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Die funktionelle oder die somatoforme Störung? - Eine versäumte Kontroverse zwischen Allgemeinmedizin und Psychiatrie sowie ICD-10

DOI: 10.1055/s-2004-822847

Die funktionelle oder die somatoforme Störung? - Eine versäumte Kontroverse zwischen Allgemeinmedizin und Psychiatrie sowie ICD-10

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D. Jobst H.-H. Abholz Die funktionelle oder die somatoforme Störung? ± Eine versäumte Kontroverse zwischen Allgemeinmedizin und Psychiatrie sowie ICD-10 Functional or Somatoform Disorder? ± The Missed Controversy between General Practice and Psychiatry as well as ICD-10 Originalarbeit Zusammenfassung Das Bemühen um ein universelles System von Krankheitskategorien hat in Deutschland die ICD-10 etabliert. Funktionelle Störungen unterfallen hierin einer psychiatrischen Kategorie. Im vorliegenden Text wird eine umfassendere Kategorie der funktionellen Störungen unter Einschluss des somatoformen Begriffes vorgeschlagen und entwickelt. Die Begründungen hierfür lauten: Funktionelle Störungen treten in ihrer Mehrzahl nicht in der Psychiatrie oder in der psychosomatischen Klinik, sondern in der Primärmedizin auf. Man kann sagen, dass sie ein Spezifikum hausärztlicher Tätigkeit sind. Sie sollten dort konzeptuell eingebunden und verstanden werden. Nicht alle Körperbeschwerden ohne Befund dürfen berechtigt in die psychiatrische ICD-10-Kategorie der Somatoformen Störung (F 45 ff) eingeordnet werden. Das Phänomen der multiplen unerklärlichen Körpersymptome weist ebenso viele Facetten wie definitorische Unschärfen auf. Einige der typischen Beschwerdengruppen können schwerlich als psychogen aufgefasst werden. Trotzdem wurden Funktionelle Störungen in der Vergangenheit mal der Hysterie, mal der Neurose oder der Hypochondrie zugeordnet. Das Phänomen war in seinen Ausdrucksformen also stark epochengebunden ± eine schlüssige Definition fehlt bis heute. Im vorliegenden Text wird eine umfassendere Kategorie der Funktionellen Störungen unter Einschluss des somatoformen Begriffes vorgeschlagen und entwickelt. Die kategoriale Erweiterung des Begriffes funktionelle Störung in die Hausarztmedizin bedeutet auch eine Übernahme von Verantwortung. Diese bezieht sich auf die Qualität der Diagnosestellung wie auf den praktischen Umgang mit dem Phänomen und die (wissenschaftliche) Suche nach therapeutischen Optionen. Schlüsselwörter Funktionelle Störung ´ somatoforme Störung ´ ICD-10 ´ unerklärliche Körpersymptome ´ allgemeinärztliche Tätigkeit Abstract The effort to find an universal system for disease categories has established the ICD-10 in Germany. Functional disorders are listed under a psychiatric category. This text proposes and develops a comprehensive category of functional disorders that incorporates the somatoform term. The reasons for that are that the majority of functional disorders are not seen in psychiatry or in psychosomatic clinics but in general practice. It can be stated that functional disorders represent a specific feature of primary care, where they also should be conceptually integrated and understood. The phenomenon of multiple unexplained somatic symptoms has as many facets as blurred definitional boundaries. Some of the listed typical groups of complaints can hardly be considered as only explainable by ªpsychogenicº. In spite of this, functional disorders were successively attributed to hysteria, neurosis or hypochondria. The phenomenon of multiple unexplained somatic symptoms had different names in different historical times ± but a plausible definition never has been found. In this article a comprehensive category of functional disorder ± including somatoform disorder ± is developed and proposed. The categorical expansion of the term functional disorder into primary care also adds responsibility to general practice. This refers to the quality of the diagnostic assessment as well as to the practical way of managing the phenomenon and to the (scientific) search for therapeutic options. Currently, diagnosis, utilization and therapy of functional disorders are not satisfactorily dealt with in any medical speciality. Key words Functional disorder ´ somatoform disorder ´ ICD-10 ´ medically unexplained symptoms ´ general practice 371 Korrespondenzadresse Dr. Detmar Jobst ´ Arzt für Allgemeinmedizin, NHV ´ Ringstraûe 72 ´ 53225 Bonn ´ E-mail: detmarj@uni-bonn.de Bibliografie Z Allg Med 2004; 80: 371±376  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York DOI 10.1055/s-2004-822847 ISSN 0014-336251 Der über Jahre feststehende Begriff ¹funktionelle Störungª ist in den offiziellen Diagnose-Verzeichnissen wie der ICD (International Classification of Diseases) oder dem für die Psychiatrie wichtigeren DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) von der ¹somatoformen Störungª abgelöst worden. ¹Endlich ist der Begriff präzise definiertª, mag man denken. Was verändert sich aber durch die Begriffsschärfung? Wir meinen, dass damit ein zentraler und charakteristischer Beratungsanlass der Allgemeinmedizin (zunächst auf dem Papier) umdefiniert wird. Wir sollen ICD-10 konform Patienten mit unerklärlichen Krankheitszuständen einer psychiatrischen Kategorie zuweisen, was uns für die Patienten belastend und aus einer Reihe von Gründen nicht adäquat erscheint. Wir möchten stattdessen eine andere Einteilung vorschlagen. Wir glauben, dass sie diesen hausärztlichen Behandlungsanlass besser abbildet und damit Patienten in Diagnose und Therapie unerklärlicher Krankheitszustände gerechter wird. Auch in anderen Feldern als dem angesprochenen erscheint Aufmerksamkeit geboten, weil wir durch die Vorgaben der ICD-Klassifikation etliche Krankheitszustände entgegen der Wirklichkeit hausärztlicher Versorgung zuordnen müssen. Derartige Systeme der Klassifikation gewinnen ¹Gewaltª über uns, d. h. unser differenzierter Blick auf die Wirklichkeit geht verloren. Gerade wenn wir Ersatzdiagnosen zur Befriedigung der ICD-Einordnung vornehmen, bleibt zu befürchten, dass hierüber erst unser Blick, dann unser Verständnis hin zu jenem ¹Labelª aus dem Bereich spezialisierten Medizin verändert wird. Nicht ohne Delikatesse ist im Fall der somatoformen Störung, dass zwar die Psychiater die Kategorie geschaffen, die Hausärzte aber die ganz überwiegende Mehrzahl der so etikettierten Patienten zu versorgen haben [1 ± 6]. cherweise zunächst alle möglichen körperbezogenen Erkrankungen ausschlieûen, um nicht einen Fehler zweiter Art zu begehen (Übersehensfehler). Die Patienten sind (manchmal ebenso wie ihre ¾rzte) so von der Körperlichkeit des Leidens überzeugt, dass zunächst andere diagnostische oder therapeutische Wege nicht beschritten werden (können). Meist sind jedoch keine ausreichenden körperlichen Korrelate, d. h. Befunde mit pathologisch verändertem Substrat zu finden. Studien, die ± anders als in der realen Arbeit der Allgemeinmedizin ± die somatische und die psychische Seite einer länger bestehenden unerklärlichen Störung bis zum möglichen Schluss abklärten, konnten nur in 15 bis max. 70 % der Behandlungsanlässe eine definitive Diagnose stellen ± je nach Symptom [8 ± 10]. Die wenigsten dieser ungeklärten Fälle zeigten in der sechsjährigen Nachbeobachtungszeit eine späte oder unerkannte Krankheitsursache. Die Somatisierungsstörung kommt in ihrem Vollbild nur mit einer geringen Bevölkerungsprävalenz von unter 1 % vor. Sind nicht alle Definitionskriterien erfüllt, spricht die ICD-10 in F45.1 von einer undifferenzierten Somatisierungsstörung. Dann rechnet man mit einer Bevölkerungsprävalenz von ca. 10 % ± ¹in klinischen Populationenª von ca. 20 % [11]. In der hausärztlichen Praxis weisen hingegen mindestens 20±40 % der Patienten körperlich nicht oder nicht ausreichend erklärbare Körperbeschwerden auf [12 ± 14]. 372 Originalarbeit Treffen die Definitionen zu? Charakteristika der somatoformen Störung Um eine somatoforme Störung zu diagnostizieren, muss man deren Charakteristika kennen. Die ICD-10 definiert die somatoforme Störung unter F45.