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OSCE nach Einführung der 5. AO - ein erster Erfahrungsbericht in den Fächern HNO- und Augenheilkunde

DOI: 10.1055/s-2006-942086

OSCE nach Einführung der 5. AO - ein erster Erfahrungsbericht in den Fächern HNO- und Augenheilkunde

B. Richter1 H. T. Agostini2 C. C. Boedeker3 T. Reinhardt2 R. Laszig3 L. L. Hansen2 OSCE nach Einführung der 5. AO – ein erster Erfahrungsbericht in den Fächern HNO- und Augenheilkunde OSCE after Implementation of the 5th Medical Licensure – Experiences in ENT and Ophthalmology Ausbildung Zusammenfassung Hintergrund: Durch die Einführung der 5. Novelle der Ärztlichen Approbationsordnung (ÄAppO) und ihrer Implementierung in die klinische Ausbildung von Studierenden der Medizin wird vom Gesetzgeber eine intensivierte und verbesserte praktische Ausbildung gefordert. Die Lehre ist wesentlich umfangreicher, praxisorientierter und in kleineren Gruppen am Patienten zu gestalten. Außerdem ist der Lernerfolg dieser praktisch vermittelten Fähigkeiten zu überprüfen. International hat sich zur Überprüfung praktischer Fähigkeiten die Objective Structured Clinical Examination (OSCE) etabliert. Seit dem Wintersemester 2004/05 wird am Universitätsklinikum Freiburg in den Fächern Augenheilkunde und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) eine OSCE durchgeführt. Methodik: In jedem der beiden Fächer wurden 4 OSCE-Stationen aufgebaut. Bei der Konzeption war es vordringliches Ziel, Fähigkeiten abzuprüfen, die auch in einer Allgemeinarztpraxis von Relevanz sind. Für die einzelnen Stationen standen den Studierenden jeweils 3,5 (HNO) oder 4 (Augenheilkunde) Minuten zur Verfügung. Ergebnisse: Im Vergleich zur Klausur (90,2 % der erreichbaren Höchstpunktzahl) war das durchschnittliche relative Ergebnis der OSCE (95,3 %) in der HNO etwas besser. Im Fach Augenheilkunde wurden beim OSCE im Durchschnitt 88,8 % und bei der Klausur 90,1 % der maximal möglichen Punktzahl erreicht. Bei den Studierenden, die beide Prüfungsteile bestanden hatten, zeigten die relativen Ergebnisse von OSCE und Klausur weder in Augen- noch in HNOHeilkunde eine signifikante Korrelationen. Folgerungen: Die Abstract Background: Due to the implementation of the 5th Medical Licensure in Germany an intensified practical training of medical students is mandatory. Practical training has to be much more comprehensive in small groups of students with direct patient contact. As a demand of this new training methods clinical skills have to be controlled in a standardized manner. Internationally, the Objective Structured Clinical Examination (OSCE) is a well established examination method to check for practical skills. At Freiburg Medical School an OSCE has been established in the Departments of Otorhinolaryngology and Ophthalmology in 2004. Methods: Each Department established an OSCE with four different exercises. It was our aim to check for practical skills that are relavant in a Family Medicine practice. The students had 3.5 minutes to complete each ENT exercise and 4.0 minutes for each ophthalmology exercise. Results: Compared to the written examination (90.2 % of the maximal score) the average outcome of the ENT OSCE was slightly better (95.3 %). In Ophthalmology there was an average of 88.8 % for the OSCE and 90.1 % for the written exam. There were no significantly relevant correlations between the outcomes of the written exams and the OSCEs for any subject. Conclusions: The OSCE is a well established tool to evaluate the clinical abilities of medical students. It permits a unique insight into the practical and clinical skills of each individual student. In order to check for a most global performance of each student a conventional written or oral exam should be accomplished in addition to the OSCE in our opinion. 