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Psychosomatische Aspekte des Asthma bronchiale

DOI: 10.1055/s-2008-1081203

Psychosomatische Aspekte des Asthma bronchiale

Übersicht 289 Psychosomatische Aspekte des Asthma bronchiale Psychological Aspects of Bronchial Asthma Autor Institut W. Wöller Klinik für Psychosomatische Medizin, Rhein-Klinik, Bad Honnef Schlüsselwörter Asthma bronchiale Krankheitsverhalten Psychosomatik Compliance Key words Bronchial asthma illness behavior psychological factors compliance Zusammenfassung & Das Asthma bronchiale ist eine chronische körperliche Erkrankung, bei der psychische Faktoren eine bedeutende Rolle spielen können. Obwohl es keine Hinweise auf eine für Asthma-Patienten spezi?sche Persönlichkeitsstruktur gibt, konnte vor allem für die folgenden psychosomatischen Faktoren ein Ein?uss auf den Krankheitsverlauf nachgewiesen werden: Schwere Anfälle können durch starke Emotionen ausgelöst werden, typischerweise im Zusammenwirken mit allergischen und anderen Faktoren. Eine depressive Komorbidität ist von großer Bedeutung, da sie die Lebensqualität und auch die Therapie-Compliance negativ beein?usst. Non-Compliance gegenüber der antiasthmatischen Therapie und die Vermeidung oder Verzögerung ärztlicher Hilfe in Notfallsituationen sind typische Muster maladaptiven Krankheitsverhaltens, die vor dem Hintergrund der anhaltenden Mortalität im Gefolge schwerer Anfälle besondere Aufmerksamkeit verdienen. Unter den Patienten mit maladaptivem Krankheitsverhalten ?nden sich solche, die das medizinische Versorgungssystem überbeanspruchen, und solche, die es zu wenig nutzen. Negative Einstellungen gegenüber der antiasthmatischen Medikation, besonders einer Kortison-Medikation, und die Neigung zur Vermeidung oder Verzögerung der Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe können Ausdruck einer psychischen Kon?iktproblematik sein. Es wird empfohlen, bei allen Asthma-Patienten routinemäßig ein Interview zu führen, das es gestattet, emotionale Belastungsfaktoren, eine depressive Komorbidität und maladaptive Muster des Krankheitsverhaltens zu identi?zieren. Wenn erforderlich, sollten psychotherapeutische Interventionen entsprechend der spezi?schen Problemlage der Patienten eingeleitet werden. Abstract & Bronchial asthma is a chronic medical condition where psychological factors can play an important role. While there is no evidence of a speci?c asthma personality, the following psychological factors have been found to in?uence the course of the illness: First, severe attacks can be triggered by heavy emotions, typically in conjunction with allergic or other factors. Second, depressive comorbidity is a common phenomenon which negatively affects life quality and treatment compliance. Third, non-compliance with antiasthmatic medication and the tendency to avoid or delay medical help in emergency situations are typical patterns of maladaptive illness behavior which deserve attention in light of persistent mortality from severe attacks. With regard to the utilization of medical services, patients with maladaptive illness behavior can be divided into overusers and underusers. Negative attitudes toward antiasthmatic medication, esp. cortisone medication, and the tendency to avoid medical help often re?ect major psychological problems. It is strongly recommended to administer a routine interview to all asthma patients which allows for identifying emotional stressors, depressive comorbidity and maladaptive patterns of illness behavior. If necessary, psychotherapeutic interventions should be planned according to the speci?c needs of the patients. Peer reviewed article eingereicht: 02.06.2008 akzeptiert: 10.06.2008 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2008-1081203 Z Allg Med 2008; 84: 289–295 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse W. Wöller Rhein-Klinik Klinik für Psychosomatische Medizin Luisenstr. 