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DEGAM-Leitlinie Demenz – Teil 1: Diagnostik

DOI: 10.1055/s-2008-1080910

DEGAM-Leitlinie Demenz – Teil 1: Diagnostik

CME-Fortbildung CME 297 DEGAM-Leitlinie Demenz – Teil 1: Diagnostik DEGAM-Guideline Dementia – Part 1: Diagnosis H. C. Vollmar1, 2, P. Mand3, M. E. Butzlaff4, S. Wilm1 Lernziele & Dieser Artikel soll den in der Primärversorgung tätigen Ärzten wissenschaftlich begründete Hinweise für das Erkennen einer Demenz und Empfehlungen für die Versorgung von Menschen mit Demenz geben. Zu den therapeutischen Optionen wird es einen Folgebeitrag geben. Es ist wichtig, adäquate Instrumentarien zu entwickeln und zu evaluieren, die Wissen, Einstellungen und Handlungskompetenz bei Hausärzten im Umgang mit dem Krankheitsbild „Demenz“ nachhaltig fördern. Um diese Ziele zu erreichen, werden im folgenden Beitrag die Kernaussagen einer hausärztlichen Leitlinie zur Demenz dargestellt. Um den Zusammenhang zur Leitlinie transparent zu machen, werden die Empfehlungen am Rand mit den Empfehlungsstärken der Leitlinie dargestellt: A basiert auf wissenschaftlichen Studien hoher Qualität, B auf sonstigen Studien und C auf Konsensusaussagen oder Expertenurteilen. Die DEGAM-Leitlinie Demenz erscheint 2008. Die Demenz ist ein zunehmendes Versorgungsproblem. Primärer Ansprechpartner für Betroffene ist der Hausarzt. C Hintergrund & Die Demenz ist ein großes Versorgungsproblem, das sich aufgrund der demogra?schen Entwicklung in den nächsten Jahren weiter verschärfen wird [1]. Dabei liegen die medizinische und psychosoziale Versorgung und Koordination von Menschen mit Demenz und ihren Angehörigen meist in den Händen der Hausärzte und bedürfen nur in speziellen Situationen einer weitergehenden Betreuung im Sinne von fachspezialistischer oder stationärer Versorgung [2]. Im Laufe des Jahres 2008 wird die evidenzbasierte Leitlinie zur Demenz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) erscheinen, um den Hausärzten eine wissenschaftliche Basis für die Diagnostik und Therapie der Demenz an die Hand zu geben [3]. Sie wird hauptsächlich auf die Alzheimer-Erkrankung fokussieren – der mit ca. 70 % häu?gsten Demenzerkankung – schließt aber auch wichtige Differenzialdiagnosen mit ein. In Deutschland leben zurzeit ca. eine Mio. Menschen, die an einer Demenz leiden, rund 700 000 mit einer Alzheimer-Demenz, wobei die Daten aus dem Jahre 1999 stammen und kritisch zu hinterfragen sind [1, 4]. Die Demenzerkrankung ist kein „normaler“ Alterungsprozess. Peer reviewed article eingereicht: 07.05.2008 akzeptiert: 27.05.2008 De?nition der Demenz & Der Begriff Demenz wird synonym mit dem Begriff Hirnleistungsstörungen gebraucht. Er beschreibt ein ätiologisch heterogenes klinisches Syndrom, das durch erworbene Einbußen von intellektuellen Fähigkeiten und Gedächtnis gekennzeichnet ist. Die Demenz ist eine Erkrankung, die im höheren Lebensalter vermehrt auftritt; sie spiegelt aber nicht den natürlichen Alterungsprozess wider. Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2008-1080910 Z Allg Med 2008; 84: 297–311 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. H. C. Vollmar, MPH Uni Witten/Herdecke Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Alfred-Herrhausen-Str. 50 58448 Witten vollmar@uni-wh.de 1 Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung (ISI), Karlsruhe Abteilung für Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule Hannover 4 Fakultät für Medizin, Universität Witten/Herdecke 2 3 Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311 298 CME CME-Fortbildung Gründe einem Demenzverdacht nachzugehen bzw. nicht nachzugehen & Es scheint, dass Hausärzte – u. a. aufgrund von postulierten fehlenden therapeutischen Konsequenzen – die Diagnose Demenz oft nicht aktiv anstreben [2]. Gleichzeitig emp?nden viele Hausärzte es als unangenehm, mit Patienten über die belastende Diagnose „Demenz“ zu sprechen [5]. Allerdings zeigt eine Untersuchung, dass sowohl Hausärzte als auch Neurologen und Psychiater in der subjektiven Bewertung davon ausgehen, dass eine frühzeitige Diagnosestellung dem Patienten nützt [6]. Nach einer Befragung von Familienangehörigen von Demenzpatienten ziehen es 83 % der Familienangehörigen vor, dem Patienten die Diagnose nicht mitzuteilen, um Sorgen und Ängste zu vermeiden. Paradoxerweise wollen 71 % derselben Befragten über die Diagnose aufgeklärt werden, wenn es sie selbst betrifft [7]. Häu?g werden Angehörige im Gespräch sehr viel offener und umfassender aufgeklärt als die Patienten, was rechtlich und ethisch ein Problem darstellt. Solange Betroffene noch ihren Willen äußern können, sollten sie aktiv in Entscheidungsprozesse eingebunden werden [8]. Folgende praktische, rechtliche und ethische Gründe sprechen für eine frühzeitige Diagnosestellung: § Für Patienten und Angehörige kann die Ungewissheit beim Umgang mit den bestehenden Symptomen beendet werden: Diese Unsicherheit kann genauso