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Statintherapie in der Primärprävention bei Diabetes mellitus Typ 2

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Frage

Sollen alle Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 in der kardiovaskulären Primärprävention mit einem Statin behandelt werden? Die Nationale Versorgungsleitlinie „Therapie des Typ-2-Diabetes“ bleibt hier vage. Welche Evidenz gibt es für den Einsatz von Statinen zur Primärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen bei Typ-2-Diabetikern?

Antwort

Die aktuelle Studienevidenz zeigt eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse durch eine Statintherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus in der Primärprävention um 20–25 %. Der Nachweis wurde bisher nur für Patienten mit einem Ausgangsrisiko 20 %/10 Jahre erbracht. Ein signifikanter Einfluss auf die Gesamtmortalität konnte bisher nicht gezeigt werden. Die Kalkulation des Ausgangsrisikos mit den derzeit verfügbaren Risikokalkulatoren ist für Diabetiker allerdings mit Unsicherheit behaftet. Die hausärztliche Betreuung beinhaltet daher eine individuelle partizipative Entscheidungsfindung.

Hintergrund

Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 haben ein hohes Risiko für makrovaskuläre Komplikationen (Herzinfarkt, Apoplex, periphere arterielle Verschlusskrankheit). Das kardiovaskuläre Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko ist im Vergleich zu Nicht-Diabetikern um das zwei- bis vierfache erhöht [1]. Dies hat in der Vergangenheit dazu geführt, dass Diabetes mellitus Typ 2 lange als Risikoäquivalent einer manifesten koronaren Herzkrankheit betrachtet wurde. Ein scheinbarer Beleg für diese Ansicht wurde 1998 durch die Studie von Haffner et al. erbracht, in der die 7-Jahres-Inzidenz für einen Myokardinfarkt in der Gruppe der Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne koronare Herzkrankheit mit 20,2 % gleichauf lag mit der Inzidenz bei Patienten ohne Diabetes aber mit vorangegangenem Infarkt (18,8 %) [2]. Die beiden Kollektive in dieser bevölkerungsbasierten Studie waren jedoch in vieler Hinsicht nicht vergleichbar, sodass die Hypothese der „Risikoäquivalenz“ in weiteren Untersuchungen nicht bestätigt werden konnte. So zeigte eine Metaanalyse von 13 Kohortenstudien aus dem Jahr 2008, dass das Infarktrisiko von Patienten mit Diabetes ohne vorangegangenen Infarkt um 43 % niedriger ist als das Risiko von Patienten ohne Diabetes und mit vorangegangenem Infarkt [3]. In aktuellen Stellungnahmen (2013 ACC/AHA [4], 2016 ADA [5], 2016 ESC [6]) rückt man daher von der Annahme des Typ 2-Diabetes als koronarem Risikoäquivalent ab.

Stattdessen wird heute für Patienten mit Diabetes mellitus wie auch für Patienten ohne Diabetes eine Risikostratifizierung empfohlen, in die als wichtigster nicht beeinflussbarer Risikofaktor das Alter eingeht [1]. Nach Ansicht der ACC/AHA haben Patienten mit Diabetes mellitus auch bei Abwesenheit anderer Risikofaktoren alleine durch den Diabetes ab einem Alter von 40 Jahren ein so hohes kardiovaskuläres Risiko, dass eine Behandlung mit Statinen empfohlen werden sollte [4]. Diese Empfehlung ist allerdings nicht nachvollziehbar, wenn man das kardiovaskuläre Risiko eines sonst „risikofreien“ 40-jährigen Patienten mit Diabetes mellitus mithilfe des von der ACC/AHH empfohlenen Pooled Cohort Equations Risk Calculator (PCERC) berechnet (http://clincalc.com/cardiology/ascvd/pooledcohort.aspx). Bei sonst optimaler Risikokonstellation (Gesamtcholesterin 170 mg/dl, RR systolisch 110 mmHg, HDL-Cholesterin 50 mg/dl, Nichtraucher, keine Einnahme blutdrucksenkender Medikamente) erreicht ein Patient mit Diabetes mellitus erst mit dem Alter von 56 (Mann) bzw. 65 Jahren (Frau) den Schwellenwert eines Gesamtrisikos von 7,5 %, den die ACC/AHH als Indikation für eine Statintherapie in der Primärprävention erachtet (Abb. 1). Und dieser Schwellenwert ist durchaus kritisch zu sehen, da hohe NNTs erforderlich sind, um ein kardiovaskuläres Ereignis zu verhindern.