3 53604 Bad Honnef wolfgang.woeller@johanneswerk.de Wöller W. Psychosomatische Aspekte des Asthma … Z Allg Med 2008; 84: 289–295 290 Übersicht Einleitung & Obwohl das Asthma bronchiale zu den medizinisch prinzipiell gut behandelbaren Erkrankungen zählt und insofern dem Diabetes mellitus und der Hypertonie vergleichbar ist, ist es trotz umfangreicher pharmakotherapeutischer Fortschritte in den letzten Jahrzehnten nicht zu einem Rückgang, sondern eher noch zu einem Anstieg der Morbidität gekommen [1, 2]. Hinzu kommt eine noch immer beträchtliche Mortalität im Gefolge schwerer Anfälle [3, 4]. Auch wenn die Gründe für den Morbiditätsanstieg komplexer Natur sind [5] und ein weiterer Anstieg in den letzten Jahren nicht beobachtet werden konnte [6], müssen alle Faktoren, die zur Symptommanifestation und Aufrechterhaltung der Erkrankung beitragen, ein hohes Interesse beanspruchen. Insgesamt erscheint die Lebensqualität bei Asthma bronchiale deutlich vermindert zu sein [7, 8]. Auch bei leichterem Asthma kann die Minderung der Lebensqualität beträchtlich sein [9]. Von psychosomatischer Seite wurde immer wieder darauf hingewiesen, dass die Manifestation und der Verlauf der Erkrankung durch psychogene Faktoren beein?usst werden können [10]. Die Bedeutung und Gewichtung der psychosozialen Ein?üsse auf die Krankheitsentstehung war in den letzten Jahrzehnten des vorigen Jahrhunderts häu?g Gegenstand kontroverser und zum Teil polemisch geführter Diskussionen zwischen Psychosomatikern und internistisch-pulmologischen Spezialisten [11]. Nachdem sich die – aus heutiger Sicht zu weit gespannten – Hoffnungen auf eine umfassende Symptombeein?ussung durch psychotherapeutische Interventionen nicht erfüllt hatten, wurden psychosomatische Zusammenhänge bei der Entwicklung von Behandlungsrichtlinien zunehmend weniger beachtet. In der praktischen Versorgungsrealität ist jedoch vor allem der primärärztliche Behandler mit den Auswirkungen der psychosomatischen Ein?üsse konfrontiert, ohne dass ihm hierfür in ausreichendem Maße transparente Entscheidungshilfen zur Verfügung stehen. Im Folgenden sollen daher die wichtigsten Befunde zusammengetragen werden, die die Bedeutung psychosomatischer Ein?ussfaktoren auf den Krankheitsverlauf bei Patienten mit Asthma bronchiale belegen. mentell konnte gezeigt werden, dass heftige emotionale Stimuli Bronchokonstriktion hervorrufen können [15–17]. Bei Familien mit einem asthmakranken Kind wurde gefunden, dass die Exposition gegenüber dem gleichen Allergen, gegen das eine Sensibilisierung bestand, nur in der Nähe der Eltern, nicht aber in anderer Umgebung und ohne Begleitung der Eltern zu einem Anfall führte [18]. Staub aus dem Elternhaus eines gegen Hausstaub allergischen asthmakranken Kindes konnte in ein Krankenhauszimmer gesprüht werden, ohne dass dies einen neuen Anfall auslöste [19]. Die relative Bedeutung psychischer im Vergleich zu somatischen Faktoren bei der Auslösung von Asthma-Anfällen kann nur geschätzt werden. Übereinstimmend wird davon ausgegangen, dass bei 50–70 % aller Asthma-Anfälle – neben exogenen Auslösern wie Allergenen und Infekten usw. – eine Mitbeteiligung emotionaler Faktoren vorliegt. Die verschiedenen Ein?