schwer handhabbar sein wie der Umgang mit der Diagnose selbst. So berichten Angehörige, dass Sie nach der Diagnosestellung „viele Dinge, die so unerklärlich waren, besser einordnen und verstehen“ konnten [9]. Auch bei Patienten scheinen Angst und Sorge nach Besprechung der Diagnose abzunehmen [10]. § Es kann frühzeitig mit einer multimodalen und multidisziplinären Therapie begonnen werden, die eine Verbesserung der Lebensqualität und eine Entlastung der Angehörigen bewirken kann. § Eine vorausschauende, unterstützende Langzeitplanung kann die Anzahl der zu bewältigenden Krisen der Patienten und insbesondere der Angehörigen reduzieren [11]. § Rechtliche Regelungen können frühzeitig nach dem Willen des Patienten organisiert werden (Betreuung, Patientenverfügung, Testament). § Einer Eigen- oder Fremdgefährdung durch die aktive Teilnahme am Straßenverkehr kann evtl. entgegengewirkt werden [12, 13]. Dies bedeutet, dass bei hinweisenden Symptomen oder Problemen im Umgang mit dem Patienten eine Diagnosestellung sinnvoll ist, ebenso bei der Frage nach der weiteren Lebensplanung. Aber es existieren auch Gründe, einem Demenzverdacht nicht nachzugehen: § Multimorbidität des Patienten, § Patienten und Angehörige lehnen therapeutische Hilfe ab, § der Patient „kämpft“ ganz offensichtlich gegen das „Erfahren der Wahrheit“ seiner Demenz (hier ist wie bei einer malignen Erkrankung zu handeln: Soviel Aufklärung wie gewünscht – wobei dies immer wieder neu auszuloten ist) [14]. Voraussetzungen für eine solche Entscheidung sind die erlebte Anamnese und die ethische Beurteilung sowie ggf. der Konsens mit den Angehörigen. Postulierte unzureichende Therapieoptionen sollten einer Aufklärung im Regelfall nicht entgegenstehen. Die Herausforderung für den (Haus-)Arzt besteht darin, von Fall zu Fall abzuwägen, ob zum gegebenen Zeitpunkt eine Aufklärung indiziert ist und wie viele Informationen in der jeweiligen Arzt-Patienten-Angehörigen-Situation zu übermitteln sind. Die vorhandene Studienlage stützt nicht die Forderung nach einem generellen Demenz-Screening älterer Bevölkerungsteile ohne konkrete Verdachtsmomente [15]. Einem Demenzverdacht sollte im Regelfall nachgegangen werden, Kein generelles DemenzScreening. C Frühe Symptome bei Demenz & Bei Menschen mit Demenz nimmt nicht nur das Erinnerungsvermögen ab, sondern auch die Fähigkeit, klar zu denken und Zusammenhänge zu erfassen. Bei vielen Betroffenen verliert gleichzeitig die Sprache an Präzision. Anspruchsvolle, komplexe Tätigkeiten können nicht – oder nur unter großen Anstrengungen – ausgeübt werden. Ein solches Nachlassen der Leistungsfähigkeit fällt am Arbeitsplatz in der Regel schneller auf als in häuslicher Umgebung. Die Ausprägungen des Krankheitsbildes sind höchst variabel, manchmal wird zunächst der soziale Rückzug auffällig (und „täuscht“ eine Depression vor). Die folgende Tabelle kann deshalb nur eine grobe Orientierung bieten. Sie nimmt eine Einteilung in 3 Schweregrade vor, die sich im klinischen Alltag etabliert hat. Aber: die Übergänge zwischen den Schweregraden sind ?ießend und variabel, sodass eine genaue Abgrenzung oft nicht möglich ist. Weiterhin können verschiedene Bereiche unterschiedlich betroffen sein (z. B. „der Patient zeigt neu aufgetretene aggressive Tendenzen, während die Kognition nur leicht eingeschränkt ist“). Ebenso kann die Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311 Die Sprache wird unpräziser. Die Leistungsfähigkeit lässt nach, was sich in der Regel am Arbeitsplatz schneller bemerkbar macht. CME-Fortbildung CME 299 Tab. 1 Schweregrade der Demenz Schweregrad leicht Komplizierte tägliche Aufgaben oder Freizeitbeschäftigungen können nicht (mehr) ausgeführt werden. Nur einfache Tätigkeiten werden beibehalten; andere werden nicht mehr vollständig oder unangemessen ausgeführt. Es können keine Gedankengänge mehr nachvollziehbar kommuniziert werden. Die selbstständige Lebensführung ist zwar eingeschränkt, ein unabhängiges Leben ist aber noch möglich. Ein unabhängiges Leben ist nicht mehr möglich. Patienten sind auf fremde Hilfe angewiesen, eine selbstständige Lebensführung ist aber noch teilweise möglich. Die selbstständige Lebensführung ist gänzlich aufgehoben. Kognition/Tätigkeiten Lebensführung Störungen von Antrieb und Affekt – fehlende Spontaneität – Depression – Antriebsmangel – Reizbarkeit – Stimmungslabilität Unruhe – Wutausbrüche – aggressive Verhaltensweisen mittel schwer Unruhe – Nesteln – Schreien – Störungen des Tag-NachtRhythmus Entwicklungsgeschwindigkeit in den Bereichen unterschiedlich rasch voranschreiten. Um den Krankheitsverlauf gut beurteilen zu können, ist also nicht die Einordnung in ein Schema ausschlaggebend, sondern die Beschreibung der De?zite in den einzelnen Bereichen ( Tab. 1). Potenzielle Risikofaktoren & Folgende Risikofaktoren für eine Demenz wurden in epidemiologischen Studien gefunden. Sie sollten bei der Anamneseerhebung immer – soweit nicht bekannt oder