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Warum lassen sich Hausärzte so leicht der Vernachlässigung in der Patientenversorgung überführen? - Berechtigte Kritik oder Missverständnis des Faches

DOI: 10.1055/s-2005-836881

Warum lassen sich Hausärzte so leicht der Vernachlässigung in der Patientenversorgung überführen? - Berechtigte Kritik oder Missverständnis des Faches

H.-H. Abholz Warum lassen sich Hausärzte so leicht der Vernachlässigung in der Patientenversorgung überführen? – Berechtigte Kritik oder Missverständnis des Faches Why is it so easy to convict General Practitioners of negligence in cave? – Legitimate criticism of misunderstanding of the generalistic approach Kommentar Zusammenfassung Es wird anhand der deutschen Studien zu relevanten Erkrankungsgruppen wie Hochdruck, Diabetes, Adipositas, Depression und Tabakabusus untersucht, was die große Diskrepanz zwischen Studien-Prävalenz und hausärztlich festgestellter Prävalenz bei diesen Diagnosen erklärt. Dabei wird gezeigt, dass zwar einige methodische Probleme der Studien-Durchführung hier erklärend sind, jedoch für die erheblichen Diskrepanzen die grundsätzlich andere Arbeitsweise – auch im diagnostischen Bereich – des Generalisten verantwortlich ist. Die Studien messen etwas „eindimensional“, was in der Arbeit des Generalisten nur „mehrdimensional“ wahr genommen wird. Schlüsselwörter Hochdruck · Diabetes mellitus · Adipositas · Rauchen · Depression · Allgemeinpraxis · Prävalenz Abstract On base of the German studies on the prevalence of hypertension, diabetes, adipositas, depression and smoking reasons for the immense discrepancies between prevalences in studies and the prevalence seen by the general practitioner are analysed. There are some methodological explanations within the studies. But the main explanation seems to be the differences in approach of the studies (one-dimensional) compared to the multidimensional approach of general practitioners. Key words Hypertension · diabetes · adipositas · smoking · depression · general practice · prevalence 397 In den letzten Jahren ist zunehmend im deutschsprachigen Raum zur Thematik publiziert worden. Dies geschah fast durchgehend mit dem Tenor, dass in deutschen Hausarztpraxen in der Regel extrem schlecht, d. h. fehl- und unterversorgt, aber auch überversorgt wird. Derartige Studien liegen zu den Themen Diabetes, Adipositas, Hochdruck, Cholesterinerhöhung, PostinfarktVersorgung, COPD, rheumatoide Arthritis, Depression, Demenz, somatoforme Störungen, Angst, Alkoholismus, Tabakabusus vor. Insbesondere eine Autorengruppe – die um den Psychologen Wittchen – hat sich auf derartige Studien konzentriert und hat hier mehrere Dutzend von Einzelpublikationen zu psychischen und organischen Erkrankungen publiziert. Selbst wenn ein nen- nenswerter Teil der Studien mit Bezahlung durch die pharmazeutische Industrie zustande gekommen ist (s. Überblick in [6]), so bleibt dennoch das Ergebnis derartiger Studien zur Kenntnis zu nehmen und dann zu analysieren. Daher soll im Folgenden untersucht werden, ob diese Studien aufgrund des Studiendesigns zu adäquaten Ergebnissen kommen konnten bzw. ob ein methodisch-problematischer Ansatz zu falschen Aussagen führen musste (Studien-bias); hierzu ist in dieser Zeitschrift schon eine Analyse vorgelegt worden [6]). Der Schwerpunkt der vorliegenden Betrachtung ist daher die Prüfung der Frage, ob der Maßstab, der an die Qualität der Arbeit Institutsangaben Abteilung für Allgemeinmedizin der Universität Düsseldorf Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. H.-H. Abholz · Facharzt für Allgemeinmedizin · Abt. Allgemeinmedizin · Heinrich-Heine-Universität · Moorenstraße 5 · 40225 Düsseldorf · E-mail: abholz@med.uni-duesseldorf.de Bibliografie Z Allg Med 2005; 81: 397–404 · © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York DOI 10.1055/s-2005-836881 ISSN 0014-336251 in der Hausarztpraxis angelegt wurde, adäquat für deren Arbeit ist; ob er die Arbeitsweise der Generalisten berücksichtigt. Stimmen die Studien methodisch? In den Tab. 1 – 3 sind die wichtigsten Studien aufgeführt, die aus dem deutschsprachigen Raum zu der hier vorliegenden Fragestellung und für hier ausgewählte Musterthemen gefunden wurden. Dabei wurde sowohl in Medline – über Pub-Med – als auch in CC-Med, Thieme connect und www.bibliosam.ch sowie mit Handsuche in Bezug auf die Jahre 1995 bis April 2005 gesucht. Es wurde für die Krankheitsbilder Hochdruck, Diabetes, Adipositas, Tabakabusus, Depression und Angst in jeweils Kombination (soweit dies die Suchmaschinen zuließen) mit den Begriffen „quality“ or „quality of care“ and „general practice“ or „family medicine“ gesucht. Limit war „clinical trial“ oder „review“ einerseits sowie andererseits „deutsch und englisch“ als Sprache. In die Beurteilung wurden dann nur die Arbeiten einbezogen, die sich auf deutsche Verhältnisse bezogen. Zu den einzelnen Studien gibt es teilweise mehrere Publikationen – insbes. von der Hauptautorengruppe um Wittchen; hier wurde dann nur jeweils auf die wichtigsten Publikationen verwiesen. Alle Studien wurden nach folgendem Raster beurteilt: – Studiengröße und Auswahl der Praxen bzw. Patienten – akzeptabel für die Erwartung eines „nicht verzerrtem “ Ergebnis? – Verwendetes Beurteilungsinstrumentarium adäquat für Beurteilung – aus medizinischer Sicht? („medizinische Messlatte“) – Verwendetes Beurteilungsinstrumentarium adäquat für Beurteilung – aus allgemeinärztlicher Sicht (Generalisten Messlatte; zur Erklärung s. u.)