üsse sind dabei nicht alternativ, sondern sich wechselseitig ergänzend wirksam. Eine ausschließliche Auslösung durch psychologische Faktoren ist dagegen selten [20, 21]. Es ist nicht möglich, Asthma-Patienten zufrieden stellend nach der Dominanz bestimmter Auslösefaktoren zu klassi?zieren. So lassen sich keine Subpopulationen mit klarer Trennung hinsichtlich der relativen Wertigkeit allergischer und emotionaler Faktoren identi?zieren. Nicht nur werden Anfälle multifaktoriell ausgelöst, auch kann bei demselben Patienten ein Anfall zu einem Zeitpunkt primär durch Allergene, zu einem anderen Zeitpunkt vorrangig durch emotionale Belastung ausgelöst werden [22]. Versuche, die Qualität der emotionalen Belastung bei einer psychogenen Mitauslösung asthmatischer Symptome näher zu bestimmten, ergaben, dass asthmatische Symptome und Anfälle durch emotional gefärbte Situationen mit Aktivierung von Gefühlen der Angst oder Wut, aber auch durch freudige Emp?ndungen ausgelöst werden können. Zur asthmatischen Symptomauslösung kommt es vor allem, wenn Emotionen aufgestaut werden, die aus inneren oder äußeren Gründen nicht adäquat zum Ausdruck gebracht werden können [23]. Bei Kindern mit Asthma bronchiale wurden Asthma-Anfälle besonders in Trennungssituationen beobachtet, aber auch in solchen Situationen, die durch eine besonders starke Nähe zur Mutter oder Mutterersatz?gur charakterisiert waren [24]. Umgekehrt führte die Trennung schwer asthmakranker Kinder von ihrer Familie bei der Hälfte der untersuchten Kinder zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik [25]. Bei erwachsenen Asthmatikern ließ sich experimentell zeigen, dass die geschätzten Atemwegswiderstände während tiefenpsychologisch orientierter Interviews genau dann signi?kant anstiegen, wenn Situationen angesprochen wurden, die einer unbewussten emotionalen Kon?guration „der Enttäuschung, des Verstoßen- und Im-Stich-Gelassen-Werdens, der Wehrlosigkeit und des Ausgeliefertseins“ entsprachen [26]. Asthma-Patienten erlebten vor schweren Anfällen typischerweise eine Unfähigkeit, sich zu wehren oder sich abzugrenzen, akute Trennungsängste oder das Gefühl, verlassen zu werden [20]. Psychogene Anfalls(mit)auslösung & Über lange Zeit wurde diskutiert, ob Asthma-Patienten eine spezi?sche Persönlichkeitsstruktur aufweisen. So wurden Asthmatikern immer wieder bestimmte, vor allem abhängige Persönlichkeitszüge zugeschrieben [12]. Die Diskussion kann insofern als abgeschlossen gelten, als heute Einigkeit darüber besteht, dass von einem spezi?schen Persönlichkeitspro?l bei AsthmaPatienten nicht gesprochen werden kann. Vielmehr muss davon ausgegangen werden, dass die frühen Befunde zu persönlichkeitsbedingten Auffälligkeiten nicht auf repräsentativen Stichproben, sondern auf selektierten Populationen beruhten. Zudem können viele der beschriebenen Auffälligkeiten auch krankheitsdependent sein [13]. Andererseits ?nden sich genügend Hinweise, dass es unter emotionaler Belastung zum verstärkten Auftreten von Asthma-Anfällen kommen kann. Berichte von Patienten über die Verschlechterung ihrer Asthma-Symptomatik lassen den Schluss zu, dass Veränderungen ihrer emotionalen Be?ndlichkeit zu einer Exazerbation der Erkrankung geführt haben [14]. ExperiWöller W. Psychosomatische Aspekte des Asthma … Z Allg Med 2008; 84: 289–295 Depressive Komorbidität & Depressive Syndrome werden im Zusammenhang mit Asthma bronchiale häu?g beobachtet [27]. Untersuchungen zur Prävalenz von Depressionen bei Asthma