, 13,4 % als chronische Lumbago und 17,9 % als akute und 10,7 % als chronische Lumboischialgie eingestuft worden ( Abb. 2). D. h. an Lumbago litten 71 %, an Lumboischialgien 29 % der KS-Patienten. Bei der Lumbago bestanden 81 % akute und 19 % chronische KS. Bei der Lumboischialgie hingegen waren es 62 % akute und 38 % chronische Verläufe. Piccoliori G et al. Der Kreuzschmerz in der Hausarztpraxis … Z Allg Med 2007; 83: 285–291 288 Originalarbeit Vergleich zum ersten deutlich häu?ger Abklärungen verordnet werden. Zum Beispiel werden mehr als doppelt so viele Orthopädische Visiten als beim ersten Kontakt veranlasst. Hingegen erfolgen Röntgenuntersuchungen über die ersten 3 Arztbesuche noch fast gleich verteilt. ( Tab. 3). Dazu muss man sagen, dass sehr wenige Patienten über einen dritten Arztbesuch hinauskamen, wie bereits oben gezeigt. Bei der chronischen Lumbago sind die Unterschiede in den Abklärungsverordnungen zwischen den einzelnen Arztbesuchen weniger auffallend. Nur der Anteil an verordneten orthopädischen Visiten nimmt beim 3. Arztbesuch nochmals zu, wobei hier die absoluten Zahlen sehr gering sind. Bei der akuten Lumboischialgie bedeutend ist die Zunahme der relativen Anteile an MRI, CT und Neurochirurgischen Visiten ab dem 2. Arztbesuch ( Tab. 4). Große Unterschiede ?ndet man aber auch zwischen den Ärzten. Bei akutem Lumbago und beim Erst-Kontakt – gemeint als die erste Visite wegen Kreuzschmerz – haben die Ärzte im Durchschnitt in 15 % der Fälle eine Röntgenaufnahme angeordnet. Dabei haben aber 7 Kollegen sie in mehr als 20 % der Fälle, einer in sogar 67 % angeordnet. 6 Ärzte haben es hingegen nie verordnet und 4 in weniger als 10 % der Fälle ( Abb. 3). Bei der akuten Lumboischialgie wurde im Durchschnitt in 8,6 % der Fälle beim ersten Arztbesuch – gemeint als erste Visite wegen Kreuzschmerz – eine CT-Untersuchung und in 5,7 % eine Magnetresonanz verordnet. Auch hier sind die Unterschiede unter den Ärzten zum Teil sehr groß ( Abb. 4 und 5): 15 Ärzte verordneten nie einen CT, 6 aber häu?ger als in 30 % der Fälle; 20 Kollegen veranlassten nie eine MRI, 5 häu?ger als beim jeden fünften. Therapie & Nur 14 % der Patienten ist eine physikalische Therapie verordnet worden, in 72 % der Fälle handelte sich dabei um Massagen. Ein Arzt hat sie bei allen Patienten verschrieben. Mit 22 % rangiert die Krankengymnastik deutlich hinter der Massage erst an zweiter Stelle. 12,4 % aller Patienten wurde kein Medikament verschrieben oder empfohlen. 71,4 % haben ein NSAR, 10 % Paracetamol mit Kodein, 8,5 % Muskelrelaxanzien, 6,9 % Kortikosteroide, 6,8 % Paracetamol als Einzelpräparat, und 3,1 % Tramadol verschrieben Tab. 2 Abklärungsuntersuchungen bei verschiedenen KS-Typen bezogen auf alle Patienten Abklärung Rx Orthopädische V. Labor MRI Physiatrische V. CT Neurochirurgische V. Akute Lumbago 18,8 % 6,7 % 2,3 % 1,8 % 1,5 % 0,3 % 0,3 % Akute Lumboischialgie 21,0 % 13,3 % 3,8 % 12,4 % 3,8 % 11,4 % 21,0 % Abb. 3 Röntgen-Verordnung beim ersten Arztbesuch im Falle von akuter Lumbago. Tab. 3 Abklärungsuntersuchungen nach Arztbesuch bei akuter Lumbago Akute Lumbago Chronologie der Arztbesuche Abklärungstyp RX Orthopädische Vis. MRI Labor V. bei Arzt f. Physikalische Med Physiatrische Vis. CT Neurochirurgische Vis. 1. 