? – Schlussfolgerungen aus Ergebnis ableitbar? Die Studien sind in den Tab. 1 – 3 zusammengestellt und unter obigen Kriterien beurteilt; dabei wurden in den Tabellen nur die 398 Kommentar Tab. 1 Hochdruck-Studien – Hausarztpraxis in Deutschland Studie: Charakteristik Befunde Anmerkungen zu Methoden und Medizinmaßstab Problem der „regression to the mean“ unberücksichtigt; primär sehr strenger Maßstab von unter 140/90 erklärt größten Anteil von Unterversorgung Pittrow; Sharma/Steckelings/HYDRA: Praxisprävalenz an einem Tag. 43 000 Pat. Einmalmessung. Angaben des Arztes u. Patienten, Durchschnittsalter 62,3 J. [19, 24, 27] 40,1 % Hochdruck (140/90) – davon 6,2 % borderline; 28,2 % mild/mittel; 5,7 % schwer 16,2 % keine oder nicht-pharmakol. Therapie 70,6 % 140/90 und höher bzw. Durchschnitt 144,5/84,5. Wenn kleiner 160/95 Maßstab, dann 71 % gut kontrolliert; 1 /3 der Patienten mit 140/95 am Untersuchungsstag nicht als Hypertoniker bekannt Nur 38 % der Ärzte würden bei 140/90 behandeln. 36 % der Ärzte kennen richtige Def.: 140/90. Leitliniengerechtes Wissen: richtig, wenn 5 von 8 Fragen korrekt: 19 % der HA bzw. 27 % der Internisten erfüllten dies. Bei Grenze 160/90 sind 60 %, bei Grenze 140/90 sind 30 % der bekannten Hypertoniker kontrolliert. Wenzel: Befragung zu Behandlungsindikation etc.; 450 Ärzte [29] Schneider: Befragung von 25 000 Allgemeinärzten/ hausärztl. Internisten zu Leitlinien-Wissen 11 500 Fragebogen zurück [25] Tamm. Wolf-Maier: Bundesgesundheitssurvey, repräsentativ [37, 38] „regression to the mean“ Tab. 2 Diabetes-, Adipositas- und Tabakabusus-Studien – hausärztliche Praxen Deutschland Studie: Charakteristik Befunde Anmerkungen zu Methoden und Medizinmaßstab Diabetes Rathmann 2000/KORA: 131 Diabetiker 55–74 J. [14, 20, 21] Liebl/CODE: 800 Pat. aus 132 Praxen: davon 24 % Diabetologen [13] Rothenbacher: 900 Pat. aus 12 Hausarztpraxen [22] Adipositas Bramlage/HYDRA: Daten von 1 900 Pat. [4] 40 % Übergewichtige u. 15 % „obese“ (BMI ab 30) sowie 5 % „very obese“ (BMI ab 35). Von Hausärzten nicht benannt: 75 % der Adipösen und 60 % der „obese“ and „very obese“. Die Diagnosestellung der Ärzte wurde bei nur spontaner Benennung als gegeben angesehen – nicht explizit gefragt. HbA1c: 7,9 bzw. 7,0 bei Insulin bzw. orale Therapie – 78 bzw. 55 % über 6,5 % 22 % kein HbA1c. 7,5 % durchschnittl. Wert. Hochdruck 69 % systol. und 43 % diastol. nicht kontrolliert (140/85) HbA1c durchschnittl 7,1 % Strenger Hochdruckmaßstab erklärt große Unterversorgung Tabakabusus Hoch, Muehlig, Hofer et al./SANICAS: Punkt- und Lebenszeitprävalenz bei 889 Praxen mit 29 000 Pat. Befragung der Pat. und Ärzte [7] 4 Wochen Prävalenz: regelmäßig 25 %; gelegentlich 5 %; Nikotin-Abhängigkeit nach DMS IV: 14 % – Hausärzte übersahen 25 % der Patienten, die rauchten oder abhängig waren. Von bekannten Rauchern und Abhängigen hatten 55 % jemals Angebot der Entwöhnung bekommen. Befragung mit nur Registrierung spontaner Benennung von Abususverhalten auf Seiten der Ärzte Abholz H.-H. Warum lassen sich … Z Allg Med 2005; 81: 397 – 404 Aspekte a) und b) berücksichtigt. Überlegungen und Einschätzungen nach c) und d) sind im Text erfolgt. Fasst man die Literatur entsprechend der Tab. 1 – 3 zusammen, so muss man zu dem folgenden Schluss kommen: Die Studien sind mehrheitlich methodisch „akzeptabel“ oder „gut“ durchgeführt. Es sind keine nennenswerten Verzerrungen durch die ausgewählte Population (Patienten oder Praxen), den Zeitpunkt der Erhebung sowie die Umstände der Erhebung anzunehmen. Falls dies doch der Fall war, ist dies in der Studie selbst als Einschrän- kung fast immer mit angegeben. Z. B. sind in einigen Studien Praxen von Pharma-Vertretern ausgesucht worden und dürften eine bestimmte Selektion darstellen (vgl. hierzu [6]). Dennoch bleiben einige methodische Probleme in fast allen Studien festzuhalten: – Die „Regression to the mean“ konnte mehrheitlich nicht berücksichtigt werden, da meist Punktprävalenzen bzw. kurze Zeiträume umfassende Prävalenzen mit einmaligem Ansatz gemessen wurden. Hierunter versteht man, dass im Grenz- Tab. 3 Studien zur Depression in Deutschland ([nach: Becker [2]) Studie: Charakteristik Ergebnisse Anmerkungen zu Methoden und Medizinmaßstab Selektion der HA, von 400 angeschriebenen 66 Rücklauf, Einschlusskrit. für Patienten war die subj. Arztdiagnose. Kommentar Schneider et al. 2004 43 HA und 23 FA; 488 nur depressive Pat. nach Arzturteil Tests: PHQ; PRIME-MD; ICD-10; vs CGI klin. Schweregrad der Depr. [26] Kratz et al. 2003 Punktprävalenz; regional. 