Loading...

Die palliative Sedierung – Was der Hausarzt wissen sollte

PDF

,

Schlüsselwörter: Palliativmedizin Symptomkontrolle Therapierefraktärität palliative Sedierung unerträgliches Leid

Hintergrund: Patienten mit fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankungen wünschen sich einen Sterbeprozess ohne „leiden zu müssen“. Die heutige Medizin bietet viele Möglichkeiten zur Symptomkontrolle, jedoch gelingt nicht immer eine zufriedenstellende Linderung von unerträglichen physischen und psychischen Symptomen. Sollten Methoden der Palliation innerhalb eines akzeptablen Zeitrahmens keine lindernde Wirkung zeigen bzw. unzumutbare Nebenwirkungen eintreten, kann eine palliative Sedierung helfen. Dabei handelt es sich um den zeitlich begrenzten oder permanenten Einsatz bewusstseinsdämpfender Medikamente mit dem Ziel, eine suffiziente Leidenslinderung zu erreichen und den Sterbeprozess bei extremer Symptomlast erträglicher zu machen.

Suchmethodik: Pragmatische Suche unter den Stichwörtern „Palliative Sedierung“ und „Terminale Sedierung“ in medizinischen Datenbanken.

Wichtigste Botschaften: Der Entscheidungsprozess zur Durchführung einer palliativen Sedierung sollte wohl durchdacht und sowohl im interdisziplinären als auch multiprofessionellen Team diskutiert werden. Eine hilfreiche Orientierung bietet dafür die Leitlinie der European Association for Palliative Care (EAPC). Zur Feststellung einer Therapierefraktärität ist beispielsweise ein auf Erfahrungen beruhender professioneller Austausch zwischen Hausarzt und einem Palliativmediziner oder SAPV-Team (Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung) ein wichtiges Vorgehen im Rahmen der Indikationsstellung. Die Familie muss in dieser anstrengenden und belastenden Situation eng mitbetreut werden.

Schlussfolgerungen: Hausärzte sollten sich unbedingt ermutigt fühlen, mit einem Palliativmediziner Rücksprache zu halten, um diese schwierige Entscheidung gemeinsam zu treffen. Insbesondere für die reibungslose Umsetzung und Überwachung einer palliativen Sedierung ist die Zusammenarbeit mit einem erfahrenen ambulanten Palliativteam (SAPV) mit seinen personellen und technischen Ressourcen unbedingt ratsam. Zur adäquaten und sicheren Umsetzung ist zudem die Möglichkeit der Aufnahme auf eine Palliativstation oder in ein Hospiz zu erwägen.

1 PalliativTeam Frankfurt gGmbH 2 Universitätsmedizin Göttingen, Klinik für Palliativmedizin DOI 10.3238/zfa.2019.0298–0302

Hintergrund

In Deutschland ist 2015 eine öffentliche Debatte bezüglich der Sterbehilfe neu entfacht worden, was dazu geführt hat, dass die Palliativmedizin als mögliche „Alternative“ ins öffentliche Bewusstsein gerückt ist. Diese Diskussion wird seit Jahrzehnten auf unterschiedlichen nationalen und internationalen Ebenen kontrovers geführt.

Wie kommt es zu diesem Ansatz? Die praktische Erfahrung von medizinischem Fachpersonal zeigt, dass Patienten aufgrund schwerwiegender Symptome leiden und dieses Leid zum Wunsch einer Beendigung des Lebens führen kann. „Lebensende“ wird in diesem Kontext als „Leidensende“ gesehen. Somit würde eine suffiziente Linderung des Leids auch zu einer „Linderung“ des Wunschs nach dem Lebensende führen. Dies stellt die inhaltliche Debatte natürlich unzureichend dar. In der Medizin und in der Behandlung von Menschen werden viele Begrifflichkeiten in der alltäglichen Praxis regulär verwendet. Leid ist insbesondere ein Begriff, der mitunter die Palliativmedizin definiert, indem von Leidenslinderung gesprochen wird. Häufig ist dies auch die Motivation von Menschen, aggressive Therapie abzulehnen und statt dieser symptomregulierende und leidenslindernde Maßnahmen anzunehmen. Ein Grund dafür, weswegen die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) hervorhebt, dass eine gute palliativmedizinische Behandlung von Patienten, Ängste nehmen und den Wunsch nach einem ärztlich begleiteten Suizid entgegenwirken kann.

