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Donner-Banzhoff N. Die Zukunft der Primärversorgung. Z Allg Med 2009; 85: 234–239

Dieter Borgers, Günther Egidi, Norbert Donner-Banzhoff

Leserbrief von Prof. Dr. med. Dieter Borgers

Die Metapher des Tante Emma-Ladens überträgt die allgemeinen Tendenzen von Warenproduktion und -verteilung auf das Gesundheitswesen. Da dort aber keine Waren produziert werden, hat die Analogie ihre Begrenzungen. Wenn man als Grundüberzeugung von der kulturell-historischen Bedingtheit von Medizin, Krankenbehandlung und Entwicklung des Gesundheitswesens ausgeht, müssen sich dort allerdings auch die dominanten Ideologien und Praktiken einer Gesellschaft wiederfinden, an deren Erfolg und Wirksamkeit diese glaubt und die sie als Fortschritt ansieht.

Insofern ist Donner-Banzhoffs Anspruch an eine Analyse dieser Art zuzustimmen. Aber die zugrunde liegenden Annahmen sollten keinen Geschichtsdeterminismus befördern, der das Gesundheitswesen an die technisch-wissenschaftliche kapitalistische Produktionsmaschine ausliefert. Zu verschieden sind die historischen Ausformungen des Gesundheitswesens in den Nationalstaaten. Ihre historisch bestimmte Identität ist bisher so stark, dass grundlegende Veränderungen nur in gesellschaftlichen Ausnahmesituationen möglich sind. Dies verweist darauf, dass andere als Marktgesetze und wirtschaftlich-technische Rationalisierungsgesetze wirksam sind und damit immer mehrere Alternativen gangbar.

In modernisierter Form ist der Tante-Emma-Laden ja eines der erfolgreichsten Modelle der Warenverteilung geworden. Aldis „Basis-Versorgung mit 600 Produkten“ und diese mit evidenzbasierten Qualitäten ohne Verzierungen hat diese Institution gleich hinter Bill Gates positioniert. Weil aber Krankenbehandlung etwas ganz anderes als ein „Laden“ ist, bleibt der Hinkefuß aller Analogien: Die nur durch den Computer möglich gewordene moderne, extreme Bürokratisierung des Medizinsupermarktes ist ja eine fatale Entwicklung, weil dadurch die existenziellen Fragen in Betriebsamkeit aufgelöst werden – nicht aber beantwortet/behandelt werden. In einer äußerst oberflächlichen Wahrnehmung erscheinen „Patientenströme“ wie Warenströme, die rationell zu organisieren sind. Bürokratische Herrschaft bedient sich heute eines durch Computerisierung möglichen Mikromanagements, das ärztliches Handeln nicht nur äußerlich kontrolliert. Dabei wird in der bürokratischen Wahrnehmung und Handhabung wirklich eine Gleichbehandlung von Warenproduktion und Gesundheitsproduktion hergestellt. An diesem Punkt müsste die Analogie aber kategorisch abgelehnt werden.

Die Alternative zur allgemeinmedizinischen „Luxuspraxis“ sollte doch sein, diesen „Luxus“ von symbolischen Analysten für alle aufrechtzuerhalten, weil er einfach die Essenz einer individuellen persönlichen „Dienstleistung“ bzw. einer Individualmedizin ist. An dieser Perspektive könnte ohne Realitätsverlust offensiv festgehalten werden. Meine früher publizierte Auto-Reparatur-Metapher-Arbeit [1] wollte dies ebenfalls befördern. Wem die Zukunft gehört, ist nicht evidenzbasiert zu entscheiden, sondern wird sich auch durch die Politik, die betrieben wird, erst herausbilden.

[1] Borgers D. Die Autoreparatur-Metapher: Allgemeinmedizin als einfache oder komplexe Mechanik. Z Allg Med 2002; 78: 181–183

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. Dieter Borgers

Abt. Allgemeinmedizin

Heinrich-Heine-Universität

Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

E-Mail: Dieter@Borgers.info

Antwort auf diesen Leserbrief von Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff

Ich danke Dieter Borgers dafür, dass er in diesem Leserbrief die Möglichkeiten des individuellen und politischen Handelns betont. Natürlich sind wir nicht vollständig der kapitalistischen Produktionsmaschine ausgeliefert, „wir machen unsere Geschichte selbst, wenn auch nicht aus freien Stücken“. Wir sollten auch Stellung beziehen, Entwicklungen bewerten und kritisieren, gerade auch wenn durch Bürokratisierung und Kommerzialisierung die „existenziellen Fragen in Betriebsamkeit aufgelöst“ werden. Allerdings müssen wir uns die – tatsächlich recht engen – Spielräume klar machen, in denen wir uns hier bewegen. Die von mir beschriebenen gesellschaftlichen Veränderungen haben die Lebensbedingungen der meisten Menschen innerhalb von wenigen Jahrzehnten nachhaltig verändert; dies gilt mit Verzögerung auch für das Gesundheitswesen, ohne dass diese Entwicklung abgeschlossen wäre. Dabei können Krisen Spielräume eröffnen; wenn ich durch meinen Aufsatz Leser zu neuen Entwürfen oder neuem Engagement provoziert hätte, würde mich dies freuen.