343 Institutsangaben Freiburger Institut für Musikermedizin 2 Universitäts-Augenklinik Freiburg 3 Universitäts-Hals-Nasen-Ohren-Klinik Freiburg 1 Korrespondenzadresse PD Dr. H. Agostini · Universitäts-Augenklinik · Killianstr. 5 · 79106 Freiburg im Breisgau · E-mail: agostini@aug.ukl.uni-freiburg.de Bibliografie Z Allg Med 2006; 82: 343–348 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2006-942086 ISSN 0014-336251 OSCE ermöglicht es, eine größere Anzahl von Prüflingen in einer standardisierten und strukturierten Umgebung und in einer vertretbaren Zeit daraufhin zu prüfen, ob sie klinisch relevante Probleme lösen können. Sie gewährt damit einen einzigartigen Einblick in die praktischen und klinischen Fähigkeiten der einzelnen Prüflinge. Um sich ein möglichst umfassendes Bild von der Leistungsfähigkeit der Studierenden und der eigenen Ausbildung machen zu können, sollte unserer Meinung nach jedoch in Ergänzung zur OSCE weiterhin eine Wissensüberprüfung im Rahmen einer schriftlichen Klausur oder einer konventionellen mündlichen Prüfung beibehalten werden. Schlüsselwörter Objective structured clinical examination · Medizinstudenten · Prüfung Key words Objective structured clinical examination · medical student · examination 344 Ausbildung Einleitung Durch die Einführung der 5. Novelle der Ärztlichen Approbationsordnung (ÄAppO) und ihrer Implementierung in die klinische Ausbildung von Studierenden der Medizin wird vom Gesetzgeber eine intensivierte und verbesserte praktische Ausbildung gefordert. Im gesamten klinischen Abschnitt nach dem Physikum sollen die Studierenden mindestens 868 Stunden ausgebildet werden. Geht man von einem 6-semestrigen klinischen Ausbildungsabschnitt mit jeweils 14 Unterrichtswochen im Semester aus, so müssen nach den Vorgaben der 5. Novelle der Ärztlichen Approbationsordnung (ÄAppO) die Studierenden wöchentlich im Schnitt 10,3 Stunden angeleiteten Unterricht erfahren, wovon etwa 6 Stunden praktischer Unterricht am Krankenbett sein sollten [1]. Der Anteil des Unterrichts am Krankenbett ist also deutlich gestiegen. Die Ausbildung der Studierenden findet zudem hauptsächlich in Praktikumsblöcken statt. Damit besteht für die klinischen Fächer nicht nur die Verpflichtung, die Lehre wesentlich umfangreicher, praxisorientierter und in kleineren Gruppen von Studierenden am Patienten zu gestalten, sondern es erwächst darüber hinaus die neue Anforderung, den Lernerfolg dieser praktisch vermittelten Fähigkeiten zu überprüfen. International hat sich zur Überprüfung praktischer Fähigkeiten die Objective Structured Clinical Examination (OSCE) etabliert. Im WS 2004/05 wurde in der Universitätsklinik Freiburg im Rahmen der Einführung der 5. Novelle der Ärztlichen Approbationsordnung (ÄAppO) in den Fächern HNO- und Augenheilkunde eine erste OSCE entwickelt und praktiziert. Wir berichten hier über erste Ergebnisse und positive Erfahrungen mit dieser neuen Prüfungsform und stellen eine Evaluation der OSCE aus Sicht der Studierenden vor. einander zu absolvieren haben. Die gestellten Aufgaben sind dabei innerhalb eines vorgegebenen Zeitlimits zu erfüllen, welches das Lesen einer Situationsbeschreibung mit einschließt. Die Aufgabenstellung sollte die Schwerpunkte in der Lehre einer Institution wiederspiegeln und lässt Raum für Kreativität der Prüfenden. Dabei kann die Fähigkeit, eine Anamnese zu erheben, ebenso geprüft werden wie Untersuchungstechniken und die Beurteilung von diversen Untersuchungsergebnissen. Ein Teil dieser Stationen wird, wenn es sich z. B. um die Deutung bildgebender Verfahren oder um Untersuchungen an einem Modell handelt, ohne Probanden