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Evaluation von Patienten-Informationsblättern zur kardiovaskulären Prävention

DOI: 10.3238/zfa.2009.0345

Günther Egidi

Hintergrund: Schriftliche Patienten-Ratgeber sind in der Lage, Patienten die Entscheidung zu Therapie-Entscheidungen zu erleichtern. Obwohl es sehr viele schriftliche Patienten-Informationen zur kardiovaskulären Prävention gibt, sind nur sehr wenige auf Akzeptanz seitens der Patienten untersucht worden.

Methoden: Acht von der Arbeitsgruppe „Kardiovaskuläre Prävention“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) erstellte Patienten-Informationsblätter wurden in zwölf bayrischen Landarzt-Praxen an Patienten ausgeteilt mit dem Ziel, die Informationsblätter bezüglich ihrer Verständlichkeit und Akzeptanz durch Patienten zu prüfen. Die Patienten wurden dabei quantitativ und qualitativ befragt. Für die quantitative Befragung wurde eine modifizierte Version des ins Deutsche übersetzten DISCERN-Fragebogens, eines international validierten Messinstrumentes zur Beurteilung von Patienten-Informationen, benutzt. Als Grenzwert für die Entscheidung, ob ein Informationsblatt unverändert belassen werden konnte oder überarbeitet werden musste, wurde ein Median von mindestens „eher ja“ bzw. der Note „2“ zu jeder der vierzehn DISCERN-Fragen gewählt.

Ergebnisse: Zehn von zwölf befragten Hausarzt-Praxen nahmen teil. 376 DISCERN-Fragebögen wurden zurückgesandt. Die Frage zur Gesamt-Qualität der Information erreichte bei allen acht Informationsblättern einen Median von 2 bzw. „eher ja“. Zu fünf Fragen – drei Patienten-Informationen betreffend – fiel die Beurteilung schlechter aus. Die betreffenden Informationen wurden in der Zwischenzeit entsprechend überarbeitet.

Schlussfolgerungen: In dieser Untersuchung (eine der größten ihrer Art) über die Akzeptanz von Patientenratgebern zur kardiovaskulären Prävention wurden die DEGAM-Patienten-Ratgeber zur kardiovaskulären Prävention gut angenommen. Schriftliche Patienten-Informationen sollten einer Evaluation (mit quantitativen und qualitativen Bestandteilen) durch die Patienten selbst unterworfen werden. Für die Zukunft des DEGAM-Leitlinien-Projektes können Anstöße für die Entwicklung von Standards zur Herstellung von Patienten-Informationen gegeben werden.

Schlüsselwörter: Patienten-Information, Kardiovaskuläre Prävention, Evaluation

Hintergrund:

Eine ausreichende Information der Patienten über diagnostische, therapeutische oder Screening-Maßnahmen gewinnt zunehmend an Bedeutung. Es gibt inzwischen zahllose Patienten-Informationen zum Themenkomplex der kardiovaskulären Prävention. Eine Google-Suche mit den Suchwörtern „Patienten-Information Herz-Kreislauf“ am 4.5.2007 ergab 23.600 Treffer, am 24.2.2009 waren es bereits 174.000!

Viele Informationsblätter und web-basierte Patienten-Informationen weisen erhebliche Mängel auf wie z. B. das Fehlen von Illustrationen und den Gebrauch von Fremdwörtern sowie anderen schwer verständlichen Ausdrücken, deren Verwendung die Verständlichkeit insbesondere für wenig geübte Patienten erheblich beeinträchtigen kann. Die Angabe von Prozentzahlen erschwert es nicht nur Patienten, sondern auch den meisten Ärzten, Informationen zu verstehen [1, 2]. Häufig werden Vor- und Nachteile einer Behandlung oder Verhaltensänderung nicht gegeneinander abgewogen, sondern es überwiegen appellative Empfehlungen in eine Richtung.

Die meisten von deutschen Hausärzten an ihre Patienten ausgeteilten Patienten-Informationen sind von der pharmazeutischen Industrie hergestellt und/oder beeinflusst worden [3]. Nichtkommerzielle Informationen weisen meist eine bessere Qualität auf, wie Kunst und Khan am Beispiel von Informationen zur COPD aufzeigten [4].