± als ¹wiederholte Darbietung körperlicher Symptome, verbunden mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen. Die Befunde können die Art und das Ausmaû der Symptome nicht erklären.ª Die Subkategorie F45.0 präzisiert das Vollbild der SD als Somatisierungsstörung folgendermaûen: ± Multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome jedes Körpersystems. ± Beginn vor mehr als zwei Jahren. ± Chronischer und fluktuierender Verlauf. ± Häufig langdauernde Störung des sozialen, interpersonalen und familiären Verhaltens. Störungen dieser Art sind auûerdem so gekennzeichnet: Die Krankheit somatoforme Störung überdauert Jahrzehnte ± manchmal wird sie über Jahre nicht erkannt. Sie gilt bisher als in der Regel nicht heilbar. Körpererkrankungen und somatoforme Störungen können nebeneinander und gemeinsam existieren [7]. Die somatoforme Störung erzeugt (viele) unterschiedliche Symptome auch bei einem einzigen Individuum. In der Regel resultieren daraus multiple Konsultationen bei ¾rzten, die übliVergleicht man die Prävalenzangaben aus den Hausarztpraxen mit denen aus Studien zur somatoformen Störung, so ergibt sich ein erhebliches Mehr an nicht ausreichend erklärbaren Körperbeschwerden im Bereich hausärztlicher Versorgung. Wie aber lautet unsere Diagnose für die nicht somatoformen, aber unerklärlichen Symptome? Die Bezeichnung ¹medical unexplained symptomsª kommt als Kategorie in den Diagnosesystemen nicht vor, obwohl sie von einigen Autoren vorgeschlagen wurde [15, 16]. Andere wählen den Begriff ¹Multisomatoform disorderª [17]. Weiterhin werden, wie schon früher, die ¹Functional (somatic) symptomsª in der internationalen Literatur angetroffen [18, 19]. Ein aktueller britischer Diskussionsbeitrag bündelt die Argumente der zitierten und weiterer Autoren für eine andere Begrifflichkeit ± verbunden mit einem anderen Konzept der somatoformen Störung ± folgendermaûen [20]: Die Diagnose-Kriterien der somatoformen Störung werden als weder valide noch als reliabel bezeichnet. Besondere Kritik wird an der ¹Symptomenzählereiª als wesentlichem Diagnose-Kriterium geübt, wie auch daran, dass Belege für die alleinige Psychogenese der Somatisierungsstörung fehlten (und diese eher unwahrscheinlich sei). Jobst D, Abholz H-H. Die funktionelle oder die somatoforme ¼ Z Allg Med 2004; 80: 371 ± 376 Eine a priori psychiatrische Einordnung erscheine weder realistisch begründet noch zumutbar, verhindere nicht selten einen Zugang zu den geklagten Patientenproblemen. Bleibe die ¹karthesianischeª Trennung von Körper und Seele aufrecht gehalten, so verharrten die Patienten (und betreuenden ¾rzte) in dem Vakuum dazwischen. Diese Trennung entspräche schon lange nicht mehr einer ganzheitlichen Auffassung vom Menschen. Fernerhin bestehe die Gefahr der Nicht-Benennung zugrunde liegender psychischer Diagnosen wie Angststörungen oder Depressionen, indem auf die somatoforme Störung ausgewichen werde. Das Konzept der somatoformen Störung sei nicht für eine spezielle Therapie operationalisiert und sei daher auch nutzlos. Es wird gewünscht, dass in den Vorbereitungen zum DSM V [21], der frühestens ab 2006 erarbeitet werden wird, eine vollständige Revision des Konzeptes vorgenommen werden soll. Beim Vergleich der Definition der somatoformen Störung zwischen ICD-10 und dem aktuellen DSM IV wird die Hoffnung auf eine ¹präzise Definitionª zudem entäuscht. Während nach den Kriterien der ICD-10 zur Diagnosestellung mindestens sechs von 14 Symptomen aus mindestens zwei Körperbereichen ausreichen, müssen nach dem DSM-IV mindestens acht von 33 Symptomen aus mindestens vier Bereichen vorliegen. Nach dem DSM IV muss die Störung vor dem 30. Lebensjahr begonnen haben; die ICD-10 kennt dieses Kriterium nicht. Die Kategorie ¹somatoforme autonome Funktionsstörungª wird im DSM IV als nicht empirisch abgesichert abgelehnt. Die Hypochondrie wird nicht wie in der ICD-10 als kategoriale Untergruppe der somatoformen Störung aufgefasst, stattdessen aber die Konversionsstörung [22, 23]. Sinne (FSE) einerseits und somatoforme Störungen (SSt) andererseits erfolgen: Funktionelle Störungen im engeren Sinne (FSE) a. Funktionelle Störung mit plausibler Ursache Es ist bekannt, dass der Anteil von Patienten mit geringfügigen Gesundheitsstörungen in der hausärztlichen Praxis deutlich gröûer ist als der mit gravierenden Gesundheitsstörungen (Niedrigrisiko-Bereich Hausarztpraxis). Man könnte sagen, dass Beschwerden ohne Befund sogar die hausärztliche Praxis kennzeichnen, weil sie nirgends so häufig auftreten wie im unselektierten Klientel. Niemand würde in jedem Fall gleich in psychosomatischen Kategorien denken, wenn das körperliche Korrelat für geklagte Beschwerden nicht gefunden werden kann. Dies ist z. B. der Fall, wenn die Ursache der Beschwerden zwar vorhanden, aber zum Zeitpunkt der Konsultation bereits verschwunden war. Ein flüchtiger Kniegelenksschmerz nach einer Wanderung bergab, Kneifen im Bauch nach einer zu üppigen Mahlzeit, Kreislaufbeschwerden nach Alkoholgenuss und zu wenig Schlaf ± solche oder ähnliche Symptome können der Anlass für eine Konsultation beim (Haus)-Arzt sein. Wegen der plausiblen Ursache-Wirkungs-Beziehung lassen sich diese funktionellen Beschwerden häufig leicht erklären. Auch psychogene Auslöser führen zu solchen funktionellen Beschwerden. Wird z. B. ein vorübergehendes Kribbeln in den Wangen und Steifigkeitsgefühl der Hände berichtet, so können wir anamnestisch dafür z. B. eine Hyperventilation und möglicherweise angstmachende Ursachen finden. Die Plausibilität der Erscheinung wir dadurch nicht gemindert, dass zum Zeitpunkt der Vorstellung beim Arzt kein Befund vorhanden ist. Es handelt sich um vorübergehende, spontan verschwindende Funktionszustände, die sich einem diagnostischen Beweis entziehen. Solange der selbstheilende Verlauf und die Erklärungen der ¾rzte übereinstimmen, wird der Betroffene die Harmlosigkeit der Beschwerden als Funktionsstörung akzeptieren. In der Praxis kann man, anders als in manchem Krankenhaus, ohne Bedenken von Patienten- oder Arztseite auf einen diagnostischen Beweis verzichten. Wir schlagen unter diesen Bedingungen eine Benennung als ¹funktionelle Störung mit plausibler Ursacheª vor. b. Funktionelle Störung (Fehlsteuerung) mit Selbstkorrektur Schwieriger wird es mit beunruhigenden unerklärlichen Erscheinungen ohne Organbefund, wie vorübergehenden Schwellungsgefühlen, untypischen und wechselnden Parästhesien der Hände oder einem ¹Ziehen vom rechten Ohr, quer durch den ganzen Kopfª. Eine Erklärung hierfür könnten nach kybernetischem Verständnis nicht greifbare Störungen im Funktionsgefüge komplexer Vorgänge sein. Gerade komplexe Vorgänge ± obwohl in unserem Körper hierarchisch als auch im Netzwerk gesteuert, vom Vegetativum überwacht, von der Psyche interpretiert ± machen Systemstörungen unausweichlich. Meist sind sie nervaler Natur und werden spontan korrigiert (z. B. Lageänderungsschwindel, 373 Originalarbeit Funktionelle Störung in der Allgemeinmedizin Wir konstatieren: Es gibt eine sehr groûe, das Fach Allgemeinmedizin charakterisierende Gruppe von Patienten, bei denen man selbst mit intensiver Abklärungsdiagnostik (vergl. Kroenke 1989, 1998, Khan, Reid, Kanton) kein körperliches Korrelat im Sinne einer Organpathologie findet ± von Funktionsstörungen wie z. B. erhöhtem Puls, erhöhtem Muskeltonus abgesehen. Hier können durch diagnostische Bearbeitung und durch den Verlauf Gruppen mit der Diagnose ¹somatoforme Störungª von solchen mit der Diagnose ¹funktionelle Störungª unterschieden werden. Die erste Gruppe ist klein, aber therapeutisch schwierig zu betreuen, die zweite ist deutlich gröûer, stellt aber in der Betreuung kein groûes Problem dar ([24], vergl. auch Rosendahl, Horn). Beide müssen gegenüber den Organerkrankungen und gegen andere psychiatrischen Erkrankungen abgegrenzt werden. Dies ist ein typischer Arbeitsinhalt von Hausärzten, in deren Praxen sich diese Patienten mehrheitlich finden, häufiger, wie gesagt, als in der Betreuung von Psychiatern