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Ethische Konflikte um die Jugendgesundheitsuntersuchung (J1)

DOI: 10.1055/s-2007-984363

Ethische Konflikte um die Jugendgesundheitsuntersuchung (J1)

280 Konzepte/Theorie Ethische Kon?ikte um die Jugendgesundheitsuntersuchung (J1) Ethical Con?icts Associated with Adolescence’ Health Check-up Autor Institut S. Brockmann Abt. für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf Schlüsselwörter Gesundheitsuntersuchung Kinder Gesundheitsmündigkeit Public health Ethik Key words Health screening children minors’ rights public health ethics Zusammenfassung & Bei der Durchführung der Jugendgesundheitsuntersuchung in der Hausarztpraxis können sich ethische Kon?ikte ergeben, die mit den Werten Gesundheitsmündigkeit von Kindern, Sorgerecht der Eltern, Verantwortung der Ärzte und Verp?ichtungen gegenüber der Gesellschaft zu tun haben. Angesichts des zweifelhaften Sinns und Nutzens der seit 1998 durchgeführten ambulanten Jugendgesundheitsuntersuchung (J1) sowohl für die Individuen (Prävention, Früherkennung) als auch für die Gesellschaft (Gewinnung epidemiologischer Daten, Impfrate) sollten neue Ideen und Modelle zur Fürsorge für die Gesundheit von Jugendlichen entwickelt werden. Abstract & Since 1998 the german sickness funds offer health check-ups for every child in the age of 13 to 14 years including a medical examination and a questionnaire concerning psycho-social problems (Jugendgesundheitsuntersuchung). The examinations are mostly conducted in family practice and can evoke a number of ethical con?icts between children, parents, physicians and society with its public health interest. In face of unful?lled claims connected with this Jugendgesundheitsuntersuchung and doubtful bene?ts for the individual as for the public health, new models of adolescence health care ought to be developed. Ein Szenario & Die Mutter einer 13-jährigen Schülerin macht bei der Hausärztin einen Termin für ihre Tochter zu einer Jugendgesundheitsuntersuchung aus. Zu dem Termin erscheint sie mit ihrer Tochter „im Schlepptau“. Die Tochter wirkt missmutig und scheint von dem Arztbesuch nicht begeistert zu sein. Als die Ärztin die Tochter in das Sprechzimmer bittet, steht wie selbstverständlich die Mutter mit auf und möchte die Tochter begleiten. Die Ärztin fragt die 13-jährige, ob sie damit einverstanden sei. Diese druckst herum. Ehe die Tochter eine Antwort geben kann, sagt die Mutter: „Meine Tochter ist minderjährig. Ich als Mutter habe das Recht, bei der Untersuchung dabei zu sein. Meine Tochter wird Ihnen sonst bestimmt einiges wichtiges verschweigen.“ In diesem Szenario deuten sich mehrere handfeste und ethische Kon?ikte an, und es stellt sich die Frage: Lohnen sich diese Kon?ikte? Stehen Nutzen der Untersuchung und Schaden über die „Konditionen“ dieser Untersuchung in einem angemessenen Verhältnis zueinander? Um diese Fragen beantworten zu können, sollen zunächst einige Hintergründe und Argumente zu diesem Thema näher betrachtet werden. Die Jugendgesundheitsuntersuchung & Die Jugendgesundheitsberatung bzw. -untersuchung (U10 bzw. J1) wird seit 1994 von Privatversicherungen [1] und seit 1997 von fast allen gesetzlichen Krankenkassen als Präventionsangebot für Jugendliche zwischen dem vollendeten 13. und 14. Lebensjahr (plus 2 Jahre Toleranzzeit) ?nanziert. Entsprechende Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen traten erstmals am 28. August 1998 in Kraft [2]. Die Untersuchung kann in jeder kinder- oder hausärztlichen Kassenpraxis durchgeführt werden (und auch in HNO-, Gynäkologie-, Hautarztpraxen). Peer reviewed article Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-984363 Online-Publikation: 09.07.2007 Z Allg Med 2007; 83: 280–284 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. S. Brockmann Friedheimweg 15 2007 Bern