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Das diabetische Fußsyndrom und seine sektorübergreifende und interdisziplinäre Versorgung - das Modul „Prävention und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen” der Versorgungsleitlinie Diabetes

DOI: 10.1055/s-2007-984356

Das diabetische Fußsyndrom und seine sektorübergreifende und interdisziplinäre Versorgung - das Modul „Prävention und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen” der Versorgungsleitlinie Diabetes

328 Fortbildung Das diabetische Fußsyndrom und seine sektorübergreifende und interdisziplinäre Versorgung – das Modul „Prävention und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen“ der Versorgungsleitlinie Diabetes Transsectoral and Interdisciplinary Management of Diabetic Foot Disease – the Chapter “Strategies for Prevention and Treatment of Foot Complications” of the National Disease Management Guideline for Diabetes Autor Institut S. Morbach1*, T. Uebel2* 1 2 Marienkrankenhaus Soest gem. GmbH, Fachbereich Diabetologie, Abteilung Innere Medizin Universität Heidelberg/Medizinische Klinik und Poliklinik Sektion Allgemeinmedizin u. Versorgungsforschung Schlüsselwörter Diabetisches Fußsyndrom Prävention integrierte Versorgung shared care Amputationen Key words Diabetic foot disease prevention integrated health care delivery shared care amputation Zusammenfassung & Das diabetische Fußsyndrom hat spätestens mit Veröffentlichung der Neuau?age der Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 seinen Platz im deutschen Gesundheitssystem gefunden. Entsprechend der Vorgabe des Teilkapitels „Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen“ wird die in der Primärarztversorgung wichtige Risikostrati?zierung und Führung des noch läsionsfreien Patienten sowie der multidisziplinäre Therapieansatz im Verletzungsfall erläutert. Das diabetische Fußsyndrom hat aufgrund seiner Komplexität Beispielcharakter für mögliche integrierte Versorgungsmodelle (shared care). Abstract & With the publication of the update of the National Disease Management Guidelines (German DM-CPG Program), the diabetic foot syndrome has rede?ned its position in the German healthcare system. Based on the contents of the chapter “strategies for prevention and treatment of diabetic foot complications” this text describes risk strati?cation and management of the ulcerfree patient in primary care as well as multidisciplinary care in case of ulceration. Due to its complexity, the diabetic foot syndrome is an ideal topic for the implementation of shared-care models. Epidemiologie und De?nition & Beim Diabetes mellitus handelt es sich um eine chronische Stoffwechselkrankheit, die auf einen absoluten (Typ-1-Diabetes) oder relativen Insulinmangel (Typ-2-Diabetes) zurückzuführen ist [1]. Überhöhte Blutzuckerwerte verursachen Folgeschäden an verschiedenen Organsystemen [2]. Die weltweit kontinuierlich ansteigende Inzidenz beider Diabetesformen geht einher mit einer Zunahme diabetesbedingter Komplikationen, zu denen das diabetische Fußsyndrom (DFS) zählt. Die Häu?gkeit eines bekannten Diabetes mellitus wird weltweit im Jahr 2007 auf etwa 246 Millionen Betroffene geschätzt [3]. Bis zum Jahr 2030 wird von einem Anstieg auf über 360 Millionen ausgegangen [3]. Für Deutschland gehen aktuelle Hochrechnungen davon aus, dass bis zu 7 % der Bevölkerung, d.h. rund 6 Millionen Menschen, wegen eines Diabetes mellitus in Behandlung sind [4]. Unter dem Begriff des DFS werden verschiedene Krankheitsbilder zusammengefasst, die durch * gleichwertige Erstautoren Peer reviewed article eingereicht: 13.04.2007 akzeptiert: 16.05.2007 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-2007-984356 Online-Publikation: 15.08.2007 Z Allg Med 2007; 83: 328–338 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse T. Uebel Burgtorstr. 2 74930 Ittlingen Praxis@DrUebel-Ittlingen.de unterschiedliche Ätiologie und Pathomechanismen gekennzeichnet sind. Allen gemeinsam ist, dass Verletzungen am Fuß des Patienten mit Diabetes mellitus zu Komplikationen führen können, die bei verzögerter oder ineffektiver Behandlung die Amputation der gesamten Extremität zur Folge haben können. Bis zu 25 % aller Menschen mit Diabetes entwickeln im Laufe ihres Lebens ein Fußulkus, und Fußkomplikationen stellen die Hauptursache stationärer Krankenhausaufenthalte von Diabetikern dar [5]. Ungefähr 70 % der nahezu 61 000 Amputationen der unteren Extremität, die jährlich in Deutschland durchgeführt werden, werden an Menschen mit Diabetes vorgenommen [6, 7]. 85 % dieser Amputationen geht ein Fußulkus voraus, was die Bedeutung präventiver Maßnahmen, eines angemessenen Managements bereits in der Primärarztbetreuung sowie eine enge Zusammenarbeit aller im Versorgungsumfeld Betroffener unterstreicht [8]. Morbach S, Uebel T. Das diabetische Fußsyndrom… Z Allg Med 2007; 83: 328–338 Fortbildung 329 Tab. 1 IWGDF-Risikoschema Befunde keine sensorische Neuropathie sensorische Neuropathie sensorische Neuropathie und Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und/oder Fußdeformitäten früheres Ulkus Untersuchungen 1 × jährlich 1 × alle 6 Monate 1 × alle 3 Monate Risikoeinstufung niedriges Risiko erhöhtes Risiko Kategorie 0 1 2 3 1 × alle 1 bis 3 Monate hohes Risiko Abb. 1 Schuhbedingte Druckläsion mit Gelenkbeteiligung und Rückfußphlegmone bei einem Patienten mit sensomotorischer diabetischer Neuropathie. Primär- und Sekundärprävention des diabetischen Fußsyndroms & Grundsätzlich können Fußkomplikationen jeden Menschen