nennen Prävalenzraten zwischen 1–45 % [28–32]. Ob Asthma-Patienten im Durchschnitt Übersicht 291 tatsächlich depressiver sind als Personen ohne Asthma bronchiale, ist angesichts der widersprüchlichen Schlussfolgerungen der vorliegenden Studien bisher nicht geklärt. Allerdings tragen Asthma und Depression additiv zu einer deutlichen Minderung der Lebensqualität bei [33]. Depression und chronische Erkrankungen haben beträchtliche additive negative Effekte auf das Wohlbe?nden der betroffenen Patienten [34, 35]. Einige Studien geben Hinweise, dass sich eine depressive Symptomatik direkt auf die Lungenfunktion auswirkt. So fand sich bei Asthma-Patienten ein Anstieg der respiratorischen Resistenz nach der Exposition mit depressiven Stimuli [36]. Personen mit Asthma und depressiven Symptomen hatten eine signi?kant geringere FEV1 % im Vergleich zu Personen mit Asthma bronchiale, die keine depressiven Symptome aufwiesen [37]. Unzureichende Therapie-Compliance & Unzureichende Compliance ist bei Patienten mit Asthma bronchiale häu?g die Ursache einer persistenten Beschwerdesymptomatik [38]. Bei mehr als der Hälfte der Asthma-Patienten muss mit Non-Compliance gerechnet werden. Dabei kommt die medikamentöse Unterdosierung offensichtlich häu?ger vor als die Überdosierung [39]. Zu berücksichtigen ist, das subjektive und objektive Schweremaße nur gering miteinander korrelieren. Manche Patienten berichten über Symptomfreiheit bei deutlich pathologischen Lungenfunktionsparametern, während andere über schwere Symptome bei nur geringfügig veränderten objektiven Werten klagen [40]. Die Folgen der Non-Compliance reichen von Symptomverschlechterungen, Hospitalisierungen, Notarzteinsätzen bis zu einem erhöhten Mortalitätsrisiko. Die Gründe für die Non-Compliance sind vielfältig. Inadäquate Instruktionen, ein ungenügendes Verständnis der Notwendigkeit einer langfristigen Medikation, ein zu komplexes und zeitaufwändiges Behandlungsregime und mangelnde Übung bei der Applikation inhalativer Medikamente wurden als Gründe nicht absichtsvoller NonCompliance angegeben [41]. Absichtsvoller Non-Compliance lagen besonders Impulse zur Selbstschädigung, Autoritätskon?ikte, subkultureller Druck und ein chaotisches Beziehungsumfeld zugrunde [42]. Interviews mit jugendlichen Asthma-Patienten identi?zierten als Gründe für Non-Compliance Vergesslichkeit, Angst vor Nebenwirkungen, Bequemlichkeit und die Verleugnung der Tatsache der Erkrankung [43]. Es lässt sich zeigen, dass eine depressive Stimmungslage die Therapiecompliance negativ beein?usst [34, 44]. Eine Metaanalyse [45] wies nach, dass bei Patienten mit chronischen Erkrankungen und gleichzeitig bestehender Depression die Wahrscheinlichkeit von Non-Compliance im Vergleich zu solchen ohne Depression um das Dreifache erhöht ist. Asthma-Patienten, die weniger als 70 % der verschriebenen Dosis inhalativer Medikamente einnahmen, hatten signi?kant erhöhte Depressionswerte [46]. Depressionen können die Therapie-Compliance und das Selbstmanagement auf verschiedene Weise beein?ussen: Zum einen kann eine depressionsbedingte Hoffnungslosigkeit dazu führen, dass Patienten wenig Sinn darin sehen, die Medikation entsprechend der Vorschrift einzunehmen. Zum anderen können depressive Konzentrationsstörungen und Störungen anderer kognitiver Funktionen die für eine adäquate Compliance notwendigen Aktivitäten behindern [47, 48]. Darüber hinaus haben auch Persönlichkeitsfaktoren einen Ein?uss auf das Krankheitsverhalten. Hierbei scheint vor allem die Dimension der allgemeinen