Silke.brockmann@ swissmedic.ch Brockmann S. Ethische Kon?ikte um … Z Allg Med 2007; 83: 280–284 Konzepte/Theorie 281 Zur Jugendgesundheitsuntersuchung gehören u. a. folgende Fragen, deren Antworten in einem Dokumentationsbogen erfasst werden: 6. besondere Familiensituation (…) Gesundheitsverhalten (…) 10. regelmäßige Medikamenteneinnahme ohne ärztliche Verordnung 11. Rauchen 12. Alkoholkonsum falls ja, wie häu?g? (…) 13. Drogenkonsum falls ja, wie häu?g? (…) seelische Entwicklung/Verhalten 15. dissoziales Verhalten 16. Essstörungen 17. affektive Störung Bei der körperlichen Untersuchung wird u. a. die Pubertätsentwicklung durch Einstufung des Entwicklungsstands von primären und sekundären Sexualmerkmalen erfasst („Tanner-Stadien“). Die kassenärztliche Vereinigung Westfalen/Lippe z. B. stellte ihren Vertragsärzten dafür ein Merkblatt zur Verfügung. Sinn der Jugendgesundheitsuntersuchung Worin besteht der Sinn der Erhebungen und insbesondere der Einsortierung körperlicher Merkmale, z. B. nach den Tanner-Stadien? Und welche bzw. wie viele Krankheiten oder Störungen können über die Untersuchung wirklich entdeckt werden? Der Sinn der Jugendgesundheitsuntersuchung ist laut der Befürworter, eine erste Bestandsaufnahme des körperlichen und seelischen Entwicklungsstandes im 13. Lebensjahr zu erhalten [3]. In den „Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkasse zur Jugendgesundheitsuntersuchung“ heißt es weiter: „Anamnese und körperliche Untersuchung beschränken sich dabei auf diejenigen Störungen und Verhaltensauffälligkeiten, die schon in einem frühen Stadium einer Behandlung und Beratung zugeführt werden können bzw. von Bedeutung sind für die soziale Integration des Jugendlichen.“[2] Dafür sollen laut dieser Richtlinien „die Verbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Vereinigungen. …die …anfallenden Ergebnisse sammeln und einer Auswertung zuführen.“[2] Wie werden solche Untersuchungen, früher Musterungen genannt, von den Jugendlichen erlebt? Es gibt hierzu wenig Studien. Bei einer ersten Bestandsaufnahme für einen vom Robert-KochInstitut durchgeführten Jugendgesundheitssurvey in Deutschland – einer recht ähnlichen Untersuchung wie die J1 – ist von einer Prävalenz von chronischen Krankheiten von maximal 1 % in der Altergruppe der 0 bis 18jährigen die Rede [4]. Auch in dieser großangelegten Untersuchung wird der Reifestatus der Kinder ab 10 Jahren erhoben. Begründet wird das dort damit, dass Messwerte (z. B. Blutdruck, Cholesterinwert) nur reifeabhängig beurteilt werden könnten und damit, dass der Reifestatus Ein?uss auf die Persönlichkeitsentwicklung habe [5]. Aus einem Pre-Test zur Akzeptanz der Untersuchung des Reifestatus stammt folgende Erfahrung: Während die Kinder und Jugendlichen akzeptierten, dass sie nach Regelblutung und Stimmbruch gefragt wurden, weigerten sich die Hälfte der Probanden und Probandinnen, sich vom Arzt oder der Ärztin bezüglich der Entwicklung der Schambehaarung einstufen zu lassen. Alle Probanden waren aber bereit und fähig, ihre eigene Entwicklungsstufe anhand von Bildtafeln einzuschätzen [5]. Laut Auffassung des Frankfurter Kinderendokrinologen Prof. Dr. S. Wudy (mündliche Mitteilung) gehört zur Beurteilung der Tannerstadien eine weit größere Erfahrung, als selbst Ärzte in Weiterbildung zu Pädiatern aufbringen. Sowohl der Wert einer Selbsteinschätzung der Jugendlichen als auch der der Einschätzung durch Hausärzte muss also in Frage gestellt werden. Es lässt sich daher fragen, welche soziale Funktion diese Erhebungen auch – oder allein – haben, zumal es keiner besonderen Sensibilität bedarf, sich bei dem Einordnen und Sortieren von (körperlichen) Merkmalen auch an Zeiten zu erinnern, in denen Menschen nach Merkmalen sortiert, selektioniert – und manchmal dann auch ermordet wurden. Dennoch werden auch nachvollziehbare Funktionen der J1 benannt: Angesichts von Imp?