mit Diabetes betreffen. Allerdings steigt das Risiko, eine Fußläsion zu erleiden, bei Vorliegen spezi?scher Risikoerkrankungen erheblich an. Bei wenigstens 90 % der diabetischen Fußulzerationen ist eine periphere sensomotorische Polyneuropathie ursächlich beteiligt. Der wesentliche Aspekt hinsichtlich der Läsionsentstehung ist dabei der Verlust der Wahrnehmung schädigender Traumata (z. B. durch ungeeignetes, nicht passformgerechtes Schuhwerk, Fremdkörper im Schuh, inadäquate Fußp?ege, Verbrennungen durch Wärme?aschen oder Heizkissen) [8]. Durch Mitbeteiligung motorischer Nervenfasern (Atrophie der Fußbinnenmuskulatur, funktionelles Ungleichgewicht zwischen Extensoren und Flexoren, Entwicklung von Zehendeformitäten) und autonomer Nervenfasern (Störung der Schweißsekretion, Austrocknung der Haut, Entstehung von Einrissen, Fissuren und pathologischer Verschwielung) wird diese Anfälligkeit für exogene Traumata noch verstärkt [9]. Darüber hinaus sind vor allem Deformitäten und eine eingeschränkte Durchblutung des Fußes durch eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVk) Faktoren, die zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Fußläsionen bei Menschen mit Diabetes beitragen bzw. deren Verlauf ungünstig beein?ussen können [10]. Das höchste Risiko für Ulzerationen ?ndet sich jedoch bei Menschen, die anamnestisch bereits ein Fußulkus hatten, bzw. bei denen aufgrund eines solchen bereits eine Amputation durchgeführt wurde [8]. Erschwerend kommen teilweise alters-, aber auch von Begleiterkrankungen abhängige Risiken wie Visuseinschränkungen und Immobilität, aber auch psychosoziale Faktoren, eingeschränkte Körperhygiene und nicht sachgerechtes, weil z. B. unerschwingliches Schuhwerk hinzu, Faktoren, die bekannt, jedoch kaum quanti?zierbar sind [10] ( Abb. 1). Primärprävention im Kontext des DFS bedeutet somit eine frühzeitige Diagnosestellung des Diabetes mellitus, normnahe Blutglukoseregulierung und konsequentes Management der weiteren Risikofaktoren wie Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck oder Nikotinabusus. Spezi?sche Ziele im Sinne der Sekundärprävention von Fußkomplikationen bei Diabetikern sind die Identi?kation von Personen mit erhöhtem Risiko für Fußverletzungen sowie die Vermeidung Diabetes-assoziierter Fußläsionen durch Anwendung und Organisation geeigneter präventiver Maßnahmen in Abhängigkeit vom individuellen Risikostatus des jeweiligen Patienten. Basisdiagnostik in der Primärarztversorgung & Das Risiko für das Auftreten einer Fußläsion lässt sich mittels strukturierter Screening-Verfahren bei allen Patienten mit diaTab. 1 betischer Stoffwechsellage erfassen und mit dem in dargestellten evaluierten Klassi?kationssystem der Internationalen Arbeitsgruppe über den diabetischen Fuß (International Working Group on the Diabetic Foot; IWGDF) zur Risikoeinstufung für Fußläsionen kategorisieren [11]. Aus dieser Einteilung ergeben sich in Abhängigkeit vom Risikostatus die Kontrollintervalle und die erforderlichen präventiven Maßnahmen (protektive Schuh- und Bettungsversorgung – ein Versorgungsschema ?ndet sich auf der „Rückseite des Dokumentationsbogens“, Seite 11, regelmäßige professionelle Fuß-, Schwielen- und Nagelp?ege, frühzeitige Behandlung von zu Fußläsionen disponierenden Erkrankungen, Patienten- und Angehörigenschulung). Neben der Inspektion und Palpation des Fußes, dem Tasten der Fußpulse sowie der individuellen Anamnese bezüglich vorausgegangener Läsionen kommt dem Neuropathie-Screening bei der Risikostrati?zierung eine besondere Bedeutung zu. Der Verlust der Berührungsemp?ndlichkeit besitzt hierbei einen hohen prädiktiven Wert für die Ulkusentstehung. Die Prüfung erfolgt mittels eines 10 g Mono?laments nach Semmes-Weinstein (Kasten 1). Die Anwendung einer solchen Risikostrati?zierung in Verbindung mit einem strukturierten Präventions- und Behandlungsprogramm reduziert die Häu?gkeit des Auftretens von Fußkomplikationen und ist kosteneffektiv [13]. Damit kommt diesem einfach durchzuführenden Untersuchungsgang aufgrund hoher Ef?zienz bezogen auf einen relevanten Endpunkt, eine besondere Bedeutung in der Primärarztversorgung zu ( Abb. 2). Morbach S, Uebel T. Das diabetische Fußsyndrom… Z Allg Med 2007; 83: 328–338 330 Fortbildung Kasten 1: Durchführung der Neuro?lamenttestung Die Prüfung erfolgt mit dem Semmes-Weinstein-Neuro?lament. Dieses besteht aus einem Plastikstift, der einen Nylonfaden stützt. Der Faden wird an die plantare Haut des Patienten gedrückt, bis sich das Filament leicht biegt und für eine Sekunde in dieser Stellung gehalten. Die fehlende Fähigkeit eine Kraft von 10 g zu spüren ist signi?kant mit einer Neuropathie assoziiert [14]. Das Testen an den in Abb. 2 angezeigten Punkten identi?ziert 90 % der Patienten mit krankhaften Befund, daher kann auf die häu?g empfohlene Testung an bis zu zehn Stellen sowie eine verblindete Testung verzichtet werden. Andere empfohlene Stellen wären die plantaren Seiten der Zehen 3 und 5 und des Mittelfußes, die Ferse oder der Interdigitalraum zwischen großer und zweiter Zehe, die auch bei starker Verhornung der dargestellten Punkte genutzt werden können. Wenn man den Test nur dann als auffällig bezeichnet, wenn alle vier Stellen nicht erkannt werden, bleibt die Sensitivität weiterhin bei über 90 %, die Spezi?tät steigt jedoch von 60 % (bezeichnete man bereits eine nicht ertastete Stelle als krankhaft) auf 80 % [12]. Bei korrekt durchgeführter Neuro?lamenttestung wird durch die Bestimmung des Vibrationsemp?ndens keine