offensichtlich – erfragt/ erfasst werden [1, 16]: § Alter [17–19] § weibliches Geschlecht [17–19] § evtl. niedriges Körpergewicht bei weiblichen Patienten [20] § Demenz bei Verwandten ersten Grades [21–24] § vorangegangene Kopfverletzung (Schädel-Hirn-Trauma) [25] § niedriges Bildungsniveau [17, 19, 26, 27] § Abbau geistiger Leistungen („mild cognitive impairment“) [28–30] § bestimmte neurologische oder genetisch bedingte Erkrankungen (z. B. Morbus Parkinson, funikuläre Myelose, Down-Syndrom) [21, 23, 31] § vorangegangener Schlaganfall, insbesondere in Kombination mit weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren [32] Zu den potenziell beein?ussbaren Risikofaktoren zählen: § riskanter Alkoholkonsum und Alkoholabhängigkeit [21, 33, 34] § vaskuläres Risikopro?l, z. B. arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Nikotinabusus, Diabetes mellitus usw. (Anmerkung: Es existieren keine hinreichenden Belege für die Beein?ussung einer Demenz durch eine Statintherapie oder eine Blutzucker-Senkung) [35–45]. Die Beschreibung der De?zite in den einzelnen Bereichen ist besonders wichtig, um den Krankheitsverlauf beurteilen zu können. Kardiovaskuläre Risikofaktoren und riskanter Alkoholkonsum sind potenziell beein?ussbar. C Differenzialdiagnosen & Demenzen oder demenzähnliche Symptome können durch zahlreiche Erkrankungen sowie toxische Schädigungen ausgelöst oder vorgetäuscht werden. Hinweise auf das Vorliegen einer Differenzialdiagnose sind u. a. meist durch einen besonders raschen Verlauf der scheinbar dementiellen Symptome und durch bestimmte anamnestische Hinweise (Z. n. Schädeltrauma, Antikoagulation, neu begonnene Diuretika-Behandlung mit konsekutiver Hyponatriämie…) zu bekommen. Besonders wichtig sind die Differenzialdiagnosen Depression („Pseudodemenz“) und Delir, da beide Erkrankungen kausal behandelbar sein können. Ein Delirium kann durch eine Intoxikation mit Medikamenten oder Drogen, aber auch durch Elektrolyt-Verschiebungen oder Narkosen verursacht werden. Besonders wenn die Vorgeschichte nicht bekannt ist (z. B. beim Hausbesuch im Notdienst), erschwert dies die Abgrenzung zu einer Demenz oder zu einer Depression ( Tab. 2) [46]. Wenn ein Patient ausschließlich subjektive Beschwerden ohne nachweisbare De?zite bzw. ohne bestätigende Fremdanamnese angibt, sollte vor allem Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311 Sehr viele Erkrankungen sowie toxische Schädigungen können Demenzen auslösen oder vortäuschen. 300 CME CME-Fortbildung Tab. 2 Delir und Depression als wichtige Differenzialdiagnosen Hinweise auf eine Depression an fast allen Tagen: – depressive Verstimmung – Schla?osigkeit oder vermehrter Schlaf – Müdigkeit oder Energieverlust – Gefühle von Wertlosigkeit – unangemessene Schuldgefühle – verminderte Denk- bzw. Entscheidungsfähigkeit – wiederkehrende Todes- bzw. Suizidvorstellungen oft: – psychomotorische Unruhe – deutlich vermindertes Interesse an fast allen Aktivitäten – deutlicher Gewichtsverlust ohne Diät oder Gewichtszunahme Hinweise auf ein Delirium Eintrübung des Bewusstseins (z. B. bei Fieber) Gedächtnis- oder Sprachstörung Desorientiertheit Störungsbild entwickelt sich innerhalb kurzer Zeit und ?uktuiert im Tagesverlauf Intoxikation (Medikamente, Drogen) kommt in Betracht Entzug von Medikamenten bzw. Drogen kommt in Betracht Adaptiert aus [46] eine Depression oder eine Angststörung in Betracht gezogen werden [47, 48]. Neben einer Demenz können andere psychiatrische Symptome bzw. Erkrankungen vorliegen, die eine Diagnosestellung ebenfalls erschweren [28, 49, 50]. Schlaganfall & Ein Schlagenfall sollte in der Regel unmittelbar adäquat therapiert werden. Die Prävalenz einer vaskulären Demenz liegt bei Überlebenden bei ca. 30%. Die Prävalenz einer vaskulären Demenz liegt bei Überlebenden eines Schlaganfalls bei ca. 30 % [51]. Ein Schlaganfall wird zu ca. 85 % durch Hirninfarkte und zu ca. 15 % durch intrazerebrale Blutungen verursacht [52]. Das klinische Bild präsentiert sich zumeist mit einer akuten Hemiplegie, Bewusstseins- und Sprachstörungen sowie sensiblen Ausfällen. Häu?g ?nden sich transitorisch-ischämische Attacken (TIA) in der Vorgeschichte. Eine adäquate Therapie des Schlaganfalls und der vaskulären Risikofaktoren sollte im Regelfall unmittelbar (< 6 h, bei Thrombolyse < 3 h, „Time is Brain“) erfolgen. Näheres ?ndet sich in der DEGAM-Leitlinie „Schlaganfall“ [53]. Normaldruck-Hydrozephalus & Der Normaldruck-Hydrozephalus ist gekennzeichnet durch die Trias Gangstörung, Demenz und Inkontinenz. Bei einer raschen Behandlung (Shunt-Anlage) können die Symptome reversibel sein. Die Prävalenzdaten sind widersprüchlich, eine kanadische Studie fand bei 4 von 196 Patienten (2 %) einer Memory-Klinik einen Normaldruck-Hydrozephalus als Ursache für eine Demenz [54]. Tumorerkankung & Auch hier existieren keine Prävalenzdaten für Deutschland, bei 2 von 196 Patienten (1 %) einer Memory-Klinik wurde ein Hirntumor als Demenzursache diagnostiziert [54]. Weitere Differenzialdiagnosen & Weitere Erkrankungen, die ein rasches Einschreiten erforderlich machen, sind beispielsweise Infektionen, die eine Meningits oder Enzephalitis verursachen. Hierbei sind jedoch immer auch weitere Symptome zu erwarten (z. B. Fieber, schlechter Allgemeinzustand etc). Eine Hypothyreose kann leicht übersehen werden und demenzähnliche Symptome oder das Bild einer Depression zeigen. Deswegen ist eine Laboruntersuchung obligat (siehe unten). Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311 CME-Fortbildung CME 301 Abwendbar gefährliche Verläufe & Reversible Demenzursachen oder therapierbare Differenzialdiagnosen bedürfen oft einer raschen Intervention. Das Risiko von Autounfällen und tödlichen Verletzungen steigt mit der Dauer und dem Schweregrad einer Demenz [12, 55, 56]. Oft leiden Demenzpatienten unter einer Mangel- oder Fehlernährung sowie einer zunehmenden Abwehrschwäche und werden besonders in P?egeheimen häu?g mit Sondenkost ernährt [57]. Sie haben ein höheres Risiko, an einer Pneumonie zu erkranken und an dieser zu versterben [58, 59]. Ebenso ist das Risiko für Krampfanfälle und Dekubitalulzera erhöht [60]. Von etlichen Medikamenten (z. B. Anticholinergika, Antihistaminika, Antibiotika) ist bekannt, dass sie eine Demenz-Symptomatik verstärken können (Eine Liste mit Pharmaka, die potenziell eine Demenz auslösen oder verschlimmern können, ?ndet sich unter: www.evidence.de/Leitlinien/leitlinien-intern/ Demenz_Start/DemenzHintergruende/demenzhintergruende.html). Sämtliche zuletzt eingenommenen Medikamente sollten deshalb notiert werden; ihre Wirkungen, Nebenwirkungen und Interaktionen sind zu beachten. Auf potenziellen Drogenmissbrauch, insbesondere auf Dauer und Intensität von Alkoholkonsum (auch Konsum sog. Kräutertonika), sollte ausführlich eingegangen werden. Einzelheiten werden der – in Entwicklung be?ndlichen – DEGAM-Leitlinie „Alkohol“ zu entnehmen sein. Nach Hinweisen auf metabolische und systemische Erkrankungen, die als Ursache, Auslöser bzw. „Vortäuscher“ einer Demenz in Betracht kommen, sollte gezielt gesucht werden: Hypothyreose, Diabetes mellitus, Vitamin-B12-Mangel, Niereninsuf?zienz, AIDS, Neoplasmen mit ZNS-Beteiligung [61–64]. Auf eine ausführliche Medikamentenanamnese ist zu achten. C Eigen- und Fremdanamnese & Gedächtnisleistung, Re?exionsfähigkeit und Einsicht lassen bei fortschreitender Demenz nach: Die Eigenanamnese des Patienten wird weniger verlässlich [65, 66]. In frühen Phasen gelingt es zudem den Patienten recht gut, eigene De?zite zu verstecken, sich für fehlendes Erinnern Geschichten als Ersatz auszudenken, sodass ein intaktes Funktionieren vorgetäuscht werden kann [14]. Insofern kommt der Fremdanamnese eine erhebliche Bedeutung zu. Das Problem hierbei ist, dass dies von den Patienten wahrscheinlich deswegen geschieht, weil sie den Anderen gegenüber ein intaktes Selbstbild aufrechterhalten wollen. Daher ist es manchmal wichtig, eine Fremdanamnese auch ohne den Patienten zu erheben, weil es ansonsten zu einer „Entkleidung“ des Patienten vor Dritten kommen muss, was eine erhebliche Belastung für Patient und Angehörigen bedeuten kann [14, 67, 68]. Eine amerikanische Arbeit ergab, dass die Erhebung der Fremdanamnese aus dem häuslichen/familiären Umfeld der Durchführung eines Mini-Mental-Testes zumindest ebenbürtig ist [69]. Bei der Eigen- und Fremdanamnese sollten berücksichtigt werden: C – Verhaltens-/Persönlichkeitsveränderungen – Medikamenten- und Alkoholkonsum – Depression und Begleiterkrankungen – bestehende Risikofaktoren Gesprächsführung bei Demenz & Aufgrund der frühen kognitiven Einschränkungen entstehen Schwierigkeiten bei der Kommunikation, die gerade im Dialog Arzt-Patient zunehmender Aufmerksamkeit bedürfen. Da es zu frühen krankheitsbedingten Einschränkungen der sprachlichen Ausdrucksfähigkeit und des Sprachverständnisses kommt, können Demenzpatienten ihr Anliegen nicht klar kommunizieren, können Gesprächen weniger gut folgen und werden schnell durch Informationen überfordert. Diesen De?ziten sollte im ärztlichen Gespräch durch die Vermittlung von Ruhe, Geduld und Wiederholungen sowie durch Vermeidung von Ablenkungen oder Störungen Rechnung getragen werden [70]. Im Gespräch mit Demenzpatienten verschieben sich die Schwerpunkte von inhaltlichen Aspekten hin zu Beziehungsaspekten, sodass es weniger darauf ankommt, was gesagt wird, als vielmehr darauf, wie etwas gesagt wird [70]. Die Diagnose Demenz kann bei den Betroffenen Reaktionen wie Schock, Panik, Angst, Depression und Zukunftsängste auslösen, was ein besonderes sensibles Vorgehen bei Gesprächen mit ihnen und ihren Angehörigen erfordert [70]. Insgesamt ist es bei allen Gesprächen sehr wichtig, den Kranken in seinen erhaltenen Kompetenzen zu bestätigen und Anklagen, Kritik, Demütigungen oder Verletzungen seiner Würde unter allen Umständen zu vermeiden [71]. Dazu gehört auch, den Patienten mit