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Diagnostik, Therapie und Rehabilitation der COPD - am Beispiel der Nationalen Versorgungsleitlinie „COPD” dargestellt

DOI: 10.1055/s-2007-984467

Diagnostik, Therapie und Rehabilitation der COPD - am Beispiel der Nationalen Versorgungsleitlinie „COPD” dargestellt

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292 CME CME-Fortbildung Diagnostik, Therapie und Rehabilitation der COPD – am Beispiel der Nationalen Versorgungsleitlinie „COPD“ dargestellt Medical Diagnostic, Therapy and Rehabilitation of COPD – by the Example of the National Medical Care Guideline “COPD” Represented H.-H. Abholz, F. Thalau, A. Gillissen, H. Magnussen, G. Schott, K. Schultz, D. Ukena, H. Worth, I. Kopp, P. von Wichert, M. Lelgemann, G. Ollenschläger* Einleitung & Nationale Leitlinien werden seit etwa 3 Jahren zu Themen, die fächerübergreifend von Bedeutung sind, als evidenzbasierte Leitlinien unter der Moderation des Dachverbandes wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) und dem Ärztlichem Zentrum für Qualität (ÄZQ) – als gemeinschaftliche Institution von Bundesärztekammer und KBV – unter Teilnahme all der jeweils am Thema beteiligten Fachgesellschaften hergestellt. Bisher liegen fertige Nationale Leitlinien für die koronare Herzerkrankung und das Asthma bronchiale sowie „Komplikationen am Auge des Diabetikers“ und „Komplikationen am Fuß des Diabetikers“ vor. Neu hinzugekommen ist die Leitlinie „COPD“, die hier in ihrer Kurzfassung – nochmals minimal gekürzt für den vorliegenden CME-Beitrag – vorgestellt werden soll. Da der Prozess der Leitlinienentwicklung und die hohe Bedeutung derartiger Leitlinien auch für die Allgemeinmedizin und die DEGAM in der ZFA bereits dargestellt wurde (Heft 6/2006, 82: 274–277), soll an dieser Stelle nicht auf diese Dinge sowie die Form der Entstehung, der Erarbeitung der Evidenz eingegangen werden. Hier genügt der Hinweis, dass als Grundgerüst bestehende und von allen als methodisch solide angesehene Leitlinien benutzt werden, an welche dann Befunde neuerer Studien herangebracht werden. Prozess der Leitlinienentwicklung: vgl. ZFA 6/2006; 82: 274–277 Was steht in der NVL COPD? & Für den hausärztlichen Arbeitsbereich erscheinen die folgenden Dinge besonders erwähnenswert, teilweise aber in der hier formulierten Pointierung nur der Langfassung zu entnehmen: § Betamimetika und Anticholinergika haben therapeutisch einen gleichen Stellenwert. § Beide zusammen erhöhen den therapeutischen Effekt. § Theophyllinpräparate sind aufgrund von Nebenwirkungen problematisch und sollten nur an letzter Stelle eingesetzt werden. § Corticosteroide spielen bei der COPD – anders als beim Asthma – keine zentrale Rolle, insbesondere nicht für die Langzeitbehandlung. § Corticosteroide können bei Patienten mit sehr häu?gen Exazerbationen zu Beginn einer Exazerbation eingesetzt werden, sollten aber in ihrer Effektivität bei dem jeweils einzelnen Patienten beurteilt und ggf. zukünftig nicht oder doch angesetzt werden. § Medikamentöse Behandlungen bringen – quasi de?nitionsgemäß zur Krankheit – wenig objektive Verbesserungen in der aktuellen Lungenfunktion und im Langzeitverlauf. § Die eher kleinen therapeutische Effekte kommen in ihrer Effektstärke denen von rehabilitativen Maßnahmen gleich. § Therapeutische Maßnahmen müssen daher sehr häu?g anhand der subjektiv erlebten Verbesserung von Belastbarkeit etc. beurteilt werden, nicht anhand der Lungenfunktion. § Wichtigster positiv verlaufsbeein?ussender Faktor ist das Aufhören mit dem Rauchen. Die wichtigsten Punkte der Leitlinie für den Hausarzt in Stichpunkten. Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-984467 Z Allg Med 2007; 83: 292–307 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Prof. Dr. H. Abholz Facharzt für Allgemeinmedizin und Facharzt für Innere Medizin Abt. Allgemeinmedizin Universitätsklinikum Moorenstraße 5 40225 Düsseldorf abholz@med.uni-duesseldorf.de * Deutsche Atemwegsliga, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP), Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation (DGPMR), Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 CME-Fortbildung CME 293 Die Leitlinie ist in eine Kurz- und Langfassung sowie Patienteninformationen aufgegliedert. Sie kann im Internet eingesehen (www.versorgungsleitlinien.de/themen/copd/nvl_copd) oder über Deutschen Ärzteverlag bestellt werden. Die Kurzfassung dient der Handlungsorientierung, die Langfassung dem Verständnis und der Bewertung der gemachten Leitlinienempfehlungen. Empfehlungen und Stellungnahmen & Die Empfehlungen der NVL COPD erhalten eine Graduierung, die sich nach der Belastbarkeit der zugrunde liegenden Evidenz richtet und zugleich die sogenannte Konsensstärke (Grad der Zustimmung innerhalb der Leitliniengruppe) abbildet. Dies soll zunächst an einem Beispiel aus dem Kapitel Rehabilitation verdeutlicht werden: Tab. 1 Empfehlung der NVL COPD zur Rehabilitation (5.23 der Kurzfassung in der Version 1.03) ?? Die ambulante oder stationäre pneumologische Rehabilitation soll insbesondere bei COPD-Patienten ab einem mittleren Schweregrad und auch bei höherem Lebensalter durchgeführt werden als wirksame Komponente des langfristig ausgerichteten Managements der COPD. Die Reha-Maßnahmen müssen dauerhaft durch weitere ambulante Maßnahmen ergänzt werden. z. B. durch Lungensport. Die Empfehlungen der NVL COPD sind graduiert, entsprechend der Güte der Evidenz und dem Grad der Zustimmung innerhalb der Leitliniengruppe. ?? Der Doppelpfeil nach oben symbolisiert die Graduierung, die in diesem Fall einer „starken Empfehlung“ entspricht und gleichbedeutend ist mit dem höchsten Grad an Evidenz und Zustimmung, die in einer NVL vergeben werden kann. Die Begründung mit dazugehörigen Quellen ?ndet sich im Hintergrundtext der Langversion (S. 68ff. der Langfassung in der Version 1.3). Die NVL COPD enthält insgesamt 27 solcher graduierten Empfehlungen für die verschiedenen o. g. Themenbereiche. Die Empfehlungsstärke variiert dabei zwischen „starker Empfehlung“ (Symbol: ??), „Empfehlung“ (Symbol: ?) und „Empfehlung offen“ (Symbol:), je nach Güte der Evidenz und Grad des Konsenses. Im Folgenden werden aus der NVL COPD (Kurzfassung, Version 1.3 vom Dezember 2006) die Seiten 11–25, welche die „Empfehlungen und Stellungnahmen“ betreffen, wiedergegeben. Die vollständige Kurz- und Langfassung ist zugänglich unter www.versorgungsleitlinien.de/themen/copd/nvl_copd. Die Empfehlungsstärke variiert zwischen „starker Empfehlung“, „Empfehlung“ und „Empfehlung offen“. 