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Konflikte um Leitlinien – am Beispiel der S3-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“

DOI: 10.3238/zfa.2015.0304-0309

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Günther Egidi

Schlüsselwörter: Leitlinien Schlaganfall Interessenkonflikte

Zusammenfassung: Die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften versuchte, auch bei den Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften zum Thema Schlaganfall eine Vereinheitlichung herzustellen. Bedingt durch interne personelle Probleme formulierte die DEGAM ihre Kritik an der neurologischen S3-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“ erst spät. Die DGN entschied sich darauf dagegen, die DEGAM weiter an ihrem Leitlinien-Prozess zu beteiligen. Damit verliert die DGN-Leitlinie ihre Gültigkeit für den hausärztlichen Versorgungsbereich.

Hintergrund

Der ischämische Schlaganfall ist eine Erkrankung mit einer hohen [1], wenngleich in vielen westlichen Ländern rückläufigen [2] Inzidenz und Sterblichkeit. Die Wahrscheinlichkeit, nach einem zerebral-ischämischen Ereignis einen weiteren Schlaganfall zu erleiden, ist hoch [3]. Insofern werden auch pharmakologische Interventionen gegen Rezidive eines solchen Ereignisses gebraucht. Anfänglich gab es ausgiebige Kontroversen um den Einsatz von Clopidogrel nach Insulten, die unter ASS eintraten (als „ASS-Versagen“ tituliert) sowie um die Kombination von Dipyridamol mit ASS [4]. In den letzten Jahren rückte die Beurteilung der neuen direkten Antikoagulanzien in den Mittelpunkt einiger Kontroversen. So führten die Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) zur oralen Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern [5] zu einer massiven Kritik seitens der deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) [6] und diese wiederum zu einer deutlichen Erwiderung seitens der AKdÄ [7]. Hauptgegenstand der Kritik seitens der DGN war die Empfehlung, bei Patienten*, die mit Vitamin-K-Antagonisten gut zu behandeln sind, die seinerzeit neuen Substanzen Dabigatran und Rivaroxaban nicht einzusetzen. Begründet wurde diese Empfehlung u.a. mit fehlenden Langzeitdaten, der fehlenden Antagonisierbarkeit sowie unfairen Vergleichen in den Vergleichsgruppen der Zulassungsstudien mit (zu) schlechter Quote an Patienten mit therapeutischen INR-Werten.

Vor dem Hintergrund solcher Kontroversen (die sich im Zusammenhang mit der Markt-Einführung der neuen direkten Antikoagulanzien noch einmal verschärften) standen die Aktualisierungen zweier Leitlinien zum ischämischen Schlaganfall an: der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) von 2006 sowie der S1-Leitlinie von DGN und Deutscher Schlaganfallgesellschaft (DSG) zu Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie, die im Jahr 2008 veröffentlicht worden war.

Bemühungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) um Einheitlichkeit in Leitlinienempfehlungen

Im Juni 2010 fand eine von der AWMF moderierte Konsensuskonferenz statt. Man verständigte sich darauf, dass die aktualisierte DEGAM-Leitlinie Schlaganfall die Bereiche Primär- und Sekundärprävention sowie die Rehabilitation komplett abdecken solle – die aktualisierte Version der DEGAM-Leitlinie wurde im Februar 2012 veröffentlicht [8]. Die DGN solle die Federführung für eine Leitlinie zur Sekundärprävention, die Deutsche Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation die für eine Leitlinie zur Rehabilitativen Behandlung von Patienten mit Schlaganfall-Folgeerkrankungen erhalten.

Es wurde vorgeschlagen, nach Fertigstellung der von der DGN federführend verantworteten Leitlinie Sekundärprävention, deren Schlüsselempfehlungen in einem Delphi-Verfahren zu konsentieren und danach mit Darstellung abweichender Voten in die DEGAM-Leitlinie Schlaganfall zu übernehmen. Minderheitsvoten sollten dargestellt werden. Mit dieser Vorgehensweise sollten alle drei Leitlinien den S3-Level erhalten.