ücken (z. B. bezogen auf Masern) wird die J1 neuerdings auch als ein mögliches Instrument für eine bessere Durchimpfungsrate betrachtet und beworben [1, 6]. In Bezug auf den Nutzen mag dies noch ein Bereich sein, bei dem man einen solchen vermuten könnte – allerdings ist nicht untersucht, welche Jugendlichen dann wirklich die fehlenden Impfungen erhielten. In Bezug auf die Mehrzahl der anderen Dinge, die hier gefragt und untersucht werden, ist eher von fehlendem Nutzen auszugehen. Denn es lässt sich Folgendes sagen: § Auffälligkeiten der Untersuchungen werden kaum neu zu ?nden sein, weil in Deutschland alle Kinder – zumindest die, die sich zur J1 vorstellen! – in ihrem Leben viele Male untersucht worden sind, nämlich dann, wenn sie wegen Krankheitssymptomen zu ihrem Arzt gebracht wurden. § Angaben zu Psychosozialen Fragen werden entweder in der Regel nicht wahr beantwortet werden – möglicherweise gerade dann nicht, wenn die Eltern dabei sind – oder sie werden wahr, aber dann über die Eltern beantwortet. Damit ist aber noch gar nichts, nämlich nichts „therapeutisches“ erreicht. Gerade in dieser Lebensphase ist die Willigkeit zu Lebensstiländerung, zu Vorstellungen bei Psychologischen Diensten etc. mit der allerniedrigsten Motivation zu erwarten – also eine Ausgangsbedingung, die üblicherweise auch zur Ablehnung einer Behandlung durch den Therapeuten führt. Und die Angabe auf den Untersuchungsbögen, ob etwas unternommen wird, wenn ein Befund erhoben wird, sind bestenfalls die Abfrage nach „sozial erwünschtem Verhalten“ sagen aber nichts zu den realen therapeutischen Maßnahmen, gar deren Erfolg aus. Beides zusammen hat dazu geführt, dass in den meisten anderen Staaten keine entsprechenden Empfehlungen existieren, also so etwas wie eine Jugendgesundheitsuntersuchung nicht durchgeführt wird. Dies gilt insbesondere für die sehr breiten „health check-ups“, aber eben auch für die in der Jugendgesundheitsuntersuchung enthaltenen Teile wie Essverhalten, Sucht, Psychische Störungen etc [7]. Ergebnisse der Jugendgesundheitsuntersuchung Das Zentralinstitut für die kassenärztlichen Versorgung hat 1997 nach einmaliger Auswertung von 22.200 J1–Dokumentationsbögen festgestellt, dass bei über 60 % der Jugendlichen Anlass für weitergehende Diagnostik, Beratung oder Therapie bestand. Es wurden vor allen Dingen Allergien, Asthma, Übergewicht, Störungen des Skelettsystems und der Schilddrüse angegeben und in 4 % der Fälle eine Suchtberatung eingeleitet [8]. Dies ist schon alles an Auswertung zur J1. Lediglich die Kassenärztliche Vereinigung der Hansestadt Bremen (KVHB) und das Gesundheitsamt Bremen kündigten im August 2004 ein „J1-Projekt zur Evaluation und Weiterentwicklung der Jugendgesundheitsuntersuchung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung“ an [9]. Weitere Auswertungen sind nicht publiziert. Brockmann S. Ethische Kon?ikte um … Z Allg Med 2007; 83: 280–284 282 Konzepte/Theorie Mit den hier zitierten Ergebnissen der einzigen Auswertung dazu sind aber keineswegs aussagefähige – annähernd repräsentative – epidemiologische Daten zum Gesundheitszustand von Jugendlichen gewonnen. Diese fehlen in Deutschland weitgehend bzw. sind inzwischen in anderem Kontext erhoben worden [10–12]. tematisch aber zu erwartende Kon?ikte zwischen Eltern, Ärzten und Kindern gedacht haben. Zu selbstverständlich gingen sie wohl einfach von der Vereinbarung des Elternrechts mit dem Recht des Kindes auf Berücksichtigung seiner Privatsphäre aus. Erklärend könnte auch sein, dass derartige Untersuchungen bisher als „Reihenuntersuchungen“ – ein Begriff der Obrigkeitsmedizin – verstanden wurden, die schon an sich legitimiert seien und alle anderen Dinge, wie z. B. die Informierte gemeinsame Entscheidungs?ndung [14], hintenan stehen lassen müssten. Teilnahme Aus