seinen ,gesunden Anteilen’ in allen Phasen der Erkrankung als gleichberechtigten, autonomen Partner zu verstehen. Wenn der Hausarzt ein fortschreitendes Nachlassen geistiger Leistungsfähigkeit feststellt, sollten auch rechtliche Aspekte angesprochen werden wie Fahreignung und Betreuung. Wenn eine Beratung zu spezi?schen Problemen über das vom Hausarzt zu Leistende hinausgeht, Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311 Im Gespräch mit Demenzpatienten verschieben sich die Schwerpunkte von inhaltlichen Aspekten hin zu Beziehungsaspekten. Im ärztlichen Gespräch sind die Vermittlung von Ruhe, Geduld und didaktische Wiederholungen sinnvoll. C 302 CME CME-Fortbildung sollte er die Thematik an den Patienten und seine Angehörigen herantragen und entsprechende Beratungsstellen (z. B. die Deutsche Alzheimergesellschaft) empfehlen. Körperliche Untersuchung & Der Fokus der körperlichen Untersuchung sollte folgende Aspekte berücksichtigen: C – Neurologische De?zite – Schwerhörigkeit – Hypothyreose – Unter-/Fehlernährung Liegen keine ausführlichen Vorkenntnisse über den Patienten vor, ist eine gründliche körperliche Untersuchung indiziert, die insbesondere folgende Aspekte umfassen sollte: Blutdruck, peripherer Pulsstatus, Anzeichen für kardiale oder respiratorische Insuf?zienz, neurologischer Status einschließlich der Hirnnerven, v. a. Aufdeckung einer Seh- oder Hörschwäche und Einleitung von Korrekturmaßnahmen [46]. Zunächst ist eine rasch fortschreitende oder lebensbedrohliche Erkrankung auszuschließen, insbesondere wenn eine rasche Bewusstseinseintrübung vorliegt [72]. In einem Drittel aller Fälle geht eine Demenz mit anderen psychiatrischen Störungen einher: § Depression, § Alkoholmissbrauch, § Angststörung usw. Mentale Leistungstests & Der Einsatz von psychometrischen Testverfahren ist zu erwägen: Demenz-Detektionstest (DEMTECT) B – Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD) – Mini-Mental-Status-Test (MMST) – Uhrzeit-Zeichnen-Test (UZT) – Psychometrische Tests können an quali?ziertes Personal delegiert weden. C Anamnestische, fremdanamnestische Angaben sowie Beobachtungen im Arzt-Patienten-Kontakt sollten erste Hinweise auf eventuell vorhandene De?zite liefern [73]. In vielen Fällen werden (erlebte) Anamnese und die körperliche Untersuchung sogar ausreichen, um den Verdacht einer Demenzerkrankung zu erhärten [74]. Ebenso leisten Angehörige einen wesentlichen Beitrag zur Diagnose?ndung [75]. Psychometrische Testverfahren (= standardisierte mentale Leistungstests) können jedoch die diagnostische Treffsicherheit des Arztes erhöhen, insbesondere dann, wenn der Patient nicht gut bekannt ist oder seine soziale Fassade weitgehend aufrechterhält [69, 76, 77]. Auch bei sehr leichten, beginnenden Demenzen sind die De?zite oft erst mittels objektiver Leistungstests erfassbar. Ggf. dienen Tests zur Beruhigung von Patienten und Angehörigen, wenn diese eine unbegründete Sorge vor einer Demenzerkrankung haben. Anderseits kann ein pathologisches Testergebnis auch entlastend wirkend („jetzt wissen wir endlich was los ist“). Tests sind zudem hilfreich zur Beurteilung des (Therapie-)Verlaufs. Bei der pharmakologischen Therapie der Alzheimer-Demenz ist der Mini-Mental-Status-Test (MMST) im GKV-Bereich sogar vorgeschrieben, obwohl er für die leichten Formen einer Demenz weniger gut geeignet ist (Anmerkung: Die Vorgeschichte des Patienten sollte immer berücksichtigt werden; der Test ist auch bei schweren Demenzformen abhängig vom Niveau der Vorbildung). Die folgenden Tests sind zwar im hausärztlichen Bereich nicht ausreichend untersucht, aber dennoch dem MMST und dem Uhrzeit-Zeichnen-Test (UZT) vorzuziehen, weil sie eine höhere Inhaltsvalidität für die Symptome leichter Demenzen besitzen, d. h. die Einzelaufgaben haben sich als sensitiver für leichte Demenzen erwiesen. Der Demenz-Detektions-Test (DemTect) besteht aus 5 Untertests zu den schon im Frühstadium beeinträchtigten Leistungsbereichen Neugedächtnisbildung, mentale Flexibilität, Sprachproduktion, Aufmerksamkeit und Gedächtnisabruf [78–80]. Der Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD) besteht aus 11 Aufgaben zur (jahres-)zeitlichen und örtlichen Orientierung, Merkfähigkeit, Handlungsausführung und Sprachproduktion. Er beinhaltet als Untertest auch den UZT [81–83]. Die kognitiven Testaufgaben sind beim TFDD so gewählt, dass das Ergebnis möglichst gut zwischen Demenz und Depression unterscheiden soll, da Menschen mit einer Depression die Aufgaben meist noch gut bewältigen können. Die 2 Fragen zur Depressivität (Selbst- und Fremdbeurteilung) dienen lediglich zur Quanti?zierung einer depressiven Symptomatik, die Abgrenzung der Demenz selbst erfolgt bereits im kognitiven Teil. (Anmerkung: Zur Depressionsdiagnostik eignen sich z. B. die Depressions-Screening-Fragen aus der DEGAM-Leitlinie Müdigkeit.) Die genannten Tests erfordern eine ruhige störungsfreie Untersuchungsumgebung in der Praxis und etwa 7–10 min Zeit mit dem Patienten allein. Nach entsprechender Schulung können sie im Delegationsverfahren von Medizinischen Fachangestellten durchgeführt werden. Testmaterial und –anleitungen sind unter www.evidence.de/Leitlinien/leitlinien-intern/Demenz_Start/DemenzHintergruende/demenzhintergruende.html erhältlich. Eine Abrechnung ist über die Ziffern des Geriatrischen Assessments möglich. Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311 CME-Fortbildung CME 303 Tab. 3 Obligate Laboruntersuchungen Parameter Blutbild TSH (Thyroidea-stimulierendes Hormon) Natrium, Kalium, Kalzium, Chlorid Blutzucker Urin-Teststreifen Hinweise auf Stoffwechselerkrankung, die potenziell reversible demenzähnliche Symptome verursachen können (perniziöse) Anämie Hypo- oder Hyperthyreose Störungen des Elektrolythaushaltes, Hyperparathyreoidismus Hypoglykämie, Diabetes mellitus Diabetes mellitus, Nierenerkrankung Labor & Es wurden keine Studien gefunden, die systematisch die Wertigkeit von Laborparametern zur Differenzialdiagnose von Demenzerkrankungen untersucht hätten. In der Tab. 3 sind die Laborparameter dargestellt, die in jedem Fall bei einem Demenzverdacht erhoben werden sollten [84, 85]. Ergeben sich aus Anamnese, körperlicher Untersuchung oder Laborbefunden entsprechende Verdachtsmomente, können zusätzliche Laborparameter (z. B. Kreatinin, Leberwerte, Vitamin B12 usw.) erforderlich werden. Eine Genotypisierung des Apolipoproteins E (ApoE) ist kein Bestandteil einer Routinediagnostik der Demenz [86]. Im Zweifelsfall sollte bei der Diagnostik der Ätiologie einer demenziellen Entwicklung auch an die Liquorpunktion gedacht werden. Dies gilt besonders dann, wenn die Demenz bei jüngeren Patienten auftritt, sehr schnell verläuft oder mit ungewöhnlichen Krankheitszeichen vergesellschaftet ist. Sie leistet keinen Beitrag zur Diagnostik der Alzheimer-Demenz, kann aber in der Abgrenzung gegenüber einer entzündlichen Ursache der Demenz nützlich sein [86]. Sie ?ndet durch Fachspezialisten – meist in einer stationären Einrichtung oder halbstationär in einer Memory-Klinik – statt. Folgende Laboruntersuchungen sollten durchgeführt werden: B – Blutbild, – Glukose, – TSH, – Na, K, Ca, – Urin-Teststreifen, – Weitere bei Bedarf, z. B. Kreatinin, yGT, Vitamin B12 Bildgebende Verfahren & Die Computertomogra?e des Schädels ist für die Diagnose von raumfordernden Ursachen einer Demenz (Primärtumor, Metastasen, Blutung, Normaldruck-Hydrozephalus) und mit Einschränkung auch für die Diagnostik einer vaskulären Demenz geeignet. Für die Diagnostik einer Alzheimer-Demenz oder in der Differenzialdiagnose anderer subkortikaler Demenzformen ist die Computertomogra?e weniger gut geeignet (Sensitivität 95 %, Spezi?tät für die Alzheimer-Demenz lediglich 40 %) [87]. U. U. kann aber die mittels Temporal-CT nachweisbare Hippokampusatrophie eine Hilfe bei der Diagnose einer Alzheimer-Demenz darstellen [88]. Als Alternative kommt die Magnetspinresonanztomogra?e (MRT) in Betracht [50]. Die Positronenemissionstomogra?e (PET) bzw. die Single-Photon-Emissions-Computertomogra?e (SPECT) bringen nach dem heutigen Wissensstand bzgl. der Demenzdiagnose keinen zusätzlichen Nutzen [50]. Ein cCT oder cMRT wird empfohlen, wenn eines oder mehrere der folgenden Kriterien vorliegen [89, 90]: § der Patient ist jünger als 65 Jahre § die Symptomatik hat sich rasch (weniger als ein Jahr) entwickelt § die Demenz schreitet rasch voran § eine Kopfverletzung in der Kurzzeitanamnese § ungeklärte neurologische Symptomatik (z. B. Krampfanfälle, Inkontinenz, Gangstörungen, Apathie usw.) § neu aufgetretene fokale Symptome (z. B. Babinski-Re?ex, Hemiparese) § Krebsleiden in der Anamnese (insbesondere metastasierende Karzinome) § Hinweise auf Antikoagulanzieneinnahme oder Blutgerinnungsstörung § atypische kognitive Symptomatik (z. B. rasch zunehmende Aphasie) § atypischer Verlauf Bildgebende Verfahren sollten eingesetzt werden: B – Bei allen unklaren oder untypischen Verläufen und zur Diagnosesicherung – bei Patienten, die unter 65 Jahren alt sind. Elektrophysiologische Diagnostik & Das Elektroenzephalogramm (EEG) hat bei der Diagnostik – außer in Sonderfällen (z. B. Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung) – keine Bedeutung. Da im Rahmen einer Demenzdiagnostik die Erhebung der kardiovaskulären Risikofaktoren sinnvoll ist, wird eine aktuelle Elektrokardiogra?e (EKG) empfohlen. Auch absolute ArrhythVollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311 Ein Assessment kardiovaskulärer Risikofaktoren inklusive eines EKG sollte durchgeführt werden. B 304 CME CME-Fortbildung mien – als Risikofaktor für einen Schlaganfall und konsekutiv für eine vaskuläre Demenz – können so ggf. entdeckt werden. Schnittstellen/Nahtstellen & Überweisung zum Fachspezialisten bei: – bleibender Unsicherheit über Diagnose bzw. Therapie – zusätzlichem Hilfsbedarf – Wunsch von Patienten oder Angehörigen – (starker) Depression. C Eine enge