Vor dem Hintergrund, dass kardiovaskuläre Krankheiten trotz eines altersbezogen stetigen Rückganges [5] für die meisten Todesfälle in Deutschland verantwortlich sind [6], zugleich aber ein Großteil verschriebener Medikamente von den Patienten nicht eingenommen wird [7, 8, 9, 10] und besprochene Veränderungen des Lebensstils nur selten umgesetzt werden [11], hatte eine Arbeitsgruppe der DEGAM beschlossen, nicht nur eigene Patienten-Informationsblätter zum Themenfeld Herz-Kreislauf-Prävention zu erstellen, sondern diese auch bezüglich ihrer Verständlichkeit und Eingängigkeit zu evaluieren.

Therapie-Adhärenz – im günstigsten Fall nach einem Prozess partizipativer Entscheidungs-Findung – setzt unter anderem eine gute Informiertheit der Patienten voraus. Auf Bevölkerungs-Ebene konnte nachgewiesen werden, dass Patienten von schriftlichen Informationen durch ihre Ärzte profitieren [12, 13], denn oft ist bereits beim Verlassen des Sprechzimmers ein Gutteil des mit dem Arzt Besprochenen wieder vergessen. In einem Cochrane Review 2003 [14] berichteten O’Connor et al. zudem, dass die Benutzung schriftlicher Patienten-Informationen und medizinischer Entscheidungs-Hilfen mit verringerter Angst und Zunahme von Sicherheit und Therapie-Adhärenz einhergeht.

Kinmonth et al. wiesen in der ProActiveUK-Studie [15] an körperlich inaktiven Probanden mit familiärem Diabetes-Risiko sogar nach, dass die einfache Abgabe einer Patienten-Information bezüglich einer Steigerung der körperlichen Aktivität nicht weniger effektiv war als ein ausgearbeitetes Trainings- und Schulungs-Programm.

Die DEGAM-Leitlinie Kardiovaskuläre Prävention und die Patienten-Informationen

Seit einigen Jahren arbeitet eine ehrenamtliche DEGAM-Gruppe an der Entwicklung einer Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention. Kern-Projekt dieser Leitlinie ist das evidenzbasierte Beratungs-Instrument ARRIBA (Absolutes und Relatives Risiko – Individuelle Beratung in der Allgemeinarztpraxis) [16]. Darin werden optische und sprachliche Mittel benutzt, um den Patienten die für einen Prozess gemeinsamer Entscheidungsfindung notwendigen Wissens-voraussetzungen bezüglich ihres persönlichen kardiovaskulären Risikos und der Effekt-Größe möglicher präventiver Maßnahmen anschaulich zu demonstrieren.

Wesentliche Bestandteile der in Arbeit befindlichen Leitlinie sind:

Betrachtet werden keine einzelnen Messwerte, sondern ein Gesamtrisiko. So kann es sich durchaus ergeben, dass man sich in der Beratung eines rauchenden Hypertonikers gemeinsam mit ihm dafür entscheidet, sein Risiko nicht durch den Einsatz eines Antihypertensivums, sondern durch ein Programm zur Nikotinentwöhnung und Bewegung zu behandeln.

Um über die möglichen Interventionen besser zu informieren und den Patienten konkrete Hilfestellungen für die Untermauerung des in der ARRIBA-Beratung stattfindenden Entscheidungsprozess an die Hand zu geben, wurden acht Patienten-Informationsblätter zu den Themen Acetylsalicylsäure, Antikoagulation, Bewegung, Bluthochdruck, Diabetes, Ernährung, Metformin und Rauchen erstellt.

Alle Informationsblätter mussten mindestens eine Illustration sowie inhaltlich und optisch eine ähnliche Struktur enthalten. Der Eingängigkeit halber wurden für alle Blätter Fragen, die mit dem Buchstaben W beginnen, formuliert und beantwortet:

1. Wer? Für wen ist diese Information gedacht?

2. Warum? Hintergrund der Information

3. Was muss noch bedacht werden? – Spezielle Aspekte

4. Wie geht das? Wirkung der Intervention

5. Was kann dabei passieren? – Risiken der Intervention

6. Was könnte man tun? – Empfehlungen

7. Wer könnte dabei helfen?

8. Was will ich tun? – Formulierung eines Planes und optional gemeinsame Unterschrift von Arzt und Patient unter der Information.