Allerdings muss bei diesen Betrachtungen berücksichtigt werden, dass der PCERC weder die Diabetesdauer noch die Güte der Einstellung berücksichtigt. Zudem dürfte es eher die Ausnahme sein, dass Patienten mit Diabetes mellitus bezüglich Blutdruck und Lipiden Optimalwerte aufweisen.

Das Bestehen einer Dyslipoproteinämie (hohe Plasmatriglyzeride, niedriges HDL-Cholesterin, hohes LDL-Cholesterin) erhöht das Risiko für atherosklerosebedingte Komplikationen sowohl bei Diabetikern als auch bei Nicht-Diabetikern. Bei entsprechend niedrigeren Altersschwellenwerten erreicht das Gesamtrisiko dann eine Höhe, die eine Statinbehandlung rechtfertigt.

Der in Deutschland verbreitete ARRIBA-Rechner berücksichtigt zumindest die Güte der Diabeteseinstellung, aber auch hier geht die Dauer, seitdem der Patient unter Diabetes leidet, nicht ein. Zudem geht der ARRIBA-Rechner von einer nahezu linearen Zunahme des Risikos mit dem Alter aus, was sicherlich nicht der Realität entspricht, und er basiert auf den alten Framingham-Daten, die das kardiovaskuläre Risiko in der Bevölkerung von heute nicht mehr adäquat wiedergeben. Abbildung 2 veranschaulicht die Unterschiede in der Risikokalkulation zwischen ARRIBA und PCERC mit guter (durchschnittlicher HbA1c 7 %) und schlechter (durchschnittlicher HbA1c 9 %) Blutzuckereinstellung.

Es stellt sich also die Frage, wie das kardiovaskuläre Risiko eines Patienten mit Diabetes mellitus adäquat geschätzt werden kann und ab welchem Risiko und/oder Alter in der Primärprävention eine Statintherapie zu initiieren ist.

Leitlinienempfehlungen

Die Empfehlungen in aktuellen Leitlinien sind uneinheitlich. In der Nationalen Versorgungsleitlinie „Therapie des Typ-2-Diabetes“ [7] wird für den Lipidstatus die Vereinbarung von individuellen Therapiezielen empfohlen. In Bezug auf die Richtgröße werden die von unterschiedlichen deutschen Fachgesellschaften differierenden Strategien erwähnt. Während die DDG und die DGIM in der Primärprävention eine LDL-Cholesterin-Senkung auf 100 mg/dl ( 2,6 mmol/l) bzw. bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren 70 mg/dl ( 1,8 mmol/l) empfehlen, verfolgen DEGAM und AKDÄ die „Strategie der festen Statindosis“. Es bleibt aber unklar, ob das Ziel 100 mg/dl von DDG und DGIM unabhängig vom kardiovaskulären Gesamtrisiko bei allen Patienten mit Diabetes angestrebt werden soll, was quasi einer Statinbehandlung fast aller Patienten nach sich ziehen würde, da nur in Ausnahmefällen von einem derart niedrigen Ausgangs-LDL-Cholesterinwert auszugehen ist. In diesem Fall würde man also „durch die Hintertür“ doch wieder zu der früher vertretenen Meinung zurückkehren, dass alle Patienten mit Diabetes wie Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung zu behandeln sind und obligat ein Statin erhalten sollten.

Aber auch bei der Empfehlung von DEGAM und AKDÄ bleibt offen, ab welchem Schwellenwert (Gesamtrisiko, Alter, Diabetesdauer) bei Patienten mit Diabetes die Strategie der festen Dosis zur Anwendung kommen soll.