Kooperation mit P?egenden ist anzustreben. C Patienten mit einer Demenzerkrankung können meist von ihren primär versorgenden Hausärzten (Praktische Ärzte, Allgemeinärzte, Internisten) diagnostiziert, therapiert und betreut werden. Die typische Symptomatik der Alzheimer-Demenz mit ihrer schleichenden Entwicklung und dem langsamen Voranschreiten über mehrere Jahre, verbunden mit einem kontinuierlichen Rückgang der kognitiven und praktischen Fähigkeiten, kann gut durch die langjährige Betreuung innerhalb einer Hausarztpraxis aufgedeckt werden (erlebte Anamnese). Auch eine zerebrovaskuläre Erkrankung – mit oder ohne vaskuläre Demenz – ist in der hausärztlichen Praxis gut zu identi?zieren. Es kann jedoch sinnvoll und hilfreich sein, bei bestimmten Patienten einen erfahrenen Fachspezialisten zu konsultieren [90, 91], insbesondere dann, wenn § fortdauernde Unsicherheit über die Diagnose besteht, § Unsicherheit besteht, ob neben der Demenz auch eine Depression oder andere neurologische Störungen vorliegen, § ein ungewöhnlich schnelles Voranschreiten vorliegt bzw. neue Zusatzsymptome hinzutreten, § Fragen bezüglich der Medikation bzw. eventueller Nebenwirkungen vorliegen, § weitere spezi?sche Fragen zu klären sind, § eine genetische Beratung gewünscht bzw. erforderlich ist oder, § die Patienten bzw. Angehörigen eine zusätzliche Expertenmeinung hinzuziehen möchten. Die Fachrichtung des Experten (z. B. Geriatrie, Psychiatrie, Neurologie, Neuropsychologie, Gerontopsychiatrie) wird je nach regionalen Gegebenheiten unterschiedlich sein. Extrem wichtig ist eine gute Kooperation mit p?egenden Angehörigen und professionell P?egenden (ambulante P?egedienste, P?egepersonal in Altenheimen). Dieser Aspekt wird im zweiten CME-Beitrag zur Demenz, der sich schwerpunktmäßig mit den Therapie- und Versorgungsoptionen befassen wird, weiter ausgeführt. Interessenskon?ikte: keine angegeben. Literatur 1 Bundesministerium für Familie Senioren Frauen und Jugend. Vierter Altenbericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland: Risiken, Lebensqualität und Versorgung Hochaltriger – unter besonderer Berücksichtigung demenzieller Erkrankungen 2002 2 Wagner G, Abholz H. Diagnose und Therapiemanagement der Demenz in der Hausarztpraxis. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 2002; 78: 239–244 3 Vollmar HC, Mand P, Butzlaff M. DEGAM-Leitlinie Demenz. Düsseldorf: Omikron publishing 2008 4 Bickel H. Dementia in advanced age: estimating incidence and health care costs]. 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Horst Christian Vollmar, MPH Facharzt für Allgemeinmedizin, Medizinische Informatik, Sportmedizin Seit 2001 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universität Witten/ Herdecke; Leitung im BMBF-Projekt „WIDA (Wissensvermittlung zur Demenz in der Allgemeinmedizin)“. Seit 1.6.2008 Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung, Karlsruhe, Projektleitung Gesundheitsforschung Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311 308 CME CME-Fortbildung CME-Fragen DEGAM-Leitlinie Demenz... Positivauswahl Bei den nachstehenden Aufgaben ist jeweils eine Aussage richtig. Es geht darum, diese zu ?nden und zu markieren! A) B) C) D) E) 1 ? 6 ? A) B) C) D) E) Die nachstehenden Erkrankungen können zu demenziellen Symptomen führen. Bei welcher Erkrankung sind diese potenziell reversibel? Lewy-Body-Demenz Alzheimer-Demenz Normaldruck-Hydrozephalus Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) Morbus Pick Was ist ein typisches Frühsymptom einer Demenz? Distanzlosigkeit gegenüber Fremden Probleme bei der räumlichen Orientierung Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus Neigung zu Hebephrenie Gesteigerte Sexualität 2 ? A) B) C) D) E) Welche anamnestische Angabe spricht am wahrscheinlichsten für eine beginnende Demenz? Der Patient hat Probleme mit seinem Appetit. Der Patient hat Probleme mit Abgeschlagenheit. Der Patient hat neuerdings Probleme mit Angst vor Insekten. Der Patient hat Probleme, seinen Stuhl- und Urinabgang zu kontrollieren. Der Patient hat Probleme, die richtigen Worte zu ?nden. 7 ? A) B) C) D) E) Wann wird ein Tomogramm des Kopfes in der DemenzDiagnostik empfohlen? Ein Schädel-CT oder MRT... ... wird empfohlen bei allen unklaren Verläufen. ... wird empfohlen vor Heimeinweisungen. ... ist verzichtbar, wenn eine Single-Photon EmissionComputertomogra?e (SPECT) durchgeführt wird. ... ist verzichtbar, wenn ein Elektroenzephalogramm (EEG) durchgeführt wird. …ist verzichtbar, wenn eine Positronen-Emissions-Tomogra?e (PET) durchgeführt wird. 3 ? A) B) C) D) E) Welche Aussage zur Epidemiologie der Demenz in Deutschland trifft zu? Bei ca. ½ Mio. Menschen besteht eine Demenz. Bei ca. 1 Mio. Menschen besteht eine Demenz. Bei ca. 2 Mio. Menschen besteht eine Demenz. Bei ca. 3 Mio. Menschen besteht eine Demenz. Bei ca. 4 Mio. Menschen besteht eine Demenz. Negativauswahl Bei den nachstehenden Aufgaben ist jeweils die nicht richtige Aussage zu ?nden und zu markieren! 