15,0 % 4,4 % 0,9 % 1,8 % 1,5 % 0,3 % 0,0 % 2. 11,8 % 10,6 % 3,5 % 2,4 % 0,0 % 0,0 % 1,2 % 3. 17,6 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % >3 0,0 % 0,0 % 15,4 % 0,0 % 0,0 % 7,7 % 0,0 % Durchschnitt auf alle Arztbesuche 14,0 % 5,3 % 1,8 % 1,8 % 1,1 % 0,4 % 0,2 % Tab. 4 Abklärungsuntersuchungen nach Arztbesuch bei akuter Lumboischialgie Akute Lumboischialgie Chronologie der Arztbesuche Abklärungstyp RX Neurochirurgische Vis. Othopädische Visite CT MRI Labor Physiatrische Visite 1 16,2 % 11,4 % 8,6 % 8,6 % 5,7 % 2,9 % 2,9 % 2 14,3 % 12,2 % 6,1 % 0,0 % 12,2 % 0,0 % 0,0 % 3 12,5 % 25,0 % 6,3 % 18,8 % 0,0 % 0,0 % 6,3 % >3 10,0 % 20,0 % 30,0 % 20,0 % 10,0 % 10,0 % 0,0 % Durchschnitt auf alle Arztbesuche 15,0 % 13,3 % 8,9 % 7,8 % 7,2 % 2,2 % 2,2 % Piccoliori G et al. Der Kreuzschmerz in der Hausarztpraxis … Z Allg Med 2007; 83: 285–291 Originalarbeit 289 Abb. 4 CT-Verschreibung beim ersten Arztbesuch im Falle von akuter Lumboischialgie. Abb. 5 MRI-Verschreibung beim ersten Arztbesuch und akuter Lumboischialgie. Tab. 5 Pharmakologische Therapie je nach KS-Kategorie bezogen auf alle Kontakte Medikament NSAR Paracetamol + Kodein Kein Medikament Paracetamol Muskelrelaxanzien Kortikosteroide Benzodiazepine Tramadol Gabapentin Opiate Akute Lumbago 78,3 % 9,0 % 8,1 % 5,9 % 4,9 % 3,1 % 2,6 % 1,5 % 0,2 % 0,0 % Chronische Lumbago 78,2 % 8,4 % 11,8 % 3,4 % 2,5 % 6,6 % 0,0 % 3,4 % 5,0 % 7,6 % Akute Lumboischialgie 81,1 % 5,6 % 7,2 % 6,7 % 18,3 % 7,2 % 0,6 % 5,6 % 3,3 % 0,0 % Chronische Lumboischialgie 69,2 % 15,0 % 14,0 % 0,9 % 9,3 % 8,4 % 1,8 % 3,7 % 4,7 % 0,0 % Tab. 6 NSAR-Verabreichungsweg je nach KS-Typ Verabreichungsmodus Oral Intramuskulär P?aster Intravenös Akute Lumbago 77,6 % 26,0 % 2,5 % 1,8 % Akute Lumboischialgie 61,2 % 37,6 % 1,2 % 3,5 % Abb. 6 Medikamentenverschreibung beim ersten Arztbesuch und bei allen KS-Kategorien. bekommen. Erstaunlich hoch im Vergleich ist der Anteil an Patienten mit akuter Lumboischialgie, die Muskelrelaxanzien (18 %) bekommen haben ( Tab. 5). Hier sind die Unterschiede im Verschreibungsverhalten unter den teilnehmenden Ärzten noch bedeutender ( Abb. 6). Beim ersten Arztkontakt wurden 79,4 % der Patienten ein NSAR verordnet, in 8,5 % Paracetamol + Kodein und in 6,1 % Paracetamol. Abb. 6 zeigt die unterschiedliche Verteilung in der Verschreibung von Paracetamol + Kodein (als Kombinationspräparat – in gelb), von Paracetamol allein (in rot) und von NSAR (in blau) unter den 25 Ärzten. Es gibt Kollegen, die in mehr als 50 % der Fälle Paracetamol (allein oder kombiniert) verschreiben und andere, die es nie oder ganz selten anwenden. Abb. 7 Verabreichungswege der NSAR IM vs. oral und kombiniert – nach Ärzten. Überraschender ist die große Variabilität unter den Ärzten auch im gewählten Verabreichungsmodus. Wie man in Abb. 7 sieht, gibt es auch hier Ärzte, die nie eine Spritze geben und andere, die hingegen diesen Weg sogar bevorzugen. Schließlich gibt es auch welche, die die Verabreichungsform