zusätzliche prognostische Information gewonnen. Abb. 2 Neuro?lament. Für die erfolgreiche Prävention von Fußläsionen sind somit eine regelmäßige professionelle, das heißt für das deutsche Gesundheitssystem eine üblicherweise durch den Hausarzt durchzuführende Fußuntersuchung sowie die unmittelbare verantwortliche Beteiligung des Patienten unabdingbar [10]. Weiterführende Untersuchungen beim diabetischen Fußsyndrom & Ursächlich für die Entstehung von Fußläsionen ist in der Regel eine Kombination mehrerer gleichzeitig auftretender Faktoren (multifaktorielles Geschehen). Die durchzuführende Diagnostik zielt daher auf die Feststellung der vorliegenden Risikoerkrankungen (Neuropathie, paVk) sowie deren Ausprägung und Relevanz für den vorliegenden Fall (Therapieplanung). Des Weiteren dient sie der frühzeitigen Erkennung komplizierender Ereignisse (Infektion) oder der Differenzierung von Sonderformen (diabetische neuropathische Osteoarthropathie). Über die oben geschilderten Untersuchungen des Berührungs- und Vibrationsemp?ndens hinaus sind die Bestimmung des Temperatur- und Schmerzemp?ndens sowie die Untersuchung des Achillessehnenre?exes relevante Kriterien für das Vorliegen einer diabetischen Neuropathie, die bezüglich Ihrer Ausprägung mittels des Neuropathiede?zit-Score (NDS) graduiert werden kann [15]. Der NDS erlaubt jedoch keine zusätzlichen prognoserelevanten Aussagen und eignet sich somit allenfalls zur Verlaufsbeurteilung einer Neuropathie. Weitergehende neurologische Untersuchungen sind daher nur bei atypischen oder seitendifferenten Untersuchungsbefunden erforderlich. Die für den Patienten mit paVk geltenden klinischen Kriterien nach Fontaine (Claudicatio intermittens, lageabhängiger RuheMorbach S, Uebel T. Das diabetische Fußsyndrom… Z Allg Med 2007; 83: 328–338 schmerz) sind beim Diabetiker, insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen einer Neuropathie, nur in einer Minderzahl der Fälle nachweisbar [16]. Aus diesem Grunde liegt besonders großes Gewicht auf der klinischen Untersuchung zur Entdeckung einer paVK. Bei Auffälligkeiten im Haut- und Gelenkstatus, bei nicht tastbaren Fußpulsen und bei Vorliegen von Hautdefekten sollten daher die Verschlußdrücke der A. tib. Anterior und posterior gemessen und der Knöchel-Arm-Index („ankle brachial index“; ABI) bestimmt werden. Die Methode und eine Interpretation der Befunde sind in Kasten 2 dargestellt ( Abb. 3). Das Vorliegen einer Mediasklerose (Verkalkung der tunica media ohne relevante Lumeneinengung) schränkt den Wert der Methode ein. Weiterführende gefäßdiagnostische Verfahren sind die farbkodierte Duplexsonographie, bei Unklarheiten die digitale Substraktionsangiographie (DSA), welche sonst nur noch in optionaler Interventionsbereitschaft durchgeführt werden sollte, sowie die kontrastmittelverstärkte Magnetresonanzangiographie. Bei Diabetikern ?ndet sich häu?g eine Manifestation der paVK an den Unterschenkelarterien, mit erhaltener femoro-poplitealer und pedaler Strombahn [18, 19]. Aufgrund der genaueren Darstellbarkeit der Unterschenkelarterien ist die DSA in diesen Bereichen oftmals (ergänzend) erforderlich, um die präoperative/ präinterventionelle Information zu verbessern [19]. Die Diagnose einer Infektion erfolgt klinisch und wird anhand lokaler oder systemischer Zeichen gestellt [20]. Bei Patienten mit Diabetes mellitus sind allerdings aufgrund der häu?g vorliegenden Neuropathie und aufgrund von De?ziten der Immunkompetenz die klinischen Anzeichen der Infektion ebenso wie die korrespondierenden Laborparameter oft weniger richtungsweisend als bei Nichtdiabetikern [21]. Die mikrobiologische Diagnostik ergänzt die klinische Diagnose. Zur Keimgewinnung sind tiefe Gewebeproben und Biopsien aus- Fortbildung 331 Kasten 2: Durchführung des ABI-Bestimmung Im Liegen wird der Knöchelarteriendruck der Arteria tibialis anterior (erfasst auf Höhe der A. dorsalis pedis) und der Ateria tibialis posterior dopplersonographisch bestimmt. Bei Verwendung des höchsten gemessenen Verschlussdrucks für die Ermittlung des ABI gilt der Wert als Maß für die periphere arterielle Kompensation, welche vor allem mit Blick auf eine eventuelle Revaskularisierung in der Phase der Operationsplanung relevant ist. Wird ein ABI unter Verwendung des niedrigsten Fußarteriendrucks bestimmt, ermöglicht er, da die für den Diabetiker wichtigen Unterschenkelarterien miterfasst werden, den Nachweis oder Ausschluss einer paVk [18]. Werte < 0,9 machen eine paVk wahrscheinlich, Werte unter 0,5 müssen als Hinweis auf eine kritische Ischämie gedeutet werden. Werte über 1,3 weisen auf eine diabetische Mediasklerose hin und schränken den Wert dieser Untersuchung erheblich ein. Der Hausarzt sollte bei Werten kleiner 0,9 oder größer 1,3 und einem Hautdefekt weiterführende Diagnostik, insbesondere eine farbcodierte Duplexsonographie der betroffenen Gefäße veranlassen. Kasten 3: DNOAP Eine Sonderform des DFS stellt die diabetische neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP, sogenannter Charcot-Fuß) dar. Die Kombination aus lokaler Osteopenie, muskulärer Imbalance und unbemerkten Mikrotraumen führt zu fortschreitenden periartikulären Stressfrakturen. Das hierdurch instabile Fußlängsgewölbe sinkt entsprechend der Gewichtsbelastung ein und eine Ausheilung geht häu?g mit einer erheblichen Fehlstellung einher [23]. Die Röntgenaufnahme des Fußes in zwei Ebenen ist neben der klinischen Untersuchung sowie der Bestimmung der Ober?