1. De?nition, Epidemiologie und sozialökonomische Bedeutung (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel H1 der Langfassung) De?nition Die COPD ist eine chronische Lungenkrankheit mit progredienter, nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Corticosteroiden nicht vollständig reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems. Hauptsymptome sind chronischer Husten, Auswurf und Atemnot, anfangs nur unter Belastung. Die COPD ist eine chronische Lungenkrankheit mit progredienter Atemwegsobstruktion. Epidemiologie Die Prävalenz der COPD in Deutschland ist nicht genau bekannt. Die Prävalenz der chronischen nichtobstruktiven Bronchitis wird bei der erwachsenen Bevölkerung auf 10–15 % geschätzt. Die COPD ist weltweit die vierthäu?gste Todesursache und lag 2002 in Deutschland an 7. Stelle der Todesursachen (Statistisches Bundesamt). Es wird erwartet, dass die Mortalität der COPD bis zum Jahr 2020 an die 3. Stelle der weltweiten Statistik für Todesursachen vorrücken wird. COPD ist weltweit die vierthäu?gste Todesursache. 2. Management der COPD (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel H2 der Langfassung) Bausteine des COPD-Managements § § § § § eine exakte Diagnose als Grundlage einer differenzierten Therapie (s. Kapitel 3 und 8), die Langzeittherapie der stabilen COPD (s. Kapitel 4–7), Prophylaxe und Therapie der akuten Exazerbation (s. Kapitel 9 und 10), präventive Maßnahmen, insbesondere die Ausschaltung von Risikofaktoren (s. Kapitel 11), bei Bedarf Rehabilitation (s. Kapitel 12). Das Management der COPD besteht aus mehreren Bausteinen. Ziele des COPD-Managements § Verminderung der Progression der Erkrankung, § Steigerung der körperlichen Belastbarkeit, § Symptomlinderung und Verbesserung des Gesundheitsstatus, Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 Wichtige Ziele sind u. a. die Verminderung der Progression der Erkrankung und die Steigerung der körperlichen Belastbarkeit. 294 CME CME-Fortbildung § § § § Der Behandlungsplan umfasst medikamentöse und nichtmedikamentöse sowie ggf. operative Maßnahmen. Vorbeugung und Behandlung von Exazerbationen, Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen, Verbesserung der COPD-bezogenen Lebensqualität, Reduktion der COPD-bedingten Letalität. Behandlungsplan Der Behandlungsplan umfasst: § die medikamentöse Therapie, § die Schulung, mit dem Ziel, den Patienten aktiv an der Bewältigung seiner Krankheit zu beteiligen (ärztlich kontrollierte Selbstmedikation), § die Physiotherapie, körperliches Training, Ernährungsberatung, apparative Therapieoptionen, § das Management akuter Exazerbationen, § bei ausgeprägtem Lungenemphysem operative Behandlungsmaßnahmen, § Zudem stellt die pneumologische Rehabilitation als zeitlich umschriebene Komplexmaßnahme eine wichtige Komponente des Langzeitmanagements der COPD dar. Einsatz und Auswahl der Therapieoptionen haben die Kooperationsbereitschaft des Patienten zu berücksichtigen. 3. Diagnostik, Schweregradeinteilung und Differenzialdiagnose der COPD (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel H3 der Langfassung) Abb. 1 Diagnostik der COPD. Der Algorithmus beschreibt die differenzierte Abklärung der COPD. Eine gezielte Anamnese ist wichtiger Bestandteil der COPDDiagnostik. Diagnostik der stabilen COPD Bei Erhebung der Anamnese sollte gezielt gefragt werden nach: § Husten, § Auswurf, § Atemnot unter Belastung, § Rauchgewohnheit (80 % der COPD-Patienten sind Raucher oder Exraucher), § inhalative Belastung am Arbeitsplatz, § Anzahl der Exazerbationen/Jahr, § Komorbidität, § Gewichtsverlust. Im körperlichen Untersuchungsbefund sollte dokumentiert werden: § pathologische Geräusche/Nebengeräusche, § verlängerte Exspirationsdauer. Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 Ebenfalls wichtig ist die körperliche Untersuchung, inklusive Dokumentation. CME-Fortbildung CME 295 In fortgeschrittenen Stadien: § Lippenzyanose, § periphere Ödeme, § pulmonale Kachexie. Bei Patienten mit V. a. COPD sollte eine Spirometrie durchgeführt werden: § forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV1): § inspiratorische Vitalkapazität (VK), § Verhältnis FEV1/VK Ist < 70 %, § Reversibilitätstest zum Nachweis einer reversiblen Obstruktion (Asthma) mit: – Bronchodilatatoren: Zunahme der FEV1 (t1FEV1) 15 bzw. 30 m nach Gabe eines Beta-2Sympathomimetikums bzw. Anticholinergikums, um weniger als 15 % des Ausgangswertes und weniger als 200 ml, – Corticosteroide: 1FEV1 < 15 % nach 20–40 mg Prednisolonäquivalent/Tag oral über 2–3 Wochen oder inhalativ 1000 g Beclomethasonäquivalent/Tag über 4 Wochen, Die Spirometrie liefert wichtige Anhaltspunkte für das Vorliegen einer COPD. Laboruntersuchungen § Bei Exazerbationen ist die Bestimmung des Blutbildes und des CRP sinnvoll. § Bei Patienten mit Zeichen eines Lungenemphysems im Alter unter 45 Jahren sollte eine gezielte Untersuchung bezüglich eines Alpha-1-Protease-lnhibitor-Mangels durchgeführt werden. Eine Blutgasanalyse sollte bei V. a. respiratorische Insuf?zienz erfolgen: § respiratorische Partialinsuf?zienz: Erniedrigung des arteriellen O2-Partialdruckes ( < 60 mm