verschiedenen Quellen lässt sich erschließen, dass die Untersuchung nicht wie gewünscht in Anspruch genommen wird. Die Zahlen schwanken zwischen 10 und 50 % der berechtigten Jugendlichen, die die Untersuchung wahrnehmen [1, 6, 13]. Die letzte Änderung der Richtlinien für die J1 stammt von 1998. Sichtet man die Homepages von Kassenärztlichen Vereinigungen verschiedener Regionen, so ?ndet man entweder nur diese Richtlinien zur J1 hinterlegt (Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe), zusätzliche Links zu z. B. Sportangeboten für Jugendliche (Kassenärztliche Vereinigung Hessen) oder gar einen extra für Jugendliche geschriebenen Werbebrief für die Teilnahme an der J1 (Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein). In ihm heißt es u. a.: In diesem Patientenbrief wird – wie ansonsten meist nicht – das Problem der Schweigep?icht aufgegriffen. Die Entwickler der „Hallo und Guten Tag, ob Rechner oder Fernseher, die Welt läuft für viele auf dem Bildschirm. Die hocken nur noch vor der Glotze, tun nichts – und fühlen sich wohl dabei. Ein paar Tage mag das gut gehen, doch auf Dauer ist das nichts. Man wird träge und trübsinnig. Die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte in Nordrhein geben der Stubenhockerei keine gute Note. Aber auch das andere Extrem: lebe wild und gefährlich, können wir nur bedingt unterschreiben. Die Jugend ist eine Zeit des Aufbruchs und der Hoffnungen. Nutze sie – aber achte auch auf Dich. Wir Ärzte möchten nicht als Schwarzmaler dastehen, wir wollen niemanden mit einer Menge Warnungen und Belehrungen behelligen. Aber wir machen in unseren Praxen Erfahrungen, die uns nachdenklich stimmen und die wir deshalb in dieser Broschüre gerne weitergeben wollen. Zum Beispiel haben wir gemerkt, dass schon viele 10- bis 16-Jährige Übergewicht haben, was langfristig zu schweren gesundheitlichen Problemen führen kann. Alarmiert hat uns auch, dass fast jeder fünfte Jugendliche schlecht sieht. Genauso viele sind außerdem nicht ausreichend geimpft. Auch beobachten wir in der Praxis, dass einige echte Probleme mit legalen oder verbotenen Drogen haben.(…) Auch Sex und alles, was daran hängt, ist so ein Thema. Du hast Fragen, brauchst Infos. Doch woher sollen die kommen? Freunde wissen vielleicht nicht viel mehr als Du selbst, und Du hast keine Lust, Deine Eltern nach Details zu fragen. Kein Problem. Wir Ärztinnen und Ärzte in Nordrhein reden Klartext. Nur keine Scheu. Übrigens: Was Du auch ansprichst – alles bleibt unter vier Augen, denn Ärzte unterliegen der Schweigep?icht. Deine Eltern kriegen davon nur dann etwas mit, wenn Du es willst.“ (Aus: Patientenbrief zur J1 der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein) Gesundheitsmündigkeit von Kindern und Jugendlichen & Die Suche nach Entscheidungshilfen zur Frage der Gesundheitsreife bzw. Gesundheitsmündigkeit von Kindern und Jugendlichen führt einen zur UNO-Konvention zu den Rechten der Kinder [15]. In ihr wird zur Frage der Altersgrenze keine Stellung bezogen – angesichts der in der Welt vorherrschenden ganz anderen Gesundheitsprobleme von Kindern ist das auch plausibel. In der „Deklaration von Ottawa zum Recht des Kindes auf gesundheitliche Versorgung“ (verabschiedet von der 50. Generalversammlung des Weltärztebundes Ottawa, Kanada, im Oktober 1988) sind aber u. a. folgende Grundsätze festgelegt: „Das nach ärztlichem Urteil entscheidungsfähige Kind hat das Recht, die Entscheidungen über seine gesundheitliche Versorgung selbst zu treffen.“ Und „Jedes Kind, das aufgrund seines Reifegrades ohne seine Eltern…ärztlich beraten werden kann, hat das Recht auf Schutz seiner Privatsphäre und kann die vertrauliche Behandlung seiner Aussagen verlangen, (…) die während einer Konsultation oder Beratung erhaltenen Informationen sollten nicht ohne Zustimmung des Kindes an die Eltern weitergegeben werden.