Die AKDÄ formuliert eine Interventionsschwelle für eine medikamentöse Lipidsenkung in primärpräventiver Intention bei einem individuellen, absoluten kardiovaskulären Risiko von ? 20 % für ein Ereignis in den nächsten zehn Jahren [8]. Hier wird ein Statin als Mittel der ersten Wahl in Standarddosis empfohlen (also z.B. Simvastatin 20–40 mg tgl.). Diabetes mellitus Typ 2 wird bei Vorliegen eines Gesamtrisikos nahe 20 % (kalkuliert mit einem Risikorechner, der Diabetes nicht berücksichtigt) als weiterer Risikofaktor gesehen, der die Indikation zur Statintherapie auch bei einem Risiko unter 20 % rechtfertigt. Ein exakter Grenzwert wird aber für diesen Fall nicht angegeben.

Die ESC (European Society of Cardiology) formuliert in ihren aktuellen Leitlinien zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen die Empfehlung zur Statintherapie bei allen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 über 40 Jahren und bei jüngeren Patienten mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko, z.B. bei Vorliegen von Endorganschäden oder signifikanten Risikofaktoren [6]. Hier wird bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko (SCORE-Wert 10 % 10-Jahresrisiko für ein fatales atherosklerotisches Ereignis) ein LDL-Cholesterin-Ziel von 1,8 mmol/l ( 70 mg/dl) oder eine Reduktion von mindestens 50 %, wenn der initiale LDL-Cholesterinwert zwischen 1,8 und 3,5 mmol/l (70 und 135 mg/dl) liegt, empfohlen. Bei Patienten mit hohem Risiko (SCORE zwischen 5 % und ? 10 %) wird ein LDL-Cholesterin unter 2,6 mmol/l ( 100 mg/dl) oder eine Reduktion um wenigstens 50 %, ausgehend von einem initialen LDL-Cholesterin zwischen 2,6 und 5,1 mmol/l (100 und 200 mg/dl) angestrebt.

Die ADA [5] rät allen Patienten mit Diabetes über 40 Jahren ohne weitere Risikofaktoren zu einer moderaten Statinbehandlung. Bei erhöhtem Risiko wird eine hochdosierte Statintherapie empfohlen. Bei Patienten unter 40 Jahren, die zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren (LDL-C ? 100 mg/dl, Bluthochdruck, Nikotinabusus, chronische Nierenerkrankung, Albuminurie, positive Familienanamnese hinsichtlich einer frühzeitigen kardiovaskulären Erkrankung) aufweisen, wird ebenfalls eine moderate (z.B. Atorvastatin 10–20 mg, Rosuvastatin 5–10 mg, Simvastatin 20–40 mg etc.) oder eine hochdosierte Statintherapie empfohlen und zwar unabhängig vom kalkulierten Gesamtrisiko. Für ältere Patienten ( 75 Jahre) sollte eine Individualisierung der Therapieempfehlung unter Risiko-Nutzen-Abwägung und ggf. eine Dosisreduktion stattfinden.

Studienlage

Wonach soll sich der behandelnde Arzt nun in primärpräventiver Intention bei Typ-2-Diabetikern richten? Nach dem Alter? Dem LDL-Cholesterin? Dem kardiovaskulären Gesamtrisiko? Der Diabetesdauer? Oder sollte man doch gleich allen Typ-2-Diabetikern ein Statin verordnen? Die Studienlage zur Wirksamkeit der Statine in der Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ist recht übersichtlich. Hervorzuheben sind drei randomisiert kontrollierte Studien, aus denen sich die Effekte einer Statinbehandlung bei Typ-2-Diabetikern ohne vorherige kardiovaskuläre Ereignisse ableiten lassen.