Hg), § Globalinsuf?zienz: Erhöhung des arteriellen CO2-Partialdruckes (> 45 mm Hg). Weitere diagnostische Maßnahmen und Verfahren sind § Röntgenaufnahme der Thoraxorgane in 2 Ebenen bei DiagnosesteIlung, zur Differenzialdiagnose und zur Erfassung von Emphysemblasen, § Ganzkörperplethysmogra?e, § CO-Diffusionskapazität, § Belastungstests, § krankheitsspezi?scher Fragebogen zur Lebensqualität (z. B. SGRQ). Laboruntersuchungen, eine Blutgasanalyse, Röntgenaufnahmen u. a. ergänzen ggf. die Diagnostik. Schweregradeinteilung der stabilen COPD & Die Schweregradeinteilung der stabilen COPD erfolgt mittels FEV1-Werten ( % vom Soll), gemessen nach Gabe eines Bronchodilatators (nach Global Initiative for Obstructive Lung Disease, GOLD 2004) ( Tab. 2). Differenzialdiagnose Tab. 2 Einteilung der COPD in Schweregrade Charakteristik – – – – – – – – – – – – – normale Spirometrie, chronische Symptome (Husten, Auswurf). FEV1 ? 80 % Soll, FEV1/VK < 70 %, mit oder ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf. Dyspnoe – evtl. bei starker körperlicher Belastung). 50 % ? FEV1 < 80 % Soll, FEV1/VK < 70 %, mit oder ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe). 30 % ? FEV1 < 50 % Soll, FEV1/VK < 70 %, mit oder ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe). FEV1 < 30 % Soll oder FEV1 < 50 % Soll mit chronischer respiratorischer Insuf?zienz FEV1/VK < 70 %. Die stabile COPD wird anhand der FEV1-Werte in Schweregrade eingeteilt. Schweregrad 0 (Risikogruppe) I (Ieichtgradig) II (mittelgradig) III (schwer) IV (sehr schwer) FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde (1-Sekunden-Kapazität): VK: inspiratorische Vitalkapazität respiratorische Insuf?zienz: arterieller 02-Partialdruck unter 60 mmHg mit oder ohne arteriellen CO2 Partialdruck über 50 mmHg bei Atmen von Raumluft auf Meeresniveau Bei der Differenzialdiagnose der Obstruktion sollten unter anderem folgende Erkrankungen berücksichtigt werden: § Asthma ( Tab. 3) § Bronchiektasie, Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 Bei der Differenzialdiagnose kommen u. a. Asthma, Bronchiektasien und zystische Fibrose in Betracht. 296 CME CME-Fortbildung § § § § § § § zystische Fibrose, diffuse Lungenparenchymerkrankungen mit Obstruktion, BronchiaIwandinstabilität, konstriktive Bronchiolitis obliterans (z. B. nach inhalativen Intoxikationen), extrathorakale Obstruktion (Larynx, Trachea), Tumoren im Bereich der Atemwege, Lungenstauung mit Atemwegsobstruktion. Tab. 3 Differenzierung zwischen COPD und Asthma Merkmal Alter bei Erstdiagnose Tabakrauchen Atemnot Allergie Reversibilität der Obstruktion Ansprechen auf Corticosteroide COPD meist 6. Lebensdekade überwiegend Raucher bei Belastung selten nicht voll reversibel, progredient gelegentlich Asthma meist Kindheit, Jugend kein Kausalzusammenhang anfallsartig auftretend häu?g gut reversibel: FEV1 > 15 %, variabel, episodisch regelhaft vorhanden 4. Therapie der stabilen COPD (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel H4 der Langfassung) Die Therapie von COPD-Patienten sollte sich an folgendem Stufenplan orientieren: Abb. 2 Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 CME-Fortbildung CME 297 5. Medikamentöse Therapie (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel H5 der Langfassung) Bronchodilatatoren – Bei Bedarf werden inhalative raschwirksame Bronchodilatatoren wie folgt empfohlen: Inhalative raschwirksame Beta-2-Sympathomimetika (Fenoterol, Salbutamol. Terbutalin) oder Anticholinergika (lpratropium). – Für die Dauertherapie ab Stufe 11 werden langwirksame Beta-2-Sympathomimetika (Formoterol, Salmeterol) und/oder Tiotropium empfohlen (vgl. Abb. 2). – Die Kombination aus langwirksamem Beta-2-Sympathomimetikum und raschwirksamem Beta2-Sympathomimetikum hat gegenüber Einzelsubstanzen einen additiven bronchodilatatorischen Effekt. – Für Theophyllin sind ebenfalls bronchodilatatorische Effekte nachgewiesen worden. Die Gabe von Theophyllin soll wegen der geringeren Ef?zienz, zahlreicher Interaktionen und der relativ geringen therapeutischen Breite erst nach Einsatz von Anticholinergika und Beta-2-Sympathomimetika erfolgen. ?? Der gezielte Einsatz rasch und lang wirksamer Bronchodilatatoren wird in der Leitlinie stark empfohlen. ?? Corticosteroide Inhalative Corticosteroide (ICS) sollten bei Patienten verordnet werden, deren FEV1 < 50 % Soll beträgt und die mehr als 2 Exazerbationen pro Jahr haben, welche eine Antibiotika- und/oder orale Corticosteroidtherapie erfordern. – Die Indikationsstellung sollte im Verlauf regelmäßig überprüft werden. – Behandlungsziele sind eine Verringerung der Exazerbationsrate und eine Verlangsamung der Verschlechterung des Gesundheitszustandes, die sich nicht unbedingt in den Lungenfunktionsdaten abbildet. – Eine Langzeittherapie mit oralen Corticosteroiden wird nicht empfohlen. – ? Die Indikationsstellung sollte bei einer Corticosteroidtherapie regelmäßig überprüft werden; eine Langzeittherapie wird nicht empfohlen. ?? Mukopharmaka Antitussiva – Der Einsatz von N-Azetylzystein, Ambroxol und Myrtol zur Sekretelimination wird nicht allgemein empfohlen. ? Mukopharmaka werden im Rahmen der COPD-Therapie nicht empfohlen; Antitussiva können bei nicht-produktivem nächtlichem Husten zeitlich befristet indiziert sein. – Bei produktivem Husten ist die Einnahme von Antitussiva nicht indiziert; bei, nicht-produktivem nächtlichem Husten kann der Einsatz von Antitussiva zeitlich befristet indiziert sein. ? 