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Auswirkungen des GMG (GKV-Modernisierungs-Gesetz) auf hausärztliche Verordnungen am Beispiel des akuten Hustens

DOI: 10.1055/s-2004-820384

Auswirkungen des GMG (GKV-Modernisierungs-Gesetz) auf hausärztliche Verordnungen am Beispiel des akuten Hustens

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Auswirkungen des GMG (GKV-Modernisierungs-Gesetz) auf hausärztliche Verordnungen am Beispiel des akuten Hustens Treatment of Acute Cough in General Practice as an Example for Changes in Prescribing Induced by the GMG (Law Modernizing the German Health Care System) Originalarbeit 366 A. Altiner M. Sielk A. Düllmann J. Fiegen A. Groll K. Stock S. Wilm S. Brockmann Zusammenfassung Einleitung: Mit der Einführung des GMG (Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung) zum 1.1.2004 wurde u. a. geregelt, dass nicht-verschreibungspflichtige Medikamente nicht mehr zulasten der gesetzlichen Krankenversicherungen verordnet werden dürfen. Es sind daher Veränderungen im Verordnungsverhalten bei akutem Husten zu erwarten, weil hier bisher in mehr als der Hälfte aller Fälle nicht-rezeptpflichtige Medikamente verordnet wurden. Methode: Sekundärauswertung der Kontrollgruppe einer weiter angelegten Interventionsstudie. Da die Kontrollgruppe keinerlei Intervention im Rahmen der Studie erfuhr, soll durch den Vergleich der Verordnungen der ¾rzte vor und nach Einführung des GMG analysiert werden. In die hier dargestellte Analyse wurden 27 Praxen eingeschlossen. Ergebnisse: Signifikante ¾nderungen (p < 0,05) in der Verschreibungshäufigkeit konnte für Antibiotika und Antitussiva festgestellt werden. Waren in 2003 in 53 % der Fälle Antibiotika verordnet worden, so stieg der Anteil in 2004 um 6 % auf 59 % an. Bei den Antitussiva stieg der Anteil der Verordnungen um 4 %, von 12 % auf 16 %, an. In 2004 kam es bei den nicht-verschreibungspflichtigen Medikamenten erwartungsgemäû zu einer deutlichen Verschiebung von Verordnung zu Empfehlung. So waren 2003 in 43 % der Fälle Mukolytika verordnet und in 9 % empfohlen worden, in 2004 wurden in 26 % der Fälle Mukolytika verordnet und in 22 % empfohlen. Analgetika/Antipyretika wurden 2003 in 13 % der Fälle verordnet und in 6 % empfohlen. In 2004 wurden in 5 % der Fälle Analgetika/Antipyretika verordnet und in 11 % der Fälle empfohlen. In der Gesamtgröûenordnung (Verordnung und Empfehlung gepoolt) machen sich die beschriebe- Abstract Background: On January 1, 2004, the GMG (law modernizing the German health care system) came into effect. From that date on over the counter drugs (OTCs) were excluded from being reimbursed by the German sickness-funds. Until 2004 OTCs were prescribed for more than half of all patients seeing their GP due to acute cough. Changes in prescription behaviour for these encounters were likely, with the expectation that doctors changed to other drugs still being reimbursed. Methods: Comparison of prescription-rates of 27 GPs in the control group of a randomised intervention study before and after the new law came into effect. Results: Prescriptions for antibiotics and antitussives (mostly codeine) increased significantly (p < 0.05): In 2003 antibiotic were prescribed in 53 % of all cases and antitussives in 12 %. In 2004 antibiotic prescriptions increased to 59 % and antitussives to 16 %. Prescriptions for OTCs decreased dramatically but recommendations raised nearly the same way so that the overall use of OTCs (expectorants in approx. 50 % of all cases, analgesics in approx. 