Um Patienten ohne viel Übung im Lesen nicht abzuschrecken, wurde die Textlänge auf den Umfang eines beidseitig bedruckten DIN-A4-Blattes begrenzt.

Ziel der vorliegenden Studie war, die Akzeptanz dieser acht Patienten-Informationen zu untersuchen.

Methoden:

Zunächst wurden die acht Patientenratgeber in einem strukturierten Gruppenprozess durch die DEGAM-Arbeitsgruppe Kardiovaskuläre Prävention entwickelt und anschließend im Listserver Allgemeinmedizin diskutiert (entspricht etwa einem Paneltest, wie er in der Entwicklung von DEGAM-Leitlinien vorgesehen ist). Entsprechende Rückmeldungen wurden eingearbeitet. Über persönlichen Kontakt gewannen wir zwölf allgemeinmedizinische Lehrärzte der TU München zur Teilnahme an der Testung. Diese Praxen lagen in bayrischen Dörfern und Kleinstädten mit durchschnittlich 9000 Einwohnern.

Die Patienten-Informationen wurden nacheinander versandt (wenn die Rückmeldungen für diese die Zahl 10 erreicht hatten, wurde die nächste Information versandt) und von Patienten und teilweise auch von den austeilenden Ärzten quantitativ wie qualitativ beurteilt. Für die quantitative Beurteilung wurde eine deutsche Übersetzung des DISCERN-Fragebogens verwendet [23] – ein validiertes Mess-Instrument für die Beurteilung von Patientenratgebern durch Patienten mit 14 Items und einer fünfstufigen Likert-Skala (Items siehe Tabelle 1). Die Kategorien waren „Ja“, „Eher ja“, „Teilweise“, „Eher nein“ und „Nein“. Da kategoriale Zahlen ausgewertet wurden, wurden Mediane errechnet. Als Grenzwert für die Akzeptanz einer Patienten-Information wurde vorab ein Median der Antworten von mindestens „eher ja“ in jedem der 14 Items des DISCERN festgelegt.

Um qualitative Freitext-Rückmeldungen geben zu können, erhielten die Patienten die Patienten-Informationen doppelt – jeweils ein Exemplar zum Verbleib und eines zum Bearbeiten. Zugleich erhielten auch Ärzte und medizinische Fachangestellte die Patienten-Ratgeber und DISCERN-Fragebögen mit der Bitte um Rückmeldung.

Alle Patienten, die der Zielgruppe der jeweiligen Informationsschrift entsprachen (z. B. Diabetiker, Hypertoniker, Übergewichtige, Patienten mit Vorhofflimmern), sollten die Informationsschrift unselektiert und konsekutiv zusammen mit dem DISCERN-Fragebogen erhalten.

Die deutsche Übersetzung des englischen DISCERN-Originals aus Oxford [24] musste überarbeitet werden – die ersten Rückmeldungen der bayrischen Hausärzte zeigten, dass einige Fragen des DISCERN von etlichen Patienten nicht verstanden würden. Die DEGAM-Arbeitsgruppe entschied, dass sich der Fragebogen auf 14 Fragen beschränken und auf eine DIN-A4-Seite passen sollte (die spätere Auswertung der Bögen bestätigte die Entscheidung für eine solche Beschränkung: Viele Patienten ermüdeten offensichtlich – die letzten Fragen des Fragebogens wurden häufiger nicht beantwortet als die ersten).

Anders als in der ursprünglichen Oxforder Version des DISCERN mit 16 Items wurde hier nicht gefragt, ob die Quellen der Information benannt, ob ein Erstellungsdatum angegeben sowie ob die Ziele der Information erreicht wurden. Auf der anderen Seite wurde in der vorliegenden Arbeit auch nach der grafischen Qualität der Information gefragt.

Die Fragebögen wurden in die Hausarzt-Praxis des Erstautors zurückgesandt. Die Auswertung fand teils hier, teils in der Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin an der Universität Marburg statt. Tabelliert wurde in Excel und SPSS.