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff, M.H.Sc.

Abt. für Allgemeinmedizin,

Präventive und Rehabilitative Medizin

Philipps-Universität Marburg

Karl-von-Frisch-Str. 4, 35043 Marburg

Tel.: 0 64 21 / 286 51 20

Fax: 0 64 21 / 286 51 21

E-Mail: Norbert@staff.uni-marburg.de

Leserbrief von Dr. med. Günther Egidi

Donner-Banzhoff zeichnet ein Bild, wie sich seiner Überzeugung nach das Setting der Primärversorgung im Zusammenhang mit der voranschreitenden Globalisierung verändern wird. Und in der Tat reflektiert das aktuell erschienene Gutachten des Sachverständigenrates im Gesundheitswesen [1] genau dieses Thema, indem es größere interdisziplinäre Einheiten in der ärztlichen Primärversorgung empfiehlt.

Zweifelsohne haben solche größeren Einheiten, als sie bislang vorhanden sind, ihren Reiz, insbesondere wenn die HausärztInnen angestellt arbeiten können, ohne sich mit den wirtschaftlichen Aspekten des Hausarzt-Daseins abgeben zu müssen.

Zugleich sinken aber die Möglichkeiten der Einflussnahme auf die Bedingungen der täglichen hausärztlichen Arbeit, insbesondere wenn unter den Bedingungen bevorstehender Pay-for-Performance-Programme Praxis-Manager im Dienst privater Praxis-Ketten den HausärztInnen einen Handlungskorridor vorgeben.

Warum Donner-Banzhoff darin – anders als Abholz [2] – keine Proletarisierung erkennen kann, ist mir unverständlich.

Dazu kommen die Endverbraucher, die Patienten. Im SVR-Gutachten wird auf S. 867 eine Studie referiert [3] mit dem Ergebnis, dass die Patienten sich in kleineren Betreuungseinheiten der primärärztlichen Versorgung besser aufgehoben fühlen.

Kommen solche Gedankenspiele wie die in diesem Artikel nicht ein wenig einem vorauseilenden Gehorsam gleich gegenüber einer Entwicklung, die weder Hausärzte noch Patienten wirklich wollen?

Interessenkonflikt: Der Autor kann es sich überhaupt nicht vorstellen, als beim Sana- oder einem anderen Konzern angestellter Arzt zu arbeiten und würde sich eher einen anderen Job suchen.

[1] www.svr-gesundheit.de/Gutachten/%DCbersicht/GA2009-LF.pdf

[2] Abholz H-H, Das Besondere der Allgemeinmedizin – und wie es durch andere und durch uns selbst bedroht wird. Z Allg Med 2009; 85: 67–73

[3] Wensing M, Hermsen J, Grol R, Szecsenyi J, Patient evaluations of accessibility and co-ordination in general practice in Europe. Health Expectations 2008;11: 384–390

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Günther Egidi

Huchtinger Heerstr. 41, 28259 Bremen

Tel.: 0421 / 5 79 76 75

E-Mail: familie-egidi@nord-com.net

Leserbrief von Dr. med. Manfred Lohnstein

Kollege Donner-Banzhoff schlägt vor, mächtige Kapitalgeber als Taktgeber für zukünftige Systeme der integrierten Versorgung zu akzeptieren. Ich könnte mir durchaus auch andere Träger in diesem Bereich vorstellen. Richtig ist, dass Ärztegruppen sich durch ihre Partikularinteressen sehr stark lähmen und das bisherige deutsche KV-System keine nennenswerten Gemeinschaftseinrichtungen hervorgebracht hat. Sollte dies nicht überwindbar sein?

Neue Strukturen erfordern zunächst auch ein Umdenken. Der Artikel liefert dazu brauchbare Analysen. Wir Ärzte sollten uns von der Idee der „freien“ Berufsausübung verabschieden. Die Erkenntnis, dass wir alle in vernetzten Strukturen tätig sind, ist nicht nur als Konsequenz der Globalisierung unübersehbar, es ist der Grundgedanke der Ökologie. Der Anthropologe G. Bateson spricht von der Ökologie des Geistes. Sich in Netzen einordnen zu können, wird zukünftig grundlegend sein. Die „Freie Ärzteschaft“ will dies nicht verstehen und versteht auch nicht, dass die Idee der Freiheit sich geschichtlich im Dreierpack durchgesetzt hat: „Freiheit, Gleichheit, Brüderlichkeit“.