17 % of all cases) did not differ considerably. Conclusions: The notable reduction in prescriptions for OTCs with an increase of recommendations shows that the GMG succeeded in this particular objective. The observed increase in prescriptions for antibiotics is quite worrying on the background of possible harmful side effects and increasing bacterial resistance patterns. Key words Legislation ´ prescribing ´ antibiotics ´ OTC ´ acute cough ´ general practice Institutsangaben Abteilung für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf Korrespondenzadresse Dr. med. Attila Altiner ´ Abteilung für Allgemeinmedizin ´ Universitätsklinikum Düsseldorf ´ D-40001 Düsseldorf ´ E-mail: altiner@med.uni-duesseldorf.de Bibliografie Z Allg Med 2004; 80: 366±370  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York DOI 10.1055/s-2004-820384 ISSN 0014-336251 nen Veränderungen bei den nicht-verschreibungspflichtigen Medikamenten jedoch praktisch nicht bemerkbar. Schlussfolgerungen: Der deutlicher Rückgang der Verordnung von nicht-verschreibungpflichtigen Medikamenten mit einem Anstieg der Empfehlungen zeigt, dass das GMG in diesem Punkt sein Ziel erreicht hat. Der hier beobachtete Anstieg von Verordnungen von Antibiotika muss auf dem Hintergrund von Nebenwirkungen und zunehmender bakterieller Resistenzentwicklungen jedoch sehr bedenklich stimmen. Schlüsselwörter Gesetzgebung ´ Verordnungsverhalten ´ Antibiotika ´ OTC ´ akuter Husten ´ Allgemeinmedizin nes bisher nicht ärztlich behandelten akuten Hustens aufsuchten. Ausschlusskriterien waren: Alter unter 16 Jahre; chronischer Husten jeder Genese oder chronische Lungenerkrankung (COPD, Asthma, Emphysem); nicht Erstkontakt; nachgewiesenes Immundefizit (z. B. durch HIV oder Tumorleiden); fehlende Einwilligung oder fehlende Einwilligungsfähigkeit. Dokumentiert wurden obligatorisch: Alter des Patienten, Geschlecht, Dauer des Hustens bis zum Zeitpunkt der Konsultation, Raucher ja/nein, Fieber, Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung durch den Hausarzt auf einer Skala von 1±4, sowie die im Rahmen der Konsultation verordneten Medikamente. Fakultativ wurden alle dem Hausarzt relevant erscheinenden Untersuchungsergebnisse und weitere Faktoren dokumentiert. Die ¾rzte beendeten die jeweilige Dokumentationsphase, wenn 30 Patienten in die Studie aufgenommen worden waren oder die Erhebungsdauer von 6 Wochen erreicht war. Für die bereits erwähnte Interventionsstudie wurden zwischen den beiden Erhebungszeiträumen 104 Praxen in Kontrollgruppe (n = 52) und Interventionsgruppe (n = 52) randomisiert. Da die Kontrollgruppe keinerlei Intervention im Rahmen der Studie erfuhr, soll durch den Vergleich der Verordnungen der ¾rzte der Kontrollgruppe in den zwei Erhebungszeiträumen analysiert werden, ob es eine Veränderung im Verordnungsverhalten bei akutem Husten nach Einführung des GMG gibt. In die hier dargestellte Analyse wurden die 27 Praxen eingeschlossen, deren erste Dokumentation im Jahr 2003 abgeschlossen war und deren zweite Dokumentation erst nach dem 1.1.2004 lag. Bei den übrigen 25 Praxen der Kontrollgruppe lagen beide Erhebungszeiträume überwiegend im Jahr 2004. Im Rahmen des Studienmonitorings wurden nach beiden Erhebungszeiträumen alle Teilnehmer telefonisch kontaktiert und stichprobenartig die Übereinstimmung der Studiendokumentation und der eigenen Praxisaufzeichnungen für jeweils drei Patienten verglichen. Mittels c2-Test wurde auf Signifikanz in Bezug auf Unterschiede in der Häufigkeit der verordneten und empfohlenen Medikamente zwischen 2003 und 2004 getestet und nach BonferroniHolm adjustiert. Originalarbeit Einleitung Mit der Einführung des GMG (Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung) zum 1.1.2004 wurde u. a. geregelt, dass nicht-verschreibungspflichtige Medikamente nicht mehr zulasten der gesetzlichen Krankenversicherungen