Ängstlichkeit eine wichtige Rolle zu spielen. Niedrigängstliche Patienten neigen dazu, eher zu wenig von den ihnen verschriebenen Medikamenten einzunehmen, während Hochängstliche dazu neigen, eher zu viel einzunehmen [49]. Betamimetika-Dosieraerosole, die laut Verordnung in Anpassung an die subjektiven Atembeschwerden („nach Bedarf“) zu applizieren waren, wurden von hochängstlichen Asthma-Patienten eher zu häu?g als zu selten eingesetzt; von niedrig-ängstlichen Patienten wurden sie dagegen, unabhängig vom tatsächlichen Obstruktionsgrad, grundsätzlich sehr selten genommen [50]. Lediglich Patienten mit mittlerer Ängstlichkeit nutzen ihre Aerosole entsprechend den gemessenen Lungenfunktionsbefunden, d. h. bei stärkerer Obstruktion häu?ger und bei geringerer Obstruktion seltener. Hochängstlichen Asthmatikern werden unabhängig vom Lungenfunktionsbefund mehr Korticoisteroide verschrieben als weniger ängstlichen Patienten, was in Zusammenhang mit der Art ihrer Beschwerdepräsentation gebracht wurde. Hochängstliche Patienten laufen daher Gefahr, auch unnötigerweise mit Kortikoisteroiden behandelt zu werden. Umgekehrt werden niedrigängstlichen Patienten bei gleichem Lungenfunktionsbefund seltener Kortikosteroide verordnet, was impliziert, dass dieser Patientengruppe möglicherweise Substanzen vorenthalten werden, obwohl sie indiziert sind. Niedrigängstliche Patienten vermeiden medizinische Hilfe, auch wenn sie nötig ist, hochängstliche neigen dagegen zu übermäßigen Arztkontakten [51]. Während also ein Teil der Patienten einen hil?os-anklammernden Krankheitsbewältigungsstil und eine Tendenz zur medikamentösen Überversorgung sowie zur Überinanspruchnahme des Gesundheitssystems zeigt, neigen andere Patienten zur Verleugnung ihrer Beschwerden, zur Bagatellisierung ihrer Funktionseinbußen und zur Vermeidung von Arztkontakten [52]. Arztvermeidendes Verhalten und die Mortalität durch schwere Anfälle & Ein schwer wiegendes Problem des Krankheitsverhaltens besteht in der Neigung zahlreicher Asthma-Patienten, die Schwere von Asthma-Anfällen zu unterschätzen und die Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe im schweren Anfall zu vermeiden oder lange hinauszuzögern. Eine Untersuchung der British Thoracic Association [53] über tödlich verlaufende Asthma-Anfälle fand, dass in über drei Viertel der Fälle der Schweregrad des Zustandsbildes von den Patienten oder deren Angehörigen nicht richtig eingeschätzt worden war und dass bei der Mehrzahl der untersuchten Patienten die medikamentöse Basistherapie mit Bronchodilatatoren und Kortikosteroiden unzureichend dosiert oder, obwohl indiziert, nicht durchgeführt worden war. Weit über die Hälfte der Asthma-Patienten warteten trotz fehlender Besserung ihrer Beschwerden mehr als 48 Stunden, bevor sie ärztliche Hilfe aufsuchten [54]. Oft waren es gerade die schwerstkranken Patienten, die die dringend notwendige Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe am längsten hinauszögerten [55]. Compliance-De?zite spielen bei Todesfällen offenbar eine wesentliche Rolle [56]. Eine britische gemeindebasierte Fallkontroll-Studie über 533 Fälle hob ebenfalls die Bedeutung psychosozialer Faktoren für ein erhöhtes Todesrisiko hervor [57]. Angstsymptome, depressive Störungen sowie Persönlichkeitsstörungen prädisponieren Patienten mit Asthma bronchiale offensichtlich zur Entwicklung einer lebensbedrohlichen Atemwegssituation [58]. Obwohl noch nicht schlüssig bewiesen ist, Wöller W. Psychosomatische Aspekte des Asthma … Z Allg Med 2008; 84: 289–295 292 Übersicht dass psychische Faktoren für die tödlich oder nahezu tödlich verlaufenden Anfallsentwicklungen kausal verantwortlich sind, ist ein Zusammenhang zwischen psychischen Ein?ussfaktoren und den dramatischen Krankheitsverläufen empirisch hoch wahrscheinlich [59–61]. chischen Ein?