Cicely Saunders ist die Begründerin der Hospizbewegung. Aus ihren Erfahrungen in der Versorgung und Begleitung von Sterbenden heraus prägte sie den Begriff des „total pain“. Der Begriff gründet in einem umfassenden (holistischen) Menschenbild und bringt die physische, psychische, soziale und spirituelle Dimension der individuellen Wahrnehmung zum Ausdruck [1]. In der Palliativmedizin werden – genau wie in der allgemeinmedizinischen Herangehensweise nach dem biopsychosozialen Modell – alle vier Dimensionen bei der Behandlung von Menschen betrachtet. Dabei wird versucht, durch einen interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz das Leiden entsprechend zu lindern, um Lebensqualität wiederherzustellen. Für viele Menschen ist dies dann tatsächlich ein Weg aus ihrer Verzweiflung. Sehr häufig wird seitens schwerstkranker Menschen die Angst vor „Ersticken“ im Sinne von Luftnot oder der Angst vor unerträglichen Schmerzen geäußert. Dies sind Symptome, sollten sie tatsächlich eintreten, die medikamentös und auch nicht-medikamentös behandelt werden können. Es gibt jedoch die bei der Behandlung von schwerstkranken und sterbenden Menschen eine Vielzahl weiterer Symptome, deren Behandlung nicht immer so verläuft, wie es sich der behandelnde Arzt erhofft. Da jeder Mensch und die Dimension seines Leidens individuell sind, können medizinisch mögliche Grenzbereiche immer näher kommen.

Suchmethodik

Pragmatische Suche ohne Spracheinschränkung unter den Stichworten „Palliative Sedierung“ und „Terminale Sedierung“ in medizinischen Datenbanken. Letzter Tag der Suche: 15.05.2019.

Antworten auf häufige Fragen

1. Ist die Sedierung eine Option, um Leiden in extremen Lebenssituationen zu lindern?

In der palliativmedizinischen Behandlung von Patienten in komplexen belastenden Situationen kann durchaus ein Punkt erreicht werden, an dem die medikamentöse Symptomlinderung mit steigender Dosierung eine Bewusstseinseinschränkung zur Folge hat. Es kann jedoch im Rahmen der Symptomkontrolle auch ein primäres Ziel sein, eine Bewusstseinsdämpfung herbeizuführen. In diesem Falle wird von einer palliativen Sedierung gesprochen. „Terminale“ Sedierung als Bezeichnung für die palliative Sedierungstherapie ist ein veralteter (und missverständlicher) Begriff , der 1991 von Robert E. Enck erstmals beschrieben wurde [13]. Ähnlich wie es Alt-Epping beschrieb, stellt sich dabei die Frage, wann denn eine solche Sedierung in Betracht kommt. Terminal beinhaltet von der Wortbedeutung her „ein Ende betreffend“ oder „zum Ende gehörend“, d.h. also eine Sedierung zum Lebensende hin oder gar mit dem Ziel, das Leben zu beenden [2].

Eine palliative Sedierung dient hingegen dazu, einem Menschen mit großem Leid zu einer Leidenslinderung zu verhelfen. In Anbetracht der vier erwähnten Dimensionen und der individuellen Leidensempfindung eines Menschen, gibt es bei der palliativen Sedierung unterschiedliche Ansätze, um dieses Leid übergangsweise oder langfristig zu behandeln. Eine palliative Sedierung sollte gut überlegt und mit großer Sorgfalt umgesetzt werden. Sie kann unter gewissen Voraussetzungen in interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen erfahrenen Palliativmedizinern und Hausärzten in der ambulanten Versorgung schwerstkranker und sterbender Patienten eingeleitet und begleitet werden.

In diesem Artikel soll beschrieben werden, in welchen Situationen eine solch „drastische“ Maßnahme diskutiert werden sollte und was im Rahmen der Umsetzung beachtet werden muss.

