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Chirotherapie – im Spannungsfeld zwischen interner und externer Evidenz

DOI: 10.3238/zfa.2012.0322-0327

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Günther Egidi, Ilja Karl

Schlüsselwörter: Chirotherapie externe Evidenz interne Evidenz hausärztliche Diskussion Wirksamkeit

Zusammenfassung: Chirotherapeutische Verfahren werden in Hausarztpraxen häufig angewendet. Die Evidenz dafür ist widersprüchlich. In diesem Artikel wird eine E-Mail-Diskussion aus dem allgemeinmedizinischen Listserver zusammengefasst und den Ergebnissen einer Literaturrecherche gegenübergestellt. Die Hauptargumente einer raschen Beschwerdelinderung durch die Chirotherapie versus künstliche Schaffung eines Bedarfes und Gefahr der iatrogenen Fixierung bleiben vorerst gegeneinander stehen. Die Diskussion zeigt, dass die externe Evidenz aus Studien gegenüber der internen Evidenz bei den Anwendern in den Hintergrund tritt. Aus Sicht der Anwender ist die Chirotherapie über die therapeutischen Erfolge hinaus auch in ihrer dia-gnostischen Dimension bedeutsam, ein Umstand, der für die allgemeinmedizinische Weiterbildung interessant ist. Vonseiten der Kritiker der Methode wird häufiger auf die externe Evidenz Bezug genommen. Darüber hinaus bleibt das Risiko einer iatrogenen Fixierung durch die Behandlung ein intensiv diskutiertes Thema.

Hintergrund

Chirotherapeutische Verfahren werden in Hausarztpraxen häufig angewendet. So verfügten z.B. in Sachsen-Anhalt im Jahre 2011 ca. 100 Hausärzte über das qualifikationsgebundene Zusatzvolumen „Chirotherapie“. Das entspricht 6,9% der niedergelassenen Hausärzte. Insgesamt wurden in diesem Zeitraum in Sachsen-Anhalt 56 784 chirotherapeutische Eingriffe an der Wirbelsäule sowie 4123 Eingriffe an Extremitätengelenken abgerechnet [1].

Die Berechtigung zur Abrechnung setzt eine besondere Qualifikation voraus. Gemäß den Bestimmungen der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer sind zur Erlangung der Zusatzbezeichnung „Manuelle Medizin/Chirotherapie“ 120 Stunden Grundkurs und 200 Stunden Aufbaukurs zu absolvieren. Im internationalen Vergleich üben sehr unterschiedliche und unterschiedlich qualifizierte Berufsgruppen diese Tätigkeit aus: Physiotherapeuten, Hausärzte, Orthopäden und andere Spezialisten. In der Literatur wird die Wirkung von Chirotherapie sehr kontrovers diskutiert [2].

Der „Listserver Allgemeinmedizin“ ist ein deutschlandweites E-Mail-Forum von Hausärzten. Gegenstand des Listservers ist der Austausch über Fragen der allgemeinärztlichen Praxis, zu Diagnose, Therapie und Prognose einzelner Patienten, zur Arzt-Patienten-Beziehung, zur Praxis-Organisation, Fortbildung und Qualitätsförderung. „Welche Therapie-Liege ist zu empfehlen?“ – an dieser schlichten Frage zu einem ganz praktischen Sachverhalt entzündete sich im Spätsommer 2011 im Listserver Allgemeinmedizin [3] eine bisweilen sehr emotionale Diskussion über den Wert der Chirotherapie. Die Diskussion warf folgende Fragen auf:

  • Welche Evidenz gibt es für die Chirotherapie?
  • Wie schlägt sich die vorhandene Evidenz in der Argumentation von Befürwortern und in der von Kritikern der Chirotherapie nieder?
  • Welche Motive für die Anwendung oder Nicht-Anwendung der Chirotherapie werden genannt?

Methodik

Zur Darstellung der Evidenz für Chirotherapie wurden Recherchen in der Cochrane Database of Systematic Reviews sowie in PubMed durchgeführt. In der Cochrane Database wurde nach den Begriffen „chiropractice“ oder „spinal manipulation“ in Titel, Abstract oder Schlüsselwörtern gesucht.

In PubMed wurde, eingegrenzt auf Meta-Analysen, nach den Begriffen „manipulation, spinal (MeSH)“ OR „manipulation, chiropractic (MeSH)“ AND „neck pain“, sowie nach „manipulation, spinal (MeSH)“ OR „manipulation, chiropractic (MeSH)“ AND „back pain“ gesucht.