üssen bestimmt wird. Die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma bronchiale [73] weist darauf hin, dass die Einbeziehung (Diagnostik, Ansprache und Besprechung) der psychosozialen Situation von asthmaerkrankten Patienten „ein essenzielles Element der Asthmabehandlung“ ist. Weiter heißt es dort: „Psychosoziale Belastungen, krankheitsbezogene Ängstlichkeit und psychische Probleme wirken sich bei Erwachsenen ungünstig auf das Selbstmanagement aus. Psychosoziale Belastungen (Scheidung, Trennung, Alkoholismus, Gewalterfahrungen) sind bei Kindern und Jugendlichen prognostisch ungünstige Faktoren. Jedoch gilt auch umgekehrt, dass die Erkrankung zu einer Belastung der Familie werden kann. Darüber hinaus gibt es einen Anteil von Asthma-Patienten, die nicht nur allgemeinärztliche, sondern fachliche psychotherapeutische Hilfe benötigen – aufgrund psychischer Komorbiditäten, die sich wiederum negativ auf das Selbstmanagement bei Asthma auswirken.“ Es ist daher erforderlich, einen Rahmen zu schaffen, der die Exploration möglicher psychosomatischer Ein?ussfaktoren auf den Krankheitsverlauf gestattet: Eine wiederkehrende psychogene Symptomauslösung, die Diagnose einer depressiven Komorbidität und die Erfassung maladaptiver Muster des Krankheitsverhaltens mit der Tendenz zu Compliance-De?ziten und arztvermeidendem Verhalten. Für diese Untergruppe von Asthma-Patienten sollten gezielte Überlegungen angestellt werden, welche zusätzlichen psychotherapeutischen Maßnahmen hilfreich sein können. Die Vielfalt der möglichen Problemstellungen gestattet es nicht, ein einheitliches Konzept für die psychotherapeutische Behandlung von Patienten mit Asthma bronchiale zu entwerfen. Stattdessen bedarf es einer individualisierten Therapieplanung. Mehrere Wege sind möglich: § Bei depressiver Komorbidität sind antidepressive pharmakotherapeutische und psychotherapeutische Maßnahmen indiziert [74]. Die erfolgreiche Behandlung einer komorbiden depressiven Störung kann der entscheidende Schritt zur Besserung der Therapiecompliance sein. § Verhaltensmedizinische Patientenschulungen im Gruppensetting sind geeignet, neben der Vermittlung von krankheitsbezogenem Wissen eine Verbesserung des Gefühls der Selbstwirksamkeit und ein besseres Selbstmanagement der Erkrankung zu erreichen [75, 76]. Ziele derartiger Asthma-Verhaltenstrainings sind: Die Akzeptanz des Asthmas als chronische körperliche Krankheit, die aktive Mitarbeit bei der medizinischen Behandlung und die Förderung von Eigenverantwortlichkeit und Selbstkontrolle beim Asthma-Management. Entsprechende Trainingsprogramme werden in spezialisierten Einrichtungen zunehmend häu?ger angeboten [77]. § Es gibt Hinweise dafür, dass Muskelentspannungstherapien geeignet sind, die Lungenfunktion zu verbessern [78]. § Je stärker die individuelle Kon?ikt- und Beziehungsproblematik in den Vordergrund tritt, desto eher sind psychotherapeutische Maßnahmen im engeren Sinne zu erwägen. Die Erkenntnis, dass Aspekte des Krankheitsverhaltens – wie die Non-Compliance gegenüber dringend benötigten Medikamenten auf der Basis irrationaler Überzeugungen oder die Verzögerung oder Vermeidung der Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe bei schweren Anfällen – nicht nur mit dem Erleben der