“ [16] Durch die Formulierungen „nach ärztlichem Urteil entscheidungsfähig“ und „aufgrund seines Reifegrades“ wird ein Spielraum für die Entscheidung bzw. Einhaltung der Grundsätze geschaffen, für den es für Ärzte keinen de?nierten Rahmen gibt. Schaut man sich die Altersgrenzen nach der deutschen Rechtsordnung an, kann man Analogien herstellen zur (beschränkten und vollen) Religionsmündigkeit, also einem Mitbestimmungsrecht von Kindern zu ethischen Fragen ab dem 12. bzw. dem 14. Lebensjahr, zur Strafmündigkeit und zum Widerspruchsrecht gegen Organentnahme nach dem Tod ab dem 14. Lebensjahr. In dem Jugendgesundheitssurvey des Robert-Koch-Instituts werden Kinder ab 11 Jahren bezüglich ihrer Erkrankungen und Beschwerden selbst befragt, während bei den jüngeren dazu die Eltern befragt werden. In einem Review wird die Situation in den USA präsentiert [17]. Wurde das Recht von Minderjährigen, über eigene Belange zu entscheiden, historisch noch recht restriktiv gehandhabt, so ist in den USA eine Au?ockerung seit Ende der 70ger-Jahre zu registrieren, als das Problem von Jugend-Schwangerschaften anwuchs – bei gleichzeitiger Existenz von empfängnisverhütenden Mitteln. Ein Hindernis für den freien Zugang von Jugendlichen zu Verhütungsmitteln war, dass die Eltern der Verordnung zustimmen mussten. Auch einer Schwangerschaftsunterbrechung bei ihrem Kind mussten die Eltern bis dahin zustimmen. Besonders kompliziert und absurd wurde die Situation, wenn ein z. B. 14-jähriges Mädchen selbst ein Kind bekommen hatte und nun das Sorgerecht für sein Kind beanspruchte. Diese Situation sorgte für eine weitgehende Lockerung der Kinderrechte in den Jugendgesundheitsuntersuchung haben hierzu keine Hilfestellung gegeben und man kann davon ausgehen, dass sie bei der Programm-Entwicklung überhaupt nicht an mögliche, hier sysBrockmann S. Ethische Kon?ikte um … Z Allg Med 2007; 83: 280–284 Konzepte/Theorie 283 USA, was den freien Zugang zu Ärzten und Entscheidungen in bestimmten Gesundheitsfragen ermöglichte. Kon?ikte und Wertestreit Zurück zum oben gegebenen Szenario: Mögliche Kon?ikte beziehen sich auf die Autonomie der Jugendlichen, die Ansprüche der Mutter (Eltern) und die Haltung der Ärztin. Die Ärztin ist im Kon?ikt, einerseits die Autonomie der jugendlichen Patientin wahren zu wollen, sich andererseits vermeintlich dem Sorgerecht der Eltern beugen zu müssen, und drittens evtl. gesellschaftliche Interessen durchsetzen zu müssen (z. B. Durchimpfungsrate erhöhen, Jugendgesundheit verbessern etc.). Zusätzlich sind die Bedingungen für die Ausübung des ärztlichen Berufes berührt. Denn Störungen der Arzt-Patienten-Beziehung durch Ignorieren des Willens des Patienten (der Jugendlichen) und durch Irritation des Vertrauens (z. B. durch Bruch der Schweigep?icht) können den Erfolg bei Prävention, Diagnostik und Therapie gefährden bzw. die Arzt-Patienten-Beziehung nachhaltig stören. Eine Störung der Behandlungsbeziehung ist aber auch zu erwarten, wenn die Ärztin eine offene Auseinandersetzung mit der Mutter führt, da die Mutter in der Folge versuchen kann, z. B. die Tochter gegen die Ärztin aufzuwiegeln. Schließlich würde jede „Kritik“ an der Mutter bzw. das Durchsetzen des „Rechts des Kindes“ von Seiten der Ärztin zum „Auseinandersetzungs-Material“ in der Mutter-Kind-Beziehung: Die Autorität der Mutter könnte damit angegriffen werden. Dies ist gerade in dieser Alterphase nicht ohne Bedeutung, beginnt oder besteht doch hier schon ein Loslösungsprozess von den Eltern. In der Realität gibt es alle drei Abläufe, meist aber liegen „Mischtypen“ vor, die es der Ärztin/dem Arzt schwer machen, zu entscheiden, wie der Kon?ikt hier zwischen den „Besuchern seines Sprechzimmers“ gelöst wurde. Dies führt nicht selten dazu, dass er sich entscheidet, den gewonnenen Informationen in den Aussagen – von Mutter