Personelle Probleme in der DEGAM und finale Auseinandersetzungen um die S3-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall

und transitorisch ischämische

Attacke“ der DGN

Ein erstes Konsensus-Treffen zu dieser Leitlinie [9] fand am 15.9.2010 unter Moderation durch die AWMF statt. 50 Schlüsselfragen wurden konsentiert. Die meisten Empfehlungen wurden im Konsens verabschiedet (Zustimmung von 75 % der Mandatsträger), knapp zwei Drittel im starken Konsens (Zustimmung von 95 % der Mandatsträger).

Die DEGAM hatte bei dieser Leitlinie das Problem, dass die Mandatsträgerin kaum Kontakt zur Ständigen Leitlinien-Kommission der DEGAM hielt – und gegen Ende des Leitlinien-Prozesses im Juli 2012 für keinerlei Kontaktaufnahme mehr zur Verfügung stand. So kam es, dass die DEGAM ihre Kritik an der Leitlinie erst sehr spät formulieren konnte.

Zu insgesamt acht Schlüssel-Empfehlungen der Leitlinie formulierte die DEGAM Änderungsvorschläge, die in der Tabelle 1 den jeweiligen Empfehlungen der Leitlinie gegenübergestellt sind. Diese Sondervoten wurden in einer Telefonkonferenz am 29.10.2012 unter Leitung der AWMF diskutiert – eine Aufnahme in die Leitlinie wurde zugesagt. Die DEGAM war bereit, ihre Voten in ein einziges hausärztliches zusammenzufassen, um nicht durch die große Anzahl abweichender Voten einen zu massiven Eindruck zu hinterlassen.

Zusammengefasst finden sich folgende unüberbrückbare Positionen:

  • 1. Bewertung der Verordnungskosten von Clopidogrel und der Kombination von ASS mit Dipyridamol bei nicht nachgewiesener Überlegenheit hinsichtlich der Wirkung
  • 2. Bewertung des Potenzials von Statinen zur Prävention eines Rezidiv-Insultes
  • 3. Dosis-Titration oder Strategie der fixen Dosis beim Einsatz von Statinen
  • 4. Generelle Empfehlung zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern und präzedentem Insult versus Empfehlung zur ergebnisoffenen Beratung hinsichtlich Nutzen und Risiken einer Antikoagulation
  • 5. Einschätzung der Nutzen-Risiko-Relation der neuen, direkten Antikoagulanzien im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten
  • 6. Einschätzung des Stellenwertes von ASS bei Vorhofflimmern und Insult

Diskussion der kontroversen Punkte

Insbesondere bei der generellen Empfehlung zur Antikoagulation zeigt sich möglicherweise der Einfluss des Settings, innerhalb dessen die Empfehlung zur Anwendung kommen sollte: Während eine Medikation in Kliniken eher verordnet wird, findet in der Hausarztpraxis eher ein Prozess des Aushandelns statt. Dieser kann auch in Kenntnis des Risikos eines Rezidiv-Insultes durchaus in einer informierten Entscheidung gegen eine Antikoagulation enden. Ähnlich verhält es sich bei der Empfehlung zum Einsatz von Statinen. Zunehmend mehr Hausärztinnen und Hausärzte arbeiten mit elektronischen Entscheidungshilfen [10]. Die grafische Demonstration einer NNT von 50/5 Jahre führt in der Beratung häufig dazu, dass die Patientinnen und Patienten nicht bereit sind, die entsprechende Substanz – hier das Statin – dauerhaft einzunehmen.

Die DGN-Leitlinie nahm bewusst nicht Stellung zu ökonomischen Fragestellungen. Für Hausärztinnen und Hausärzte wiederum, die die Grenzen ihres Verordnungs-Budgets zu berücksichtigen haben, spielt bei gleichwertiger Wirkung verschiedener Substanzen durchaus auch deren Preis eine wichtige Rolle.