6. Inhalationssysteme – Verordnung, Technik (Training Hintergrund und Evidenz s. Kapitel H6 der Langfassung) Werden Beta-2-Sympathomimetika oder Anticholinergika bei akuter Atemnot mittels Vernebler bzw. intermittierender Überdruckinhalation (IPPB) appliziert, kommt es zu einer Zunahme der Wirksamkeit. Dies liegt an einer höheren Deposition der Wirkstoffe in den unteren Atemwegen, v. a. aber daran, dass die Wirkstoffe in Inhalationslösungen meist höher dosiert sind als in Dosieraerosolen oder Pulverinhalatoren. Vorteile einer dauerhaften Therapie mit Verneblern gegenüber Dosieraerosolen oder Pulverinhalatoren sind nicht belegt. Wenn sich bei einer Probetherapie über 2 Wochen eine Besserung zeigt, z. B. durch eine signi?kante Zunahme der mittleren, täglich gemessenen Peak-Flow-Werte oder anderer Kenngrößen der Lungenfunktion, können Bronchodilatatoren auch dauerhaft über Vernebler in der Langzeittherapie eingesetzt werden. Als Nachteile der Inhalationstherapie mit Verneblern sind die Notwendigkeit der Wartung und Desinfektion des Inhaliergerätes und die deutlich höheren Therapiekosten zu nennen. Im Allgemeinen benötigen Patienten in der stabilen Phase der Erkrankung keine Vernebler zur Dauermedikation, es sei denn, die Inhalationstechnik kann nicht adäquat erlernt werden. – Patienten sollen in der korrekten Inhalationstechnik angeleitet werden und diese bis zur sicheren Beherrschung üben. Die korrekte Inhalationstechnik soll vom Arzt oder einer medizinischen Fachkraft überprüft werden. ?? Es ist essenziell, dass die Patienten eine korrekte Inhalationstechnik erlernen. Dazu bedarf es einer adäquaten Anleitung, ausreichender Übung und der Überprüfung durch den Arzt oder einer Fachkraft. 7. Nichtmedikamentöse Therapie der stabilen COPD (Hintergrund und Evidenz s. Kapitel H7 der Langfassung) Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen haben bei der COPD einen hohen Stellenwert. Zu nennen sind: § körperliches Training, § Patientenschulung, Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 298 CME CME-Fortbildung § § § § § Körperliches Training ist ein wichtiger Bestandteil der Langzeittherapie. Atemphysiotherapie, Ernährung, Hilfsmittelversorgung, Langzeitbehandlung mit Sauerstoff, Heimbeatmung. Körperliches Training – Körperliches Training führt bei COPD-Patienten ab mäßigem Schweregrad zur Verbesserung der Lebensqualität und Belastbarkeit und zur Verringerung der Exazerbationsrate. Körperliches Training soll daher Teil der Langzeittherapie sein. ?? Patientenschulung Jeder Patient mit COPD sollte Zugang zu einem strukturierten, evaluierten und zielgruppenspezi?schen Schulungsprogramm erhalten und ärztlicherseits regelhaft zur Teilnahme motiviert werden. Nachschulungen nach spätestens 2 Jahren sind sinnvoll. Strukturierte COPD-Patientenschulung kann bewirken: § verbesserte Inhalationstechnik der Medikamente, § Verbesserung der Selbstkontrolle der Erkrankung, § Verringerung der Zahl von akuten Exazerbationen und Notfallbehandlungen. Wichtige Schulungsinhalte sind: § Krankheitslehre, Risikofaktoren und deren Reduktion bzw. Elimination (insbesondere Tabakentwöhnung), § Monitoring von Symptomen, § Vorbeugung und Behandlung von Exazerbationen und Bronchialinfekten einschließlich schweregradadaptierter Selbstmedikation, § korrekte Inhalationstechnik, § atemphysiotherapeutische Selbsthilfemaßnahmen, § Motivation zum körperlichen Training. Patienten mit schwergradiger COPD sollten ggf. zusätzlich Informationen über Komplikationen, die apparative Therapie mittels Langzeitsauerstoffbehandlung bzw. intermittierende Selbstbeatmung erhalten. Die Schulung von COPD-Patienten sollte nicht gemeinsam mit der Schulung von Asthmapatienten erfolgen, da sich die Schulungsinhalte deutlich unterscheiden. Ein wichtiger Schwerpunkt der Schulung sollte das Verhalten bei einer Exazerbation sein. Strukturierte zielgruppenspezi?sche Schulungen wirken sich positiv auf die Krankheitskontrolle aus. Ein wichtiger Schwerpunkt sollte das Verhalten bei einer Exazerbation sein. Selbsthilfetechniken bei Atemnot, die im Rahmen einer Atemphysiotherapie erlernt werden, bewirken eine Erleichterung der Atmung. Diese Atemtechniken sollten auch unter alltagsrelevanten Belastungen angewandt werden. Aktive Hustentechniken sollen das Abhusten erleichtern. Physiotherapie Hauptziele der Atemphysiotherapie sind eine Erleichterung der erschwerten Atmung in Ruhe und unter Belastung sowie eine Verbesserung der Hustentechnik. Selbsthilfetechniken bei Atemnot: Selbsthilfetechniken bei Atemnot sind vor allem die „atemerleichternden Körperstellungen“ (z. B. Kutschersitz) und die „dosierte Lippenbremse“. Sie bewirken eine Erleichterung der Atmung durch Entlastung des Brustkorbes vom Gewicht des Schultergürtels und eine Absenkung erhöhter Atemwegswiderstände. Wesentlich ist das Erlernen dieser atemtherapeutischen Maßnahmen im beschwerdearmen Intervall. Atemtechniken bei Belastung: Wichtig ist die Anwendung der o. g. Atemtechniken insbesondere auch unter alltagsrelevanten Belastungen, z. B. durch ein gezieltes ADL-Training (Aktivitäten des täglichen Lebens, z. B. „Geh- und Treppensteigtraining“). Hustentechniken: Aktive Hustentechniken wie „Huf?ng“ oder „forcierte Lippenbremse“ und die Anwendung von PEP-Systemen mit oder ohne Oszillation (Cornet, Flutter, PEP-Maske, BATube u. a.) sollen das Abhusten erleichtern. Passive krankengymnastische Techniken der Sekretmobilisation (Lagerungsdrainage, Abklopfen) sind begründeten Einzelfällen vorbehalten (z. B. Bronchiektasepatienten). Unterernährung und Gewichtsverlust sind bei COPD-Patienten mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Ggf. sollte mit einer Ernährungstherapie gegengesteuert werden. Ernährung Unterernährung und ungewollter Gewichtsverlust sind bei COPD-Patienten mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Daher ist die regelmäßige Kontrolle des BMI und des Körpergewichtsverlaufes angezeigt. § Als Gewichtsverlust ist eine Abnahme des Körpergewichts um >10 % in den letzten 6 Monaten oder um > 5 % im letzten Monat zu werten. In diesen Fällen ist es das Ziel der Ernährungstherapie, mittels oraler Nährstoffzufuhr – ggf. Ernährungssupplementierung – eine Gewichtszunahme zu erzielen. Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 CME-Fortbildung CME 299 § Dabei ist jedoch der Effekt einer alleinigen Ernährungstherapie auf körperliche Leistungsfähigkeit, Lungenfunktion und Prognose bisher nicht gesichert. Sinnvoll erscheint insbesondere die Kombination der Ernährungstherapie mit körperlichem Training, z. B. im Rahmen eines Rehabilitationsprogrammes. Hilfsmittelversorgung § Hilfsmittelversorgung: z. B. Rollator, „Dritte Hand“, Verlängerungen für Schuhlöffel oder Bürsten, Waschbretter (um ein Sitzen in der Badewanne zu ermöglichen) u. a. § Wichtig ist neben der korrekten Hilfsmittelverordnung eine suf?ziente Hilfsmittelberatung einschließlich Hilfsmitteltraining, was z. B. insbesondere im Rahmen der Rehabilitation erfolgen kann. Die Versorgung mit Hilfsmitteln ist bei Bedarf sicherzustellen. Langzeitbehandlung mit Sauerstoff – Bei Patienten mit chronischer Hypoxämie in Ruhe (arterieller Sauerstoffpartialdruck à 55 mm Hg) ist eine Langzeit-Sauerstoff-Behandlung indiziert; falls ein Cor pulmonale vorliegt, bereits bei einem p02 < 60 mm Hg. Die Anwendungsdauer sollte mindestens 16 Stunden pro Tag betragen. – Bei Patienten mit einem Abfall des Sauerstoffpartialdruckes à 55 mm Hg bei körperlicher Belastung und Besserung der Gehstrecke durch Sauerstoff ist eine Therapie mit mobilem Flüssigsauerstoff auch dann indiziert, wenn der Sauerstoffpartialdruck in Ruhe noch normal ist. ?? In manchen Fällen ist bei der COPD eine Langzeit-SauerstoffBehandlung indiziert.  Heimbeatmung Bei Patienten mit Hyperkapnie kann die Überlastung der Atemmuskulatur durch eine nichtinvasive Beatmung unter akuten und häuslichen Bedingungen vermindert werden. Diese Therapiemaßnahme hat ihren Stellenwert sowohl in der Exazerbation als auch in der Langzeitbehandlung der stabilen COPD. 8. Diagnostik der akuten Exazerbation (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel H8 der Langfassung) Akute Verschlechterungen des Be?ndens mit Zunahme von Husten, Auswurf und/oder Atemnot im Rahmen einer Exazerbation bedürfen einer zusätzlichen medikamentösen Therapie. Die Hauptursachen sind Bronchialinfekte. De?nition akuter Exazerbationen § akute Verschlechterung, erkennbar an einer Zunahme von Atemnot, Husten, Auswurf, Obstruktion oder thorakaler Beklemmung (selten Fieber), die eine Änderung der Behandlung erforderlich macht, § besonders in den Stadien II bis IV der COPD, § oft während der kalten Jahreszeit. Von einer Exazerbation spricht man, wenn sich der Zustand eines Patienten akut verschlechtert. Hauptursachen sind bakterielle oder virale Bronchialinfekte. Bei einer klinisch relevanten Exazerbation sind diverse diagnostische Maßnahmen angebracht. Ursachen akuter Exazerbationen § § § § § § virale Infekte, bakterielle Infekte, Luftverunreinigung (Smog), atemdepressive Medikamente, Unfälle mit Thoraxbeteiligung, Komorbidität z. B. kardialer Genese. – Die Bewertung der Schwere einer Exazerbation richtet sich nach den Vorbefunden (Symptome, Lungenfunktion, arterielle Blutgase, Laborwerte) und begleitenden Erkrankungen. – Bei klinisch relevanter Exazerbation sollte stets eine Lungenfunktionsanalyse angestrebt und eine Blutgasanalyse durchgeführt werden. – Labordiagnostik (Blutbild und CRP), EKG und eine Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen werden empfohlen. – Die mikrobiologische Sputumdiagnostik ist bei purulentem Sputum in der Regel entbehrlich und muss erst nach Versagen der initialen antibiotischen Therapie durchgeführt werden. ? Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 300 CME CME-Fortbildung 9. Therapie der akuten Exazerbation (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel Hg der Langfassung) Abb. 3 Management der Exazerbation der COPD. Je nach Symptomatik und diagnostischen Befunden ist bei einer COPD-Exazerbation eine stationäre Behandlung oder eine Aufnahme auf die Intensivstation angezeigt. Differenzialindikation zur stationären Therapie/intensivmedizinischen Versorgung Folgende Kriterien sind bei der Indikationsstellung für eine stationäre bzw. intensivmedizinische Behandlung bei Patienten mit COPD-Exazerbation zu berücksichtigen: Aufnahme auf die Intensivstation stationäre Behandlung – schwere Atemnot mit fehlendem Ansprechen auf die – schwere Atemnot, Notfalltherapie; – schlechter Allgemeinzustand, – komatöser Zustand, – rasche Progredienz der Symptomatik, – persistierende Hypoxämie (pa02 < 0 mm Hg) trotz – Bewusstseinstrübung,  – Zunahme von Ödemen und Zyanose, O2-Gabe; – kein Ansprechen auf die Therapie, – schwere oder progrediente Hyperkapnie – diagnostische Unklarheiten, (paC02 > 70 mm Hg), – bedeutsame Komorbidität, – respiratorische Azidose (pH < 7,35), – höheres Lebensalter, – Kreislau?nsuf?zienz. – unzureichende häusliche Betreuung. Medikamentöse Maßnahmen bei Exazerbationen sind u. a. die Intensivierung der Therapie mit Bronchodilatatoren und die Erhöhung der Medikamentendosen. Medikamentöse Therapie der Exazerbation – Bei Exazerbation soll die Therapie mit Bronchodilatatoren intensiviert werden (z. B. initial 1–2 Hübe eines rasch wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums und 2 Hübe eines raschwirksamen Anticholinergikums alle 10–15 min). – Zugelassene Medikamentendosen können in Einzelfällen situationsabhängig überschritten werden. In hohen Dosen nimmt die Nebenwirkungsrate des jeweils eingesetzten Pharmakons zu (z. B. Herzrhythmusstörungen, Tremor, Unruhezustände bei Beta-2-Sympathomimetika oder Theophyllin). – Theophyllin sollte auch bei Exazerbation erst nach Gabe von Anticholinergika, Beta-2-Sympathomimetika und systemischen Corticosteroiden eingesetzt werden. – Eine Gabe systemischer Corticosteroide (20–40 mg Prednisolonäquivalent pro Tag) soll maximal für 14 Tage erfolgen, denn eine längere Behandlung bringt keine zusätzlichen Vorteile. – Antibiotika sollten nur bei Verdacht auf einen bakteriellen Infekt gegeben werden, der eher wahrscheinlich ist bei vermehrtem Sputumvolumen und Purulenz. ?? ? ?? ? Sauerstoff-Behandlung Der pa02 soll ? 