CARDS-Studie

In der CARDS-Studie wurde der Effekt einer Statintherapie bei Typ-2-Diabetikern ohne bekannte kardiovaskuläre Erkrankung untersucht [9]. 2838 Patienten mit einem Serum-LDL-Cholesterin ? 160 mg/dl (4,14 mmol/l) und mindestens einem der Merkmale Retinopathie, Albuminurie, aktuell Raucher oder Hypertonie wurden in die Studie eingeschlossen. Die Einnahme von 10 mg Atorvastatin pro Tag zusätzlich zur bisherigen Medikation wurde gegen Placebo randomisiert. Als primärer Composite-Endpunkt wurde das erstmalige Auftreten eines akuten Ereignisses einer koronaren Herzerkrankung (Myokardinfarkt [auch stiller Infarkt], instabile Angina pectoris, Tod aufgrund eines akuten koronaren Ereignisses, Reanimation bei Herzstillstand), koronare Revaskularisation oder Schlaganfall definiert. Die Studie wurde aufgrund des Eintreffens des vordefinierten Wirksamkeitsnachweises von Atorvastatin nach durchschnittlich 3,9 Jahren zwei Jahre früher als geplant beendet. Den primären Endpunkt erreichten 83 Patienten (1,54 pro 100 Personenjahre) der Patienten unter Atorvastatin und 127 Patienten (2,46 pro 100 Personenjahre) in der Placebogruppe. Dies bedeutet bei einer Hazard Ratio von 0,63 (95%-KI 0,48–0,83) eine relative Risikoreduktion von 37 %. Die NNT liegt bei 109 pro Jahr oder unter der Annahme von Linearität bei 11 für 10 Jahre. Die Gesamtmortalität betrug 5,8 % (82 Patienten) in der Placebogruppe gegenüber 4,3 % (61 Patienten) im Atorvastatin-Arm. Dies entspricht einer Hazard Ratio von 0,73 (95%-KI 0,52–1,01) und verfehlte somit knapp die Signifikanz.

Die Autoren der Studie schlussfolgern, dass Atorvastatin in der Primärprävention von kardiovaskulären Ereignissen und Schlaganfall bei Patienten mit Typ-2-Diabetes auch ohne hohes Ausgangsserum-LDL-Cholesterin sicher und wirksam ist. Nachdem nur Patienten mit allenfalls moderat erhöhten LDL-Cholesterinwerten (? 160 mg/dl) in die Studie aufgenommen worden waren, vertreten sie die Ansicht, dass es keinen Schwellenwert für das LDL-Cholesterin gibt, ab dem Diabetiker ein Statin erhalten sollten, und dass vielmehr wahrscheinlich alle Diabetiker von einer Statintherapie profitieren würden.

Kritisch ist hier anzumerken, dass in der CARDS-Studie aufgrund der Einschlusskriterien (Albuminurie, Hypertonie, Raucher, Retinopathie) ausschließlich Patienten mit hohem Risiko erfasst wurden. Das 10-Jahresrisiko für den primären Endpunkt lag denn auch (hochgerechnet) bei 24,6 %. Und selbst in diesem Hochrisikokollektiv wurde nach einer Studienlaufzeit von vier Jahren kein signifikanter Effekt hinsichtlich der Gesamtmortalität gefunden. Es muss sogar eher davon ausgegangen werden, dass die Ergebnisse bei einem Patientenkollektiv mit niedrigerem Gesamtrisiko gänzlich ohne Effektnachweis geblieben wären, bzw. weitaus höhere Fallzahlen erforderlich wären, um auch kleine Effekte zu erfassen. Die Ausweitung der Studienergebnisse auf Patienten mit niedrigem Gesamtrisiko ist somit nicht statthaft.