Als sich nach zwei Monaten der Rücklauf der Fragebogen sehr unterschiedlich gestaltete (Akzeptanz, Handhabung etc.), entschied die DEGAM-Leitliniengruppe folgende Änderungen im Studien-Design:

1. Es wurden vorrangig die Informationen zu Hypertonie, zu Bewegung, zu Ernährung und zu Acetylsalicylsäure versendet.

2. Nur die Patienten, die sich bereit erklärten, die Informationen gleich im Wartezimmer zu lesen und den Fragebogen auszufüllen, sollten sie auch bekommen.

Ergebnisse:

Zwölf Hausarzt-Praxen hatten die Teilnahme zugesagt – letztlich beteiligten sich zehn. Die Praxen testeten zwischen einer und allen acht Patienten-Informationen – im Durchschnitt 3,9. Einzelne Praxen meldeten bereits nach einer getesteten Information zurück, es handele sich gerade in Zeiten bürokratischer Belastung hausärztlicher Tätigkeit um eine unzumutbare Mehrarbeit. Eine Praxis wiederum war in der Lage, alle acht Informationen innerhalb von drei Monaten zu testen.

Die Patienten-Informationen wurden im Durchschnitt von 4,88 teilnehmenden Praxen getestet; die Bandbreite reichte von nur einer (Metformin) bis hin zu allen zehn (Hypertonie).

Mit 376 ausgewerteten Fragebögen handelt es sich um eine der umfangreichsten Untersuchungen zum Thema (eine australische Gruppe hatte 160 DISCERN-Bögen zu vier verschiedenen Patienten-Informationen untersucht [25]).

Alle Patienten-Ratgeber erreichten den Grenzwert der Mediane entsprechend der Note „2“ entsprechend „eher ja“. Der Mittelwert fiel meist etwas schlechter als der Median aus.

Fünf einzelne Items bei insgesamt drei verschiedenen Patienten-Informationen bekamen einen Median von 2,5 oder schlechter und sind dementsprechend überarbeitet worden. Beispielhaft wurde in Tabelle 2 für die Hypertonie-Information die Auswertung der einzelnen Items dargestellt. Abbildung 2 zeigt die globale Beurteilung der verschiedenen Patienten-Informationen.

Antworten der Ärzte und der Medizinischen Fachangestellten:

Trotz mehrfacher Einladungen erhielten wir von den Arzthelferinnen keine Rückmeldungen. Vier Ärzte beurteilten verschiedene Patienten-Informationen. Pro Information wurden zwischen null und drei Fragebögen von den Ärzten beantwortet – insgesamt elf Fragebögen. Die Antworten der Ärzte fielen tendenziell schlechter aus als die der Patienten. Die detaillierten Ergebnisse der quantitativen Auswertung sind in der Promotionsarbeit des Erstautors (http://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2008/ 0560/pdf/dge.pdf) dargestellt.

Qualitative Resultate:

62 Freitext-Antworten sowohl von Ärzten als auch von Patienten waren auswertbar. Sie waren entweder direkt in ein ausgegebenes doppeltes Exemplar der Patienteninformation hinein- oder auf die Rückseite des Beurteilungs-Fragebogens geschrieben worden. Insgesamt bestätigten die qualitativen Äußerungen die Tendenz der quantitativen Befragung und erlaubten eine detailliertere Überarbeitung der Informationen. Sätze wie „Was ist DMP KHK?” oder „Kardiovaskuläre Prävention – oje!” erlauben, die Verständlichkeit der Informationen zu verbessern. „Mich stören die Angaben in „g“ und „%“ – Meine Nahrung habe ich selten gewogen“ – solche Sätze belegen die Validität der entsprechenden quantitativen Ergebnisse – hier zur Ernährungs-Information.

Weitere Beispiele für qualitative Rückmeldungen: „Lebensqualität: da ich keine Beschwerden hatte, wurde der Hochdruck eher zufällig entdeckt. Dabei ist eine unmittelbare Änderung/Verbesserung der Lebensqualität nicht offensichtlich, allenfalls das zukünftige Ausbleiben von Schädigungen.“ „M.E. sind homöopathische Behandlungsformen auch wirksam (u. unschädlicher)“. „Ich kann den Text gut verstehen – vor allen Dingen ist das auch deswegen so wichtig, weil das auf dem Beipackzettel vom ASS – egal welche Firma – so überhaupt nicht drauf steht – das ist so gesehen viel patientenfreundlicher wie so ein Beipackzettel der einem manchmal nur verwirrt einen Patienten sogar von der Tabletteneinnahme abhalten kann!“