verordnet werden dürfen. Ausgenommen sind nur versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen [1]. Bei akutem Husten ± einem der häufigsten Beratungsanlässe in der hausärztlichen Praxis [2] ± wurden bisher in über zwei Drittel der Fälle Medikamente auf Kassenrezept verordnet. Neben verschreibungspflichtigen Medikamenten, wie Antibiotika und Antitussiva (überwiegend vom Codeintyp), wurden in etwa gleich hohem Maûe nicht-verschreibungspflichtige Medikamente verordnet, in erster Linie Mukolytika und Analgetika/Antipyretika [3]. Durch den Wegfall der Verordnungsfähigkeit dieser Medikamente auf Kassenrezept sind Veränderungen im Verordnungsverhalten bei akutem Husten zu erwarten. In der hier dargestellten Untersuchung nähern wir uns dieser Fragestellung mittels der Sekundärauswertung einer weiter angelegten randomisierten Interventionsstudie (CHANGE ± Converting Habits of Antibiotic prescribing in General practice). 367 Methode Im Rahmen einer Interventionsstudie zur Reduzierung nicht-indizierter Antibiotikaverordnungen bei akutem Husten wurden alle hausärztlich tätigen ¾rzte (Fachärzte für Allgemeinmedizin, hausärztlich tätige Internisten, praktische ¾rzte) (n = 2 036) in zuvor aus praktischen Erwägungen (Erreichbarkeit aus Düsseldorf, geringe bisherige Forschungsaktivitäten) festgelegten Regionen aus den Verzeichnissen der Kassenärztlichen Vereinigungen von Nordrhein und Westfalen-Lippe ausgewählt und per Brief eingeladen, an der Studie teilzunehmen. In zwei Erhebungszeiträumen ± erstens von November 2003 bis Januar 2004 und zweitens von Februar bis April 2004 ± dokumentierte jeder teilnehmende Hausarzt jeweils über 6 Wochen seine Konsultationen mit allen Patienten, die ihn aus Anlass eiErgebnisse Erhebungszeitraum 2003 Im ersten Erhebungszeitraum (2003) wurden in den 27 Praxen 733 Patienten mit akutem Husten dokumentiert, die den oben angegebenen Einschlusskriterien entsprechen. Das durchschnittliche Alter der Patienten lag bei 41,8 Jahren (Spannweite 16±94, SD (Standardabweichung) 17,9). Die durchschnittliche Erkrankungsschwere lag bei 2,2 (Spannweite 1±4, SD 0,7). An verschreibungspflichtigen Medikamenten wurden in 53 % der Fälle Antibiotika und in 12 % der Fälle Antitussiva vom Codeintyp und in 2 % der Fälle sonstige verschreibungspflichtige Präparate (z. B. Bronchodilatatoren) verordnet. Altiner A et al. Auswirkungen des GMG ¼ Z Allg Med 2004; 80: 366 ± 370 Auûerdem wurden Mukolytika in 51 %, Analgetika/Antipyretika in 19 %, Phytotherapeutika in 26 % und sonstige nicht-verschreibungspflichtige Medikamente (z. B. Vitamine, Rhinologika, sog. Immunstimulantien, Homöopathika, etc.) in 8 % der Fälle verordnet oder empfohlen. Erhebungszeitraum 2004 Im zweiten Erhebungszeitraum (2004) wurden in den 27 Praxen 753 Patienten mit akutem Husten dokumentiert. Das durchschnittliche Alter der Patienten lag bei 42,7 Jahren (Spannweite 16±88, SD 17,8). Die durchschnittliche Erkrankungsschwere lag bei 2,3 (Spannweite 1±4, SD 0,7). In 59 % der Fälle wurden Antibiotika und in 15,9 % der Fälle Antitussiva verordnet, die beide weiterhin verschreibungspflichtig sind. Sonstige verschreibungspflichtige Medikamente wurden in 2 % der Fälle verordnet. Mukolytika wurden in 47 %, Analgetika/Antipyretika in 16 %, Phytotherapeutika in 21 % und sonstige nicht-verschreibungspflichtige Medikamente in 6 % der Fälle verordnet oder empfohlen. Veränderungen nach Einführung des GMG Die Patientenpopulationen in 2003 und 2004 unterschieden sich in Bezug auf Alter der Patienten und Schweregrad der Erkrankung nicht. Signifikante ¾nderungen in der Verschreibungshäufigkeit konnte für Antibiotika und Antitussiva festgestellt werden (Tab. 1): Waren in 