2. Wann ist eine palliative Sedierung indiziert?

Auch in der Palliativmedizin gibt es (eher seltene) Situationen, in denen Symptome unzureichend gelindert werden, und eine gezielte Bewusstseinsdämpfung erwogen werden sollte. Sie ist eine Behandlungsoption für Patienten mit einer weit fortgeschrittenen, unheilbaren Grunderkrankung mit limitierter Lebenszeit, die unter schweren, therapierefraktären Symptomen leiden.. Es handelt sich um den Einsatz bewusstseinsdämpfender Medikamente in Situationen mit unerträglicher Belastung durch physische oder psychische Symptome wenn andere Methoden der Palliation innerhalb eines akzeptablen Zeitrahmens keine ausreichende lindernde Wirkung zeigen bzw. unzumutbare Nebenwirkungen auftreten [3]. Ziel ist eine suffiziente Leidenslinderung durch eine zeitlich begrenzte oder permanente Bewusstseinsminderung. Die European Association for Palliative Care (EAPC) bewertet die palliative Sedierung als wichtige und notwendige Behandlungsoption für bestimmte Patienten mit therapierefraktären Symptomen, die mit Bedacht und engmaschig eingeleitet sowie begleitet werden sollte. Die EAPC hat diesbezüglich im Jahre 2009 eine Leitlinie verfasst, die behandelnden Ärzten zur Orientierung dienen kann [3].

Im Rahmen der palliativen Sedierung werden immer wieder Begriffe genannt, die teilweise Unsicherheiten und kontroverse Diskussionen beim Behandlungsteam auslösen können. Meist sind verschiedene Konnotationen der Begrifflichkeiten wie „aktive Sterbehilfe“ und „Tötung auf Verlangen“ Auslöser. Diese Begriffe werden in der Öffentlichkeit, aber auch innerhalb medizinischer Berufsgruppen oft auf verschiedene Weise, teilweise gefährlich falsch vermischt und in Zusammenhang mit dem Begriff der „palliativen Sedierung“ gebracht. Im Strafgesetzbuch (StGB) ist im § 216 die „Tötung auf Verlangen“ als Straftat gesetzlich verankert und bezeichnet eine Tötung durch einen Menschen, der von der getöteten Person ausdrücklich bestimmt wurde. Weiter heißt es im StGB (§ 217), dass eine Förderung der Selbsttötung eines Menschen strafrechtlich dann verfolgt wird, wenn die Förderung geschäftsmäßig betrieben wird.

Bei der palliativen Sedierung stellt sich die Frage, ob beim Versterben einer Person unter bewusstseinsdämpfender Medikation eine „Tötung auf Verlangen“ vorliegt. Beispielsweise wenn der leidende Patient eine solche Sedierung einfordert und sich darüber im Klaren ist, dass diese Therapie den schwerkranken und stark geschwächten Organismus so belasten kann, dass der Sterbeprozess dadurch womöglich vorangetrieben wird.

So lange weiterhin Uneinigkeit in der Begriffsdefinition nicht nur zwischen, sondern auch innerhalb von Ethik, Recht und Medizin herrscht, wird in diesem Artikel keine entsprechende Antwort auf diese Fragen erfolgen können. Um eine einheitliche und strukturiertere Diskussionsgrundlage zu erreichen und einen holistischen Blick auf schwerstkranke und sterbende Menschen mit therapierefraktärer Symptomlast zu fördern, sind in Deutschland vor allem Palliativmediziner seit geraumer Zeit bestrebt, sich von alten Begrifflichkeiten (wie z.B. „terminaler Sedierung“) zu lösen.

3. Wie ist die Rechtslage, und welche medizinischen Bedenken sind bekannt?

Die palliative Sedierung ist als Behandlungsmaßnahme erlaubt. Es handelt sich auch nicht, wie manchmal von Medizinern befürchtet, um eine strafbare Form der Sterbehilfe [4]. Der Einsatz von Sedativa ist allerdings eine komplikationsträchtige Angelegenheit und deswegen nur nach intensiven medizinischen wie ethischen Abwägungen einzuleiten.