20 Praxen; 862 Patienten; HA-Diagnose Tests: PHQ – Haupt- und Nebendiagnosen [11] Härter et al. 2003 Interventionsstudie; 32 Praxen (20 HA, 12 FA); Tests: HA-Diagnose vs. PHQ [5] Bermejo et al. 2003 32 Praxen, mit 1 233 Patienten. Tests: PHQ ; SF12; Hausarztdiagnose [35, 36] Wittchen, et al. 2002 Prävalenzstudie; überregional; 558 Praxen; 21 999 Patienten mit vollständigen Daten, Ausschlusskriterien beschrieben Tests: Goldstandard ICD-10; DSM-IV; DSQ, GAS-Q und ASQ vs klinischer Arztdiagnose und CGI [32, 33] Höfler, Wittchen 2000 Querschnittsstudie; überregional: 633 Hausärzte, 16 909 Patienten; vollst. Selektionskriterien beschrieben Tests: DSQ vs. klinische Arztdiagnose: u. Angabe des Schweregrads [8] Wittchen et al. 1999 a, b „SISI Studie“ Querschnittsuntersuchung, überregional; 633 Praxen; 20 421 Pat. unselektierte Patienten Tests: ICD-10, DSM-IV als Goldstandard: DSQ vs. Arztbewertung CGI, Severity of illness score – ausführlich beschrieben das Training der Ärzte für die Studie und das Zeitfenster. Ausschlusskriterien für Pat. [30, 31] Hach, Rentsch 1998 AOK-Register; Längsschnittuntersuchung; Zufallstichprobe, überregional, 867 HA, 1 300 Gyn.; 1 538 Frauen Interview: DIPS im Vergl. zu Abrechnungsdiagnosen [34] Lepine et al. 1997 DEPRES Europ. Studie in ausgewählten Praxen in allen teilnehm. Ländern; Omnibusbefragung, repräsentativ; 78 463 Pat. teilgenommen Tests: MINI (DSM-III) = Goldstandard; validiert vs. CIDI [14] 5,2 % chron. depressive Störungen; 33 % der HA-Diagnosen, 17 % der FA-Diagnosen weichen von ICD-10 im Sinne von falsch-positiv ab. 10 % Punktprävalenz depressiver Erkrankungen; 5 % als Beratungsanlass; 39 % Erkennensraten durch Hausärzte. Erkennensraten vor Schulung der HÄ: 28 %; nach Schulung: 74 % Depressionsrate 17 %; bis zu 85 % richtig pos. 10 % major depression (PHQ); 13 % andere depressive Störungen (PHQ) Unterschiede der Ergebnisse je nach ICD-10 oder DSM-IV, insgesamt 9,8 % aller Patienten zeigten Symptome einer GAD (5,3 %)oder MDE (6 %); Diagnose durch HA: 34,4 % GAD,64,3 % MDE erkannt. Wenn schwerwiegende emotionelle Probleme, dann erkannte der HA bei 72,5 % GAD, 76,5 % MDE. GAD = generalized anxiety disorder, MAD = major depression episode Punktprävalenz 11,3 % depress. Störungen; 11,7 % falsch pos. Ergebnisse der Ärzte; 58,9 % korrekte Diagnosen; 26,2 % unterschwellige Depressionen (Patienten, die DSM-Krit. erfüllen, jedoch nicht ICD-10 Krit erfüllen) nicht erfasste Gesamtzahl der Patienten hohe Arztselektion; wie Pat. ausgesucht? niedrige Rücklaufquote keine Valdidierung durch standardisierte Interviews (CIDI) 399 Diagnose nicht validiert mit üblichem CIDI; Screening führt zur Übersensibilisierung der Ärzte und damit zu falsch pos. Ergebnissen. Punktprävalenz 11,3 % depressive Episode. 12-mon. Prävalenz 10,4 %; insgesamt 59 % hausärztlich richtig erkannte 4,2 % major depression; hier 85 % Erkennensraten; unterschiedl. Ergebnisse, ob DSM-IV od. ICD-10 angelegt Über Pharmavertreter angewobene Ärzte; selbst diskutiert: sampling bias. keine Validierung der Diagnose mit CIDI: Mögliche Fehlereinschätzung diskutiert durch system. bias: Antworten nach sozialer Erwünschtheit. 5,8 % depressive Störungen DIPS; 4,3 % Anpassungsstörungen DIPS; 30 % phobische Störungen DIPS aber auf Krankenschein nur: 28 % somatoforme Störungen. Abrechnungsdiagnosen zeigen nicht „Arztdiagnosen“, die ihm bekannt sind 6 Monatsprävalenz 17 % depressive Störungen; major depression 6,9 %, minor depression 1,8 %; 43 % nicht behandelt, 69 % keine med. Therapie, nur 25 % Antidepressiva Deutschland: niedrigste Rate für major Depression 3,8 % gleichzeitig niedrigste Konsultationsrate: 40 % der Depressiven gehen zum Arzt; niedrigste Verschreibensrate von Med. 22 % (vgl. 40 % Frankreich) Probleme: nicht gefragt ist die Arztdiagnose Abholz H.-H. Warum lassen sich … Z Allg Med 2005; 81: 397 – 404 – 400 – bereich zwischen krankhaft/gesund immer nennenswert viele Patienten sind. Nur aber die, die an diesem Tag „zufällig“ – aber begründet in der natürlichen Schwankung um einen „wahren Wert“ – gerade „hoch“ (im Blutdruck oder dem Fragebogen hoch „raten“) sind, werden erfasst. Kontrolliert man alle gefundenen Personen mit hohen Werten – was in diesen Studien nicht getan wurde –, dann ist die Gesamt-Gruppe der „Kranken“ bei Kontrolle immer nennenswert kleiner, weil ja ein Teil der am Untersuchungstag „zufällig“ mit „hohem Wert“ ausgestatteten Personen wieder im Normbereich ist. Allerdings gilt auch das Umgekehrte: Am Untersuchungstag gibt es einige, die „zufällig“ – der natürlichen Schwankung entsprechend – niedriger als der Grenzwert (z. B. 140/90 beim Blutdruck) sind. Damit würde sich dieser Fehler zumindest auf die Ratenberechnung ausgleichen. Aber: Der Hausarzt, der seine Patienten über längere Zeit kennt, nimmt in der Regel diejenigen, die um den Grenzwert schwanken, aus dem Kollektiv der Kranken, z. B. der Hochdruckkranken, heraus. Damit wird seine Gruppe Kranker kleiner, als die mit Einmal-Messung erfasste. Fazit: alle Prävalenzdaten in den vorgelegten Studien sind zu hoch im Vergleich zur „wahren Prävalenz “, da sich – wie beim Blutdruck – nachweisen lässt, dass die um den Grenzwert schwankenden in der Regel nicht von Folgen gefährdet sind. Niedrige Spezifität: Bei insbesondere psychiatrischen Erkrankungen/Störungen werden – und dies ist anders nicht möglich – Fragebogen-Instrumente genutzt, die eine relativ hohe Sensitivität haben (70 bis 90 %) – also die überwiegende Mehrheit der Kranken auch erfassen. Deren Spezifität aber ist mit 60 bis 80 % eher niedrig – insbes. wenn man bedenkt, dass eine nicht sehr hohe Spezifität zu erdrückend vielen falsch-positiven Befunden führt, wenn man den entsprechenden Test in einem Niedrig-Prävalenz-Bereich anwendet. Dies bedeutet, dass schon deshalb 40 bis 20 % der Gesunden fälschlich als krank eingestuft werden. Fazit: Die wirkliche Prävalenz liegt bei den psychiatrischen Erkrankungen deutlich, bei den organischen Erkrankungen aufgrund nicht sehr hoher Spezifität der eingesetzten Tests nennenswert niedriger. Die Diskrepanz zu den Beurteilungen der Hausärzte ist damit eigentlich deutlich geringer. Nicht immer ist die Sensitivitäts- und Spezifitätsbestimmung der verwendeten Instrumente in einer Allgemeinärztlichen Population (Niedrig-Risiko-Bereich und viele Patienten in einem „Graubereich“) bestimmt worden, sondern außerhalb dieses Anwendungsbereiches. Bestimmt man die Testcharakteristik – Sensitivität und Spezifität – in einem Anwendungsbereich mit sehr ausgeprägt Kranken und sehr ausgeprägt Gesunden, dann erhält man für einen Test noch relativ hohe Sensitivität und Spezifität. Denn das absolut Gesunde ist gut vom absolut Kranken abgrenzbar. Setzt man hingegen den Test in einem Versorgungsbereich ein, in dem der Graubereich – also das „etwas Kranke“ oder das „gerade noch Gesunde“ die Mehrheit der Untersuchten repräsentiert, dann wird hier ein Test „schlechter“ in der Fähigkeit, „gesund“ von „krank“ zu trennen. Dies betrifft bei den hier gewählten Beispiel-Krankheiten insbesondere die psychiatrischen Diagnosen. In diesen Fällen ist davon auszugehen, dass die nun für den allgemeinärztlichen Bereich eingesetzten Instrumente in ihrer „wahren“ Sensitivität/Spezifität niedriger als angegeben sind – und damit die Zahl falsch-positiver Befunde mittels Fragebogeninstrumentes noch höher ist, als es durch die Spezifitätsangaben erscheint. – Unterschiedliche zeitliche Bezugsrahmen: Bei der Stellung einer psychiatrischen Diagnose mittels Fragebogen-Instrumenten wird ein Bezugsrahmen von meist 2 Wochen gewählt. Ob der Patient die oder jene Beschwerden in den letzten 2 Wochen gehabt habe – so ist die Formulierung. Dem wird auf seiten des Hausarztes gegenübergestellt: – Entweder die Frage an den Arzt, ob der Patient am Befragungstag Zeichen von Krankheit – über den Behandlungsanlass hinaus gesehen – hat. Kam der Patient wegen einer Distorsion und war nicht anderwärtig offensichtlich auffällig, dann wird der Arzt die entscheidenden Fragen, die im Fragebogeninstrument gestellt wurden, nicht gestellt haben. Er wird also nur die „Diagnose des Tages“ beachtet haben, weil bei Distorsion, Nasenbluten oder Nachfrage zu Laborwerten etc. das Abfragen zu Depression, Angst, Essstörungen etc. nicht immer „unterzubringen“ ist – und sinnvoll erscheint. – Die Hausarztdiagnose mittels einer Abrechnungsdiagnose oder auf Basis der Antwort auf die Frage nach Vorliegen einer/weiterer Erkrankungen in den letzten 14 Tagen (Bezugsrahmen der Fragebogeninstrumente). Dabei kann es so sein, dass der Patient momentan – z. B. spontan oder unter guter Behandlung – nicht krank wirkt. Es kann aber auch sein, dass er bisher nie krank gewirkt hat, die auf dem Fragebogen gemachten Angaben aus einer situativen Belastung heraus zustande kamen. Für diese beiden Fälle wird der Hausarzt in seinem Urteil – berechtigt, wie ich meine – abweichen von der Einordnung mittels des Fragebogeninstruments. Das Hausarzt-Urteil zu dem Vorliegen einer Diagnose wird über die Zeit wachsen und eben nicht auf 14 Tage fixiert entstehen. Alle vier methodischen Probleme tragen zu einer „künstlichen“ Erhöhung der Diskrepanz zwischen Hausarzt-Prävalenz und Fragebogen-Prävalenz bei. Trotz dieser Einschränkungen (weitere methodische Einschränkungen s. [6]) kann man davon ausgehen, dass die sehr deutlichen Abweichungen der am Erhebungstag gefundenen Prävalenzen gegenüber denen auf Basis der hausärztlichen Diagnose-Angabe nicht durch die genannten methodischen Probleme ausreichend erklärt sind. Kommentar Stimmt der „medizinische Maßstab“ der Studie? Der Maßstab kann medizinisch gesehen inadäquat für eine Fragestellung bzw. – noch mehr – für Schlussfolgerungen sein, wenn der Maßstab in Diagnostik und Therapie selbst innerhalb der Fachwelt nicht als sinnvoll angesehen wird. So würde die Zahl von Herzinfarkten bei versorgten Diabetikern kein adäquater Maßstab für die Bestimmung der Versorgungsgüte darstellen, weil die Fachwelt weiß, dass diese Größe durch gute BZ-Einstellung des Diabetes nicht beeinflusst werden kann. Auch würde die Beurteilung von übersehenen Patienten mit Adipositas – beurteilt an einem BMI zwischen 25 und 30 – nicht als adäquat anzusehen sein, weil für diesen Bereich noch kein gesundheitliches Risiko nachweislich verbunden ist. Abholz H.