auskommen. Für Stationen, an denen der Prüfling seine praktische Fähigkeiten an einem Patienten unter Beweis stellen soll, gibt es verschiedene Optionen. Der Rolle des Patienten kann durch Kommilitonen des Prüflings, durch medizinisches Personal oder durch wirkliche Patienten wahrgenommen werden. In der angloamerikanischen Literatur wird inzwischen der Einsatz so genannter standardisierter Patienten (SP) als Goldstandard bezeichnet [2]. Dabei handelt es sich um wirkliche Patienten, die dazu ausgebildet wurden, ihr Krankheitsbild in einer gleich bleibenden Art und Weise zu vermitteln oder aber um gesunde Schauspieler, die nach entsprechendem Training Symptome und einfache Befunde eines Krankheitsbildes überzeugend simulieren können. Die Beurteilung der Prüfungsleistungen erfolgt mit Hilfe standardisierter Checklisten. Sie kann entweder durch den an der jeweiligen Prüfungsstation anwesenden Prüfer und/oder durch den SP erfolgen. Mehrere Studien aus verschiedenen klinischen Fachgebieten konnten in den letzten Jahren zeigen, dass die Prüfungsform der OSCE sowohl über eine hohe Validität als auch über eine gute Reliabilität verfügt [5, 6, 8]. Während die Prüfungsform der OSCE in der Bundesrepublik Deutschland noch weitgehend unbekannt ist, wird sie im angloamerikanischen Bereich sowohl in der Ausbildung von Studierenden als auch während der Facharztausbildung seit knapp 30 Jahren mit großen Erfolg eingesetzt [4, 7]. In Kanada kommt die OSCE seit den frühen 90er-Jahren sogar als Teil der Facharztprüfung zum Einsatz [3]. OSCE – Begriffsbestimmung und historische Einführung Die Idee einer möglichst strukturierten und damit prüferunabhängigen Prüfungsform (OSCE) wurde erstmals im Jahre 1975 durch Harden u. Mitarb. beschrieben [4]. Eine OSCE besteht aus einer bestimmten Anzahl von Stationen mit unterschiedlichen praktischen Aufgabenstellungen, welche die Prüflinge nach- Richter B et al. OSCE nach Einführung … Z Allg Med 2006; 82: 343 – 348 Abb. 1 a, b Prüfungssituationen beim Funduskopieren am Augenmodell und bei der Otoskopie am Ohrmodell. a b Ein OSCE in Augen und HNO In jedem der beiden Fächer wurden 4 OSCE-Stationen aufgebaut (Tab. 1). Bei der Konzeption war es das vordringliche Ziel, dass Fähigkeiten abgeprüft wurden, die auch in einer Allgemeinarztpraxis von Relevanz sind. Dies bezog sich sowohl auf wichtige Notfallmaßnahmen (Coniotomie/Ektropionieren) als auch auf einfache in der Praxis relevante Funktionstests (z. B. Rinne/Weber, Pupillenreaktion). Für die einzelnen Stationen standen den Studierenden jeweils 3,5 (HNO) oder 4 (Augenheilkunde) Minuten zur Verfügung: 30 oder 60 Sekunden zum Lesen der Situationsbeschreibung, 3 Minuten zur praktischen Ausführung. Für den einzelnen Studierenden dauerte die Prüfung 21 bzw. 24 Minuten, da er neben der Ausführung der vier Stationen zweimal als Proband eingeteilt war. Bei maximal 24 Prüflingen pro OSCE betrug die gesamte Prüfungszeit 1 h 49 min bzw. 1 h 56 min, blieb also mit Auf- und Abbau der Stationen, sowie Auswertung der Prüfungsergebnisse im Zeitrahmen von ca. 2 h 30 min. In Tab. 2, 3 ist beispielhaft für jedes Fach eine Situationsbeschreibung und die Bewertungsliste für die OSCE-Stationen „Coniotomie“ und „Ektropionieren“ aufgeführt. Pro Station gab es eine Mindestpunktzahl; insgesamt wurde die OSCE als bestanden gewertet, wenn mindestens 60 % der Punkte erreicht wurden. Abb. 1 a, b zeigen Prüfungssituationen beim Funduskopieren und bei der Otoskopie am Ohrmodell. Problemstellung vor Implementierung des OSCE Die OSCE unterscheidet sich grundlegend von bisher vertrauten Prüfungsformen wie Klausuren mit freier Antwortmöglichkeit oder Multiple Choice. Insbesondere der Lehrende ist in der Vorbereitungsphase