Der Stellenwert der neuen, direkten Antikoagulanzien ist weiterhin umstritten [5–7]. Entscheidend scheint die Güte der Antikoagulation in der Kontrollgruppe mit Vitamin-K-Antagonisten zu sein. So war beispielsweise Dabigatran in der Zulassungs-Studie RE-LY [11] ab einer Zeit im therapeutischen INR-Bereich (TTR) von mehr als 65,5 % weder hinsichtlich embolischer noch bezüglich von Blutungsereignissen überlegen (gilt für beide Dosierungen). Aktuelle Daten aus der Versorgungsforschung [12] weisen aber darauf hin, dass die durchschnittliche TTR in Deutschland höher liegt.

Die Datenlage für oder gegen den Einsatz von ASS bei Vorhofflimmern ist schlecht. Daraus ergibt sich ein erheblicher Interpretations-Spielraum.

Entscheidung der DGN gegen eine weitere Mitarbeit der DEGAM

Die o.a. personellen Probleme innerhalb der DEGAM und die dadurch recht spät eingebrachten Sondervoten der DEGAM stellten mit Sicherheit eine Herausforderung für die DGN dar.

Nachdem ein halbes Jahr zuvor die Aufnahme ihrer Sondervoten in die DGN-Leitlinie vereinbart worden war, wurde die DEGAM im Februar 2013 dann aber doch überraschend damit konfrontiert, dass man sie aufforderte, den Leitlinien-Prozess zu verlassen.

Dies vollzog das DEGAM-Präsidium gezwungenermaßen mit der folgenden Erklärung für den Evidenzreport: „Im Wesentlichen liegt den Sondervoten das Prinzip zugrunde, dass aufgrund der Besonderheiten des hausärztlichen Settings manche Empfehlungen nur in geänderter oder abgeschwächter Form für den primärärztlichen Sektor gelten können. Von Seiten der DGN wird daher in dieser S3-Leitlinie bezüglich der hausärztlichen Versorgung auf die Schlaganfall-Leitlinie der DEGAM verwiesen. Aus diesem Grund wird diese Leitlinie ohne Beteiligung der DEGAM herausgegeben, da der Dissens unter den herausgebenden Fachgesellschaften nicht aufgelöst werden konnte.“

Im Langtext der Leitlinie ist die DEGAM nicht mehr erwähnt, genauso wenig die von ihr erarbeiteten Sondervoten. Zugleich wurde die Zusage zurückgenommen, die beiden in der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) KHK [13] dargestellten möglichen, sich diametral unterscheidenden Behandlungsoptionen zur Statin-Therapie („Treat-to-target-Strategie“ versus Strategie der fixen Dosis) auch in der DGN-Leitlinie zum Schlaganfall abzubilden und hiermit die Leitlinien-Landschaft zu harmonisieren.

Im Leitlinienreport benennt die DGN-Leitlinie als Adressaten „... alle Ärzte und Angehörige von Berufsgruppen, die mit der Sekundärprophylaxe des ischämischen Schlaganfalls befasst sind (Neurologen, Internisten, Allgemeinmediziner ...)“. Diese Gültigkeit auch für den hausärztlichen Bereich ist in dem Moment zu hinterfragen, in dem die Positionen der hausärztlichen Fachgesellschaft nicht mehr abgebildet werden konnten. Anders als die meisten Vertreterinnen und Vertreter der die DGN-Leitlinie verantwortenden Fachgesellschaften (hier gab es massive Interessenkonflikte bei Beraterverträgen und Vortragshonoraren sowie teilweise bei Drittmitteln; die Liste insbesondere des DGN-Vertreters Professor Diener ist legendär – [36]) hatten die DEGAM-Vertreter keine Interessenkonflikte durch Verbindungen mit der pharmazeutischen Industrie. Im Herbst 2012 unterstützten 14 von 434 Neurologen mit ihrer Unterschrift eine Initiative innerhalb der DGN, die u.a. fordert, dass Personen mit Interessenkonflikten zum Thema nicht Leitlinien-Autoren sein dürfen [14]. Es erscheint durchaus möglich, dass im vorliegenden Fall die angegebenen Interessenkonflikte der DGN-Vertreter ihr Handeln im Zusammenhang mit der Schlaganfall-Leitlinie beeinflusst haben könnten.