-H. Warum lassen sich … Z Allg Med 2005; 81: 397 – 404 In Tab. 1 – 3 sind hierzu für die Studien Anmerkungen gemacht. Hier sieht man, dass die genannten Studien zum Teil nicht mit inadäquater „medizinischer Messlatte“ gearbeitet haben. chischen Störungen ist, dass sie sich alle allgemeiner Lebensäußerungen – Traurigkeit, Freude, Angst, Rückzug etc. – „bedienen“. Hier kann nur der Kontext, die Interpretation zu einer Entscheidung bringen, ob Krankheit oder adäquate Lebensäußerung vorliegt. 2. Es werden keine Überlegungen zur Grenzziehung zwischen gesund und krank vorgenommen – diese aber stehen im Zentrum hausärztlicher Versorgung Man kann darüber nachdenken, was die Wahrheit, was also wirklich die Krankheit bezeichnet: Für den psychiatrischen Bereich heißt dies, was bezeichnet Krankheit am besten: Die ICD10-Diagnose, die häufig etwas engere Gruppen umfassende Diagnose mittels DMS-IV, das Urteil eines „älteren“ Psychiaters oder die Diagnose, wie sie faktisch im Alltag eines Hausarztes gegeben wird. Alle diese Zugangswege zur Definition einer Krankheit treffen unterschiedlich große Kollektive. Keines der Zugangswege kann reklamieren, den so genannten Goldstandard darzustellen. Selbst wenn man dem „Fachmann“, dem Spezialisten hierbei am meisten Nähe zur „Wahrheit“ zutraut, so muss dies nicht stimmen. Über Jahre haben Spezialisten „Gicht“ sehr weit – über Harnsäureerhöhung – definiert – bis sich herausstellte, dass damit sehr viele behandelt wurden und nur sehr, sehr wenigen davon Morbidität und Mortalität erspart wurden. Noch dramatischer war die Definition der Krankheit „Herzrhythmusstörungen“ durch Spezialisten in den 70er-Jahren: Es wurde fast alles, was sich als Rhythmusstörung nachweisen ließ, als Krankheit behandelt, und es starben darüber mehr Amerikanern als im Vietnamkrieg. In dieser Zeit bestand ebenfalls immer eine beklagte „Unterversorgung“ (wenn damals auch nicht so bezeichnet) durch die „Praktiker“. Und wir kennen noch die medizinisch definierte Krankheit „Homosexualität“ und andere mehr. Wichtig ist, dies festzuhalten, weil Krankheit heute nicht mehr nur das ist, was als „Normabweichung“ definiert ist, selbst auch nicht unbedingt das, was Beschwerden und Komplikationen sowie früheren Tod zur Folge hat, sondern ganz zentral auch durch das, was – und in welchem Ausmaß – mit Erfolg in Morbidität und Mortalität therapierbar ist. Insbesondere Hausärzte sehen immer schon „vor der Diagnose die Therapie“, will sagen, sie denken immer mit, was von dem, was man erkennen könnte, man auch therapieren kann und sollte. Es gibt zudem Bereiche, in denen dies auch die einzige Möglichkeit ist, eine Krankheit abzugrenzen von einem Normalzustand. Die Risikofaktoren – selbst ja nicht Krankheit, sondern Risiken für Krankheit – lassen aufgrund ihrer „gradlinigen Beziehung“ zu der gedachten Folgekrankheit keine Grenze zwischen Normal zu Krankheit ziehen. So sind z. B. unsere Definitionen in diesem Bereich – hier Grenzwerte genannt – darüber zustande gekommen, ab welchen Wert mit einem allgemein akzeptierten Aufwand/Nutzen-Verhältnis man behandeln sollte. Hier ist also – nicht immer jedem deutlich – die erfolgreiche und dabei Nutzen und Aufwand berücksichtigende Therapie-Indikation zum Definitions-Hintergrund der „Krankheit“ geworden (z. B. Hochdruck ist 140/90 oder höher; früher war es 160/95 etc.). Abholz H.-H. Warum lassen sich … Z Allg Med 2005; 81: 397 – 404 Sind die gewählten Maßstäbe hausärztliche Maßstäbe? Mit dieser, hier zentralen Frage ist angesprochen, ob die in den Studien verwendeten „Maßstäbe“ für das Konzept hausärztlicher Arbeit adäquat gewesen sind. Hierzu sollen die wichtigsten thematischen und strukturellen Charakteristika hausärztlicher Arbeit den in den Studien regelhaft vorzufindenden Ansätzen gegenübergestellt werden. 1. Es werden Klassifikations-Konstrukte für Diagnosen angewendet, die im Alltag des Hausarztes nicht benutzt werden. Der Kontext von Beschwerden wird ausgeblendet Insbesondere bei allen Studien zur Diagnosestellung bei psychiatrischen Erkrankungen/Störungen basiert die Bestimmung von Prävalenzen in der Hausarztpraxis auf den Konstrukten von ICD-10 oder DMS-IV. Z. B. besteht eine depressive Episode nach ICD-10 wenn Traurigkeit, Lustlosigkeit/Antriebsarmut und oder Schlafstörung – mindestens 2 dieser Symptome – oder weitere Nebensymptome vorhanden sind. Dabei müssen diese Symptome in den letzten 2 Wochen vorgelegen haben, um eine solche (Verdachts)-Diagnose auszusprechen. Vergegenwärtigen muss man sich zudem, dass diese Konstrukte nun nochmals vereinfachend/vergröbernd über Fragebogen erfasst werden, die – wie bereits erwähnt – meist über eine hohe Sensitivität, aber niedrigere Spezifität verfügen und damit eine hohe „Verdachts-Prävalenz“ entstehen lassen. Damit werden die Diskrepanzen zwischen von Hausärzten erlebter und angegebener Diagnosehäufigkeit einerseits und der mittels eines Fragebogen-Instrumentes erhobener andererseits verständlicher. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass inzwischen – so ist es zumindest von jüngeren Psychiatern zu hören – auch ein Goldstandard im Sinne des Expertenurteils durch einen Psychiater faktisch nicht mehr unabhängig existiert bzw. gerade ausstirbt [16, 23], weil die Diagnosestellung in den Köpfen der Psychiater mittels der gleichen definitorischen, von ICD-10 oder DMS-IV vorgegeben Kriterien abläuft – also eigentlich nur eine Umsetzung des Fragebogens ist. Wenn Hausärzte in der Regel die Klassifikationskonstrukte nach ICD-10 oder DMS-IV nicht nutzen, was tun sie denn, wenn sie eine Depression, eine Essstörung, eine Angsterkrankung diagnostizieren? Sie interpretieren – insbesondere bei den psychischen Störungen – des Patienten „Erscheinungsbild“, seine Beschwerden und Befunde; sie ordnen diese in die Vorgeschichte, das Lebensumfeld ein, beachten Veränderungen, warten Entwicklungen ab, probieren Therapeutisches aus – und kommen dann zu einer Diagnosefindung. Hausärzte bezeichnen dies als Hermeneutisches Fallverständnis, also die Deutung mittels Einordnung in einen Zusammenhang. Bei einem solchen Vorgehen ist ein kurzer Zeitraum – in der Regel – irrelevant, Symptome, selbst mehrere in gleicher Richtung, werden nur im Zusammenhang gesehen und dieser entscheidet, ob „Krankheit“ oder „allgemeine Lebensäußerung“ vorliegt. Das Problem bei den psy- 401 Kommentar Diese Betrachtung ist heute in Bezug auf die „Organerkrankungen“ und Risiko-Zustände fachlich nicht mehr bestritten. Für die psychischen Störungen und die „Süchte“ Tabak, Alkohol und Übergewicht, die hier als Beispiele gewählt wurden, wäre eine solche Betrachtung grundsätzlich ähnlich möglich und wohl auch angezeigt. Denn auch hier handelt es sich durchweg um Phänomene, die im Normalen ebenso wie im Krankhaften vorkommen (Angst, Trauer, Vergesslichkeit, Alkoholgebrauch, viel Essen etc.); der Grad der Ausprägung und der Kontext des „Auftretens“ allein sind unterschiedlich. Die Grenzziehung ist also schwierig. Hilfe hierbei könnten sein: Leid des Patienten und Behandelbarkeit bei vertretbaren Aufwand/Erfolgs-Relationen. Der Hausarzt orientiert sich hieran, nicht an Symptomen und Befunden allein. 3. Diagnose-Festlegung ohne Betrachtung therapeutischer Konsequenz Ein Prinzip hausärztlicher Arbeit ist, Diagnosen nur dann stellen zu wollen, wenn therapeutische Konsequenzen sichtbar sind. Zu den therapeutischen Konsequenzen wird zudem nicht nur die grundsätzliche Therapierbarkeit, sondern auch die spezielle Bereitschaft des Patienten, Therapie anzunehmen, angesehen. Typisch für den Hausarzt ist daher, nicht alles zu diagnostizieren, was diagnostizierbar – aber nicht therapierbar – ist. Möglicherweise wird hierüber dann auch zunehmend und fehlerhaft eine „Verdachtsdiagnose“ aus dem Auge verloren. Anders in der Psychiatrie: Die Frage der Therapierbarkeit wird nicht zur Grenzziehung zwischen krank/gesund genutzt (s. Pkt. 2) – obwohl die „psychischen Phänomene“, die zur Krankheitsklassifikation genutzt werden – ganz ähnlich wie bei den kardiovaskulären Rissikofaktoren – keine Grenzziehung zwischen „krank“ und „gesund“ vornehmen lassen – einmal von Extremen abgesehen. Da psychische Erkrankungen schwierig zu therapieren sind – sowohl psychotherapeutisch als auch medikamentös – und zahlreiche Patienten eine Therapie auch schon deswegen oder aus Gründen des Eingriffs in ihr Sein ablehnen, dürfte die Kerngruppe derjenigen, die zur Therapie bereit ist und bei denen dann die Therapie auch noch Erfolg hat, relativ klein sein. Damit aber dürfte die durch den Hausarzt definierte Gruppe psychisch Kranker – in welchen der aufgeführten Diagnose-Sparten auch immer – in ihrer Größenordnung noch am nächsten dieser Gruppe „mit Erfolgsaussichten Therapierbarer und TherapieWilliger“ sein. 4. Wissenschaftlich als Komplex definierte Krankheits- oder Risikozustände werden eindimensional abgebildet Da Diabetes, Hypercholesterinämie und Hochdruck – also die klassischen Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen – nicht mehr als Einzelfaktoren eine Behandlungsindikation darstellen (abgesehen von extrem hohen Werten), sondern das Gesamtrisiko nur von Bedeutung ist [1, 3, 9, 12], ist es nicht mehr adäquat, einzelne Risikofaktoren als Maßstab für Über- oder Unterversorgung zu nehmen. Tut man es, so muss man notgedrungen zu deutlichen Abweichungen vom „Gewünschten“ kommen. Tut man es gar mit „formalen Grenzwerten“, dann verliert man jegliche klinische Relevanz aus dem Auge. So weisen laut Steckelings [27] z. B. nur 5 % der behandelten Hypertoniker eine Senkung unter 140 mmHg systolisch und nur 50 % eine Senkung unter 90 diastolisch auf. Aber – in der gleichen Studie – sind schon 71 % der Patienten mit ihren Werten unter 160/95 mmHg. Hausgärzte haben schon immer das Gesamtrisiko – ohne es so zu benennen – als Maßstab gesehen [18]. Sicherlich waren sie dabei weitaus weniger treffsicher als mit Risikoformeln berechnet. Dennoch ist das Anlegen eines isolierten Maßstabes von z. B. Blutdruckwerten oder Cholesterin-Höhe nicht der hausärztlichen – und heutzutage auch nicht der risikoepidemiologischen Behandlungsindikation – angemessen [3, 10]. Der genannte Einwand gilt für sämtliche Studien, die einzelne Faktoren, nicht aber das Gesamtrisiko – das übrigens