der OSCE verpflichtet, seine Lehre so zu strukturieren, dass sie vom Studierenden mit Übung auf die Prüfungssituation übertragen lässt. Wir wurden während der Vorbereitung des zweiwöchigen Gruppenpraktikums zum Beispiel davon überrascht, wie viele klinisch aussagekräftige Wege es gibt, die Pupillenfunktion zu überprüfen. Uneinheitliche Untersuchungstechniken führen bei den Studierenden zu Irritation und Verwirrung in der Prüfungssituation, da jeder einzelne Schritt einer Untersuchungstechnik im OSCE mit Punkten bewertet wird. Erstes Ziel unserer OSCE-Vorbereitung was es also, die praktischen Übungen für die Studierenden einheitlich zu vermitteln. Dies gelang mit einem weitestgehend ausformulierten Lehrplan für einen zweistündigen Untersuchungskurs, der am ersten Tag des zweiwöchigen Gruppenpraktikums verpflichtend angeboten wurde und sich eng an möglichen OSCE-Stationen orientierte. Positiver Nebeneffekt war die Ausbildung der eigenen wissenschaftlichen Assistenten, indem alltägliche Untersuchungstechniken im Detail diskutiert und überdacht wurden. Auch das Verhalten der Prüfer während der OSCE kann variieren. Insbesondere Prüfer mit Erfahrung in Examensprüfungen mit Patientenvorstellung tendieren eher zum kollegialen Dialog während der Prüfungssituation, was die Standardisierung derselben erschwert. Eine gute Möglichkeit die Auswertung so prüferunabhängig als möglich zu gestalten, ist ein im Detail ausformulierter Prüfungsbögen (Checkliste). Jeder Handgriff ist aufgeführt und für die Bewertung mit Punkten gewichtet, die vom Prüfer voll oder teilweise vergeben werden können. Selbst eine kleine OSCE mit vier Stationen setzt geeignete Räumlichkeiten voraus. Die Laufwege der Prüflinge sollten sich nicht überkreuzen, um den Informationsaustausch während der Prüfung einzuschränken. Die räumliche Anordnung der Stationen muss den Geräuschpegel berücksichtigen, der bei engagiertem Prüfungsverhalten entstehen kann. Günstig sind Startlisten mit genauen Angaben zum individuellen Prüfungsbeginn, um die Anzahl der ständig anwesenden Prüflinge zu reduzieren. Die Durchführung einer OSCE ist personalintensiv. Bei einer zweiwöchentlichen Prüfung mir einer Prüfungsdauer von vier Minuten pro Station, vier Prüfern und einem Zeitnehmer bei einer Richter B et al. OSCE nach Einführung … Z Allg Med 2006; 82: 343 – 348 345 Ausbildung Tab. 1 Inhalte der OSCE-Stationen Station 1 HNO Otoskopie: Erheben eines Ohrbefundes, Beschreibung einer Trommelfellpathologie, Äußern einer Verdachtsdiagnose (Kopfmodell) Rinne/Weber: Stimmgabelversuche beim gesunden Probanden (Kommilitone), Beschreibung der Befunde bei einer rechtsseitigen Schallleitungsschwerhörigkeit Rhinoskopie: anterior beim gesunden Probanden (Kommilitone) Coniotomie: Notfalleingriff am Modell Augen Ektropionieren: Entfernen eines virtuellen Fremdkörpers unter dem Oberlid (Kommilitone) 2 Funduskopie: Untersuchung einer Fundusabbildung mit dem direkten Augenspiegel (Untersuchungspuppe) 3 Pupillenreaktion: Prüfen der direkten und indirekten Lichtreaktion ohne und mit Hilfsmittel (Kommilitone) Kataraktoperation: Erkennen und Benennen verschiedener Phasen am Computerbildschirm 4 Tab. 2 Situationsbeschreibung und Bewertungsbogen (a) „Ektropionieren“ (a) Augen: Ektropionieren Situationsbeschreibung: Es ist Sonntagnachmittag. Sie sind Arzt in der Notfallsprechstunde. Ein Patient/In – dargestellt durch ihren Kommilitonen/In – kommt mit einem stechenden Schmerz im linken Auge. Sie vermuten einen Fremdkörper unter dem Unter- oder Oberlid. Ihnen stehen 3 Minuten für die Vorstellung, Untersuchung und eventuelle Entfernung des Fremdkörpers zur Verfügung. Kommentieren Sie Ihre Untersuchungsschritte! Der Studierende 1 stellt sich mit Name