„Der wichtigste Satz: Spaß geht vor Leistung!“

Diskussion:

Die Testung in bayrischen Dörfern und Kleinstädten, in denen verbreitet Dialekt gesprochen wird, stellt sicherlich eine besondere Anforderung hinsichtlich der Verständlichkeit der Patienten-Informationen dar. Die Patienten-Informationen der DEGAM zur kardiovaskulären Prävention wurden per saldo als gut bewertet. Die qualitativen Äußerungen bestätigen die Tendenz der quantitativen Befragung und erlauben eine detailliertere Überarbeitung der Informationsblätter.

Die Gesamtbeurteilung der Informationen über alle Fragen des DISCERN-Fragebogens lautete „eher gut“.

Es gibt eine Reihe von Untersuchungen über die Einbeziehung von Patienten bereits in die Erstellung von Patienten-Informationen. Wegen der begrenzten personellen Kapazitäten einer ausschließlich ehrenamtlich tätigen Arbeitsgruppe konnte die DEGAM-Leitlinien-Gruppe einen solchen Ansatz aber nicht realisieren.

Auf der anderen Seite findet sich nicht selten ein Dilemma: Möchte man Patienten-Vertreter für die Arbeit in den Gremien der Selbstverwaltung und die Erzeugung von Leitlinien und Patienten-Informationen qualifizieren, muss man sie umfangreich schulen. Damit professionalisieren sie sich aber und entfernen sich zunehmend von den Durchschnitts-Patienten, die alltäglich in Hausarzt-Praxen versorgt werden. In der vorliegenden Untersuchung dagegen wurden bewusst solche Durchschnitts-Patienten befragt.

Ursprünglich war geplant worden, konsekutiv allen Patienten, für die die entsprechende Information infrage kam (Raucher, Diabetiker, Übergewichtige etc.), Information und Fragebogen auszuhändigen, um einen Selektions-Bias zu vermeiden. Dieses Vorgehen erwies sich aber als nicht umsetzbar. Hier ist ein Selektions-Effekt möglich: Nachdem der ursprüngliche Plan, Patienten-Informationen und Fragebögen an alle entsprechenden konsekutiven Patienten auszuteilen, fallen gelassen werden musste, bekamen wir nur Antworten von denjenigen Patienten, die bereit waren, die Information gleich zu lesen und die entsprechenden Fragebögen zu beantworten.

Auch wenn klar gemacht wurde, dass es sich um eine Information der DEGAM und nicht des eigenen Hausarztes handelte, ist ein Bias der sozialen Erwünschtheit bzw. Gefälligkeit nicht auszuschließen – möglicherweise gab es Patienten, die ihren Hausarzt nicht durch eine negative Beurteilung des ausgeteilten Informationsblattes enttäuschen wollten.

Akzeptanz in der vorliegenden Studie bedeutet zwar nicht unbedingt Anwendbarkeit im täglichen Alltag einer Hausarzt-Praxis. Sie stellt aber eine wichtige Voraussetzung dar, um beispielsweise unter Hinweis auf die belegte Akzeptanz die Patienten-Informationen flächendeckend implementieren zu können.

Wünschenswert wäre es sicherlich, die Auswirkung des Einsatzes der Patienten-Informationen auch auf das gesundheitliche Verhalten der Patienten zu untersuchen. Dies war mit den geringen Mitteln der hier vorgestellten Untersuchung aber nicht zu realisieren. Entwicklern von Leitlinien bzw. Patienten-Informationen sind ähnliche Untersuchungen unbedingt anzuraten, wir wären auf einige Kritikpunkte ohne die Rückmeldung seitens der Patienten nicht selbst gekommen. Zugleich fand die schon intern in der Leitlinien-Gruppe geäußerte Kritik an der Ernährungs-Information (zu viele direktive Empfehlungen und ein allzu planmäßiger Umgang mit Ernährung als genuin genussvollem Prozess) eine in dieser Eindeutigkeit nicht erwartete Bestätigung.

Die Informationen wurden von den Ärzten etwas schlechter beurteilt als von den Patienten. Möglicherweise kommt darin ebenfalls das Bemühen der Patienten zum Ausdruck, ihrem Arzt eine Gefälligkeit zu erweisen. Umgekehrt kann dies ein Hindernis für die Verbreitung der Informationen durch die Ärzte bedeuten.