ächentemperatur im Seitenvergleich die entscheidende Methode zur Diagnose dieser Form des DFS. In Einzelfällen kann eine MRT differentialdiagnostisch weiterhelfen, insbesondere zur Erkennung von Frühstadien der DNOAP bei (noch) negativem Nativ-Röntgen [24]. Die Therapie der akuten DNOAP besteht in einer ausreichend langen vollständigen Druckentlastung und Ruhigstellung des betroffenen Fußes. Abhängig vom klinischen Verlauf (Hauttemperaturdifferenz im Seitenvergleich, Röntgenbefund), kann dann auf andere Formen der Entlastung und schließlich zu einer Maßschuhversorgung übergegangen werden [24]. Die Versorgung dieser seltenen Sonderform des DFS sollte wegen ihrer schlechten Prognose nur durch erfahrene Behandler erfolgen [10]. Interdisziplinäres Management akuter diabetischer Fußläsionen & Im Läsions- oder Verletzungsfall gilt die Vermeidung weiterer Zeitverluste bis zur Einleitung einer Behandlung mit dem Ziel des Erhalts einer gebrauchsfähigen Extremität (Amputationsvermeidung bzw. Einhaltung eines möglichst distalen Amputationsniveaus) als spezi?sche Vorgabe (Tertiärprävention). Die Druckentlastung als entscheidende therapeutische Maßnahme ist hierbei bereits in der Primärbetreuung durch den Hausarzt umgehend zu veranlassen. Zur Verfügung stehen hierzu Verbandsschuhe, Vor- oder Rückfußentlastungsschuhe, Gehhilfen und Rollstühle, die dem Patienten eine Restmobilität, auch im Rahmen der dann zu veranlassenden weiteren Behandlung auf anderen Versorgungsebenen erhalten. Neben der effektiven und vollständigen Druckentlastung sollten die Grundprinzipien der Behandlung diabetischer Fußläsionen, das Infektionsmanagement, die aggressive (interventionelle und operative) Therapie vorliegender Durchblutungsstörungen, das Débridement avitaler Gewebeanteile sowie eine stadiengerechte Wundbehandlung umfassen [25]. Letztlich scheint, durch die Betreuung durch ein multidisziplinäres Team bei der Behandlung diabetischer Fußulzera, die Wahrscheinlichkeit von Amputationen als ?nalem Behandlungsergebnis beim DFS häu?g vermeidbar zu sein. Zur Betreuung des Patienten sollte daher ein Team, dem Hausarzt, Diabetologe, Gefäßchirurg, interventioneller Angiologe/Radiologe, Chirurg, Orthopäde, Orthopädieschuhmacher und -techniker, Podologe und in der Behandlung des DFS erfahrenes Krankenp?egepersonal angehören, zur Verfügung stehen [27] Kasten 4 ( Abb. 4). Abb. 3 Schematische Abbildung zur Messung des ABI (aus einer Präsentation von T. Holland-Letz auf der 7. Jahrestagung des DNEbM 2006 in Bochum), modi?ziert. sagekräftiger als ober?ächliche Wundabstriche [20]. Bei bestehender Möglichkeit der direkten Sondierung des Knochens durch den vorhandenen Weichteildefekt (probe to the bone) ist auch eine bakterielle Infektion des Knochens anzunehmen [22]. Die auf dem Dokumentationsbogen (S.10) genauer dargestellte Wagner-Armstrong-Klassi?kation, obwohl in den DMP als Routinediagnostik gefordert, ist für den hausärztlichen Bereich von nachgeordneter Bedeutung: Sie spiegelt bei der Eingangsdiagnostik in Schwerpunkten das individuelle Amputationsrisiko wider. Grundsätzlich gilt, dass nach überstandener Läsion jenseits Wagner 1 oder bei paVK (Armstrong –Klassi?kation c/d) das Risiko einer erneuten Läsion deutlich erhöht ist und der Patient als Hochrisikopatient zu betrachten ist. Vgl. Kasten 3. Morbach S, Uebel T. Das diabetische Fußsyndrom… Z Allg Med 2007; 83: 328–338 332 Fortbildung Kasten 4: Prävention – Was ist bei Verletzung zu tun? – Nachsorge Dem Hausarzt obliegt – in der Prävention: die regelmäßige, mindestens jährliche, klinische Untersuchung inkl. Neuro?lament mit Risikoskalierung (vergl Seite 3, die Aufklärung (im Regelfall im Rahmen der Diabetesschulung), die Untersuchung des Schuhwerks, Verordnung und Kontrolle podologischer und evtl. schuhorthopädischer Maßnahmen, auch und insbesondere für immobile Patienten. Es bieten sich Recallsysteme an. Eine Übersicht zu Verordnungsempfehlungen ?ndet sich auf der Rückseite des Dokumentationsbogens. – im Verletzungsfalle die sofortige Ruhigstellung und komplette Druckentlastung der Läsion, sowohl von externen (Schuhe, Fremdkörper, usw.), wie von eigenen Druckbelastungen (Halluces valgi, Krallenzehen, Arthropathien); die Reinigung von stark verschmutzen Wunden; den Ausschluss einer Infektion, welches in der Regel eine vollständige Abtragung von Nekrosen bis zum Wundgrund verlangt; in Abhängigkeit vom Schweregrad der Verletzung weitere Behandlung in Zusammenarbeit mit ambulanten oder stationären Spezialisten. Vergl. S.9 – in der Nachsorge die Erstellung individueller auf den Patienten zugeschnittener Pläne für Kontrollen, in enger Kooperation mit den Schwerpunkten und den anderen Versorgungsanbietern. Bei Verletzung: Red ?ags: massive (einseitige) Weichteilschwellung, Phlegmone, Fieber, bestehende paVK, Schmerzen trotz Neuropathie, gleichzeitige Immunsuppression; Yellow ?ags: Complianceprobleme, soziale Benachteiligung, Adipositas per magna, erhebliche Visuseinschränkung, Niereninsuf?zienz, bekannte Neuropathie. Abb. 4 Entlastungsschuh zur Druckentlastung. Shared Care – Das diabetische Fußsyndrom als Beispiel für eine Ef?zienzsteigerung durch eine sektorenübergreifenden Versorgung & Versorgungsstrukturen und Leitlinien für das diabetische Fußsyndrom Um koordiniert und erfolgreich arbeiten zu können, wurden inhaltliche und formale Vorgaben zunächst durch die Internationale Arbeitsgruppe Diabetischer Fuß (IWGDF) 1999 als Expertenkonsens zusammengefasst [11]. Auf dieser Grundlage erstellte die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) 2004 die evidenzbasierte