ASPEN-Studie

In der ASPEN-Studie wurden 2410 Patienten zwischen 40 und 75 Jahren mit Typ-2-Diabetes (darunter 505 mit einem früheren Myokardinfarkt oder Intervention) für eine Behandlung mit 10 mg Atorvastatin/Tag oder Placebo randomisiert [10]. Einschlusskriterien waren auch hier ein LDL-Cholesterin ? 160 mg/dl (4,1 mmol/l) bei Patienten ohne bekannte KHK oder ein LDL-Cholesterin ? 140 mg/dl (3,6 mmol/l) bei bekannter KHK. Primärer Endpunkt war ein Composite aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Myokardinfarkt, nicht tödlichem Schlaganfall, Hospitalisierung wegen verschlechterter oder instabiler Angina pectoris, Revaskularisierung, Koronararterien-Bypass oder Reanimation nach Herzstillstand.

Nach vier Jahren ergab sich insgesamt keine signifikante Reduktion im zusammengesetzten primären Endpunkt (13,7 % vs. 15 % HR 0,90, 95%-KI 0,73–1,12). In der Untergruppe ohne vorherigen Myokardinfarkt oder Intervention erreichten 10,4 % der Atorvastatin- und 10,8 % der Placebogruppe den primären Endpunkt (HR 0,97, 95%-KI 0,74–1,28). Das relative Risiko für tödliche und nicht tödliche Myokardinfarkte wurde um 27 % in der Atorvastatingruppe gesenkt (in der Subgruppe ohne vorherigen Myokardinfakt oder Intervention um 19 %). Die Gesamtmortalität nahm weder in der Primär- noch in der Sekundärprävention ab (Primärprävention 4,6 % Atorvastatin, 4,3 % Placebo, Sekundärprävention 10,3 % vs. 10,7 %, HRs und KIs wurden nicht angegeben).

Bei genauerem Hinsehen sind die Ergebnisse von CARDS und ASPEN jedoch trotz des Verfehlens von Signifikanz ziemlich ähnlich. Tendenziell zeigt sich ja auch in ASPEN eine Reduktion von Ereignissen in der Interventionsgruppe. Dass die gefundenen Veränderungen statistisch nicht signifikant ausfielen, liegt vor allem an der zu niedrigen Fallzahl.

Heart-Protection-Studie

In der HPS wurden insgesamt 20.536 Patienten untersucht, davon 14.573 mit atherosklerotischer Erkrankung (z.B. KHK, TIA, pAVK), aber ohne Diabetes mellitus, 3051 mit atherosklerotischer Erkrankung und Diabetes sowie 2912 mit Diabetes ohne Atherosklerose [11]. Nach Randomisierung erhielten die Patienten entweder 40 mg Simvastatin tgl. oder Placebo. Einschlusskriterien waren ein Alter zwischen 40 und 80 Jahren und ein Gesamtcholesterin von mindestens 135 mg/dl. Der primäre Endpunkt war ein Composite aus Mortalität und nicht tödlichen vaskulären Ereignissen (major vascular events).

In der Gruppe der Patienten mit Diabetes mellitus ohne Atherosklerose – also in der Primärprävention – führte die Behandlung mit Simvastatin zu einer Reduktion des primären Endpunkts um 33 % (95%-KI 17–46). Absolut betrachtet lag die Ereignisrate bei 1,93/100 Personenjahre in der Simvastatin- und 2,80/100 Personenjahre in der Placebogruppe (nachberechnet, in der Originalpublikation nicht berichtet). Die absolute Risikoreduktion beträgt demnach 0,87 % und die NNT liegt bei 115/Jahr oder (unter Annahme von Linearität) bei 11,5 für eine Behandlungsdauer von zehn Jahren. Über die Auswirkungen der Statintherapie auf die Gesamtmortalität wird nur für das Gesamtkollektiv in einer weiteren Publikation berichtet (12,9 % in der Simvastatingruppe, 14,7 % in der Placebogruppe, HR 0,87, 95%-KI 0,81–0,94) [12]. Die absolute Risikoreduktion betrug 0,375 pro Jahr, die NNT 267 für eine Behandlungsdauer von einem Jahr und (hochgerechnet unter Annahme von Linearität) 27 für eine Behandlungsdauer von zehn Jahren. Über die Gesamtmortalität von Patienten mit Diabetes mellitus ohne Atherosklerose wird in der Heart-Protection-Studie nicht berichtet. Es ist davon auszugehen, dass in Anbetracht von Effektgröße und Fallzahl kein signifikantes Resultat erzielt wurde, sonst wäre es sicher berichtet worden.