In diesem Kontext könnte ich mir durchaus auch Ärztegenossenschaften, Krankenkassen und Kommunalverbände als Träger vernetzter Systeme der Primärversorgung vorstellen. Diesen Bereich konkurrenzlos privaten Kapitalgesellschaften zu überlassen, birgt einige Gefahren: Ausnutzung einer Monopolstellung, Renditesteigerung als oberstes Prinzip, Risikoselektion bzw. Rosinenpickerei.

Ein Blick in die Eigentümerstruktur z. B. der Rhön AG sollte nachdenklich stimmen. Sechs verschiedene anglo-amerikanische Kapitalgesellschaften besitzen 27 % Anteile (nach Wikipedia).

Mir fehlt die Zuversicht, dass mit einer solchen Struktur eine Primärversorgung nach DEGAM-Definition oberste Priorität genießt. Ob die ärztliche Einzelpraxis eine Zukunft hat, ist ungewiss. Ärztliche Tante-Emma-Läden werden wohl eher als Liebhaberobjekte existieren und dann ähnlich teuer und zeitaufwendig sein wie andere Oldtimer.

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Manfred Lohnstein

Steinmetzstr. 2, 86165 Augsburg

Tel.: 0821 / 79 37 46

E-Mail: Lohnstein@t-online.de

Stellungnahme zu den Leserbriefen von Dr. med. Günther Egidi und Dr. med. Manfred Lohnstein von Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff

Die Kollegen Manfred Lohnstein und Günther Egidi kritisieren verständlicherweise meine Überlegung, dass die Umsetzung von bevölkerungsbezogener integrierter Versorgung nur durch private, kapitalkräftige Unternehmen vorstellbar sei.

In einer rational strukturierten Versorgung nach dem Prinzip von Managed Care ist die Entscheidung über Menge und Art der Leistungserbringer, die in dem jeweiligen System vorgehalten werden, ganz wesentlich. Hier ist sozusagen nach dem Subsidiaritäts-Prinzip vorzugehen: Jede Leistung ist möglichst in der Primärversorgung (Hausarzt-Medizin) zu erbringen; nur wenn unbedingt nötig, ist die fachärztliche bzw. stationäre Ebene heranzuziehen. Das Ergebnis wäre eine Struktur, die mit der heutigen ambulanten Versorgung nicht mehr übereinstimmt: die hausärztliche Ebene würde ausgebaut, die fachärztliche dagegen beschränkt auf spezielle Diagnostik und Therapie. Gerade in Städten wäre also ein großer Teil der Fachärzte (hier übrigens vermutlich auch einige Hausärzte) zur Versorgung nicht mehr erforderlich: Sie würden keinen Vertrag erhalten. Hier wird deutlich, dass man sich in Deutschland auf der Entscheidungsebene keine Gedanken über einen versorgungsorientierten „Mix“ der ärztlichen Fachgebiete gemacht hat.

Solche Entscheidungen über selektive Verträge kann ein kooperatives gemischtes Ärztenetz nicht treffen, es würde zerrissen werden. Ein staatliches Gesundheitssystem könnte dies sehr wohl; ich würde diesen Weg den anderen tatsächlich vorziehen, sehe in Deutschland jedoch bei keiner Partei oder Regierung den politischen Willen, so weit in das System einzugreifen. Starke Verbünde von Hausärzten wären theoretisch in der Lage, die fachärztliche und stationäre Versorgung durch selektive Verträge „einzukaufen“; ich sehe jedoch keinen Akteur mit der dafür notwendigen Größe, Courage und Kompetenz – oder?

Bleiben private Firmen; dabei teile ich die von den Kollegen Lohnstein und Egidi genannten Bedenken. Allerdings dürfen wir nicht vergessen, dass die Primärversorgung bereits in privater – unsere Praxen – Hand liegt. Wir diskutieren hier über unterschiedlich große – und damit mächtige – Privatunternehmen. Bisher haben die großen Klinikkonzerne an der hausärztlichen Medizin kein Interesse gezeigt, vermutlich weil die Rendite-Erwartungen im Gegensatz zu Großbritannien zu jämmerlich sind. Dies kann sich jedoch ändern.

Ein Vordringen großer Konzerne in der hausärztlichen Versorgung wird sich m. E. nur aufhalten lassen, wenn alternative Systeme integrierter Versorgung mit Primärversorgungs-Orientierung entwickelt werden.


(Stand: 01.06.2011)

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