Wichtig ist einerseits die Intention, aus der heraus die Sedierung begonnen wird. Es geht dem jeweiligen Therapeuten nicht darum, seinem Patienten das Leben, sondern das Bewusstsein zur Leidenslinderung zu nehmen und den Sterbeprozess bei extremer Symptomlast erträglicher zu machen [4]. In der praktischen Umsetzung besteht unter Medizinern die berechtigte Sorge, dass der Einsatz von Sedativa eine unbeabsichtigte Lebenszeitverkürzung bewirken kann. Die bisherige Studienlage zeigt, dass die palliative Sedierung bei adäquater Indikation und Durchführung nicht zu einer Beschleunigung des Sterbens führt [5, 6]. Strafrechtlich entscheidend ist die Intentionalität, die sich klar von einer „Tötung auf Verlangen“ abgrenzen muss [7]. Die Indikation der suffizienten Leidenslinderung im Rahmen therapierefraktärer Symptomlast bei Patienten mit fortgeschrittener, unheilbarer Grunderkrankung, muss nachweisbar sein. Eine ausführliche Dokumentation der Entscheidungsfindung und der praktischen Umsetzung ist demzufolge obligat.

Eine palliative Sedierung ist als Maßnahme medizinisch als auch ethisch nur dann gerechtfertigt, wenn der Arzt gewissenhaft dafür Sorge trägt, dass diese Maßnahme nicht offenen Auges zum Tode des Patienten führt. Dem behandelnden Arzt muss bei der Einleitung einer palliativen Sedierung bewusst sein, dass der Grad dabei sehr schmal ist: Bei einer massiven, dosiseskalierenden oder nicht ausreichend überwachten Sedierung wird zu erwarten sein, dass das Leben des Patienten durch die Maßnahme womöglich deutlich rascher zu Ende geht, als es die Erkrankung bewirkt hätte.

Um all dies beachten zu können, ist eine engmaschige Kontrolle bei der palliativen Sedierung strikte Voraussetzung, die im häuslichen Setting nur schwer oder wenn, dann ausschließlich durch ein sehr erfahrenes SAPV-Team (SAPV = spezialisierte ambulante Versorgung) zu gewährleisten ist. Anderenfalls ist eine stationäre Aufnahme auf einer Palliativstation oder in ein Hospiz notwendig. Dazu bedarf es einer engen Absprache mit dem Hausarzt, der den Patienten und die Familie in der Regel seit Jahren kennt und begleitet und eine wichtige Rolle in der Abschätzung der ambulanten Strukturen spielt.

4. Wie ist der Entscheidungs­prozess zur Einleitung einer palliativen Sedierung zu gestalten?

Der Entscheidungsprozess zur Durchführung einer palliativen Sedierung ist oft von vielen Fragen und Diskussionen geprägt. Für den Hausarzt empfiehlt es sich im Rahmen der Indikationsstellung, Kontakt mit einem Palliativmediziner oder SAPV-Team aufzunehmen. Zur Feststellung einer Therapierefraktärität ist ein auf Erfahrungen beruhender professioneller Austausch im Rahmen der Entscheidungsfindung wichtig. Der Einsatz der palliativen Sedierung zur Leidenslinderung kann für Familienangehörige [8] und Mitarbeiter [9] belastend sein. Es wird daher empfohlen, die Familienmitglieder des Patienten sowie bereits in der Primärversorgung involvierte Leistungserbringer (wie z.B. ein ambulanter Pflegedienst, eine 24-Stundenkraft) an der Abwägung der therapeutischen Maßnahme teilhaben zu lassen [3]. Im Rahmen einer palliativen Sedierung kommt es beim Patienten in Abhängigkeit von der Sedierungstiefe zum Verlust oder zumindest zur Beeinträchtigung der Interaktionsfähigkeit. Aus diesem Grund ist im Vorfeld die ausführliche Aufklärung über die Konsequenzen einer Sedierungstherapie bevorzugt mit dem Patienten selbst, aber auch den Angehörigen durchzuführen. Es ist entscheidend, ob der Patient selbst noch einwilligungsfähig ist und mit entscheiden kann. Sollte das aufgrund eines weit fortgeschrittenen Krankheitsprozesses nicht mehr möglich sein (z.B. durch ein terminales Delir), sollte die Entscheidungsfindung mit einem vom Patienten Bevollmächtigten, den engsten Angehörigen und/oder einem gesetzlichen Betreuer erfolgen. Es gilt dabei, durch ausführliche Gespräche den mutmaßlichen Willen des Patienten zu ermitteln und dementsprechend zu handeln.