Im September 2013 veröffentlichte die DEGAM eine S1-Handlungsempfehlung [15] zu den neuen oralen Antikoagulanzien. Diese werden in der Handlungsempfehlung nur dann empfohlen, wenn eine Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten problematisch ist.

Schlussfolgerung

Die Bemühungen der AWMF um Einheitlichkeit in Leitlinien waren beim Thema Schlaganfall nicht erfolgreich. Das bei der NVL Therapie des Typ-2-Diabetes [16] vom Ärztlichen Zentrum für Qualität (ÄZQ) vorbildlich durchexerzierte Verfahren, wesentliche divergierende Empfehlungen transparent nebeneinander darzustellen, wurde zu Gunsten einheitlicher Empfehlungen unter Ausschluss der Vertreter/innen der hausärztlichen Versorgungsebene aufgegeben. Der Ausschluss der DEGAM aus dem Leitlinien-Prozess erscheint nicht ausreichend begründet und ist möglicherweise Ausdruck massiver Interessenkonflikte in den Reihen der DGN.

Damit verliert die DGN-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorisch ischämische Attacke“ ihre Gültigkeit für den hausärztlichen Bereich.

Interessenkonflikte: Der Autor haftet mit seinem Honorar für eine mögliche Überschreitung seiner Verordnungs-Budgets. Er war als Autor vieler kritischer Kommentare in den Prozess zur Entwicklung der DGN-Leitlinie involviert.

Danksagung: Herzlichen Dank an Erika Baum für die kritische Durchsicht des Manuskriptes!

Literatur

Korrespondenzadresse

Dr. Günther Egidi

Arzt für Allgemeinmedizin,

Huchtinger Heerstraße 41

28259 Bremen

Tel.: 0421 5797675

familie-egidi@nord-com.net

1. Busch MA, Schienkewitz A, Nowossadeck E, Gößwald A. Prävalenz des Schlaganfalls bei Erwachsenen im Alter von 40–79 Jahren in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 656–660

2. Koton S, Schneider ALC, Rosamond WD, et al. Stroke incidence and mortality trends in US communities 1987–2011. JAMA 2014; 312: 259–268

3. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000; 284: 2901–2906

4. Donner-Banzhoff N, Lelgemann M. Ein neuer Maßstab. Aktuelle Studien verlangen veränderte Beurteilungskriterien. ZAeFQ 2003; 97: 301–306

5. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ). Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Leitfaden Version 1.0. September 2012. akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/LF/PDF/OAKVHF.pdf

6. Diener HC, Hohnloser SH. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) zum Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) zur oralen Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern Pressemitteilung vom 18.1.2013 tinyurl.com/oe2vqc9

7. akdae.de/Arzneimitteltherapie /TE/LF/PDF/OAKVHF-Antwort.pdf

8. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). DEGAM-Leitlinie Nr. 8. AWMF-Register 053–011 Schlaganfall. www.awmf. org/uploads/tx_szleitlinien/053–011l_S3 _Schlaganfall_2012–10.pdf

9. Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). S3-Leitlinie – Teil 1 (Langversion) „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorisch ischämische Attacke. AWMF-Register Nr. 030/133. www.awmf. org/leitlinien/detail/ll/030–133.html (letzter Zugriff am 20.5.2015)

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14. www.neurologyfirst.de/fuer-unabhaengige-kongresse-und-leitlinien/ (letzter Zugriff am 20.5.2015)

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Abbildungen:

Tabelle 1 Synopse zu Empfehlungen der DGN-Leitlinie und DEGAM-Kritik

Gemeinschaftspraxis für Allgemeinmedizin, Bremen Peer reviewed article eingereicht: 20.05.2015, akzeptiert: 12.06.2015 DOI 10.3238/zfa.2015.0304–0309

* Der Gebrauch der männlichen Form erfolgt nur aus Gründen der Vereinfachung. Gemeint sind immer Frauen und Männer.


(Stand: 16.07.2015)

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