Die Ergebnisse der Heart-Protection-Studie liegen fast gleichauf mit den Ergebnissen von CARDS. Auch hier lag das (hochgerechnete) 10-Jahresrisiko für ein kardiovaskuläres Ereignis bei den Patienten in der Primärprävention deutlich über 20 %, und auch hier lässt sich nicht ableiten, dass Patienten mit einem deutlich niedrigeren Gesamtrisiko von der Behandlung profitieren.

Metaanalysen

Nur wenige Metaanalysen berichten über die Subgruppe von Patienten mit Diabetes in der Primärprävention. In der Arbeit von Brugts et al. wird über die Auswirkungen einer Statintherapie auf die Gesamtmortalität, die koronare und die zerebrovaskuläre Ereignisrate von Diabetikern in der Primärprävention berichtet, basierend auf Patienten aus den Studien ASPEN, PROSPER und MEGA [13]. Die Risikoreduktion war für keinen der untersuchten Endpunkte signifikant (RR 0,95; 95%-KI 0,84–1,07; 0,88, 95%-KI 0,69–1,13; 0,88, 95%-KI 0,60–1,28).

Eine weitere Metaanalyse bezog Patienten mit Diabetes mellitus aus insgesamt acht randomisiert kontrollierten Primärpräventionsstudien ein, berichtet aber nur über die kardiovaskuläre Ereignisrate [14]. Hier zeigte sich eine signifikante relative Risikoreduktion für die Statinbehandlung (RR 0,76; 95%-KI 0,78–0,85). Die absolute Risikoreduktion betrug 2,2 % entsprechend einer NNT von 45 auf eine mittlere Behandlungsdauer von (geschätzt) etwa vier Jahren. Angaben zur Mortalität werden in dieser Metaanalyse nicht gemacht.

Zwei weitere Metaanalysen aus dem Jahr 2012 kommen zu vergleichbaren Ergebnissen. Die erste inkludierte vier randomisiert kontrollierte Studien mit 10.187 Patienten [15]. Die kardiovaskuläre Ereignisrate wird bei Diabetikern in der Primärprävention um etwa 25 % gesenkt (RR 0,75; 95%-KI 0,67–0,85). Die Reduktion der Gesamtmortalität war auch in dieser Studie nicht signifikant (RR 0,84; 95%-KI 0,65–1,09). Die zweite Metaanalyse inkludiert 12.711 Patienten aus sieben randomisiert kontrollierten Studien und fand eine relative Risikoreduktion von etwa 20 % (RR 0,79; 95%-KI 0,66–0,95) für kardiovaskuläre Ereignisse und keinen Effekt auf die Gesamtmortalität.

In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2008 wird für die Primärprävention bei Diabetes mellitus eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisrate um 27 % pro mmol LDL-Cholesterinsenkung berichtet (RR 0,73; 95%-KI 0,66–0,82) [16]. Eine signifikante Senkung der Gesamtmortalität konnte auch hier für Patienten mit Diabetes mellitus nicht gezeigt werden (RR 0,91; 95%-KI 0,82–1,01), wobei keine getrennte Auswertung nach Primär- und Sekundärprävention erfolgte.

Schlussfolgerungen

Die derzeitige Studienlage macht deutlich, dass eine Statintherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse führt, ohne die Gesamtmortalität in signifikantem oder klinisch relevantem Ausmaß zu beeinflussen. Die bisher nachgewiesene Absenkung der kardiovaskulären Ereignisrate wurde bei Patienten mit einem Gesamtrisiko von 20 % in zehn Jahren beobachtet. Unter Annahme von Linearität sind die Effekte bei Patienten mit niedrigerem Ausgangsrisiko entsprechend geringer.