5. Welche Formen der palliativen Sedierung gibt es?

Es gibt verschiedene Formen der Sedierung, die im Kontext der Palliativen Sedierung verstanden werden [10]:

  • Leichte Sedierung meint einen veränderten Bewusstseinszustand, der es dem Patienten allerdings noch ermöglicht, verbal zu kommunizieren.
  • Tiefe Sedierung beschreibt einen Zustand, in dem es dem Patienten nicht mehr möglich ist, verbal zu kommunizieren.
  • Intermittierende Sedierung: veränderter Bewusstseinszustand für einen klar definierten Zeitraum. Die sedierenden Medikamente werden wieder reduziert, um den Patienten aufwachen zu lassen. Anschließend wird evaluiert, ob die Symptomlast gelindert oder die Fortsetzung der Sedierung weiterhin notwendig und gewünscht ist.
  • Kontinuierliche Sedierung wird ohne Unterbrechung und für einen unbestimmten Zeitraum fortgesetzt. Dieser Zustand wird bis zum Versterben des Patienten aufrechterhalten. Gemäß der EAPC-Leitlinie kommt dies für Menschen in der allerletzten Lebensphase (Stunden bis Tage) zur Anwendung.

6. Wie ist das medizinische Vorgehen bei einer palliativen Sedierung, und was ist besonders zu beachten?

Im Rahmen der vorbereitenden Gespräche sind die Themen Inkontinenzversorgung (Dauerkatheter, Inkontinenzvorlage), Lagerung (Dekubitusprophylaxe, „Lieblingspositionen“) und Mundpflege (Reduktion des Durstgefühls, Soor- und Parotitisprophylaxe) ebenso notwendig zu erörtern wie die Themen der enteralen und parenteralen Ernährung. Letzteres stellt einen wichtigen ethischen Aspekt der Diskussion um die palliative Sedierung dar. Die Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) konstatiert, dass bei der tiefen und kontinuierlichen Sedierung auf weitere Therapien (auch Ernährung/Hydrierung) verzichtet werden soll, da diese lediglich den Sterbeprozess verlängern [11]. Die ethischen Diskussionen hierzu weisen differierende Argumentationen auf. Sofern der Verlauf der Grunderkrankung dem nicht zuvorkommt, wird eine tiefe, kontinuierliche palliative Sedierung, in deren Rahmen keine Flüssigkeit mehr aufgenommen bzw. zugeführt werden kann, das Leben erwartbar verkürzen [2]. Im Falle künstlicher Ernährung, enteral über PEG oder parenteral, können die entsprechenden Volumengaben durch veränderte oder bereits vom Körper eingestellte Stoffwechselprozesse zu ausgeprägten und belastenden Einlagerungen ins Gewebe (periphere Ödeme, Anasarka bis hin zu einem Lungenödem) führen. In Anbetracht solcher Folgeerscheinungen sollten die medizinischen und die ethischen Aspekte sorgsam abgewogen werden.

Medikamentös wird zur Durchführung einer palliativen Sedierung meist Midazolam als Mittel der Wahl empfohlen. Wenn es trotz adäquater Dosiserhöhung des Midazolams zu einem ausgeprägten Delir mit anhaltender Unruhe kommt, können auch Neuroleptika mit sedierender Wirkung wie beispielsweise Levomepromazin angewendet werden [12]. Eine Grundbedingung in der Anwendung ist die Proportionalität (Verhältnismäßigkeit): Der Grad der Sedierung soll gerade ausreichen, um das Leid des Patienten erträglich zu machen. Entscheidend in der medikamentösen Umsetzung ist die überwachte Titration, beginnend mit der niedrigsten wirksamen Dosis bis zu einer Dosierung, die das Therapieziel gerade erreicht. Diesbezüglich ist eine regelmäßige und mehrmals tägliche Erfassung des Therapieziels unter Berücksichtigung der Vitalparameter notwendig [2]. In diesem Prozess sollte erwogen werden, die Dosis auch einmal versuchsweise zu reduzieren, um zu beobachten, ob die Sedierungstiefe aufrecht erhalten werden muss oder gegebenenfalls auch wieder reduziert werden kann. Eine bereits begonnene Opiattherapie zur Symptomkontrolle von Schmerzen oder Atemnot sollte fortgesetzt, die Dosis ggf. aber angepasst bzw. reduziert werden. Die Applikation kann intravenös oder subkutan erfolgen (Wirkungseintritt subkutan etwas langsamer) [12]. Für eine reine Sedierungstherapie sind Opioide ungeeignet [2].