oder von Psychosomatikern. Wir schlagen im Folgenden vor, die funktionellen Störungen (FS) als deskriptiven Oberbegriff weiterhin zu benutzen. Dies entspricht der gestuften Bearbeitung in der Hausarztpraxis, in der zunächst dem Phänomen gemäû zu handeln ist. Erst im Verlauf kann eine Differenzierung in funktionelle Störungen im engeren Jobst D, Abholz H-H. Die funktionelle oder die somatoforme ¼ Z Allg Med 2004; 80: 371 ± 376 Singen im Ohr, zuckendes Augenlid, kurze Spasmen der Hohlorgane). Kybernetische Logik und neurophysiologische Befunde vermitteln eine hohe Plausibilität für funktionelle Störungen dieser Art, sind also Erklärungsmodelle für die genannten und ähnliche Symptome, die wir nicht als Ausdruck eines psychiatrischen Krankheitsbilds ansehen. Diese Störungen verschwinden relativ schnell ± sie scheinen also nicht Zeichen für schwerwiegende Ursachen zu sein. Wir schlagen vor, sie ¹funktionelle Störung (Fehlsteuerung) mit Selbstkorrekturª zu nennen. Gegenüber manifesten Krankheiten werden solche funktionellen Beschwerden durch die Harmlosigkeit (kein pathologischer Befund, spontane Besserung, seltene Rezidive) abgrenzbar. Patienten sind in der Regel durch eine (möglichst plausibel klingende) Erklärung beruhigt, vor allem, wenn sich die Beschwerden spontan bessern und verschwinden. c. Unsystematische funktionelle Störung Wenn ein Störungsmuster nur bei einem oder ganz wenigen Patienten (hier in Abgrenzung zu d.) beobachtet wird und die Störung immer wieder auftritt, ohne eine definierte Krankheit zu entwickeln, kann man ebenfalls von einer funktionellen Störung sprechen. Gemeint sind hier z. B. unerträgliches Jucken der Nase in Situationen der Übermüdung; plötzliche Schwindelattacken bei Genuss von Brandweinbohnen, Hautjucken bei warmem Wind, durchfälliger Stuhlgang bei kalten Getränken, Schläfenschmerz bei kalten Getränken etc. 374 schneidungen zur autonomen Somatisierungsstörung nach ICD-10 (F45.3) bestehen. Die Chronizität und die bekannten, weil bei vielen Patienten vorkommenden Beschwerdemuster mit Krankheitswert definieren diese Gruppe von funktionellen Störungen. Die fehlende spontane Besserung bzw. Heilung grenzt sie zusätzlich gegen die vorbeschriebenen ab. Die jeweilige Chronizität und fehlende Selbstregulierung bestimmen die Schwere der Krankheitsbilder. Der Nomenklatur-Vorschlag für den allgemeinmedizinischen Gebrauch lautet entsprechend dem oben Gesagten (Abb. 1). 1. Funktionelle Störungen (FS) bezeichnen in der Allgemeinmedizin deskriptiv einen Ober- oder Sammelbegriff, der die Somatoforme Störung einschlieût. 2. Als Somatoforme Störung wird eine psychiatrische Kategorie verstanden, wie sie die ICD-10 durch F45 ff definiert. 3. Die nicht durch die ICD-10-Vorgabe erfassten Beschwerden werden als eine Kategorie Funktionelle Störung im engeren Sinne (FSE) mit folgenden Unterkategorien bezeichnet: a) FSE mit plausibler Ursache b) FSE (Fehlsteuerung) mit Selbstkorrektur c) Andauernde oder wiederholte ± unsystematische FSE ± syndromale FSE (mit Diagnose-Bezeichnung) Abb. 1 Die vorgeschlagene Nomenklatur der Funktionellen Störungen für den allgemeinmedizinischen Gebrauch. Originalarbeit Bei (fast) allen diesen Funktionsstörungen bleiben pathophysiologische Erklärungsversuche letztlich spekulativ, weil die Mehrheit anderer Menschen diese Störungen nicht aufweist, obwohl doch die gleichen physiologischen Erklärungen gültig sein müssten. Es wird vorgeschlagen, diese Art andauernder oder wiederholter Funktionsstörung, die im Muster nur auf wenige Patienten zutrifft, als unsystematische funktionelle Störung zu bezeichnen. Konzeptuell könnte man bzgl. der ¾tiologie auch von individuell erworbenen Verhaltens- oder Ablaufmustern bei möglicherweise konstitutionellen Vorgaben ausgehen. d. Syndromale funktionelle Störungen Wenn Störungen ein gewisses wiederkehrendes Muster von Symptomen aufweisen, hat die Medizin dafür Syndromnamen, also Diagnosen, geschaffen. Diese heiûen etwa Spannungskopfschmerz, Roemheld-Komplex, Effort-Syndrom, postvirales