Die in den Studien nachgewiesene relative Risikoreduktion für die kardiovaskuläre Ereignisrate liegt bei etwa 25 %. Bei einem Ausgangsrisiko von 20 % in zehn Jahren liegt somit die absolute Risikoreduktion bei ca. 5 % und die NNT für eine zehnjährige Behandlung bei 20. Die NNT steigt auf über 50 in zehn Jahren, wenn die Empfehlung, ab einem Gesamtrisiko von 7,5 % zu behandeln, umgesetzt wird. Der „Cut-off-Wert“ für die Entscheidung zum Beginn einer Statintherapie kann daher nur auf individueller Basis gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden. Die von der deutschen Sozialversicherung vorgegebene Grenze eines Ausgangsrisikos von 20 % für die Erstattungsfähigkeit der Statinbehandlung wurde willkürlich festgelegt.

Die Kalkulation des Gesamtrisikos ist für Patienten mit Diabetes mellitus mit Unsicherheit behaftet. Zum einen liegen hohe Diskrepanzen je nach verwendetem Risikorechner vor, vor allem für ältere Patienten. Zum anderen gehen weder Diabetesdauer noch Einstellung in befriedigender Weise in die Kalkulation mit ein. Es ist daher für die hausärztliche Betreuung des individuellen Patienten entscheidend, Für und Wider einer Statintherapie unter Berücksichtigung der Risikokonstellation und der Patientenpräferenzen mit dem Patienten zu erörtern und so zu einer partizipativen Entscheidung zu gelangen.

Die derzeit in manchen Leitlinien empfohlene Behandlung aller Diabetiker ab dem Alter von 40 Jahren oder ab einem LDL-Cholesterinwert von 100 mg/dl lässt sich durch die vorhandene Studienevidenz keinesfalls rechtfertigen.

Literatur

1. Bertoluci MC, Rocha VZ. Cardiovascular risk assessment in patients with diabetes. Diabetol Metab Syndr 2017; 9: 25. https://dmsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13098–017–0225–1 (letzter Zugriff am 19.06.2017)

2. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229–34

3. Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2009; 26: 142–8

4. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation 2014; 129: S1–45

5. ADA. 8. Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39: S60–71

6. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The sixth joint task force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315–81

7. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes – Langfassung, 1. Auflage. Version 4. 2013, zuletzt geändert: November 2014 [cited 2016 Oct 19]. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-001gl_S3_?Typ-2-Diabetes-Therapie_2014–11.pdf (letzter Zugriff am 19.06.2017)

8. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Empfehlungen zur Therapie von Fettstoffwechselstörungen. Arzneiverord Prax 2012; Band 39 Sonderheft 1 (Therapieempfehlungen)

9. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 685–96

10. Knopp RH, d’Emden M, Smilde JG, Pocock SJ. Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular end points in subjects with type 2 diabetes: the Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus (ASPEN). Diabetes Care 2006; 29: 1478–85

11. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R, Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005–16

12. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7–22

13. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 338: b2376

14. Chang Y-H, Hsieh M-C, Wang C-Y, Lin K-C, Lee Y-J. Reassessing the benefits of statins in the prevention of cardiovascular disease in diabetic patients – a systematic review and meta-analysis. Rev Diabet Stud 2013; 10: 157–70

15. de Vries FM, Denig P, Pouwels KB, Postma MJ, Hak E. Primary prevention of major cardiovascular and cerebrovascular events with statins in diabetic patients: a meta-analysis. Drugs 2012; 72: 2365–73

16. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008; 371: 117–25

Abbildungen:

Abbildung 1 Kardiovaskuläres Gesamtrisiko in 10 Jahren mit und ohne Diabetes mellitus, keine weiteren Risikofaktoren (nach Pooled Cohort Equations Risk Calculator)

Abbildung 2 Kardiovaskuläres Gesamtrisiko in 10 Jahren für Patienten mit Diabetes mellitus nach PCERC und ARRIBA mit guter und schlechter Stoffwechselkontrolle

Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke


(Stand: 18.07.2017)

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