Die qualitative Auswertung der Diskussion erfolgte durch Identifikation von Bezügen zur Evidenz in den einzelnen Beiträgen und deren Gegenüberstellung zur Haltung der jeweiligen Autoren als Befürworter oder Kritiker der Chirotherapie. Als Bezüge wurden alle Nennungen von Quellenangaben oder Autoren in den einzelnen Beiträgen und deren Bewertung durch den jeweiligen Autor betrachtet. Darüber hinaus wurden die Beiträge nach Motiven durchsucht, Chirotherapie anzuwenden oder abzulehnen.

Quantitativ wurde die Diskussion hinsichtlich der Verteilung der Autoren und der Zahl der Beiträge nach Befürwortern und Kritikern der Chirotherapie untersucht. Zur Darstellung beispielhafter Zitate aus der Listserver-Diskussion wurden die Namen der jeweiligen Autoren anonymisiert.

Ergebnisse

Das Ergebnis der Recherche in der Cochrane Database of Systematic Reviews ist in Tabelle 1 aufgeführt. Bei akuten und chronischen Kreuzschmerzen sowie bei Nackenschmerzen konnte keine Überlegenheit der Chirotherapie gegenüber verschiedenen anderen Methoden gezeigt werden. Bei Asthma ist die Evidenzlage widersprüchlich und bei Dysmenorrhoe lässt sich eine Wirksamkeit nicht nachweisen. Eine Quelle wurde nicht berücksichtigt, da sie sich ausschließlich mit Massage befasste, die nicht zur Chirotherapie gezählt wird [Furlan 2010].

Die Ergebnisse der Suche in PubMed zur Chirotherapie bei Nackenschmerzen sind in Tabelle 2, die Ergebnisse zu Rückenschmerzen in Tabelle 3 aufgeführt. Für beide Entitäten lässt sich eine Überlegenheit der Chirotherapie gegenüber anderen gebräuchlichen Verfahren nicht belegen.

Ab dem 22. August 2011 diskutierten 25 Hausärzte in 122 Beiträgen die Chirotherapie im hausärztlichen Setting. Die Befürworter der Chirotherapie waren in der Mehrheit (Abb.1, Abb. 2). Bei etwa 20% der Diskussionsteilnehmer war aus den Beiträgen nicht eindeutig zu entnehmen, wie sie sich zur Chirotherapie positionieren. Bezüge zu externer Evidenz waren häufiger bei den Kritikern der Chirotherapie zu finden (Abb. 3, Abb. 4). Von den Kritikern wurde die externe Evidenz insofern zur Argumentation herangezogen, als sie eine Überlegenheit oder einen spezifischen Effekt der Chirotherapie nicht belegt. Von den Befürwortern wurde die vorhandene Evidenz zum Beleg der Wirksamkeit der Methode herangezogen.

Auffällig ist die große Zahl an Beiträgen von zwei Diskutanten, je einem Befürworter und einem Kritiker der Methode, von denen jeder 22 Beiträge lieferte (Abb. 5).

Als Motive für das Erlernen und Praktizieren der Chirotherapie konnten in den Beiträgen identifiziert werden:

  • Möglichkeit der schnellen Beschwerdelinderung (7 Autoren)
  • Verbesserung der Diagnostik bei Beschwerden des Bewegungsapparates (5 Autoren)
  • verbesserter Zugang zum Patienten und seinen Beschwerden (4 Autoren)

Als problematisch wurden in den Beiträgen genannt:

  • fehlende Evidenz für die schnellen Erfolge (2 Autoren)
  • Gefahr der iatrogenen Fixierung der Patienten (3 Autoren)
  • Erzeugung einer Klientel und des zugehörigen Bedarfes mit entsprechendem Verbrauch von begrenzten Ressourcen (4 Autoren)
  • Eminenzbasierung, die sich in Existenz verschiedener Schulen niederschlägt (5 Autoren)
  • Nebenwirkungen (3 Autoren)

Diskussion

Die Evidenz zur Chirotherapie ist uneinheitlich. Abhängig von der untersuchten Störung und dem gewählten Vergleich gibt es eine Vielzahl von Ergebnissen, die mit der gebotenen Zurückhaltung eine Nicht-Überlegenheit der Chirotherapie gegenüber anderen Verfahren belegen. Die Schwierigkeiten bei der Bewertung vorhandener Evidenz werden am Beispiel einer Arbeit von Ernst und Canter deutlich, die 2006 in einem systematischen Review zu dem Schluss kommen, dass ein spezifischer Effekt der Chirotherapie bei Rückenschmerzen, nicht-spinalen Schmerzen, zervikogenem Schwindel, Asthma und weiteren Entitäten nicht belegt sei [4]. Diese Arbeit wird in einem Kommentar von Bronfort et al. wegen methodischer Mängel kritisiert. Die Schlussfolgerungen aus der Arbeit von Ernst und Canter „basierten definitiv nicht auf einem qualitativ akzeptablen Review systematischer Reviews“ [5].