als Arzt vor, fragt nach Beschwerden, erklärt seine Vorgehensweise und gibt die ungefähre Dauer der Untersuchung an setzt sich und den Patienten in eine geeignete Position zieht das Unterlid ab ektropioniert das Oberlid Bewertungskriterien heiße XXX (1) vermute Fremdkörper (Fk) in ihrem Auge und will ihr Auge untersuchen (1), Qualität der Empfindung (1) Kopf an Wand (1), gleiche Höhe (1) lässt nach oben schauen lässt nach unten schauen (2) Wimpern fassen (2) Stäbchen Tarsusoberkante mittig ansetzen (2) Oberlid umklappen (2) Stäbchen raus (2) muss Wattestäbchen bereithalten (1) und häufige Lokalisation benennen (1) fordert auf oder hilft nach Punkte 3 Tab. 3 Situationsbeschreibung und Bewertungsbogen (b) „Coniotomie“ (b) HNO: Coniotomie Situationsbeschreibung: Es ist Sonntagnachmittag. Sie sind als Arzt mit Ihrer Familie in einem Ausflugslokal. Plötzlich bekommt ein Mann am Nebentisch schlecht Luft. Seine Ehefrau berichtet, dass er vermutlich von einer Wespe gestochen wurde, die sich auf ein Kuchenstück gesetzt hatte und von ihrem Mann mit gegessen wurde. Sie untersuchen den Mann und stellen fest, dass die Dyspnö rasch zunimmt, der Mann ringt nach Luft und wird schließlich bewusstlos. Sie entscheiden sich dazu bei dem Mann – dargestellt durch die vor Ihnen aufgebaute Puppe – zu coniotomieren. Ihnen stehen 3 Minuten für die Erklärungen an die Ehefrau (in unserem Fall soll der Prüfer als Ehefrau angesprochen werden) sowie die Durchführung a) eines Hautschnittes und b) eines Schnittes zur Eröffnung der Atemwege zur Verfügung. Der Studierende 2 1 stellt sich der Ehefrau (Prüfer) mit Name als Arzt vor, erklärt seine Vorgehensweise und beschreibt, dass die Maßnahme als lebensrettender Eingriff unbedingt erforderlich ist Hals des Patienten (Puppe) wird palpiert Bewertungskriterien ich heiße XXX (1) bei Ihrem Mann ist ein Schnitt in den Hals unbedingt erforderlich, da er sonst zu ersticken droht (2) Punkte 3 346 Ausbildung 2 3 4 1 10 2 Aufsuchen und Benennen der für die Durchführung relevanten Strukturen: Prominentia Laryngis (1), Ringknorpel (1), Trachea (1) Längs (1) von Prominentia Laryngis ca. 3 Querfinger nach caudal über Ringknorpel (1), begründet Längsschnitt mit Verlauf der oberflächlichen Halsvenen und Gefahr diese bei einem Querschnitt sofort zu verletzen (1) Benennt Einschnittstelle korrekt zwischen Schild und Ringknorpel (3) 3 5 inspiziert Tarsus und entfernt ggf. Fk 2 3 nimmt Skalpell und macht Hautschnitt 3 6 lässt Patient nach oben schauen oder klappt Lid selbst um fragt nach, ob das Fremdkörper-Gefühl weniger sei 1 7 stellt Frage 1 4 erneute manuelle Untersuchung im geöffneten Hautschnitt und Verifizierung der korrekten Einschnittstelle durchschneidet mit Skalpell Lig. Conikum des Modells 3 Gruppengröße von 24 Prüflingen liegt der Personalaufwand bei 6,25 Semesterwochenstunden. 5 Organisation eines OSCE-Zeitplanes 3 Monate vor OSCE: Das Angebot an brauchbaren, bezahlbaren Modellen für eine OSCE ist limitiert, so dass es sinnvoll sein kann, eigene herzustellen. Hier ist Kreativität und handwerkliches Geschick gefragt. Das Coniotomie-Modell der HNO-Klinik entstand in Zusammenarbeit mit dem Theater Freiburg; „Oscar“, die Funduskopiepuppe der Augenklinik mit beweglichen Beinen und austauschbarem Augenhintergrund ist ein Eigenbau der hauseigenen Feinmechanikwerkstatt. Für Planung und Bau der OSCE-Stationen sollte ein dreimonatige Vorlaufzeit eingeplant werden. 