Syndrom etc. Die Benennung unklarer Symptommuster gibt den Beteiligten im Medizinsystem Sicherheit, indem das Unerklärliche mit einem Etikett gebannt wird. Eine gemeinsame Sprachregelung bietet auûerdem Vorteile in der Handhabung. Wir schlagen vor, andauernde oder wiederholte somatoforme Störungen mit Diagnose-Bezeichnung als syndromale funktionelle Störungen zu bezeichnen. Diese Gruppe bedarf nur dieses Sammelbegriffes, weil die Diagnosenamen (auch im ICD) schon vergeben wurden. Genannt werden sie aber hier auch, weil Über- Bis auf den letzten Spiegelstrich handelt es sich im Vergleich mit der somatoformen Störung F45.0 (Somatisierungsstörung) um leichte und gutartige Beschwerdebilder. Bei den syndromalen FSE findet sich eine Überschneidung zur autonomen Somatisierungsstörung nach ICD-10 (F45.3). Das Funktionelle der somatoformen Störung Somatoforme und funktionelle Störungen erscheinen häufig als sehr ähnlich; teilweise lässt erst der Verlauf entscheiden, um welche der beiden es sich handelt. So werden funktionelle Herzbeschwerden in der ICD-10 durchaus dem Herz-Kreislaufkapitel I zugeordnet und somit als (vorübergehende) körperliche Funktionsstörung abseits des psychiatrischen Kapitels aufgefasst. Auch können sie zusätzlich als somatoforme autonome Funktionsstörung der Unterkategorie F45.3 in die somatoformen Störungen eingeordnet werden: Die von uns angeregte Wiederaufnahme des funktionellen Begriffes steht für die Überlegung, dass psychische Fehl-Perzeptionen und -Konzepte nur für diese Gruppe funktioneller Störungen, nämlich die somatoformen Störungen, charakteristisch sind. Hier besitzen die Beschwerden eine (psychosomatische) Funktion für die Betroffenen, wie v. Uexkuell schon 1951 äuûerte. Jobst D, Abholz H-H. Die funktionelle oder die somatoforme ¼ Z Allg Med 2004; 80: 371 ± 376 Für uns besetzt der Begriff des Funktionellen die ganze Ambivalenz des Leib-Seele-Zusammenhanges und steht sowohl für die (psychosomatische) Bedeutung eines Leidens als auch für das verminderte Funktionieren des Körpers. Er umfasst mehr als er trennt ± so bilden die von uns vorgeschlagenen Kategorien zu einander und zu verwandten Krankheitsgruppen ein Kontinuum und charakterisieren geradezu die Unmöglichkeit, Leib und Seele zu trennen. Dem deskriptiv brillanten Begriff des ¹Somatoformenª widerfährt hingegen durch seine Abordnung nach ICD-10 F45 ff. eine psychiatrische Konnotation von Konversion, Dissoziation, Hypochondrie u. ¾. Diese Bedeutungsinhalte widersprechen eigentlich dem deskriptiven Konzept des ICD-10 und engen den neutralen Begriff ¹Als-Ob-Der-Körper-Erkrankt-Seiª (= somatoform) unzulässig ein. Der Begriff des Funktionellen eignet sich daher u. E. besser als Oberbegriff für körperlich nicht erklärbare Beschwerden. Bereits Ende des 19. Jahrhunderts, vor dem Siegeszug der Psychoanalyse, war auf der Suche nach Ursachen eine Störung der zentralen Nervenzentren vorgeschlagen und mit dem Begriff der ¹functional lesionª belegt worden (Charcot, 1889, zitiert nach [25]). Bis heute bezeichnet der Begriff der functio laesa eine (durch Trauma oder Infektion) gestörte Organfunktion. schon beim diagnostischen, sicher aber beim therapeutischen Vorgehen zu beachten. Nur in der engen Beziehung zum Leidenden erschlieût sich dem Arzt die Diagnose (v. Uexkuell 1996) [27]. Weitere psychische Erkrankungen sind abzugrenzen, die möglicherweise differenziert behandelt werden müssen. Eine häufige Differenzialdiagnose ist die Depression mit körperlichen Symptomen sowie die Angststörung in ängstlich bis ängstlich-hypochondrischer Selbstbeobachtung: 16,1 bis 21,9 % der 1046 untersuchten holländischen Allgemeinpatienten mit somatoformer Störung wiesen zusätzlich Kriterien einer Angst- oder depressiven Störung auf (De Waal 2004, s. o.). Originalarbeit Psychosomatik Während unser Text auf unerklärbare körperliche Beschwerden fokussiert, kann eine gewisse Ungeduld aufkommen, dass er so wenig zur Psychosomatik sagt. Dies hat mehrere Gründe. Erstens entlastete