Arzt-Patient-Beziehung, sondern auch mit Aspekten der Beziehung zur nächsten Bezugsperson verknüpft sind [52], machen deutlich, dass die genannten Formen des inadäquaten Krankheitsverhaltens nicht isoliert vom aktuellen Le- Irrationale Ängste vor einer Kortison-Medikation & Nicht wenige Patienten mit schwerem Asthma bronchiale berichten über Ängste vor einer Kortison-Medikation, die weit über die begründete Ängste vor den bekannten Nebenwirkungen dieser Substanzen hinausgehen. Die Ängste sind irrationaler Natur und erreichen vielfach das Niveau einer Kortisonphobie [62]. Häu?g wird die Angst genannt, von Kortison abhängig werden zu können. Die Notwendigkeit, Kortison einzunehmen, wird von vielen Patienten als persönliche Niederlage erlebt. Die psychodynamische Exploration deckt in diesen Fällen typischer Weise Abhängigkeits- und Selbstwertkon?ikte bei ambivalent erlebter emotionaler Unterstützung durch die nächste Bezugspersonen auf [63]. Es ließ sich zeigen, dass Patienten mit Asthma bronchiale, die die Beziehung zu ihrer nächsten Bezugsperson eher als nicht hilfreich beschrieben, nicht nur ihre Erkrankung schwerer akzeptieren konnten, sondern auch in stärkerem Maße zu irrationalen Kortison-Ängsten, zur Non-Compliance und zu arztvermeidendem Verhalten neigten. Ebenso ?nden sich Zusammenhänge zwischen den beschriebenen Mustern des Risikokrankheitsverhaltens, der Arzt-Patient-Beziehung und der Qualität der emotionalen Unterstützung durch die nächste Bezugsperson. Je problematischer die Arzt-Patient-Beziehung und je kon?ikthafter die Beziehung zu nächsten Bezugsperson erlebt wurde, desto stärker war die Tendenz zur Non-Compliance und die Neigung zu arztvermeidendem Verhalten [64]. Therapeutische Schlussfolgerungen & Es ist inzwischen unstrittig, dass eine konsequente und langfristig angelegte antiasthmatische Pharmakotherapie die Grundlage eines erfolgreichen Behandlungskonzepts sein muss [65–67]. Weiterhin sollte die Möglichkeit von Patientenschulungen genutzt werden. Mit ihrer Hilfe können die Patienten die notwendigen Kenntnisse über die Krankheit und ihre Behandlungsmöglichkeiten sowie eine umfassende Kompetenz im Umgang mit ihr erwerben. Sie können lernen, Auslösebedingungen zu identi?zieren, ihre Symptomwahrnehmung zu verbessern, Therapieanpassungen selbständig vorzunehmen und sich in Notfallsituationen richtig zu verhalten. Tatsächlich lässt sich durch die Teilnahme an Patientenschulungsprogrammen eine signi?kante Reduktion von Anfallshäu?gkeit, Krankenhausaufenthalten und Fehlzeiten am Arbeitsplatz und oft auch eine Verbesserung der Lebensqualität erreichen [68–71]. Eigene Untersuchungen haben allerdings gezeigt, dass durch Wissensvermittlung allein eine Beein?ussung maladaptiver Muster des Krankheitsverhaltens, vor allem der Compliance-Orientierung und des arztvermeidenden Verhaltens, nicht möglich ist [52]. Wahrscheinlich benötigt zumindest ein großer Teil der Patienten mit Asthma bronchiale keine darüber hinaus gehenden psychologischen oder psychotherapeutischen Maßnahmen [72]. Es ist jedoch von großer Bedeutung, diejenigen Patienten zu identi?zieren, deren Krankheitsverlauf in stärkerem Maße von psyWöller W. Psychosomatische Aspekte des Asthma … Z Allg Med 2008; 84: 289–295 Übersicht 293 bens- und Beziehungskontext der Patienten betrachtet werden können. Die Auswahl eines psychotherapeutischen Verfahrens kann nur individuell erfolgen. Grundsätzlich kommen psychodynamische [79] oder kognitiv-behaviorale Therapieformen [80–82] in Betracht. Die Wirksamkeit eines