2003 in 53 % der Fälle Antibiotika verordnet worden, so stieg der Anteil in 2004 um 6 % auf 59 % an. Bei den Antitussiva stieg der Anteil der Verordnungen um 4 %, von 12 % auf 16 %, an. 368 Tab. 1 Verordnete verschreibungspflichtige Medikamente bei akutem Husten in 27 Hausarztpraxen vor und nach Einführung des GMG 2003 2004 Veränderung absolut in % (95 % CI) Patienten (n) Alter Schweregrad (1±4) Antibiotika Antitussiva (Codeinderivate) * p < 0,05 733 41,8 2,2 53,2 % 12,1 % 753 42,7 2,3 59,1 % 15,9 % + 5,9 % (0,8±11,1)* + 3,8 % (0,3±7,3)* Originalarbeit Tab. 2 Verordnete oder empfohlene Medikamente bei akutem Husten in 27 Hausarztpraxen vor und nach Einführung des GMG 2003 2004 Veränderung absolut in % (95 % CI) ± 4,0 % (± 9,1±1,1) ± 3,2 % (± 7,0±0,7) ± 5,1 % (± 9,4± ± 0,8)* Mukolytika Analgetika Phytotherapeutika * p < 0,05 51,0 % 19,1 % 25,9 % 47,0 % 15,9 % 20,8 % Mukolytika und Analgetika wurden in 2004 etwas seltener verordnet oder empfohlen als in 2003. Der Unterschied stellt sich jedoch nicht als statistisch signifikant dar (Tab. 2). Bei den Phytotherapeutika kam es zu einem ± statistisch signifikanten ± Rückgang um 5 %, von 26 % in 2003 auf 21 % in 2004 (Tab. 2). Die Daten der verordneten und empfohlenen nicht-verschreibungspflichtigen Medikamente wurden für die statistische Auswertung gepoolt, da eine ganz exakte Differenzierung zwischen Verordnung und Empfehlung für 2003 und besonders auch für 2004 nicht möglich ist. So wurde bei der Dokumentation nicht zwischen gesetzlich oder privat krankenversicherten Patienten unterschieden. Auûerdem ist damit zu rechnen, dass nicht alle ¾rzte in ihrer Dokumentation zwischen Verordnung auf Kassenrezept und Privatrezept differenziert haben ± besonders nach Einführung des sog. ¹Grünen-Rezeptesª. Zu Beginn des Jahres 2004 wurden zudem aufgrund von nicht angepasster Praxissoftware bzw. Rechtsunsicherheit vereinzelt noch Verordnungen von nicht-verschreibungspflichtigen Präparaten auf Kassenrezept durchgeführt. Erschwerend für die Auswertung kommt hinzu, das einige Präparate, wie z. B. Ibuprofen und ACC, in niedrigen Dosen frei verkäuflich, ab einer bestimmten Dosierung aber verschreibungspflichtig sind. Die Dosierung aber wurde in den Erhebungen nicht erfragt. In 2004 kam es bei den nicht-verschreibungspflichtigen Medikamenten erwartungsgemäû zu einer deutlichen Verschiebung von Verordnung zu Empfehlung. So waren 2003 in 43 % der Fälle Mukolytika verordnet und in 9 % empfohlen worden, in 2004 Altiner A et al. Auswirkungen des GMG ¼ Z Allg Med 2004; 80: 366 ± 370 wurden in 26 % der Fälle Mukolytika verordnet und in 22 % empfohlen. Analgetika/Antipyretika wurden 2003 in 13 % der Fälle verordnet und in 6 % empfohlen. In 2004 wurden in 5 % der Fälle Analgetika/Antipyretika verordnet und in 11 % der Fälle empfohlen. Lediglich bei den Phytotherapeutika, die in 2003 in 20 % der Fälle verordnet und in 6 % empfohlen wurden und in 2004 in 5 % der Fälle verordnet und in 16 % empfohlen wurden, kommt es zu einer Verminderung der Gesamtmenge. In der Gesamtgröûenordnung machen sich die beschriebenen Veränderungen jedoch praktisch nicht bemerkbar. Monitoring Aus jeder Praxis wurden drei zufällig ausgewählte Patienten in Bezug auf die verordneten Medikamente sowie weitere zufällig bestimmte Parameter auf Übereinstimmung zwischen den der Studienleitung übersandten Patienten-Dokumentationsbögen und der eigenen Praxisdokumentation hin überprüft. Die ermittelte Fehlerrate lag unter 0,5 %. Hauptsächlich fanden hier sich in der eigenen Praxisdokumentation der ¾rzte Medikamentenempfehlungen für nicht-verschreibungspflichtige Präparate nicht wieder, die diese jedoch auf den Dokumentationsbögen verzeichnet hatten. Diskussion