wesentlich durch das Alter und weniger durch die einzelnen medizinischen Faktoren bestimmt wird – berücksichtigen. Etwas ähnliches lässt sich auch in Bezug auf die psychischen Erkrankungen und Störungen sagen: Das gesamte System von ICD-10 und DMS-IV basiert auf dem Versuch einer wertneutralen, Kontext und Einordnung bewusst ausschließenden Sichtweise (s. Pkt. 2). Damit steht es absolut konträr zum hermeneutischen Fallverständnis in hausärztlicher Arbeit. Daher kann es auch nicht verwundern, dass mit einem solchen eindimensionalen Maßstab gemessen, Hausärzte immer massiv abweichen müssen. Die Frage bleibt hier, was ist dem jeweils untersuchten und zu behandelnden Phänomen adäquater? Gehen wir dies am Beispiel der Depression durch: Wer ist nicht in seinem Leben mehrmals über 2 Wochen niedergeschlagen, hat durch Sorgen oder schwierige Entscheidungen Schlafstörungen, zweifelt auch an seiner Stärke oder Entscheidungsfähigkeit, fragt sich nach dem Sinn des Lebens und ist arbeitsgestört. Dies wäre mehr als ein Vollbild nach ICD und DMS-IV für eine Depression – sieht man es aber im Kontext des Lebens dieses Menschen und deutet bestimmte Dinge – z. B. in Situationen mit deutlicher emotionaler Belastung; bei sekundärem Krankheitsgewinn etc. –, dann würde man nicht auf die Idee kommen, dass hier eine Krankheit und insbesondere eine behandlungsbedürftige Krankheit vorliegt. Nur mit einem solchen Kontext und einer dazu auch immer gehörenden Bewertung, ist es überhaupt möglich, Alltagsphänomene von Krankheit – zumindest im Bereich des Psychischen – zu trennen. 5. Ausklammerung eines Aushandlungsprozesses zwischen Arzt und Patient Das, was und mit welchem Erfolg behandelt wird, ist immer vom Arzt, aber auch Patient abhängig. Insbesondere bei den chronischen Erkrankungen – die hier Beispiel sind – ist entscheidender Faktor für das Gelingen einer Therapie die Compliance und nicht die medikamentöse Behandlungsmöglichkeit. Die Compliance wird aber wesentlich, wenn auch nicht nur allein, vom Patienten bestimmt. 402 Kommentar Abholz H.-H. Warum lassen sich … Z Allg Med 2005; 81: 397 – 404 Nicht-Behandlung oder schlechte Behandlung dürfte bei chronischen Erkrankungen daher zu einem wesentlichen, möglicherweise wichtigsten Teil durch den Patienten bedingt sein. Versorgungsepidemiologische Befunde sind also zu deuten und im Bereich von Unterbehandlung auch ursächlich zuzuordnen. Ansonsten wäre es reine Deskription ohne jegliche Relevanz für praktische oder gesundheitspolitische Handlungen. Dies betrifft eben auch den diagnostischen Bereich: Es ist nicht selten, dass sich Patienten bestimmter Diagnostik entziehen: Sie wollen es offensichtlich nicht wissen. Insbesondere im psychischen Bereich werden nicht selten schon im Vorfeld Signale vom Patienten ausgesendet, die da heißen, ich lehne eine psychische Erklärung ab. Teilweise wird sogar signalisiert, dass ein „Nachhaken“ als existenzieller Angriff auf die Person empfunden wird. Unterbehandlung misst also nicht selten, sondern eher typischerweise das, was beide – Arzt und Patient – faktisch entschieden haben. 6. Anlegen eines problematischen evidenzbasierte Maßstabes Die Abweichung von Leitlinien und evidenz basierter Medizin kann Ausdruck von Unkenntnis des Arztes sein. Sie kann aber auch dadurch bedingt sein, dass es unterschiedliche und sich widersprechende Leitlinien gibt. So lässt sich z. B. für deutsche Ärzte, nach der amerikanischen Leitlinie zur Primärprävention der Hypercholesterinämie eine deutliche Unterversorgung nachweisen. Nach der englischen und nach der nun vorliegenden europäischen Leitlinie besteht hingegen bei dieser Indikation eine deutliche Überversorgung [18]. Ähnlich ist es bei englischen Allgemeinärzten für die Versorgung des Hochdrucks anhand unterschiedlicher landeseigener Leitlinien gezeigt worden [15, 28]. 7. Fehlende Berücksichtigung der Macht einer Etikettierung Wahrscheinlich durch die Nähe des Hausarztes zu seinem Patienten sowie durch die Möglichkeit, einen Patienten in seiner Entwicklung über lange Zeiträume zu erleben, mag erklärt sein, dass Hausärzte die „Krankmachung“ über eine „Diagnose“ – also über „Etikettierung“ – gut kennen und daher auch oft sensibel damit umgehen. Dies führt zu eher weniger Festlegungen auf Diagnosen. – Das Voranstellen der antizipierten „Therapeutischen Konsequenz“ vor das „Diagnostizieren“. Bei einem Hausarzt, der nach diesen Prinzipien arbeitet, und nicht zu einer eindimensionalen Betrachtung – wie in den Studien – greift, muss das resultierende Handeln dann – eindimensional betrachtet – häufig falsch erscheinen. Das Hauptproblem der Studien, die immer wieder im hausärztlichen Bereich Unter- und Fehlversorgung nachweisen, sind nicht allein und nicht entscheidend methodische Mängel und Designfehler, sondern das grundsätzliche Unverständnis der Arbeitsweise des Generalisten gegenüber. Kommentar Interessenkonflikte: keine angegeben. Literatur Baum E, Hensler S, Popert U. Risikofaktoren und Risikoindikatoren für kardiovaskuläre Erkrankungen. Z Allg Med 2004; 80: 71 – 76 2 Becker N. Depression in der deutschen Hausarztpraxis – eine kritische Würdigung entsprechender Studien. Z Allg Med 2005; 81: November 3 Borgers D. Kardiovaskuläre Primärprävention: Wie „behandelt“ man ein multifaktorielles Risiko? Z Allg Med 2004; 80: 463 – 469 4 Bramlage P, Wittchen H-U, Pittrow D, et al. Recognition and management of overweight and obesity in primary care in Germany. Intern J Obesity 2004; 28: 1299 – 1308 5 Härter M, Bermejo I, Kratz S, et al. Fortbildungs- und Qualitätsmanagement – Maßnahmen zur Implementierung von Versorgungsleitlinien. Z Ärztl Fortbild Qual Sich 2003; 97: 67 – 73 6 Hensler S, Wiesemann A. Diskreditierende Versorgungsstudien in deutschen Hausarztpraxen. Z Allg Med 2003; 79: 579 – 585 7 Hoch E, Muehlig S, Hofler M, et al. How prevalent is smoking and nicotine dependence in primary care in Germany? Addiction 2004; 99: 1586 – 1598 8 Höfler M, Wittchen HU. Why do primary care doctors diagnose depression when diagnostic criteria are not met? Int Journal of Methods in Psychiatric Research 2000; 9: 110 – 120 9 Jackson R, Lawes CMM, Bennett DA, et al. Treatment with drugs to lower blood pressur and blood cholesterol on an individual’s absolute cardiovascular risk. Lancet 2005; 365: 434 – 441 10 Keil U, Fitzgerald AP, Gohlke H, et al. Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauferkrankungen. Dtsch Ärztebl 2005; 102: 1808 – 1812 11 Kratz S, Härter M, Bermejo I, et al. Beratungsanlass und Diagnosestellung bei depressiven Patienten in der hausärztlichen Praxis. Z Ärztl Fortbild Qual Sich 2003; 97: 50 – 56 12 Law MR, Wald NJ. The performance of blood pressure and other cardiovascular risk factors as screening tests for ischemic heart disease and stroke. J Med Screen 2004; 11: 3 – 7 13 Liebl A, Spannheimer A, Reitberger U, et al. Aktuelles Diabetes-Management für Patienten mit Typ-2-Diabetes in Deutschland. Ergebnisse der CODE-2-Studie. Diab Stoffw 2002; 11: 55 – 61 14 Lepine JP, Gastpar M, Mendlewicz A, et al. Depression in the community: the first pan European study DEPRES (Depression Research in European Society). 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Z Allg Med 2004; 80: 63 – 69 1 403 Fazit Hausärztliche Versorgung als die Versorgung des Generalisten zeichnet sich – entsprechend der Ableitung aus der DEGAM-Definition des Faches – aus durch: – Komplexität und Beachtung aller Aspekte des Krankseins eines Patienten und der ganzen Person; – ein Hermeneutisches Fallverständnis, was bei Komplexität in der Regel auch nur Lösungsmöglichkeit bei diagnostischen und therapeutischen Problemen erlaubt; – Einbeziehung und damit Mitbestimmung des Patienten im Behandlungsprozess; – Schutz des Patienten vor Überversorgung und Etikettierung mit Krankheitsdiagnosen, sowie Abholz H.-H. Warum lassen sich … Z Allg Med 2005; 81: 397 – 404 19 Pittrow D, Kirch W, Bramlage P, et al. Patterns of antihypertensive drug utilisation in primary care. Eurp J Clin Pharmacol 2004; 60: 135 – 142 20 Rathmann W, Haastert B, Icks A, et al. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. 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Blutdruck in Deutschland. Gesundheitswesen 1999; 61: 90 – 93 404 Kommentar Zur Person Prof. Dr. med. H.-H. Abholz Facharzt für Allgemeinmedizin und Facharzt für Innere Medizin, langjährig in Klinik und in Allgemeinpraxis tätig. Seit 1998 Leiter der Abteilung für Allgemeinmedizin der Universität Düsseldorf. Reise- und Tropenmedizin Braun-Burchard, Föhlich-Nothdurft 2005, 311 S., 22 Abb., 49,95 e, Schattauer-Verlag, ISBN 3-7945-2286-9 Als Kursbuch für den Basiskurs Reise- und Tropenmedizin (zum Erwerb des Zertifikats „Reisemedizin“ der Deutschen Tropenmedzinischen Gesellschaft DTG) konzipiert, erschien doch ein kleines Lehrbuch der Tropen- und Reisemedizin. Fast alle namhaften TropenmedizinerInnen der Republik haben darin Artikel geschrieben, fast alle wichtigen Themen der Beratung werden angesprochen: Risikoreisende, Infektionskrankheiten, Prophylaxe, Flug- und Tauchmedizin. Es folgen ein Prüfungsfragenkatalog (ein Hauptzweck des Buchs ist die Vorbereitung auf die Abschlussprüfung des Kurses) und ein Länderteil im Anhang sowie nützliche Adressen. Abholz H.-H. Warum lassen sich … Z Allg Med 2005; 81: 397 – 404 Der Malaria-Teil (in zwei verschiedenen Kapiteln) ist zu kurz für den nicht vorinformierten Leser, bei HIV fehlt die immer wichtiger werdende Postexpositionsprophylaxe, einige andere Abschnitte sind für den Laien ebenfalls etwas knapp geraten. Gefallen haben mir die praktischen Tipps für die Praxis und auch die Hinweise auf Notfälle an Bord von Flugzeugen und die mögliche erste Hilfe. Im Infektionsteil wird man weniger blättern, sondern eher gezielt nachlesen. Für ein Lehrbuch zu oberflächlich, für ein Kurs-Handout viel zu teuer, für ein Länderhandbuch schon bei Erscheinen zu alt, ist diese Neuerscheinung doch brauchbar für MedizinerInnen, die reisemedizinische Beratung anbieten und immer wieder neue Informationen für diese genüssliche Tätigkeit brauchen. Dr. Peter Schröder, Freiburg, Allgemeinarzt und Tropenmediziner


(Stand: 09.09.2005)

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