Leitlinie « Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms », welche zusammen mit der entsprechenden Leitlinie des englischen National Institute for Clinical Excellence [27] den Experten unterschiedlicher Fachgesellschaften als Orientierungsgrundlage zur Erstellung des Kapitels „Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen“ der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes, Morbach S, Uebel T. Das diabetische Fußsyndrom… Z Allg Med 2007; 83: 328–338 das im Januar 2007 als of?zielle Leitlinie der Bundesärztekammer diente[10]. Eine Zusammenfassung des für Hausärzte relevanten Teils ?ndet sich auf den Seiten 8–11. Den in den Anforderungen der Disease-Management-Programme [28] formulierten Begriff der „auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierten Einrichtung“ hat die Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft durch die Beschreibung von „Qualitätsstandards für eine integrierte Fuß-Versorgung von Menschen mit Diabetes mellitus“ konkretisiert (www.ag-fuss-ddg.de – Zerti?zierung als „ambulante oder stationäre Fußbehandlungseinrichtung“). Eine erste publizierte Evaluation der Behandlungsergebnisse von über 5500 in solchen akkreditierten Einrichtungen behandelten Patienten zeigte, bei einer Häu?gkeit einer arteriellen Verschlusskrankheit von fast 60 %, eine Major-Amputationsrate ( = Amputation oberhalb des Sprunggelenks) von 6,5 % [29]. Fortbildung 333 Kasten 5: Untersuchungsfrequenzen aus der Sinsheimer Diabetes-Studie aus dem Jahr 2000 [32] – 1,6 % der durch Hausärzte betreuten Diabetiker haben innerhalb des letzten Jahres mittels arterieller Verschlussdruckmessung eine paVk ausgeschlossen bekommen, bei 92 % ist nicht bekannt, ob eine paVk vorliegt. – bei 2 % wurde einen Stimmgabel- oder Neuro?lamentuntersuchung durchgeführt und dokumentiert, bei 79 % der Patienten ist nicht bekannt, ob eine PNP vorliegt. – bei 5 % der Diabetiker wurde eine Dokumentation über einen regelrechten Fußstatus erhoben, bei 80 % ?nden sich gar keine Dokumentationen aus dem letzten Jahr. Shared care am Beispiel der Versorgung des diabetischen Fußsyndroms Fehlende Dokumentationen über regelmäßige Fußuntersuchungen im hausärztlichen Setting in Deutschland deuten auf eine erhebliche Unterversorgung hin (vergl. auch Kasten 5) [30, 31]. Befragungen von Patienten über die Häu?gkeit erfolgter Fußdiagnostik und Schulung weisen zudem auf ein fehlendes Problembewusstsein seitens der Patienten und/oder ihrer Behandler hin [32]. Eine Versorgungsstudie aus Schweden zeigt die fehlende Bereitschaft Patienten aus der Primärversorgung zum Spezialisten weiter zu überweisen als mögliche Ursache für komplizierte Verläufe durch verzögerte Einleitung einer adäquaten Therapie [33]. Erste Auswertungen des DMP Typ-2-Diabetes in Deutschland deuten hinsichtlich der Bereitschaft der Primärversorger, bei der Behandlung von Fußkomplikationen frühzeitig spezialisierte Einrichtungen einzubeziehen, derzeit bedauerlicherweise noch in die selbe Richtung [28]. Schließlich zeigen Studien, dass bei amputierten Patienten nur in der Minderzahl der Fälle im Jahr vor ihrer Amputation eine strukturierte Gefäßdiagnostik durchgeführt worden war [34]. Die Autoren des Kapitels „Prävention und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen“ der NVL „Typ-2-Diabetes“ haben sich daher dazu entschlossen einen Schnittstellenvorschlag zu unterbreiten (vergl „Versorgungsmanagement und Schnittstellen), der mit einem regelmäßigen Risiko-Screening, strukturierter risikoorientierter Durchführung von Präventionsmaßnahmen und einer multidisziplinären Betreuung im Verletzungsfall eine optimierte Versorgung sicherstellen soll. „Shared care“, im deutschen Sprachraum etwas unbestimmter als „Integrierte Versorgung“ bezeichnet, versteht sich hierbei als „die gemeinsame Betreuung durch Krankenhausspezialisten und Hausärzte im planbarem Versorgungsumfeld von Patienten mit chronischen Erkrankungen, erkennbar am intensivierten Informationsaustausch und der dazugehörigen Dokumentation“ [35]. Das aktuelle System bestehend aus einem Gemisch ambulanter Betreuung durch Hausärzte, Internisten, Schwerpunktpraxen und Klinikambulanzen und einer meist separat arbeitenden stationären Betreuung nach Eintritt schwerwiegender Komplikationen, ist wenig evaluiert und im internationalen Vergleich inef?zient. Mittlerweile ?nden sich aber auch in Deutschland bei der Behandlung diabetesbedingter Fußkomplikationen, oft innerhalb „integrierter Versorgungsmodelle“, Ansätze, die Ergebnisqualität durch Förderung einer intensiveren Kooperation zwischen Hausärzten und spezialisierten Fußbehandlungseinrichtungen zu verbessern [36]. Ein Disease-Management-Programm in den USA, in das Screening- und Behandlungsprotokolle eingebunden waren, welche hinsichtlich präventiver und therapeutischer Maßnahmen konsequent umgesetzt wurden, erreichte eine Abnahme der Amputationsraten um beinahe 50 % und eine Reduktion erforderlicher stationärer Krankenhausbehandlung um etwa 40 % [37]. Eine vergleichsweise niedrige Amputationsrate weisen in Deutschland derzeit nur Modelle auf, die einen primär multidisziplinären und sektorübergreifenden Ansatz wählen. Darüber hinaus scheinen sie auch im Hinblick auf eine Ef?zienzanalyse der eingesetzten Mittel Vorteile zu bieten [36]. Die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität solcher Programme sollte zukünftig für Deutschland als Standard angestrebt werden. Interessenskon?ikte: keine angegeben. Literatur 1 Kerner W, Brückel J, Böhm BO. De?nition, Klassi?kation und Diagnostik des Diabetes mellitus. In: Scherbaum WA, Kiess W (Hrsg). Aktualisierung 2004 2 Giani G, Janka HU, Hauner H, et al. Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus in Deutschland. In: Scherbaum WA, Kiess W (Hrsg). Aktualisierung 2004 3 Allgot B, Cockram CS, Dahlquist G, et al. Diabetes Atlas, third edition. International Diabetes federation 2006 4 Hauner H. Epidemiologie und Kostenaspekte des Diabetes in Deutschland. 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The diabetic foot: from ulcer to multidisciplinary team approach a process analysis (Abstract). In: The Diabetic Foot. Third International Symposium, 5–8th May 1999 Nordwijkerhout, The Netherlands, 1999; 87 35 Deerochanawong C, Home PD, Alberti KG. A survey of lower limb amputation in diabetic patients. Diabet Med 1992; 9: 942–946 36 Hickman M, Drummond N, Grimshaw J. A taxonomy of shared care for chronic disease. J Public Health Med 1994; 16: 447–454 37 Hochlehnert D, Engels G, Altenhofen L. Integrierte Versorgung: Ergebnisse des Netzwerks diabetischer Fuß Köln und Umgebung. Dtsch Ärztebl 2006; 103: A 1680–A 1683 38 Lavery LA, Wunderlich RP, Tredwell JL. Disease management for the diabetic foot: effectiveness of a diabetic foot prevention program to reduce amputations and hospitalizations. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70: 31–37 Zur Person Dr. Stephan Morbach, ist leitender Arzt des Bereiches Diabetologie der Abteilung Innere Medizin am Marienkrankenhaus Soest gGmbh. Dr. Morbach ist derzeit Vorsitzender der „Diabetic Foot Study Group“ der „European Association for the Study of Diabetes (EASD)“ sowie Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und der „American Diabetes Association (ADA)“. Er ist Sprecher der Leitliniengruppe „Diabetisches Fußsyndrom“ der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und Mitglied der Expertengruppe der Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes, einer Initiative des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ), der gemeinsamen Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung. Dr. Morbach ist aktiv am World Diabetes Foundation-Projekt „Step by Step: Improving Diabetic Footcare in the Developing World“ beteiligt. Er ist Autor zahlreicher Zeitschriftenartikel und Buchkapitel zu Fragestellungen des Diabetischen Fußsyndroms. Seinen Universitätsabschluss erlangte er 1989 in Bonn. Dr. med. Til Ulrich Uebel, Facharzt für Allgemein- und Notfallmedizin, geboren am 24.01.1968 in Istanbul, Türkei, verheiratet, vier Kinder. Studium der Humanmedizin an der Universität Heidelberg, Approbation 1997. Weiterbildungen in den Bereichen Innere Medizin, Orthopädie, Chirurgie, Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin sowie Allgemeinmedizin. Nach Tätigkeiten als Lehrkraft für kardiologische Funktionsdiagnostik für MTAF und als hauptberu?icher Notarzt, Niederlassung im Mai 2002 in einer landärztlichen Einzelpraxis mit diabetologischem Schwerpunkt und Fußambulanz. Seit Januar 2002 Mitglied des „Arbeitskreises Leitlinien“ der DEGAM und für diese Mitautor der „Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ-2“. Lehrbeauftragter der Universität Heidelberg. Träger des Preises „Prävention in der Inneren Medizin“ 2004 der deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und des „Robert-Schwank-Preises“ 2004 der Bezirksärztekammer Nordbaden. Morbach S, Uebel T. Das diabetische Fußsyndrom… Z Allg Med 2007; 83: 328–338 Fortbildung 335 Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen Eine für Hausärzte adaptierte Kurzversion aus dem Kapitel 11 der „Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2“ Autor: Til Uebel, Universität Heidelberg/-Medizinische Klinik und Poliklinik Sektion Allgemeinmedizin u. Versorgungsforschung Kontakt: Praxis@DrUebel-Ittlingen.de Tab. 2 Risikoklassi?zierungssystem der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) für das Auftreten von Fußläsionen Kategorie Befunde keine sensorische Neuropathie sensorische Neuropathie sensorische Neuropathie und Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und/oder Fußdeformitäten früheres Ulkus Untersuchungen 1 × jährlich 1 × alle 6 Monate 1 × alle 3 Monate Risikoeinstufung niedriges Risiko erhöhtes Risiko Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen & Tab. 1 Einstufung von Leitlinienempfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) der nationalen Versorgungsleitlinien Empfehlungsgrad A B C Beschreibung starke Empfehlung Empfehlung Empfehlung offen Symbol ?? ? 0 1 2  3 Die in der NVL Typ-2-Diabetes – Präventions- und Behandlungsstrategien von Fußkomplikationen – verwendeten Empfehlungsgrade orientieren sich, wie im aktuellen Methoden-Report zum Programm für Nationale-Versorgungs-Leitlinien beschrieben, an der Einteilung nach GRADE. Anders als z. B. die Empfehlungen der DEGAM berücksichtigen Empfehlungsgrade neben der zugrunde liegenden Evidenz, z. B. ethische Verp?ichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag . Im Text wird daher konsequent „muss“ oder „darf nicht“ für den Empfehlungsgrad „A“, „soll“ oder „sollte nicht“ für den Grad „B“ und „kann“ oder „kann nicht“ für „C“ verwandt. 