Die im Listserver Allgemeinmedizin diskutierende Gruppe von Hausärzten ist nicht repräsentativ. Die Diskussion stand jedem Listenteilnehmer offen, der zum Thema „Chirotherapie“ beitragen wollte. Eine besondere Auswahl der Autoren, z.B. nach Praxistätigkeit in der Stadt oder auf dem Land oder nach universitärer Anbindung fand nicht statt. Allenfalls könnte eine unbeabsichtigte Selektion der Diskutierenden dadurch stattgefunden haben, dass sich im Listserver eher solche Hausärzte zusammengefunden haben könnten, die ein besonderes Interesse an kritischer Reflexion des eigenen Tuns und an einem Austausch darüber haben.

Die Diskussion im Listserver war aufseiten der Chirotherapie-Befürworter von der Darstellung insbesondere der schnellen Therapieerfolge, z.T. untermauert mit Fallvignetten, geprägt. Für diese schnellen Erfolge – und die damit auch einhergehende Zufriedenheit der Behandler – können die Chirotherapie-Anwender keine externe Evidenz anführen. Diese schnellen Erfolge finden sich in der recherchierten Literatur nicht wieder. Hier zeigt sich eine deutliche Diskrepanz zwischen dem Erleben der Chirotherapie-Anwender und externer Evidenz. Diese Diskrepanz kann einerseits als Problem externer Validität aufgefasst werden. Andererseits kann dieser scheinbare Widerspruch auch als Hinweis auf einen bisher nicht untersuchten Wirkmechanismus verstanden werden. In der Listserver-Diskussion wird hierzu übereinstimmend von Kritikern und Befürwortern Forschung zum Anteil des Interpersonalen, des „Zwischen“ von Arzt und Patient am Behandlungserfolg gefordert.

Von mehreren Anwendern wurde die diagnostische Bedeutung chirotherapeutischer Verfahren herausgestellt und dass diese zu einem besseren Verständnis insbesondere funktioneller Beschwerden beiträgt. Mehrere Anwender äußerten sich dahingehend, dass ihnen erst mit der Chirotherapie ein Zugang zum Bewegungsapparat des Patienten eröffnet wurde. An dieser Stelle ergibt sich ein Schnittpunkt mit der Argumentation der Kritiker, wenn angeregt wird, solche diagnostischen Elemente in die allgemeinmedizinische Weiterbildung zu übernehmen.

Das von den Kritikern aufgeworfene Problem der iatrogenen Fixierung des Patienten verbunden mit der Befürchtung um die Verschwendung der begrenzten Ressource „Arzt“ erhält nachträglich Nahrung durch eine zum Zeitpunkt der Listserver-Diskussion noch nicht veröffentlichte Arbeit von Bronfort et al. [6]. Hier werden Chirotherapie, Heimübungsprogramm und medikamentöse Behandlung bei subakutem Nackenschmerz verglichen. Dabei zeigten Chirotherapie und Heimübungsprogramme etwa gleiche Wirksamkeit. Für vergleichbare Effekte waren in der Chirotherapiegruppe im Schnitt 15 Konsultationen (2–23) erforderlich, in der Heimübungsgruppe durchschnittlich 1–2 Konsultationen [6]. Die in der Listserver-Diskussion aufgeworfene Frage, welche evidenzbasierten Alternativen es denn zur Chirotherapie gibt, erfährt somit zumindest bezogen auf Nackenschmerz eine Antwort. Die deutlich höhere Zahl der Konsultationen in der Chirotherapie-Gruppe scheint die Annahme der Kritiker zu bestätigen, mit der Chirotherapie würden Ressourcen verbraucht, die anderweitig fehlen. An dieser Stelle ließe sich ein Bogen zur Diskussion über Komplementärmedizin in der ZFA spannen. Dort hieß es im Beitrag von T. Kühlein: „Wenn wir uns als Hausärzte aus Gebieten nutzloser Medizin und aus Gebieten, die unsere Kompetenz nicht benötigen, zurückziehen, werden wir auch mehr Zeit für die Kommunikation mit unseren Patienten haben.“ [7] Allerdings entspricht das Setting, in dem die Bronfort-Arbeit durchgeführt wurde nur eingeschränkt demjenigen einer Hausarztpraxis (universitäre Schmerzambulanz – die Patienten wurden rekrutiert, indem die Teilnahme an der Studie öffentlich ausgeschrieben wurde). Allein die Zahl von durchschnittlich 15 Konsultationen für die Behandlung von Nackenschmerzen ist mit Sicherheit nicht auf eine durchschnittliche deutsche Hausarztpraxis übertragbar, weshalb die externe Validität der Studie zu hinterfragen ist.