Die im Jahr 2003 erhobenen Verordnungsdaten entsprechen weitestgehend den bisher bekannten Gröûenordnungen [3, 4]. Der deutlicher Rückgang der Verordnung von nicht-verschreibungpflichtigen Medikamenten mit einem gleichzeitigen Anstieg der Empfehlungen zeigt, dass das GMG in diesem Punkt sein Ziel erreicht hat. Erfahrungsgemäû stellen gesetzliche Vor- gaben eine der wirkungsvollsten ¹Interventionenª überhaupt dar [5, 6]. Bemerkenswert ist höchstens, dass sich die Gesamtgröûenordnung bei diesen Medikamenten kaum verändert hat, was als Festhalten an der bisherigen Indikationsstellung bzw. Medikationsverhalten der Hausärzte interpretiert werden kann. Zwar gibt es für fast alle hier häufig verordneten Medikamente keine Evidenz für einen Nutzen bei akutem Husten ± mit Ausnahme von Analgetika bei Schmerzen (die häufig aber auch als Pseudoplacebo eingesetzt werden dürften) und Bronchodilatatoren bei Atemwegsspastik ± jedoch schaden Mukolytika, Antitussiva und Phytotherapeutika in der Regel den Patienten nicht. Antibiotika sind bei akutem Husten nur im Ausnahmefall medizinisch indiziert: eine Verordnung ist nur sinnvoll bei Pneumonieverdacht oder zur Prophylaxe von Komplikationen bei alten, multimorbiden oder immungeschwächten Patienten [7, 8]. Um so mehr muss der hier beobachtete Anstieg in den Verordnungen von Antibiotika beunruhigen: Grund hierfür sind die nicht so seltenen Nebenwirkungen sowie die Überlegungen zu zunehmender bakterieller Resistenzentwicklung. Vor einer abschlieûenden Interpretation stellt sich die Frage, ob auch andere Faktoren auûerhalb des Inkrafttreten des GMG als ursächlich für die Veränderungen im Verordnungsverhalten denkbar sind. Klinische Prädiktoren für die Verordnung eines Antibiotikum bei akutem Husten sind vor allem hohes Alter und hoher Schweregrad der Erkrankung [9 ± 12]. Da diese Parameter in 2003 und 2004 unverändert geblieben sind, kann hierdurch der Anstieg bei den Antibiotikaverordnungen nicht erklärt werden. Weitere Erklärungsversuche könnten z. B. im Auftreten von schweren bakteriellen Komplikationen (Meningitis o. ä.) im Erhebungszeitraum liegen; dies war jedoch nicht der Fall. Daher bietet sich als Erklärung an, dass die Hausärzte ihre Patienten ± die jetzt auch noch e 10,00 ¹Praxisgebührª zahlen mussten ± in einer Reihe von Fällen offenbar nicht ohne Kassen-Rezept nach Hause gehen lassen wollten. Passenderweise erschien beispielsweise zum Beginn des Jahres 2004 offensive Werbung einer Pharmafirma für ein Kombinationspräparat aus ätherischem Öl plus Tetrazyklin, das als verschreibungspflichtiger ¹Ersatzª für das bis dahin gängige nicht-verschreibungspflichtiges Monopräparat (nur ätherisches Öl) angepriesen wurde. Anhand der vorliegenden Daten können keine Aussagen über mögliche Veränderungen innerhalb der Substanzklassen (also z. B. Wechselbewegungen von einem Antibiotikum zum anderen) gemacht werden. Ebenso kann nicht beurteilt werden, ob Verschiebungen von einzelnen Substanzklassen hin zu anderen (z. B. von Mukolytika hin zu Antitussiva) stattgefunden haben. Ebenfalls nicht beantwortet werden kann, ob es sich bei den hier beobachteten Veränderungen im Verordnungsverhalten nur um ein vorübergehendes Anfangsphänomen oder eine dauerhafte Veränderung handelt. Schlussfolgerungen Der Anstieg der Antibiotikaverordnungen entspricht mit einer relativen Zunahme von 11 % einer Gröûenordnung, die in umgekehrter Richtung ± also einer gleich groûen Verminderung von Antibiotikaverordnungen bei akutem Husten im Rahmen einer Interventionsstudie ± als beachtlicher Erfolg interpretiert werden würde. Ein erklärtes Ziel des GMG, unnötige und unnütze Verordnungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu reduzieren, kann aus rationaler Erwägung nur befürwortet werden. Dieses Ziel scheint bei akutem Husten in der hier analysierten Gruppe von ¾rzten mit gutem Erfolg erreicht worden zu sein. Jedoch sind die nicht vorhergesehenen Nebenwirkungen, nämlich das ¹Ausweichenª auf nicht indizierte, aber ¹erlaubteª Verordnungen von Antibiotika und Antitussiva nicht unerheblich. Wird da der Teufel mit dem Beelzebub ausgetrieben? Das vielschichtige Problem der Implementation rationaler ¹Verbesserungenª in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung ist nicht neu [13]. Hätte es sich bei dem Gesetz um eine wissenschaftliche Studie gehandelt, so wäre eine Pilotierung und die Zustimmung einer Ethikkommission vor der Verabschiedung einer so eingreifenden Maûnahme unabdingbar gewesen. Interessenskonflikte: Der Autor wird im Rahmen der gemeinsam von der Abteilung für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Düsseldorf und dem AOK Bundesverband finanzierten Studie CHANGE gefördert. Es wird seitens der Förderer keinerlei inhaltlicher und auswertender Einfluss auf die Studie genommen. 369 Originalarbeit Literatur 1 Bundesgesetzblatt Jahrgang 2003 Teil I Nr. 55. ausgegeben zu Bonn am 19. November 2003, 22. § 34 2 Badura B, Lizsch M, Vetter C. Fehlzeiten-Report 2000. Springer, Berlin, Heidelberg 2000 3 Altiner A, Wilm S, Haag H, Schraven C, Sensen A, Abholz HH. Verordnungen bei akutem Husten: 501 Medikamente für 356 Patienten. Z Allg Med 2002; 78: 287 ± 290 4 Himmel W, Hummers-Pradier E, Kochen MM, Pelz J. Treatment of respiratory tract infections ± a study in 18 general practices in Germany. Eur J Gen Prac 1999; 5: 15 5 Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993; 342: 1317 ± 1322 6 Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of in-terventions to improve professional practice. CMAJ 1995; 153: 1023 ± 1031 7 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R, McIsaac W. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4) 8 Altiner A, Abholz HH. Akute Bronchitis und Antibiotika: Hintergründe für eine rationale Therapie. Z Allg Med. 2001; 77: 358 ± 362 9 Dosh SA, Hickner JM, Mainous AG et al. Predictors of antibiotic prescribing for non-specific upper respiratory infections, acute bron- Altiner A et al. Auswirkungen des GMG ¼ Z Allg Med 2004; 80: 366 ± 370 10 11 12 13 chitis, and acute sinusitis an UPRnet study. J Fam Prac 2000; 49: 407 ± 414 Murray S, Del Mar C, O\'Rourke P. Predictors of an antibiotic prescription by GPs for respiratory tract infections: a pilot. Fam Pract 2000; 17: 386 ± 388 Gonzales R, Barrett PH, Crane LA et al. Factors associated with antibiotic use for acute bronchitis. J Gen Intern Med 1998; 13: 541 ± 548 Altiner A, Haag H, Sandquist S, Schlipper A, Esser A, Abholz HH. Acute bronchitis in family practice in Germany: A study about natural history, epidemiology and determining factors of treatment [abstract 149]. WONCA Region Europe 2001 ± Book of abstracts. ISBN 951-98372-1-3 Abholz HH. Probleme des Transfers medizinischen Fortschritts in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In: Schmacke N (Hrsg). Gesundheit und Demokratie. VAS, Frankfurt 1999; 49±57 Zur Person Dr. med. Attila Altiner, Jahrgang 1969, Weiterbildungsassistent für Allgemeinmedizin in einer Duisburger Hausarztpraxis, wissenschaftlicher Mitarbeiter der Abteilung für Allgemeinmedizin des Universitätsklinkums Düsseldorf. 370 Originalarbeit Die Leitung von Balintgruppen. Ein Leitfaden begründet durch Werner Stucke Werner König Im Auftrag der Deutschen Balintgesellschaft. Köln: Deutscher ¾rzteverlag, 2. völlig überarbeitete und ergänzte Auflage 2004. , 130 Seiten, broschiert. 