die ICD-10 unser Thema vom Neurosenkonzept, welches fest mit der psychosomatischen Lehre verbunden steht. Nur frei hiervon kann man hoffen, den erweiterten Begriff des Funktionellen wieder einzuführen. Dies bedeutet keine Abwertung oder Geringschätzung. Denn wenn es um die ¹Beziehungsdiagnoseª geht, also um das Wahrnehmen der Patientenwirklichkeit und das Zustandekommen eines therapeutischen Bündnisses, sind nach unserer Auffassung weiterhin die Techniken der psychosomatischen Grundversorgung und der Psychotherapie bestens geeignet und unverzichtbar! Zweitens haben die typischen psychosomatischen Erkrankungen überwiegend andere ätiologische Konzepte erhalten: Die CED (chronisch entzündlichen Darmerkrankungen) gelten als Autoimmun- oder stattgehabte Viruskrankheiten, das Asthma als allergische Entzündung, das Magengeschwür als Dysbalance zwischen Säure und Schleimhautschutz in Anwesenheit von spezialisierten Bakterien, die Angina pectoris als Ausdruck eines Gefäûprozesses usw. Unbenommen davon bleibt jedoch weiterhin die Frage zu beantworten, warum nur einige Menschen unter gleichen Belastungen erkranken, viele aber nicht. Vielleicht sind genetische Dispositionen doch nicht gleichbedeutend mit psychosomatischen Mechanismen!? Therapeutisch hätte Letzteres möglicherweise heute immer noch die gröûere praktische Konsequenz. Zwei Hoffnungen möchten wir abschlieûend äuûern: ± Die von uns vorgeschlagene begriffliche (und inhaltliche) Öffnung möge hausärztlich tätige ¾rzte ermutigen, sich von einer allzu psychiatrisierenden Sicht zu lösen. Dies erlaubt vielleicht, das eigentliche individuelle Leiden der jeweiligen Patienten zu erfassen und enger zu begleiten, indem die biopsychosozialen Ursachen evtl. zusammen mit den Funktionen im Uexkuell\'schen Sinne stärkere Beachtung finden. ± Es möge von unserem Vorschlag ein hausärztlicher Beitrag zu einem neuen Konzept medizinisch unerklärlicher Beschwerden in der Allgemeinpraxis angestoûen werden, z. B. durch die vorbereitende Beteiligung am DSM V, wie von dort gewünscht (!), (s. Kupfer DJ et al.). Interessenkonflikte: keine angegeben Abgrenzungsprobleme Diagnosestellung Es sollte angestrebt werden, die Diagnose einer funktionellen/somatoformen Störung nach einer anfänglichen Vermutung explizit zu stellen. Eine organische Ausschlussdiagnostik ist als alleinige Basis der Diagnosestellung ungeeignet [26]. Die Differenzialdiagnose ist immer zu zahlreichen primär somatischen Erkrankungen sowie zu psychischen Erkrankungen zu stellen. Eine Reihe von körperlich bedingten Erkrankungen erzeugt unklare Beschwerden ohne ausreichende Befunde in der ärztlichen Basis-Diagnostik. Diese müssen ± wenn gar abwendbar gefährliche Verläufe möglich erscheinen ± erkannt und versorgt werden, insbesondere Erkrankungen mit längerer schleichender Entwicklung wie bestimmten Formen der MS oder Tumoren oder Erkrankungen mit untypischen Verläufen. Hierzu zählen Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Hypothyreose, Porphyrie, paraneoplastische Symptome, Lupus erythematodes visceralis, M. Boeck, Hirn- und Rückenmarkstumoren, Erkrankungen peripherer Nerven, Stadien einer Borreliose u. a. Es muss nun fernerhin zwischen funktionellen Störungen im engeren Sinne und den somatoformen Störungen unterschieden werden. Die Erscheinungs-¾hnlichkeit der Krankheitsbilder rechtfertigt, dass man in der Allgemeinpraxis zunächst von funktionellen Beschwerden (FS) als Oberbegriff ausgeht, also eine Zuordnung noch nicht vornimmt. Häufig lässt dann erst der Verlauf zwischen den beiden Kategorien unterscheiden. Steht eine somatoforme Störung im Vordergrund, ist die psychosomatische Funktion und die damit verbundenen Besonderheit 375 Jobst D, Abholz H-H. Die funktionelle oder die somatoforme ¼ Z Allg Med 2004; 80: 371 ± 376 Literatur Rosendal M, Bro F, Fink P, Christensen KS, Olesen F. Diagnosis of somatisation: effect of an educational intervention in a cluster randomised controlled trial. Brit J Gen Pract 2003; 53: 917 ± 922 2 Kroenke K. Patients presenting with somatic complaints: epidemiology, psychiatry comorbidity and manegement. Int J Methods Psychiatr Res 2003; 12: 34 ± 43 3 Katon WJ, Walker EA. Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psychiatry 1998; 59: 15 ± 21 4 Khan AA, Khan A, Harezlak J, Tu W, Kroenke K. Somatic symptoms in primary care: etiology and outcome. Psychosomatics 2003; 44: 471 ± 478 5 Taylor RE, Mann AH. Somatization in primary care. J Psychosomatic Res 1999; 47: 61 ± 66 6 Abholz H-H, Hager WC, Rose CM. Der Behandlungsanlaû ± Oberfläche und Hintergrund. Zeitschr Allg Med 2001; 77: 409 ± 414 7 McCahill ME. Somatoform Disorders and Related Syndromes In: Taylor RB (ed). Family Medicine, Principles and Practice. 5th ed. Springer, New York 1997 8 Reid S, Crayford T, Patel A, Wessely S, Hotopf M. Frequent attenders in secondary care: a 3-year follow-up study of patients with medically unexplained symptoms. Psychol Med 2003; 33: 519 ± 524 9 Kroenke K, Mangelsdorff D. Common symptoms in ambulatory care: Incidence. Evaluation, therapy, and outcome. Amer J Med 1989; 86: 262 ± 266 10 Kroenke K, Jackson JL. Outcome in general medical patients presenting with common symptoms: a prospective study with a 2-week and a 3-month follow-up. Fam Pract 1998; 15: 398 ± 403 11 Henningsen P, Hartkamp N, Loew M, Sack M, Scheidt CE. Leitlinie Nr. 051/002 Somatoforme Störungen. 2: Somatisierungsstörung, 3: Undifferenzierte Somatisierungsstörung. AWMF online 2001 12 De Waal MWM, Arnold IA, Eekhof JAH, v. Hemert AM. Somatoform disorders in general practice. BJ Psychiatr 2004; 184: 470 ± 476 1 13 Fink P, Soerensen L, Engberg M et al. Somatization in primary care. Psychosomatics 1999; 40: 330 ± 338 14 Horn E. Über den ärztlichen Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen. ZFA 2000; 77: 127 ± 131 15 Wilkie A, Wessely S. Patients with medical unexplained symptoms. B J Hosp Med 1994; 51: 8 16 Escobar JI et al. Somatisation disorder in primary care. B J Psychiatr 1998; 173: 262 ± 266 17 Kroenke K et al. Multisomatoform Disorder. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 352 ± 358 18 Sharpe M, Mayou R. Somatoform disorders: a help or hindrance? B J Psychiatry 2004; 184: 465 ± 467 19 Mumford DB, Devereux TA, Maddy PJ, Johnston JV. Factors leading to the reporting of ªfunctionalº somatic symptoms. B J Gen Pract 1991; 41: 454 ± 458 20 Sharpe M, Mayou R. Somatoform disorders: a help or hindrance? B J Psychiatry 2004; 184: 465 ± 467 21 Kupfer DJ, First MB, Regier DA. A Research Agenda for DSM-V. American Psychiatric Publishing Inc. 2002 22 Morschitzky H. Somatoforme Störungen. Springer, Wien 2000 23 American Psyiatric. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-IV. In: Saû H, Wittchen HU, Zaunding M (dts. Bearbeitung). Hogräfe, Göttingen 1996 24 Jackson JL, Kroenke K. The effect of onmet expectations among adults presenting with physical symptoms. Ann Intern Med 2001; 134: 889 ± 897 25 Sharp M, Carson A. ªUnexplainedº somatic symptoms, functional syndromes and somtization: do we need a pradigm shift? Ann Intern Med 2001; 134: 926 ± 930 26 Jobst D, Abholz HH. Allgemein- und Familientherapie. In: Cochen MM (Hrsg). 3. Auflage. Thieme, Stuttgart, 3. Auflage in Vorbereitung 2004 27 Uexküll T, Wesiack W. Kommunikation als semiotisches Modell, in Psychosomatische Medizin. In: Uexküll T (Hrsg). 5. Auflage. Urban und Schwarzenberg, München 1996 376 Originalarbeit Zur Person Dr. Detmar Jobst D. Jobst ist seit 15 Jahren Allgemeinarzt in Bonn und Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin und Naturheilverfahren an der Abtlg. Allgemeinmedizin in Düsseldorf. Forschungsarbeiten: Eigenblutbehandlung, intestinale Candidose, Diagnostik somatoformer Störungen, Konsultationsanlässe in der Allgemeinpraxis. Mitautor der DEGAM-Leitlinie ¹Rhinosinusitisª. Hessischer Naturheilkundepreis 2003. Jobst D, Abholz H-H. Die funktionelle oder die somatoforme ¼ Z Allg Med 2004; 80: 371 ± 376


(Stand: 09.09.2004)

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