60 mmHg betragen und wird über Blutgasanalysen eingestellt. Ein Anstieg des pC02 ohne Bewusstseinstrübung ist in der Regel klinisch unbedeutend. ?? Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 CME-Fortbildung CME Unter bestimmten Umständen muss der Patient bei einer COPD-Exazerbation – bevorzugt nichtinvasiv – beatmet werden. 301 Beatmung Die Indikation zur Beatmung besteht unter Beachtung des klinischen Bildes bei: – Exazerbationen mit respiratorischer Insuf?zienz; unbekannten COPD-Patienten: p02 < 60 mmHg und pC02 > 50 mmHg unter 02-Zufuhr bzw. bei pH < 7,35, – bekannter respiratorischer Insuf?zienz: p02 < 50 mmHg und pC02 > 70 mmHg und pH < 7,35. – Als bevorzugte Form der Beatmung wird die nichtinvasive Beatmung (NIPPV. noninvasive positive pressure ventilation) über eine Maske empfohlen. Falls keine Ausschlusskriterien für die NIPPV vorliegen, ersetzt sie in 75–80 % der Fälle die Intubation. – Invasive Beatmung ist indiziert bei Patienten, die für eine nichtinvasive Beatmung ungeeignet sind oder falls die nichtinvasive Beatmung nicht innerhalb von zwei Stunden zu einer Besserung führt. Im Vergleich zur invasiven Beatmung mit Intubation – verkürzt die nichtinvasive Beatmung mit positivem Druck (NIPPV) die Entwöhnungszeit, – reduziert den Aufenthalt auf der Intensivstation, – führt zu einer Reduktion der Häu?gkeit nosokomialer Pneumonien und – verbessert die Prognose während eines Beobachtungszeitraums von 60 Tagen. ? ?? ?? Betreuung des Patienten nach akuter Exazerbation – Vor Entlassung aus stationärer Behandlung soll der COPD-Patient einen schriftlichen Medikamentenplan erhalten und die Inhalationstechnik ausreichend eingeübt haben. – Die Indikation zur Anschlussrehabilitation (Anschlussheilbehandlung) bzw. ambulanten rehabilitativen Maßnahmen, und/oder Langzeit-Sauerstoff-Therapie soll geprüft und diese organisatorisch vorbereitet werden. – Behandlungsempfehlungen sind schriftlich zu ?xieren. Nach einer Exazerbation muss die weitere adäquate Behandlung des COPD-Patienten gewährleistet sein. ?? 10. Prophylaxe der akuten Exazerbation (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel H10 der Langfassung) Empfohlene Maßnahmen: § § § § § § Raucherentwöhnung, Meidung von inhalativen Noxen und Kälte (Arbeitsplatz, Hobby), Schutzimpfungen (In?uenza, Pneumokokken), Gabe inhalativer Anticholinergika, Gabe inhalativer Corticosteroide (lCS), Gabe langwirksamer Beta-2-Sympathomimetika; Patientenschulung. Verschiedene vorbeugende Maßnahmen bzw. Verhaltensweisen tragen dazu bei, Exazerbationen zu vermeiden, allen voran die Raucherentwöhnung. 11. Maßnahmen zur COPD-Prävention (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel H11 der Langfassung) Die Prävention spielt bei der Verhinderung und der Behandlung der COPD eine wesentliche Rolle. Wesentliche Maßnahmen sind dabei: § Verzicht auf Tabakrauchen/Raucherentwöhnung, § Arbeitsplatzhygiene/Vermeidung berufsbedingter Noxen, § Schutzimpfungen (In?uenza, Pneumokokken). – Der behandelnde Arzt soll die Rauchgewohnheiten seiner Patienten regelmäßig dokumentieren und bei jedem Patientenkontakt dringend zur Abstinenz raten bzw. weitere Hilfestellungen zur Raucherentwöhnung anbieten (z. B. Informationsmaterialien und medikamentöse Entwöhnungshilfen). – Die In?uenzaschutzimpfung sollte COPD-Patienten einmal jährlich empfohlen werden. – Die Pneumokokkenschutzimpfung sollte COPD-Patienten empfohlen werden. ?? Der Verzicht auf Tabakrauchen trägt auch dazu bei, eine Erkrankung an COPD von vornherein zu vermeiden. Impfungen gegen In?uenza und Pneumokokken sind für COPD-Patienten empfehlenswert. ? ? 12. Rehabilitation (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel H12 der Langfassung) Bei der pneumologischen Rehabilitation handelt es sich um ein Komplexangebot zur Beein?ussung von bio-psycho-sozialen Krankheitsfolgen bestehend aus: § Tabakentwöhnung, § medikamentöser Therapie, § körperlichem Training, § Patientenschulung, § Physiotherapie/Ergotherapie, § Ernährungstherapie, Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 Bei der pneumologischen Rehabiltitation wird durch einen gezielten Maßnahmenkomplex ein langfristig wirksames Management der COPD erreicht werden. 302 CME CME-Fortbildung § Hilfsmittelversorgung, § psychosozialem Support, § Sozialmedizin. – Die ambulante oder stationäre pneumologische Rehabilitation soll insbesondere bei COPD-Patienten ab einem mittleren Schweregrad und auch bei höherem Lebensalter durchgeführt werden als wirksame Komponente des langfristig ausgerichteten Managements der COPD. – Die Reha-Maßnahmen müssen dauerhaft durch weitere ambulante Maßnahmen ergänzt werden, z. B. durch Lungensport. ?? 13. Versorgungskoordination (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel H13 der Langfassung) Die Betreuung von Patienten mit COPD erfordert die Zusammenarbeit aller Sektoren (ambulant und stationär) und Einrichtungen. Eine quali?zierte Behandlung muss über die gesamte Versorgungskette gewährleistet sein. Bei der Betreuung von Patienten mit COPD müssen alle Sektoren und Einrichtungen zusammenarbeiten. Eine zentrale Rolle kommt dabei dem Hausarzt zu. Hausärztliche Versorgung Die Langzeitbetreuung der Patienten und die Koordination der Versorgung sowie deren Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms erfolgt grundsätzlich durch den Hausarzt (ggf. Pneumologen). Wenn medizinische Gründe es erfordern, sollte der Patient durch einen pneumologisch besonders quali?zierten, an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt/durch eine quali?zierte Einrichtung betreut werden, auch zur Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination der weiteren Maßnahmen im strukturierten