1 × alle 1 bis 3 Monate hohes Risiko De?nition Unter dem Begriff des diabetischen Fußsyndroms werden verschiedene Krankheitsbilder zusammengefasst, die durch unterschiedliche Ätiologie und Pathomechanismen gekennzeichnet sind. Allen gemeinsam ist, dass Läsionen am Fuß des Patienten mit Diabetes mellitus zu Komplikationen führen können, die bei verzögerter oder ineffektiver Behandlung die Amputation der gesamten Extremität zur Folge haben können. Vorbeugende Maßnahmen (?):tägliche Reinigung mit lauwarmem Wasser, Einreiben mit Feuchtigkeitscreme, sachgerechte stumpfe Nagelp?ege, Beseitigung von Schwielen und Versorgung mit geeignetem Schuhwerk. Anhand der erhobenen Befunde sollen die Patienten gemäß des angeführten Schemas Risikoklassen zugeordnet werden (??) Tab. 2. Die Intervalle der Kontrolluntersuchungen, ggf. erforderliche weiterführende Diagnostik und spezielle Präventionsmaßnahmen richten sich nach dem individuellen Risiko. Untersuchung Mindestens einmal jährlich Erhebung der Anamnese (?). Die klinische Untersuchung der Beine und Füße erfolgt beidseits und seitenvergleichend (??); Hauptaufgabe der Untersuchung ist die Erfassung des peripheren Pulsstatus und die Untersuchung der Berührungssensibilität mittels 10 g Mono?lament oder alternativ des Vibrationsemp?ndens mit dem Stimmgabeltest. (?) Temperaturunterschiede der Extremitäten, Hautturgor und Schweißbildung sollten ebenfalls erfasst werden. Bei der Inspektion sollte der Hautstatus (Integrität, trophische Störungen, Farbe) erfasst werden. Orientierend sollten bei der Untersuchung die Muskelfunktion und die Gelenkfunktion erfasst werden. (?) Nach Hyperkeratosen, Nagelerkrankungen und Fußdeformitäten sollte gesucht werden. (?) Die Befunderhebung sollte dokumentiert werden. (?) Akute Veränderungen an Haut, Weichteilen oder Gelenken mit oder ohne Trauma sind hinweisend für eine schwere Komplikation. Daher soll in solchen Fällen eine Infektion oder eine diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP) ausgeschlossen werVerdachtsmomente für eine DNOAP sind: (schmerzlose) Rötung, Schwellung, Überwärmung, evtl. Deformität. Bei Verdacht auf eine diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP) muss umgehend eine Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung erfolgen, die im Umgang mit einer DNOAP vertraut ist. (??) Patienten mit DNOAP sollten dauerhaft durch eine spezialisierte ambulante Fußbehandlungseinrichtung nachbetreut werden.(?) Infokasten Diabetische Neuro-Arthro-Osteopathie Risikofaktoren Fußläsionen sind bei Diabetikern das Ergebnis eines multifaktoriellen Geschehens. Hauptrisikofaktoren für Diabetes-assoziierte Ulzerationen und schließlich Extremitätenamputationen sind: Diabetes (Dauer, Verlauf, schlechte Stoffwechsel-Einstellung), Neuropathie (sensorisch, motorisch, autonom), arterielle Verschlusskrankheit (paVk) und deren Folgeerkrankungen (z. B. Niereninsuf?zienz, Schlaganfall) sowie das Alter des Patienten. Weitere Risikofaktoren für das Entstehen von Fußläsionen sind neben den auf Seite 11, Rückseite des Dokumentationsbogen, („Kriterien für eine höhere Risikobewertung“) genannten, insbesondere psychosoziale, wie Suchtkrankheiten – z. B. Rauchen und Alkoholismus –, fehlende Krankheitseinsicht oder Armut. Allgemeine Behandlungsstrategie Die allgemeine Behandlungsstrategie (?) umfasst Maßnahmen der Selbstuntersuchung des Patienten, der regelmäßigen ärztlichen Untersuchung, der Risikoklassi?zierung, der Schulung sowie der Prävention. Morbach S, Uebel T. Das diabetische Fußsyndrom… Z Allg Med 2007; 83: 328–338 336 Fortbildung genden Wundheilungsstadiums, der Exsudatmenge, dem Vorliegen oder Fehlen von Infektionszeichen, dem Vorliegen eines regelhaften oder pathologischen Heilungsverlaufes sowie anhand von Kosten-Effektivitäts-Kriterien getroffen werden. (?) Eine klinisch nicht in?zierte Wunde sollte nicht mit Antibiotika behandelt werden. (?) Bei Patienten mit milden Infektionen Tab. 3) sollte eine Antibiotikabehandlung unter Be(vergl. rücksichtigung individueller Risiken erwogen werden. (?) Bei Patienten mit moderater oder schwerer Infektion soll eine Antibiotikabehandlung erfolgen. Bei Verdacht auf eine schwere Infektion soll die Antibiotikabehandlung intravenös begonnen werden. (??) Bei konservativ nicht zur Abheilung zu bringenden Ulzera wird der Einsatz plastisch-rekonstruktiver Verfahren erwogen. (?) Die Weiterbehandlung nach klinischer Ausheilung eines diabetischen Ulcus umfasst die Behandlung der paVk, dabei soll eine Revaskularisation bei Vorliegen einer diagnostisch gesicherten arteriellen Durchblutungsstörung durchgeführt werden. Das Stadium der paVk sowie individuelle Risiken und persönliche Präferenzen des Patienten sind zu berücksichtigen. (??) Rehabilitationsmaßnahmen können bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom im Rahmen einer Anschlussrehabilitation („AHB“) für die Sicherung des Übergangs von der akutstationären über die rehabilitative Behandlung hin zu Betreuung im ambulanten Bereich sinnvoll sein. Physikalische Therapie im Sinne eines Gehtrainings sollte bei angioneuropathischem diabetischen Fuß mit Ulcera nicht bzw. nur mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden, da das wichtigste Therapieprinzip die Entlastung des Fußes ist. (?) Amputationen können durch die konsequente Anwendung von Maßnahmen der Basistherapie und insbesondere durch die Prophylaxe und adäquate Therapie von Infektionen vermieden werden. Vor Amputation sollten plastisch rekonstruktive Maßnahmen erwogen werden, die einen Erhalt der betroffenen Extremität ermöglichen. (?) Vor einer Amputation soll der Gefäßstatus der betreffenden Extremität abgeklärt werden. (??) Amputationen sind nicht als primäre Behandlungsmaßnahmen bei schlecht heilenden Ulcera in Betracht zu ziehen. (??) Tab. 3 Klinische Klassi?kation der Fußinfektionen (modi?ziert) Klinische Manifestierung der Infektion Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzündung Vorhandensein von Å2 Entzündungszeichen (Eiterung, Rötung, (Druck-) Schmerz, Überwärmung, oder Verhärtung), aber jedes Entzündungszeichen Ã2 cm um das Ulkus, Infektion ist auf die Haut oder das ober?