kombinieren. Verabreichungsweg der NSAR In 26 % der KS-Fälle wurden NSAR intramuskulär verabreicht. Auch hier gibt es erwartete Unterschiede je nach KS-Typ: Bei der Lumboischialgie wird deutlich öfter als bei der Lumbago injiziert ( Tab. 6). Schmerzintensität Im Durchschnitt haben die Patienten beim ersten Arztbesuch eine maximale Schmerzintensität auf der NRS-Skala von 6 (SD: 2; Max: 10, Min: 1,5) angegeben. Nach der Therapie bzw. bei der nächsten Kontrolluntersuchung war die durchschnittliche Schmerzintensität auf 4 gesunken (SD: 2; Max: 10, Min: 0) Piccoliori G et al. Der Kreuzschmerz in der Hausarztpraxis … Z Allg Med 2007; 83: 285–291 290 Originalarbeit Tab. 7 Schmerzintensität und weitere Abklärung bei KS. p berechnet mittels Chi-Quadrat Schmerz ?5 ?7 p-value Rx 18,6 % 15,1 % 0,313 CT 1,6 % 4,0 % 0,104 MRI 1,6 % 3,6 % 0,168 Orthopädische V. 5,9 % 8,9 % 0,214 Neurochirurgische V. 1,6 % 4,9 % 0,038 Physiatrische V. 1,2 % 3,6 % 0,084 Gesamt 30,4 % 40 % Tab. 8 Schmerzintensität und Medikamenteneinsatz bei KS. p berechnet mittels Chi-Quadrat Schmerz ?5 ?7 p-value Analgetika 15,4 % 22,7 % 0,042 NSAR 74,3 % 85,8 % 0,001 Paracetamol 7,5 % 5,3 % 0,334 Paracetamol/Kodein 6,7 % 11,6 % 0,065 IM 6,3 % 35,6 % < 0,001 Bei höherer Schmerzintensität wurden im Allgemeinen mehr instrumentelle Abklärungen veranlasst und häu?ger zum Facharzt überwiesen; statistisch signi?kant ist dies jedoch nur für Neurochirurgische und Visiten beim Arzt für Physikalische Medizin ( Tab. 7). Bei der Therapie sieht man, dass bei höheren Schmerzintensitäten ein stärkerer Einsatz von Medikamenten erfolgt. Dies gilt sowohl für NSAR als auch für Analgetika. Bei stärkerem Schmerz wird auch häu?ger Paracetamol in Kombination mit Kodein verordnet und wesentlich häu?ger NSAR intramuskulär verabreicht. Alle Unterschiede sind – bis auf Paracetamol allein – signi?kant unterschiedlich ( Tab. 8). Krankschreibung Es wurden 36 % aller KS-Patienten krankgeschrieben. Durchschnittlich hat der Krankenstand 6 Tage gedauert. Schlussfolgerungen & Kreuzschmerzpatienten suchen weniger häu?g als erwartet den Hausarzt auf: nicht mehr als 3-Mal in der Woche kommt es zu einer Vorstellung wegen akuter Kreuzschmerzen. Es gibt aber Hausärzte, die mehr als 6 und andere die weniger als 1 Besuch in der Woche registriert haben (trotz Berücksichtigung der unterschiedlichen Patienten/Betreutenzahl). Diese große Variabilität in Bezug auf die Fälle pro Arzt kann allein durch die aus vielen Erhebungen bekannte epidemiologische Variabilität unter den Hausarztpraxen wahrscheinlich nicht ausreichend erklärt werden. Auffällig ist dabei, dass gerade die „Großüberweiser“ zu weitergehender Diagnostik auch am meisten KS-Patienten und Pro-Patient-Kontakte haben. Allerdings kann man sich bei in den Praxen eingeschriebenen Patienten auch keine spontane Patienten-Selektion auf diese Praxen vorstellen; bestenfalls eine längerfristige zu einem Arzt, der viel „veranlasst“. Schließlich ist – wie immer bei solchen Studien – auch eine unterschiedliche Zuverlässigkeit beim Einschluss der konsekutiven Patienten nicht auszuschließen. Die Tatsache, dass nur 48 % der KS-Patienten seinen Hausarzt häu?ger als einmal aufsucht, wundert uns nicht, weil es an die Vor-Ergebnisse einer neuen großen italienischen Studie über den Schmerzpatienten in der Hausarztpraxis erinnert. Wie wir zudem wissen, heilen Kreuzschmerzen meistens spontan und in kurzer Zeit ab. Außerdem suchen Patienten oft den Hausarzt auch nur wegen einer Krankschreibung auf und das geschieht manchmal unabhängig von der Schwere des Problems. Der Anteil an Lumboischialgien ist mit fast 30 % aller KS-Patienten erstaunlich hoch, bei einer – nach Literatur – erwarteten Inzidenz von ca. 5 % aller Kreuzschmerzen [3]. Dies lässt eher auf eine Überdiagnose schließen als auf eine andere als bisher bekannte Epidemiologie; möglicherweise ist es aber auch beides. Bei 71 % aller KS-Patienten werden keine weiteren Untersuchungen angeordnet. Aber bei der Erstvisite einer akuten Lumbago wird in 15 % und bei der Erstvisite einer akuten Lumboischialgie in 16 % der Fälle ein Röntgen-Bild verordnet. In 11,4 % erfolgt eine neurochirurgische Visite, in 9 % ein CT und in 6 % eine MRI. Bei diesen Abklärungsindikatoren gibt es sehr bedeutende Unterschiede zwischen den Ärzten: manche verordnen nie Röntgenaufnahmen und andere hingegen in den meisten Fällen. Insbesondere für den Bereich des akuten Lumbago kann – im Vergleich zu Leitlinien-Empfehlungen – von einer Überversorgung im diagnostischen Bereich ausgegangen werden. Physikalische Therapien werden selten eingesetzt und dann meistens als Massage; ebenfalls im Widerspruch zu Leitlinien. Als Medikament kommt Paracetamol selten zum Einsatz, obwohl es als Mittel der ersten Wahl bei jeder Leitlinie über den Kreuzschmerz erwähnt wird. Sehr oft noch werden NSAR intramuskulär verabreicht, auch hier im Widerspruch zu dem, was die Leitlinien empfehlen. Die im Durchschnitt sehr kurze Zeit von Krankschreibung hingegen steht in Übereinstimmung mit dem, was alle Leitlinien empfehlen. Abschließend kann man folgende kritische Elemente bei der Versorgung von KS-Patienten in der Hausarztpraxis vermuten: § Der sehr hohe Anteil an Lumboischialgien kann Schwierigkeiten bei der korrekten Differenzierung zwischen radikulärem und nicht radikulärem Schmerz vermuten lassen. § Bei Erstvisiten werden zu oft – und insbes. bei Lumbago – apparative Untersuchungen und Fachvisiten im Gegensatz zu den Empfehlungen der Leitlinien angeordnet. § Analgetika wie Paracetamol oder Tramadol kommen zu selten zum Einsatz. § NSAR werden weitaus zu oft intramuskulär verabreicht. § Eine Krankschreibung erfolgt nur in einem Drittel der Fälle und dann im Schnitt relativ kurz (6 Tage); beides ist im Einklang mit den Leitlinien. Interessenskon?ikte: keine angegeben. Piccoliori G et al. Der Kreuzschmerz in der Hausarztpraxis … Z Allg Med 2007; 83: 285–291 Originalarbeit 291 5 Waddell G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998; 69–84 6 Van den Hoogen HJM, et al. on the course of low back pain in general practice: a one year follow-up study. Ann Rheum Dis 1998; 57: 13–19 7 SchiØttz-Christensen, et al. long-term prognosis of acute low back pain in patients seen in general