Behandlungsprogramm. Bei Patienten. die sich in kontinuierlicher Betreuung des Facharztes/der quali?zierten Einrichtung be?nden, hat dieser/diese bei einer Stabilisierung des Zustandes zu prüfen, ob eine Rückverweisung an den Hausarzt möglich ist. – Mit zur Betreuungsaufgabe des Hausarztes gehört die regelmäßige Erfassung des klinischen Bildes, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Lungenfunktion sowie des Risikostatus. Die erforderliche Frequenz der Untersuchung ist abhängig von der Krankheitsschwere. ? Messgrößen für Qualitätsmanagement: Wenn ein internes Qualitätsmanagement eingeführt ist, sollte dies für die Versorgung von Patienten mit COPD die regelmäßige eigene Rechenschaftslegung insbesondere über die folgenden Kenndaten beinhalten: § Anteil der Raucher/erreichte Nichtraucherzahl, § Zahl von Notfallbehandlungen im Halbjahr, § Anteil geschulter Patienten für die Inhalationstechnik sowie für den Umgang mit einer Exazerbation. Eine Überweisung zum quali?zierten Facharzt ist u. a. dann angebracht, wenn trotz intensivierter Behandlung kein ausreichender Erfolg zu verzeichnen ist. Überweisung: behandelnder Arzt zum quali?zierten Facharzt bzw. zur quali?zierten Einrichtung Insbesondere bei folgenden Indikationen/Anlässen ist zu prüfen, ob eine Überweisung/ Weiterleitung zur Mitbehandlung und zur erweiterten Diagnostik von Patienten zum jeweils quali?zierten Facharzt/zu einer quali?zierten Einrichtung erfolgen soll: § bei unzureichendem Therapieerfolg trotz intensivierter Behandlung, § wenn eine Dauertherapie mit Corticosteroiden erforderlich wird, § nach vorausgegangener Notfallbehandlung, § Beenden einer antientzündlichen Dauertherapie, § bedeutsame Komorbidität, § Verdacht auf berufsbedingte Atemwegserkrankungen. Chirurgische Interventionen: Die Indikationsstellung für spezielle operative Therapieverfahren für Patienten mit COPD. wie z. B. Bullektomie, Lungenvolumenresektion oder Lungentransplantation, sollte in Kooperation von Pneumologen mit Thoraxchirurgen an Fachzentren erfolgen. Bei allen anderen Operationen sollte das perioperative Management der COPD-Patienten ab mittlerem Schweregrad in Abstimmung mit den betreuenden Pneumologen und Hausärzten durchgeführt werden. Auch eine Einweisung in ein Krankenhaus kann in schweren Fällen notwendig werden. Einweisung in ein Krankenhaus In folgenden Situationen ist eine Einweisung in ein Krankenhaus notwendig: § Hinweis auf schwere Exazerbation (s. Kapitel 8), § trotz intensiver ambulanter Behandlung progredienter Verlauf, § unzureichende häusliche Betreuung. Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 CME-Fortbildung CME Wenn ein COPD-Patient trotz adäquater Behandlung durch seine Krankheit derart beeinträchtig ist, dass alltägliche Aktivitäten und die Teilhabe am normalen Leben nur eingeschränkt möglich sind, sollte eine Rehabilitationsmaßnahme veranlasst werden. 303 Veranlassung einer Rehabilitationsmaßnahme Vor dem Hintergrund der derzeitigen rechtlichen Situation besteht die Indikation zur Rehabilitation, wenn trotz adäquater kurativer Behandlung beeinträchtigende körperliche oder psychosoziale Krankheitsfolgen persistieren, welche die Möglichkeiten von alltagsrelevanten Aktivitäten und der Teilhabe am normalen privaten, öffentlichen oder beru?ichen Leben behindern. Wichtige spezielle Indikationen sind daher z. B. § persistierende COPD-Symptome, § Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, § drohende P?egebedürftigkeit sowie, § die Notwendigkeit von reha-spezi?schen nichtmedikamentösen Therapieverfahren, wenn diese ambulant nicht im erforderlichen Ausmaß erfolgen können, z. B. medizinische Trainingstherapie, Physiotherapie, Schulung oder psychosoziale Hilfe, § Anschlussrehabilitation (AHB) nach notwendiger akutstationärer Behandlung einer COPDExazerbation. 14. Berufsbedingte COPD (Hintergrund und Evidenz: s. Kapitel H14 der Langfassung) – Berufsbedingte Atemwegserkrankungen sollten durch eine Reduktion der inhalativen Noxen vermindert werden. ? 15. Qualitätsförderung und Qualitätsmanagement (Hintergrundinformation und FundsteIlen s. Kapitel XV der Langfassung) Ärztinnen und Ärzte sind sowohl durch das Berufsrecht als auch durch das Sozialrecht zur Qualitätssicherung und zur fachlichen Fortbildung verp?ichtet. Dabei haben sie die in der Berufsordnung festgeschriebenen Grundsätze korrekter ärztlicher Berufsausübung zu berücksichtigen. (Empfehlungen zum Qualitätsmanagement in der hausärztlichen Versorgung: s. Kapitel 13). Interessenskon?ikte: keine angegeben. Anmerkung & Erstpublikation erfolgte im Heft 3/2007 der Zeitschrift Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin. Phys Med. Rehab Kuror 2007; 17: M3 –M13 Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 304 CME CME-Fortbildung CME-Fragen Nationale COPD-Leitlinie… 1 ? A) B) C) D) E) Wann soll in der Regel bei der Behandlung der COPD Cortison eingesetzt werden? zu Beginn der Behandlung nur dann, wenn Betamimetika im therapeutischen Effekt nicht ausreichend sind dann, wenn Betamimetika plus Anticholinergika im therapeutischen Effekt nicht asreichend sind wenn Patienten eine Exazerbation haben bei Patienten, bei denen häu?ge Exabationen vorliegen und die an einer COPD vom Schweregrad III leiden 6 ? A) B) C) D) E) Was erwarten Sie bei einem Arztbrief nach einer Rehabilitationsmaßnahme als Indikator für eine erfolgreiche Rehabilitation? Verbesserung der Lungenfunktionswerte im Vergleich zu denen vor der Maßnahme die Angabe des Patienten, dass es ihm besser gehe bzw eine auf Skalen festgehaltene subjektive Verbesserung eine Verbesserung der arteriellen Blutgase nur B) und manchmal A) nur A) und C) zusammen ? 