ächliche subkutane Gewebe beschränkt; keine anderen örtlichen Komplikationen oder systemische Erkrankung. Infektion (wie oben) bei einem Patienten, der systemisch gesund und Stoffwechselstabil ist, aber Å1 der folgenden Charakteristiken aufweist: Entzündungszeichen erstrecken sich > 2 cm um das Ulkus, Lymphangitis, Ausbreitung unter die ober?ächliche Faszie, Abszess im tiefen Gewebe, Gangrän, und Betroffensein von Muskel, Sehne, Gelenk oder Knochen. Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder instabilem Kreislauf (z. B. Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Hypotonie, Verwirrtheit, Erbrechen, Leukozytose, Azidose, schwere Hyperglykämie, oder Azotämie). Infektions schwere nicht in?ziert leicht moderat schwer den. Hinweisend auf eine Infektion ist das Vorliegen einer Hautläsion (Eintrittspforte), nach der gesucht werden muss. (??) Bei Verdacht auf eine diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP, vergl. Infokasten, sowie Kasten 4) muss umgehend eine Immobilisierung und weiterführende Diagnostik veranlasst werden. (??) Apparative Diagnostik Als orientierende Untersuchung zur Feststellung des Gefäßzustandes soll der Knöchel-Arm-Index (ABI, „Ankle-Brachial-Index“) gemessen werden (?). Pathologische Werte ( < 0,9 oder >1,3) und der klinische Verdacht auf Erkrankungen des Gefäßsystems bzw. Progression einer Gefäßerkrankung indiziert eine weiterführende Abklärung. Zur Feststellung von Ausmaß und Verteilungsmuster der paVk sollte als Erstuntersuchung die Duplexsonogra?e durchgeführt werden. Bei Verfügbarkeit kann eine Duplexsonogra?e auch der Unterschenkelarterien durchgeführt werden. Bei nicht aussagekräftigem Befund sollte gemäß dem NVL-Algorithmus, (vergl www.leitlinien.de/versorgungsleitlinien) verfahren werden. Hierzu kommen die kontrastmittelverstärkte MR-Angiogra?e (MRA) und die intraarterielle digitale Subtraktionsangiogra?e (DSA) in Betracht. (?) Versorgungsmanagement und Schnittstellen Aufgrund der komplexen Zusammenhänge der Entstehung, der Therapie und der Prävention von Fußkomplikationen bei Diabetikern erscheint die Notwendigkeit einer Teambetreuung sinnvoll. Entscheidend für den Erfolg eines Systems der verteilten Versorgung und geteilten Verantwortung (shared care), ist die erfolgreiche Kommunikation und die Umsetzung von Prozessplänen. Die regelmäßige Fußkontrolle mit Wiedereinbestellung (Recallsystem) soll durch den behandelnden Primärarzt sichergestellt werden. (??) Bei Vorliegen von akuten, unkomplizierten Fußläsionen (Wagner-Armstrong-Stadien 1 A/B und 2 A) kann bei Patienten ohne klassische Risikofaktoren (traumatische Verletzung) die Vorstellung in einem ambulanten spezialisierten Zentrum erwogen werden. () Bei Patienten mit Neuropathie oder Fußdeformitäten sollte die Vorstellung in einem ambulanten spezialisierten Zentrum sichergestellt werden. (?) Die Behandler sollten gemeinsam eine engmaschige Wundbehandlung und Befundkontrolle organisieren. Nach Abheilung der Läsion erfolgt die Weiterbetreuung wie zuvor beschrieben. (?) Bei Vorliegen akuter, komplexer Fußläsionen (Wagner-Stadien 2 bis 5 und/ oder Armstrong Grade B/C/D) sollte die Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum mit angeschlossener stationärer Versor- Therapie Eine vollständige Entlastung jeder Läsion muss gewährleistet werden. (??) Dabei kommen zum Einsatz die Verordnung und Anwendung von protektivem Schuhwerk (z. B. Entlastungsschuhe, Interimsschuhe, ggf. mit Diabetes-adaptierter Fußbettung (DAF) und orthopädischen Zurichtungen), oder Vollkontakt-Gips (Total-Contact-Cast), oder konfektionierten bzw. maßgefertigten Orthesen, ggf. unterstützt durch Gehstützen, Rollstuhl oder durch initiale Bettruhe. Primär muss beim diabetischen Fußulkus ein Débridement avitaler Gewebeanteile erfolgen. Vorhandene Taschenbildungen und Unterminierungen sollen entfernt werden. (??) Außer bei Vorliegen einer trockenen Nekrose sollte eine lokale Wundbehandlung durchgeführt werden. Die Wundober?äche ist bei jedem Verbandswechsel zu reinigen. (?) Die Auswahl der Wundau?age sollte im individuellen Fall anhand des vorlieMorbach S, Uebel T. Das diabetische Fußsyndrom… Z Allg Med 2007; 83: 328–338 Fortbildung 337 gungsmöglichkeit erfolgen. (?) Bereits während der stationären Behandlung sollte in enger Kooperation mit dem Primärarzt die Weiterbetreuung durch eine spezialisierte ambulante Fußbehandlungseinrichtung und/oder eine spezialisierte Rehabilitationseinrichtung individuell festgelegt werden. (?) Patienten mit DNOAP sollten dauerhaft durch eine spezialisierte ambulante Fußbehandlungseinrichtung nachbetreut werden. (?) Original-Literatur und Langtexte mit Quellenangaben ?nden sich auf der Webseite der nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus: www.leitlinien.de/versorgungsleitlinien. Auf dieser und der folgenden Seite ?ndet sich eine Kopiervorlage zum freien Gebrauch für ZFA-Leser, die eine praxisnahe und relevante Dokumentation erleichtert. Morbach S, Uebel T. Das diabetische Fußsyndrom… Z Allg Med 2007; 83: 328–338 338 Fortbildung Morbach S, Uebel T. Das diabetische Fußsyndrom… Z Allg Med 2007; 83: 328–338


(Stand: 08.08.2007)

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