6 Wochen vor OSCE: Wie zuvor erwähnt verlangt eine strukturierte, praktische Prüfung am Ende eines zweiwöchigen Praktikums eine weitgehend dozentenunabhängige Ausbildung. Es empfiehlt sich, den OSCE mit wenigen Stationen zu beginnen und den Ablauf der zu vermittelnden Untersuchungstechniken einmal mit mehreren Ausbildern durchzugehen, bevor sie in schriftlicher Form verbindlich im Lehrplan festgelegt werden. Richter B et al. OSCE nach Einführung … Z Allg Med 2006; 82: 343 – 348 Querschnitt ca. 1–2 cm auf Höhe des Lig. Conikums (1). Schnitt wurde an korrekter Stelle ausgeführt, wenn am Modell das Pflaster (Leukosilk) durchtrennt ist (2). 3 Dieser Lehrplan war auch für die Studierenden einsehbar und diente als Grundlage für das Eigenstudium. 3 Wochen vor OSCE: Es ist vorteilhaft, die ersten Prüfungen mit einem festen Prüferteam durchzuführen, die dann ihre Erfahrungen zur Diskussion stellen. Der OSCE-Probelauf bietet eine ideale Gelegenheit beide Rollen, die des Prüfers und die des Prüflings, kennen zu lernen und ist eine wesentliche Voraussetzung für die Abstimmung des Prüferverhaltens und um letzte Änderungen an der OSCE-Bewertungsliste vorzunehmen. Es können auch dem Prüfer erlaubte „Hilfs-Fragen“ in diese Liste aufgenommen werden. In dieser Phase der OSCE-Vorbereitung empfiehlt es sich auch, eine Datenbank anzulegen, um die Prüfungsergebnisse für spätere Auswertungen und Rückfragen zu dokumentieren. a b Abb. 2 a, b Vergleich der Ergebnisse zwischen OSCE und Klausur für die Fächer Augenheilkunde (a) und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (b). Ausbildung 2 Wochen vor OSCE: Da die Studierenden und ihre Dozenten das Prinzip einer OSCE nicht kennen, ist es ratsam, sie zu Beginn des Blockpraktikums über Anforderungen und Ablauf der Prüfung aufzuklären. Semesterende: Eine Evaluation der OSCE wurde für beide Fächer vor der zentralen Klausur durchgeführt. Die Endnote aus OSCEund Klausurergebnisse wurde in unseren Fächern im Verhältnis 1 : 2 errechnet. Abb. 3 OSCE-Evaluation durch die Studierenden für die Fächer Augenheilkunde und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. (Abb. 3). Die Studierenden sahen die Prüfung als sehr fair, gut strukturiert und verständlich an. Sie empfanden die Prüfungsatmosphäre als positiv und die zur Verfügung stehende Zeit als ausreichend. Es gibt in der Bewertung der beiden Fächer aus studentischer Sicht keine wesentlichen qualitativen oder quantitative Unterschiede. Prüfungsergebnisse Die Ergebnisse fielen in beiden Fächern insgesamt erfreulich aus. Im Vergleich zur Klausur (90,2 % der erreichbaren Höchstpunktzahl) waren das durchschnittliche relativen Ergebnis des OSCE (95,3 %) in der HNO etwas besser. Im Fach Augenheilkunde wurde bei der OSCE im Durchschnitt 88,8 % und bei der Klausur 90,1 % der maximal möglichen Punktzahl erreicht. Bei den Studierenden, die beide Prüfungsteile bestanden hatten, zeigten die relativen Ergebnisse von OSCE und Klausur weder in Augen (Pearson-Korrelation 0,152) noch in HNO (Pearson-Korrelation 0,091) eine signifikante Korrelationen (Abb. 2 a, b). Das heißt, dass von einem guten „OSCE-Studierenden“ nicht unbedingt eine gute Klausur und umgekehrt erwartet werden konnte. Keiner der Studierenden in HNO und Augen verfehlte die Mindestanforderungen von 60 % in der OSCE. Aus unserer Sicht zeigen die guten bis sehr guten Ergebnisse, dass die überwiegende Anzahl der Studenten in der Lage war, die zuvor im zweiwöchigen Blockpraktikum erworbenen praktischen Fähigkeiten umzusetzen. Eine aufgrund der niedrigen Fallzahl nicht objektivierbare Beobachtung war, dass Studierende mit schlechten Deutschkenntnissen mehr Probleme bei der OSCE hatten. Diskussion Die Novellierung der Approbationsordnung fordert eine grundlegende Änderung der Ausbildung im Medizinstudium. Diese Umorientierung hin zu einer praxisorientierten Lehre geht mit der Frage einher, ob nur die bisherigen Ausbildungsstrukturen oder auch die gewohnten Prüfungsformen ergänzt werden müssen. Die OSCE ist nach unserer