2 A) B) C) D) E) Was ist die wichtigste therapeutische Maßnahme, um den weiteren Verlauf einer COPD aufzuhalten? die Ausreizung aller pharmakotherapeutischer Prinzipien, die zur Verfügung stehen die Compliance des Patienten mit der Pharmakotherapie das Aufgeben des Rauchens die Gabe von Antibiotika im Falle einer infektiösen Exazerbation die vermehrte Nutzung von Betamimetika und Anticholinergika bei einer Exazerbation A) B) C) 7 ? Was sind die Indikationen zur Krankenhauseinweisung? schwere Exazerbation bei Vorliegen eines höheren COPDSchweregrads progrediente, sich rasch verschlechternder Verlauf fehlende häusliche Betreuung bei Verschlechterung und hohem Schweregrad der COPD A) und B) sind richtig A), B) und C) sind richtig D) E) 3 ? A) B) C) D) E) Was ist der entscheidendste Unterschied zwischen der Behandlung der COPD und von Asthma bronchiale? das unterschiedlich erfolgreiche Ansprechen auf Bronchodilatatoren der unterschiedliche Stellenwert des Cortisons bei der Therapie der Erfolg einer compliant durchgeführten Therapie im Bezug auf die Prognose die Antworten A) und B) sind richtig die Antworten A), B) und C)sind richtig 8 ? A) B) C) D) E) Welche der aufgeführten Maßnahmen ist medizinisch problematisch in der Situation einer akuten Exazerbation eines Patienten mit COPD vom Schweregrad 3 aufwärts? Dosiserhöhung der Betamimetika Steigerung der Anticholinergika-Dosis Gabe von Theophyllin Gabe von Cortison Gabe von Antibiotika 9 ? A) B) C) D) E) Wie ist COPD de?niert? 4 ? A) B) C) D) E) Wann ist die medizinische Indikation zur SauerstoffLangzeittherapie gegeben? bei erheblichen subjektiven Beschwerden bei einem Sauerstoffpartialdruck unter 55 mm Hg und bei zusätzlichem Cor pulmonale unter 60 mm Hg bei einem Anstieg des CO2 im arteriellen Blut über 60 mm Hg im Falle von A) und C) im Falle von A) und B) nicht oder nur teilreversible Atemwegsobstruktion FEV1/VK kleiner 70% Auswurf A) und B) zusammen A), B) und C) zusammen 10 ? A) B) C) D) E) Was können Ursachen einer Exazerbation bei COPD sein? 5 ? A) B) C) D) E) Erhält ein Patient eine Langzeit-Sauerstofftherapie, dann ist ein therapeutischer Nutzen nur für folgende Konstellation nachgewiesen: bei einer akuten Exazerbation bei einer Anwendungsdauer von mindestens 16 h pro Tag bei einer mehrmals am Tag wiederholten Anwendung über kurze Zeiträume wenn der Sauerstoff immer bei anhaltenden Verschlechterungen eingesetzt wird A) und D) sind richtig virale Infekte und bakterielle Infekte kardiale Co-Morbidität Luftverschmutzungsexposition A), B) und C) sind richtig A) und C) sind richtig Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 CME-Fortbildung CME 305 Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 306 CME CME-Fortbildung 30.07.2008 Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307 CME-Fortbildung CME 307 CME-Fortbildung mit der ZFA Zerti?zierte Fortbildung Hinter der Abkürzung CME verbirgt sich „continuing medical education“, also kontinuierliche medizinische Fort- und Weiterbildung. Zur Dokumentation der kontinuierlichen Fortbildung der Ärzte wurde das Fortbildungszerti?kat der Ärztekammern etabliert. Hauptzielgruppe für das Fortbildungszerti?kat sind Ärzte mit abgeschlossener Facharztausbildung, die im 5-jährigen Turnus einen Fortbildungsnachweis erbringen müssen. Es ist jedoch auch für Ärzte im Praktikum bzw. in der Facharztweiterbildung gedacht. Die Fortbildungseinheit In den einheitlichen Bewertungskriterien der Bundesärztekammer ist festgelegt: „Die Grundeinheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fortbildungspunkt. Dieser entspricht in der Regel einer abgeschlossenen Fortbildungsstunde (45 Minuten)“. Für die erworbenen Fortbildungspunkte muss ein Nachweis erbracht werden. Hat man die erforderliche Anzahl von 250 Punkten gesammelt, kann man das Fortbildungszerti?kat bei seiner Ärztekammer beantragen, welches man wiederum bei der KV (niedergelassene Ärzte) oder bei seinem Klinikträger (Klinikärzte) vorlegen muss. Anerkennung der CME-Beiträge Die Fortbildung in der ZFA wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fortund Weiterbildung für das Fortbildungszerti?kat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in der ZFA gehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungsveranstaltungen auch von den anderen zerti?zierenden Ärztekammern anerkannt. Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt und anonymisiert verarbeitet. Teilnahme Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszerti?kat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm der ZFA nicht an ein Abonnement geknäpft! Die Teilnahme ist sowohl im Internet (http://cme.thieme.de) als auch postalisch möglich. Im Internet muss man sich registrieren, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Alle Teilnehmer, die auf dem Postweg teilnehmen, benötigen für die Teilnahme den CME-Beitrag, den CME-Fragebogen, den CME-Antwortbogen, Briefumschläge und Briefmarken. Auch hier fallen bei Angabe der Abonummer für die Teilnahme keine zusätzliche Kosten an. Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszerti?kates. Hierfür § müssen 70% der Fragen richtig beantwortet sein. § müssen die Fragen der Einheiten A bis D des CME-Antwortbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! § muss Ihre Abonnentennummer im entsprechenden Feld des CME-Antwortbogens angegeben oder eine CME-Wertmarke im dafür vorgesehenen Feld aufgeklebt sein. CME-Wertmarke für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten der ZFA sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird. Für die postalische Teilnahme können Nicht-Abonnenten Thieme-CME-Wertmarken erwerben. Bitte richten Sie Bestellungen an: Georg Thieme Verlag KG Kundenservice Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Tel.: 0711/8931-900 E-Mail: kundenservice@thieme.de Teilnahme auch online möglich unter cme.thieme.de Abholz H-H et al. Nationale Versorgungsleitlinie COPD … CME 2007; 83: 292–307


(Stand: 07.07.2007)

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