Schlussfolgerungen

Es gibt eine Vielzahl von Untersuchungen zur Chirotherapie. Aufgrund der verschiedenen Indikationen, Therapiemethoden und der Vielfalt der Vergleichsinterventionen gestaltet sich eine zusammenfassende Bewertung der Evidenz schwierig. In Anlehnung an die Ergebnisse der recherchierten Meta-Analysen und Systematischen Reviews ist festzustellen, dass Chirotherapie wirksam ist, eine Überlegenheit gegenüber anderen Verfahren dagegen nicht belegt ist. Die Frage nach dem Beitrag der verschiedenen Bestandteile der komplexen Intervention „Chirotherapie“ zur Wirkung ist nicht beantwortet. Hier ergibt sich die Notwendigkeit zur Erforschung der wirksamen Bestandteile der Chirotherapie, insbesondere der Arzt-Patienten-Interaktion.

Interessenkonflikte: Günther Egidi verdient im Rahmen des entsprechenden QZV Geld mit Chirotherapie. Ilja Karl: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Ilja Karl

Plather Dorfstraße 12c

39624 Kalbe/M.

Tel.: 039030 95086

ikarl@t-online.de

Literatur

1. Persönliche Mitteilung KVSA, 1.3.2012

2. Geiser M. Die vergessenen Gutachten über die Chiropraktik. Schweiz Rundschau Med (Praxis)1993; 82: 875–9

3. degam.de/alt/cme/index_cm. htm, zuletzt besucht am 26.4.2012

4. Ernst E, Canter PH. A systematic review of systematic reviews of spinal manipulation. J R Soc Med 2006; 99: 189–93

5. Bronfort G, Haas M, Moher D, et al. Review conclusions by Ernst and Canter regarding spinal manipulation refuted. Chiropr Osteopat 2006; 14: 14

6. Bronfort G, Evans R, Anderson AV, Svendsen KH, Bracha Y, GrimmRH. Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain. Ann Intern Med. 2012; 156: 1–10

7. Kühlein T. Ist die normale menschliche Kommunikation tatsächlich ein Komplement oder gar eine Alternative? Z Allg Med 2011; 87: 251–52

Abbildungen:

Tabelle 1 Ergebnisse Recherche Cochrane Database of Systematic Reviews.

Tabelle 2 Ergebnisse PubMed-Recherche Nackenschmerz.

Tabelle 3 Ergebnisse PubMed-Recherche Kreuzschmerz.

Tabelle 4 Beispiele für Motive pro Chirotherapie.

Tabelle 5 Beispiele für Argumente der Chirotherapie-Kritiker.

Abbildung 1 Verteilung der Diskussions-teilnehmer nach Befürworter, Kritiker und ohne Positionierung.

Abbildung 2 Verteilung der Beiträge nach Kritikern, Befürwortern und Teilnehmern ohne eindeutige Positionierung.

Abbildung 3 Verteilung Evidenzbezug in der Gruppe der Kritiker der Chirotherapie.

Abbildung 4 Verteilung Evidenzbezug bei den Befürwortern der Chirotherapie.

Abbildung 5 Anzahl der Beiträge je Diskussionsteilnehmer.

1 niedergelassener Facharzt für Allgemeinmedizin in Arendsee/Altmark

2 Hausarzt in Bremen, Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin Universitätsmedizin Göttingen, Vorsitzender der Akademie für hausärztliche Fortbildung Bremen

Peer reviewed article eingereicht: 16.03.2012, akzeptiert: 30.05.2012

DOI 10.3238/zfa.2012.0322-0327


(Stand: 29.05.2015)

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