Erfahrung in Freiburg eine interessante Möglichkeit. Der Praxisbezug bringt ein neues Element in die Lehre, das es erlaubt Schwerpunkte in der Ausbildung zu setzen, die sich an den Anforderungen eines allgemeinmedizinisch tätigen Arztes orientieren. Insbesondere kleine Fächer wie Augenheilkunde und HNO haben mit diesem Konzept einer praktischen Ausbildung mit der Prüfung weniger, aber wesentlicher Untersuchungs- und Behandlungstechniken die Chance, dem Studierenden wichtige Fähigkeiten bleibend zu vermitteln. Gleichzeitig erhalten die Lehrenden eine unmittelbare Rückmeldung über die Qualität und Stringenz ihrer Lehre, die in Bezug auf die Vermittlung praktischer Fähigkeiten bisher jeglicher Kontrolle entbehrte. In unseren beiden Fächern haben die Freiburger Studierenden diese innovative Prüfungsform als sehr günstig beurteilt. Auch die Lehrenden waren positiv überrascht von der Art, wie die praktische Prüfung am Ende eines Blockpraktikums die Studierenden im zweiwöchigen Praktikum dazu motivierte, klinisch wichtige und OSCE-relevante Untersuchungen selbständig zu üben. Inwiefern aus den OSCE-Stationen im Vorfeld der Prüfung ein Geheimnis gemacht werden soll, kann diskutiert werden. Unserer Meinung nach ist der Lernerfolg dann am ehesten gegeben, wenn den Studierenden eine detaillierte Beschreibung unterschiedlicher Untersuchungstechniken möglichst OSCE-nah zu Verfügung gestellt wird. Richter B et al. OSCE nach Einführung … Z Allg Med 2006; 82: 343 – 348 347 Evaluation durch Studierende Die Studierenden in Augen und HNO wurden mit Hilfe eines 14 Fragen umfassen Bogens nach dem Schulnotenprinzip vor der zentralen Klausur gebeten, die OSCE zu evaluieren. Dem kamen in Fach Augenheilkunde 145 und im Fach HNO 135 Studierende nach. In den Fragebogen waren als Kontrolle zwei negativ zu beantwortende Fragen eingebaut („unangenehme Atmosphäre“ & „OSCE sehr anstrengend“). Er wurde in Zusammenarbeit mit dem Studiendekanat Freiburg erstellt. In der studentischen Evaluation wird die OSCE insgesamt sehr positiv bewertet Dennoch erscheint es angesichts der sehr guten Prüfungsergebnisse in den von uns durchgeführten OSCEs wichtig, das Prüfungsziel in einer OSCE genau zu definieren. Hier steht man zwischen den beiden Polen Überprüfung praktischer Fähigkeiten und Wissenskontrolle des gesamten Fachwissens eines Fachgebiets. Natürlich sollte das idealistische Ziel jeder Lehre sein, dass am Ende einer Lehreinheit eine möglichst große Anzahl von Studierenden möglichst viel Wissen erworben hat. Die Überprüfung sollte dagegen in der Lage sein, – zumindest in den mehr theoretischen Inhalten – sehr gute von guten, schlechteren oder gar ungenügenden Leistungen zu unterscheiden. Bei der Überprüfung praktischer Fähigkeiten trifft dieser Dualismus nur zum Teil zu. Hier sollten eigentlich alle Studierende so gut praktisch ausgebildet werden, dass alle Studierenden in der Lage sind, den praktischen Anforderungen nachzukommen. Zwar ist es hier auch wichtig, Studierende mit ungenügenden praktischen Fähigkeiten als solche zu erkennen, aber die zu erwartenden Noten sollten sich eher im Bereich „Sehr gut“ und „Gut“ befinden als einer Gauss-Verteilung ähneln, wie man dies z. B. bei einer ausgewogenen schriftlichen Wissensüberprüfung erwarten würde. Nach unserer Erfahrung ist die OSCE gut geeignet, basale praktische Fähigkeiten zu überprüfen. Die Ergebnisse von Klausur und OSCE korrelierten in unserem Fall nicht, was dahingehend interpretiert werden kann, dass die Klausur allein nicht ausreicht, die Ziele einer Ausbildung nach neuer ÄAppo im Sinne einer praxisorientierten Ausbildung abzubilden. Gleichzeitig halten wir eine Wissensüberprüfung über das Stoffgebiet eines ganzen Faches zum jetzigen