practice: a one year prospective study. Fam Pract 1999; 16: 223–232 8 Thomas E, et al. Predicting who develops chronic low back pain in primary care. BMJ 1999; 318: 1662–1667 Danksagung & Wir danken für die Unterstützung dem Dienst für Basismedizin des Gesundheitsbezirkes Bozen und für die Teilnahme an der Untersuchung den folgenden Kollegen: Andreas v. Lutterotti, Alfredo Regini, Anna Thurner, Brigitte Innitzer v. Lutterotti, Doris Gatterer, Dietmar Lobis, Ugo Dall´Asta, Daniela Zuliani, Enzo Bertamini, Elena Calliari, Fallaha Maan, Franz Müller, Fabio Tobaldin, Gunde Kompatscher, Giuliano Piccoliori, Margareth Brenner, Maurizio Morrione, Norbert Tinkhauser, Roberto Tata, Simon Kostner, Thomas Heinmüller, Tiziana Murari, Umberto Borzaga, Valentin Tröbinger, Walther Clementi Zur Person Giuliano Piccoliori, in Bozen am 3.7.1959 geboren, Studium der Medizin in Innsbruck. Seit 1997 Arzt für Allgemeinmedizin in St. Christina in Grödental (Südtirol/Italien). Seit 2001 Sekretär der Südtiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin. Seit 2004 Direktor der Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin. Vater von einem fünfjährigen Mädchen und einem zweijährigen Jungen. Literatur 1 Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician of?ce visits for low back pain. Frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S. national survey. Spine 1995; 20: 11–19 2 Raspe H, Kohlmann T. Kreuzschmerzen - eine Epidemie unserer Tage? Dtsch. Ärztebl 1993; 90: 2920–2925 3 Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW, ed. The adult spine: principles and practice 2nd ed. New York: Raven Press, 1997; 93–141 4 Deyo RA, Weinstein DO. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363–370 Buchbesprechung Das A und O der Nagelmykosen Issak Effendy 2007 Thieme Verlag 1. Au?age; 9,95 S ISBN 978-3-13-134481-6 Dieses kleine Buch ermöglicht es, sich schnell über Nagelmykosen zu orientieren. Es ist didaktisch hervorragend gegliedert und mit exzellenten Beispielen reich bebildert. Die verschiedenen Formen der Nagelmykose und auch anderer differentialdiagnostisch abzugrenzender Nagelerkrankungen werden vorgestellt, ebenso wie die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Hilfreich ist ein kleines Glossar am Ende des Buches. Enttäuscht bin ich über die Angaben zu Therapie. Es fehlen Dosierungsangaben und Hilfe bei der Indikation für die verschiedenen Therapieoptionen. Insbesondere für den Einsatz systemischer Antimykotika hätte ich mir eine kritische Würdigung der zum Teil lebensbedrohlichen Nebenwirkungen bei einer selten vital bedrohlichen Erkrankung gewünscht. So kann das Buch nur als sinnvolle Ergänzung zur unbebilderten Leitlinie Onychomykose der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft, an der Prof. Effendy selbst mitgearbeitet hat, empfohlen werden (http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/013003.htm). Dr. med. Jean-François Chenot, MPH, Göttingen Piccoliori G et al. Der Kreuzschmerz in der Hausarztpraxis … Z Allg Med 2007; 83: 285–291


(Stand: 07.07.2007)

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