34,95 e. ISBN 3-7691-0459-5 Balintgruppen stellen einen unverzichtbaren Bestandteil der ärztlichen Aus-, Fort- und Weiterbildung dar. Entsprechend wichtig ist ein hoher Qualitätsstandard in der Leitung. Häufig herrscht aber Unklarheit, wo die Abgrenzung einer Balintgruppe zur Fallbesprechung, Supervision und Selbsterfahrung liegt. Hier bezieht Werner König klar Stellung. Das Spezifikum der Balintgruppe besteht jeweils darin, dass das Einzigartige einer Arzt-Patient-Beziehung vorgestellt wird. Dennoch, und dies wird anhand der Aufgaben gegenüber den Balintgruppenmitgliedern im Kapitel 10 erläutert, folgt die Balintgruppe auch den Gesetzmäûigkeiten von therapeutischen Gruppen, woraus sich für den Balintgruppenleiter spezifische Aufgaben hinsichtlich des Rahmens, der Normen, der Zusammensetzung, des Umgangsstils und der Gruppendynamik ableiten lassen. Er sollte als notwendige Voraussetzung auch das Berufsfeld seiner Teilnehmer, am besten aus eigener Erfahrung, kennen. Werner König grenzt aufgrund seiner langjährigen Erfahrung als Gruppenpsychotherapeut die Balintgruppenarbeit klar ab. Er macht Lust und ermutigt, eine eigene Balintgruppe zu gründen und zu leiten. Auch schwierige Themen wie der Schutz des Referenten, die Abstinenz des Balintgruppenleiters, die Widerspiegelung in der Balintgruppe sowie Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand werden in eigenen Kapiteln anschaulich behandelt. Werner König gelingt es meisterhaft, das komplizierte Geflecht aus Übertragung und Gegenübertragung modifiziert für die Situation in der Balintgruppe zu erläutern. Im Ausblick weist Werner König auf das groûe und noch weitgehend ungenutzte Potenzial der Balintgruppenarbeit auûerhalb Altiner A et al. Auswirkungen des GMG ¼ Z Allg Med 2004; 80: 366 ± 370 der klassischen Arzt-Patient-Beziehung hin: bei Pädagogen, Psychologen, Juristen, Lehrern, Krankenpflegern und -schwestern, Sozialpädagogen und Sozialarbeitern, Theologen usw., eben überall dort, wo es - um mit Peter Kutter zu sprechen - um die Klärung zwischenmenschlicher Beziehungen geht. Und auch hier ist es nicht verkehrt, wenn der Balintgruppenleiter das Berufsfeld der Teilnehmer kennt. Das Buch ist in einer sehr lebendigen Sprache geschrieben und insgesamt sehr leserfreundlich aufgemacht. Immer wieder wird der Leser durch Fragen aktiviert. Dem eiligen Leser können zur ersten Orientierung auch die grau unterlegten Zusammenfassungen am Beginn der einzelnen Kapitel dienen. Die sehr gelungene Abbildung auf der Titelseite stellt die Situation einer Balintgruppe eindrücklich dar. So kann der Versuch, eine Fibel statt einer Bibel für den angehenden Balintgruppenleiter zu schreiben, wie Werner König im Schlusswort schreibt, als voll und ganz geglückt bezeichnet werden. Aufgrund der engen fachlichen und persönlichen Kontakte Werner Königs mit Werner Stucke ist ihm eine kongeniale Übertragung und Adaptation des durch Werner Stucke begründeten Leitfadens an die heutige Zeit gelungen, so dass jenseits eines methodischen Glaubensbekenntnisses eine klare Orientierung vermittelt wird. Das Literaturverzeichnis am Ende des Buches ermöglicht es dem interessierten Leser, vertiefend in Forschungsfragestellungen und historische Aspekte der Balintgruppenarbeit einzusteigen. Fazit: Auch wenn das Buch nicht ganz billig ist, stellt es doch eine hoch kompetente und umfassende Darstellung der Leitungstechnik von Balintgruppen dar, so dass das Preis-Leistungs-Verhältnis gerechtfertigt ist. Für jeden, der eine zeitgemäûe und moderne Leitung von Balintgruppen anstrebt, ist das Buch unerlässlich. Dr. med. Steffen Häfner Forschungsstelle für Psychotherapie Stuttgart


(Stand: 09.09.2004)

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