Zeitpunkt für unverzichtbar, so dass wir auch in Zukunft parallel zur OSCE am Ende des Semesters eine Klausur beibehalten werden und die Gesamtnote aus OSCE und Klausur bestimmen. sen können. Der Personalaufwand auf der Seite der Prüfer ist zwar deutlich erhöht, wird zumeist jedoch durch das Engagement der Studierenden belohnt. Durch die Möglichkeit einer objektiven Beurteilung der einzelnen Prüfungsleistungen ermöglicht die OSCE einen einzigartigen Einblick in die praktischen und klinischen Fähigkeiten der einzelnen Prüflinge. Unserer Meinung nach sollte jedoch in Ergänzung zur OSCE weiterhin eine Wissensüberprüfung im Rahmen einer schriftlichen Klausur beibehalten werden, um sich ein möglichst umfassendes Bild von der Leistungsfähigkeit der Studierenden und der eigenen Ausbildung machen zu können. Interessenkonflikte: keine. 348 Ausbildung Literatur 1 Als Fazit für die Praxis ist festzustellen, dass die OSCE es uns ermöglicht, eine größere Anzahl von Prüflingen in einer standardisierten und strukturierten Umgebung und in einer vertretbaren Zeit daraufhin zu prüfen, ob sie klinisch relevante Probleme lö- Approbationsordnung für Ärzte, Fassung vom 22. Juni 2002. Bundesgesetzblatt 44: 2405–2435 2 Battles JB, Wilkinson SL, Lee SJ. Using standardised patients in an objective structured clinical examination as a patient safety tool. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl 1): 46 – 50 3 Brailovsky CA, Grand’Maison P, Lescop J. A large-scale multicenter objective structured clinical examination for licensure. Acad Med 1992; 67: S 67 – S 69 4 Harden RM, Stevenson M, Downie WW, et al. Assessment of clinical competence using objective structured examination. Br Med J 1975; 1: 447 – 451 5 Park RS, Chibnall JT, Blaskiewicz RJ, et al. Construct validity of an objective structured clinical examination (OSCE) in psychiatry: associations with the clinical skills examination and other indicators. Academic Psychiatry 2004; 28: 122 – 128 6 Schwartz RW, Witzke DB, Donnelly MB, et al. Assessing residents’ clinical performance: Cumulative results of a four-year study with the objective structured clinical examination. Surgery 1998; 124: 307 – 312 7 Sloan DA, Plymale MA, Donnelly MB, et al. Enhancing the clinical skills of surgical residents through structered cancer education. Ann Surg 2004; 239: 561 – 566 8 Walters K, Osborn D, Raven P. The development, validity and reliability of a multimodality objective structured clinical examination in psychiatry. Med Educ 2005; 39: 292 – 298 Zur Person Bernhard Richter (Jahrgang 1962) ist Professor für Musikermedizin mit Schwerpunkt künstlerische Stimmbildung am Freiburger Institut für Musikermedizin (FIM), welches als Kooperationsprojekt zwischen der Musikhochschule Freiburg und dem Universitätsklinikum Freiburg zum Wintersemester 2005/06 neu gegründet wurde. Neben seinem Medizinstudium in Freiburg, Basel und Dublin absolvierte er ab 1986 ein Gesangsstudium an der Staatlichen Hochschule für Musik in Freiburg (Konzertexamen 1991). Nach Promotion zum Dr. med. und zwei Facharztweiterbildungen zum HNO-Arzt und Phoniater (Stimmarzt) habilitierte er sich 2002. Im Rahmen des FIM leitet Bernhard Richter das zum Zwecke der Patientenbetreuung eingerichtete Zentrum für Musikermedizin am Universitätsklinikum. Darüber hinaus ist ein besonderer Interessenschwerpunkt die Lehre und praktische Ausbildung der Musik- und Medizinstudierenden. Er ist Mitglied in zahlreichen nationalen und internationalen Fachgesellschaften sowie im Vorstand des Bundesverbandes Deutscher Gesangspädagogen (BDG). Richter B et al. OSCE nach Einführung … Z Allg Med 2006; 82: 343 – 348


(Stand: 08.08.2006)

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