8 ? A) B) C) D) E) Welche Gründe sprechen dafür, einem Demenzverdacht nachzugehen? Ungewissheit und Sorge können nach einer Diagnosestellung abnehmen. Die Multimorbidität von Patienten kann durch eine Demenzdiagnose besser differenziert werden. Es kann frühzeitig mit einer multimodalen und multidisziplinären Therapie begonnen werden. Eine vorausschauende Lebensplanung kann die Anzahl zu bewältigender Krisen reduzieren. Rechtliche Regelungen können frühzeitig nach dem Willen des Patienten organisiert werden. 4 ? A) B) C) D) E) Wann wird bei einer länger bestehenden Demenz eine neurologische/psychiatrische/geriatrische Konsultation empfohlen? Bei... ... Punktwerten unter 6 im Mini-Mental-Status-Test. … der jährlichen Kontrolle. … zunehmendem sozialem Rückzug des Patienten. ... Problemen mit der medikamentösen Therapie. … geplanter Heimeinweisung. ? 5 A) B) C) D) E) Wenn der Verdacht auf eine Demenz besteht – worauf ist bei der körperlichen Untersuchung besonders zu achten? Auf… … den Hautturgor … verstärktes Schwitzen … vereinzelte Petechien … eine Landkartenzunge … neurologische Ausfälle 9 ? A) B) C) D) E) Welche Laboruntersuchung wird für ein erstes Screening im Rahmen einer Demenz-Diagnostik nicht empfohlen? Kalzium Blutbild Glukose TSH LDH 10 ? A) B) C) D) E) Was ist nach dem heutigen Stand des Wissens kein Risikofaktor für eine Demenz? kompensierte Niereninsuf?zienz niedriges Bildungsniveau nahe Verwandte mit Demenz Nikotinabusus vorangegangener Schlaganfall Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311 CME-Fortbildung CME 309 Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311 310 CME CME-Fortbildung Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311 CME-Fortbildung CME 311 CME-Fortbildung mit der ZFA Zerti?zierte Fortbildung Hinter der Abkürzung CME verbirgt sich „continuing medical education“, also kontinuierliche medizinische Fort- und Weiterbildung. Zur Dokumentation der kontinuierlichen Fortbildung der Ärzte wurde das Fortbildungszerti?kat der Ärztekammern etabliert. Hauptzielgruppe für das Fortbildungszerti?kat sind Ärzte mit abgeschlossener Facharztausbildung, die im 5-jährigen Turnus einen Fortbildungsnachweis erbringen müssen. Es ist jedoch auch für Ärzte im Praktikum bzw. in der Facharztweiterbildung gedacht. Die Fortbildungseinheit In den einheitlichen Bewertungskriterien der Bundesärztekammer ist festgelegt: „Die Grundeinheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fortbildungspunkt. Dieser entspricht in der Regel einer abgeschlossenen Fortbildungsstunde (45 Minuten)“. Für die erworbenen Fortbildungspunkte muss ein Nachweis erbracht werden. Hat man die erforderliche Anzahl von 250 Punkten gesammelt, kann man das Fortbildungszerti?kat bei seiner Ärztekammer beantragen, welches man wiederum bei der KV (niedergelassene Ärzte) oder bei seinem Klinikträger (Klinikärzte) vorlegen muss. Anerkennung der CME-Beiträge Die Fortbildung in der ZFA wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fortund Weiterbildung für das Fortbildungszerti?kat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in der ZFA gehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungsveranstaltungen auch von den anderen zerti?zierenden Ärztekammern anerkannt. Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt und anonymisiert verarbeitet. Teilnahme Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszerti?kat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm der ZFA nicht an ein Abonnement geknäpft! Die Teilnahme ist sowohl im Internet (http://cme.thieme.de) als auch postalisch möglich. Im Internet muss man sich registrieren, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Alle Teilnehmer, die auf dem Postweg teilnehmen, benötigen für die Teilnahme den CME-Beitrag, den CME-Fragebogen, den CME-Antwortbogen, Briefumschläge und Briefmarken. Auch hier fallen bei Angabe der Abonummer für die Teilnahme keine zusätzliche Kosten an. Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszerti?kates. Hierfür § müssen 70% der Fragen richtig beantwortet sein. § müssen die Fragen der Einheiten A bis D des CME-Antwortbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! § muss Ihre Abonnentennummer im entsprechenden Feld des CME-Antwortbogens angegeben oder eine CME-Wertmarke im dafür vorgesehenen Feld aufgeklebt sein. CME-Wertmarke für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten der ZFA sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird. Für die postalische Teilnahme können Nicht-Abonnenten Thieme-CME-Wertmarken erwerben. Bitte richten Sie Bestellungen an: Georg Thieme Verlag KG Kundenservice Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Tel.: 0711/8931-900 E-Mail: kundenservice@thieme.de Teilnahme auch online möglich unter cme.thieme.de Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 297–311


(Stand: 07.07.2008)

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