kognitiv-behavioralen Behandlungsansatzes für Patienten mit Asthma bronchiale wurde kürzlich in einer randomisiert-kontrollierten Studie überprüft [83]. Auch eine störungsspezi?sche psychodynamisch orientierte Gruppenmaßnahme, die die Vermittlung krankheitsbezogenen Wissens mit einem psychodynamischen Verständnis der Zusammenhänge zwischen maladaptivem Krankheitsverhalten und aktueller Kon?iktproblematik verbindet, hat sich als effektiv erwiesen [84]. Bei allen kon?iktaufdeckenden Verfahren ist zu bedenken, dass unter der Therapie verstärkt Anfälle auftreten können. Ob eine kon?iktaufdeckende Psychotherapie bei Asthma-Patienten ambulant durchgeführt werden kann, hängt vom objektiven Lungenfunktionsbefund ab. Bei schwereren Asthma-Formen mit stärker eingeschränkter Lungenfunktion sollte die psychotherapeutische Behandlung stationär in einer psychsomatischen Klinik erfolgen, in der auch eine internistische Notfallversorgung sichergestellt werden kann. Bedauerlicherweise ?nden Asthma-Patienten den Zugang zur Fachpsychotherapie oft nur schwer. Die Gründe hierfür sind vielfältig; sie können auf Seiten der Patienten, der somatischen Behandler oder auch der Psychosomatiker und Psychotherapeuten liegen: Zum einen hindern die beschriebenen arztvermeidenden Tendenzen viele Asthma-Patienten daran, Hilfe bei einem Psychosomatiker oder Psychotherapeuten aufzusuchen, obwohl sie selbst psychische Momente als Ein?ussfaktoren erkennen können. Zum anderen fürchten nicht wenige Patienten, dass die Anerkennung psychischer Ein?üsse dazu führen könne, dass ihre körperlichen Beschwerden nicht mehr genügend ernst genommen werden. Für viele Patienten gilt es als „Schwäche“, Probleme nicht selbst lösen zu können und auf professionelle Hilfe angewiesen zu sein. Anderen Asthma-Patienten fehlt ein hinreichendes Verständnis für eine mögliche psychosomatische Mitauslösung ihrer Krankheitsmanifestationen, so dass sie psychologische oder psychosomatische Therapieansätze nicht als sinnvoll emp?nden können. In der Verleugnung möglicher psychosomatischer Ein?üsse werden sie nicht selten von ärztlicher Seite bestätigt, wenn behandelnde Ärzte der Möglichkeit einer psychosomatischen Mitauslösung der Krankheitssymptome skeptisch gegenüber stehen und deshalb nicht zur fachpsychotherapeutischen Mitbehandlung raten. Auf der Seite der psychotherapeutischen Versorgung stellen die oft langen Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz ein bedeutsames Hindernis für eine angemessene Versorgung dar. Schließlich scheuen sich nicht wenige Psychotherapeuten vor der Übernahme von Asthma-Patienten, weil sie fürchten, ihnen wegen unzureichender krankheitsspezi?scher Kenntnisse nicht gerecht werden zu können. Die beschriebenen Schwierigkeiten sollten als Herausforderung betrachtet werden, neue Wege einer integrativen Versorgung der Patienten mit Asthma bronchiale zu gehen. Bislang muss die psychosomatische Mitbehandlung überwiegend von den Hausärzten geleistet werden. Maßnahmen im Rahmen der Psychosomatischen Grundversorgung sind dabei großem Wert, weil sie konzeptuell auf eine ganzheitliche Behandlung ausgerichtet sind, die die körperliche und psychische Problematik gleichermaßen berücksichtigt. Sie kann eine wichtige Brückenfunktion zur Fachpsychotherapie übernehmen. Interessenskon?ikte: keine angegeben. Literatur 1 ISAAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood Steering Committee). 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(Stand: 07.07.2008)

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