und Kind – nicht zu trauen; dann also zumindest diesen Teil der Untersuchung als wertlos zu erleben. Zudem ist seine Position damit ebenfalls verunsichert: Hat er Partei für den einen oder den anderen im Erleben der beiden bezogen? Wie erlebt es der/die Jugendliche, wie erlebt es der/ die Erziehungsberechtigte und was erfolgt daraus für das ja häu?g gleichzeitig bestehende Arzt-Patienten-Verhältnis zwischen dem/der Erziehungsberechtigten und dem Arzt/der Ärztin selbst (Gleiches gilt auch in Bezug zu seinem Arzt-PatientenVerhältnis zum Jugendlichen). Sind beide – Jugendliche und Erziehungsberechtigte – Patienten des Arztes, dann kann dieser den Behandlungsauftrag „Tue das beste für mich“ meist nicht erfüllen, sieht dabei zumindest Probleme, da das Beste für Jugendliche und Erziehungsberechtigte nicht identisch ist. Schlussbetrachtungen & Lohnen sich die Kon?ikte? Stehen Nutzen und Schaden im angemessenen Verhältnis zueinander? Das waren die Eingangsfragen. Diese Fragen müssen beide verneint werden. Der Nutzen der J1 wird gen Null liegen. Das gilt für die sich beteiligenden Individuen, und es gilt auch für die Allgemeinheit, denn es erfolgt offensichtlich keine Auswertung und keine Gewinnung epidemiologischer Daten. Die J1 wäre dafür auch gar nicht geeignet, da die Standardisierung der Untersuchungs-Parameter und operationalisierte De?nitionen nicht vorgegeben sind und die geringe Erfassung der Altersgruppe nur unkontrollierte, unrepräsentative Ergebnisse erbringt. Da es aber Probleme in diesem Altersabschnitt gibt, die zudem häu?g im psycho-sozialen Bereich liegen, müssen andere Ideen und Modelle entwickelt werden, an die Jugendlichen mit diesen Problemen zu gelangen und auch helfen zu können. Die anders als über eine Gesundheitsuntersuchung laufenden Wege in Großbritannien zu z. B. Verhütung von Jugendlichen-Schwangerschaft, zu Depression etc. zeigen, dass man hier alternative Wege gehen kann und muss – häu?g dabei aber die Arztpraxis auch verlassen muss [18, 19]. Solange kann man den Szenarien unserer Jugendgesundheitsuntersuchung – wie oben skizziert – allenfalls den Nutzen abgewinnen, dass die Beteiligten ins Gespräch kommen und die Wahrnehmung ihrer Interessen in einer unter Umständen kon?iktträchtigen Patienten-Eltern-Arzt-Interaktion einüben können – ein didaktisch günstiges Feld zur Einübung! Mögliche Lösungen & Folge- Szenario 1: Kon?iktvermeidung Die Jugendliche kann sich nicht entscheiden, ob sie alleine in das Sprechzimmer gehen soll oder mit der Mutter. Zähneknirschend akzeptiert sie, dass die Mutter dabei ist. Bei der Untersuchung gibt sie kaum Antworten und will sich auch nicht ausziehen. Die Ärztin vermeidet schließlich intime Fragen und beendet die Untersuchung bald. Folge-Szenario 2: „Verrat“ der Mutter und Abbruch Die Mutter geht mit in das Sprechzimmer. Daraufhin bleibt die Tochter im Wartezimmer sitzen. Die Mutter erzählt der Ärztin unaufgefordert, dass ihre Tochter sich über das Internet die Pille besorgt hat. Außerdem sieht sie eine Drogengefährdung bei der Tochter („hat schlechten Umgang“). Die Ärztin bezweifelt, dass sie hier etwas ausrichten kann und beendet die Konsultation. Folge-Szenario 3: Patientenautonomie und Ärztin als Moderatorin Die Jugendliche besteht darauf, alleine in das Sprechzimmer zu gehen. Die Ärztin verweigert außerdem die Untersuchung, wenn die Mutter auf Teilnahme besteht und argumentiert, dass das notwendige Vertrauensverhältnis zwischen ihr und der Jugendlichen unter diesen Umständen nicht zustande kommen kann. Außerdem klärt sie die Mutter über die Gesundheitsmündigkeit von 13-Jährigen auf und appelliert an die Mutter, die Intimsphäre des Kindes zu achten. Interessenskon?ikte: keine angegeben. 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(Stand: 07.07.2007)

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