Die DEGAM-Arbeitsgruppe entschied sich, eine auf Deutsch übersetzte Version des DISCERN-Instrumentes zu benutzen. Es gibt durchaus kritische Stimmen gegen die Benutzung von Checklisten zur Beurteilung von Patienten-Informationen. Einige bemängeln, dass solche Checklisten nur strukturelle Aspekte der Informationen abfragen [26] wie die Präsentation der Zahlen, das „framing of data“ [27, 28, 29], die grafische Aufbereitung der Informationen und bestimmte Transparenz-Kriterien, aber keine Aussage treffen über die der Information zugrunde liegende Evidenz. Dem ist entgegenzuhalten, dass in den meisten Fällen Patienten nicht in der Lage sein dürften, die Evidenzbasis der verabreichten Information zu überprüfen.

Es bleibt eine ungelöste Frage, wie eine Patienten-Information beurteilt werden soll: Wenn man die Qualität schriftlicher Patienten-Informationen überprüfen möchte, sollte man sich für eines der etablierten und validierten Instrumente, wie z. B. DISCERN, entscheiden. Die von der MHH-Gruppe um Dierks et al. erstellte deutsche DISCERN-Version konnte für den Einsatz in den bayrischen Praxen nicht ohne weitere Überarbeitung verwendet werden. Die von uns verwendete DISCERN-Version lag schließlich näher am Oxforder Original als die Hannoveraner Übersetzung. Die Substitution des Terminus „uncertainty“ (Unsicherheit), durch die Umschreibung „man weiß noch nicht Bescheid“ war problematisch. Die Rückmeldung einiger Patienten drückte auch eine gewisse Verunsicherung darüber aus, dass Ärzte hier ihre Unwissenheit dokumentierten. Gemeint war im ursprünglichen DISCERN, dass es Problemfelder gibt, die keine eindeutigen Aussagen zulassen.

Die DEGAM-Patientenratgeber enthalten überwiegend allgemeine Empfehlungen. Nur die Information zur Antikoagulation erfüllt am ehesten die Kriterien einer Entscheidungshilfe. Ansonsten findet der eigentliche Prozess der Partizipativen Entscheidungsfindung in der vorgelagerten ARRIBA-Beratung statt.

Einigen Patienten fiel es beim Ausfüllen des DISCERN-Fragebogens schwer, in den Empfehlungen zur gesunden Ernährung oder zur Bewegung therapeutische Maßnahmen zu erkennen. Möglicherweise liegt hierin ein Grund für den höheren Anteil nicht beantworteter DISCERN-Fragen und auch negativerer Antworten zu den entsprechenden Informationen.

Interessenkonflikte: Der Erstautor erhielt von der DEGAM 900 € für Druck und Versand der Patienten-Informationen sowie für das Tabellieren der Befragungs-Ergebnisse durch die Medizinischen Fachangestellten seiner Praxis. Er erstellte selbst die Informationsblätter zu den Themen Diabetes, Metformin und Antikoagulation. An der Entscheidung über die Kriterien zur Akzeptanz oder Nicht-Akzeptanz beteiligte er sich bewusst nicht.

Im Folgenden ist beispielhaft eine der im Artikel dargestellten Patienten-Informationen abgedruckt. Sie kann wie neun weitere Informations-Blätter zum Themenbereich der kardiovaskulären Prävention kostenfrei von der DEGAM-Homepage heruntergeladen werden:

www.degam.de/typo/index.php

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Günther Egidi

Huchtinger Heerstr. 41

28259 Bremen

Tel.: 04 21 / 5 79 76 75

E-Mail: familie-egidi@nord-com.net

Literatur

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Abbildungen:

Abbildung 1 Anzahl der getesteten Infos pro Praxis.

Abbildung 2 Mediane und Mittelwerte aller Items.

Tabelle 1 Die 14 Items der verwendeten DISCERN-Version.

Tabelle 2 Beurteilung der Information zur Hypertonie.

1 Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen-Huchting

Peer reviewed article, eingereicht: 31.03.2009, akzeptiert: 06.05.2009

DOI 10.3238/zfa.2009.0345


(Stand: 01.06.2011)

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