Schlussfolgerung

Die palliative Sedierung kann bei schwerstkranken und sterbenden Menschen dann erwogen werden, wenn eine derart starke Symptomlast vorliegt, die mit anderen Maßnahmen nicht ausreichend gelindert werden kann. Sollten der Patient und die nahen Angehörigen einer solchen Therapie zustimmen oder sie sogar wünschen, ist abzuwägen, welche Form der palliativen Sedierung indiziert ist. Zudem sollte eine solche therapeutische Entscheidung im interdisziplinären und multiprofessionellen Team besprochen und diskutiert werden. Hausärzte sollten sich ermutigt fühlen, mit einem Palliativmediziner Rücksprache zu halten, um diese schwierige Entscheidung gemeinsam zu treffen und die Aufnahme auf eine Palliativstation oder in ein Hospiz erwägen. Die enge Begleitung und Mitbetreuung der Angehörigen ist in dieser Phase unbedingt notwendig.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Daniel Stanze

Ärztliche Leitung SAPV (Erwachsene)

PalliativTeam Frankfurt gGmbH

Geleitstraße 14

60599 Frankfurt am Main

Tel.: 069 1302 556 100

daniel.stanze@palliativteam-frankfurt.de

Literatur

1. Saunders C, Clark D. Selected writings 1958–2004. New York: Oxford University Press, 2006

2. Alt-Epping B, Schildmann E, Weixler D. Palliative Sedierung und ihre ethischen Implikationen: Eine Übersicht. Onkologe 2016; 22: 852–9

3. Cherny NI, Radbruch L. The Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 2009; 23: 581–93

4. Rothärmel S. Terminale Sedierung aus juristischer Sicht: Gebotener palliativmedizinischer Standard oder heimliche aktive Sterbehilfe? Ethik Med 2004; 16: 349–57

5. Prado BL, Gomes DBD, Usón Júnior PLS, et al. Continuous palliative sedation for patients with advanced cancer at a tertiary care cancer center. BMC Palliat Care 2018; 17: 13

6. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, et al. Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review. J Clin Oncol 2012; 30: 1378–83

7. Sitte T, May AT (Hrsg.). Rechtsfragen am Lebensende – ein Stein des Anstoßes zur Diskussion. Fulda: Deutscher PalliativVerlag, 2013

8. Morita T, Ikenaga M, Adachi I, et al. Concerns of family members of patients receiving palliative sedation therapy. Support Care Cancer 2004; 12: 885–9

9. Rietjens JAC, Hauser J, van der Heide A, Emanuel L. Having a difficult time leaving: experiences and attitudes of nurses with palliative sedation. Palliat Med 2007; 21: 643–9

10. Kirk TW, Mahon MM. National hospice and palliative care organization (NHPCO) position statement and commentary on the use of palliative sedation in imminently dying terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 914–23

11. Neitzke G, Oehmichen F, Schliep H-J, Wördehoff D. Sedierung am Lebensende: Empfehlungen der AG Ethik am Lebensende in der Akademie für Ethik in der Medizin (AEM). Onkologe 2010; 16: 789–94

12. Prönneke R. Die palliative Sedierung: Vorstellung eines palliativmedizinischen Konzepts mit kritischer Würdigung. Klinikarzt 2018; 47: 366–71

13. Enck RE: Drug-induced terminal sedation for symptom control. Am J Hosp Palliat Care 1991; 8: 3–5


(Stand: 16.07.2019)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.