Loading...

ZFA-Logo

Elektrische Therapie bei Herzerkrankungen Defibrillation und Resynchronisation: Eine neue Option bei Herzinsuffizienz

DOI: 10.1055/s-0028-1083797

Elektrische Therapie bei Herzerkrankungen Defibrillation und Resynchronisation: Eine neue Option bei Herzinsuffizienz

Kommentar/Meinung 391 Elektrische Therapie bei Herzerkrankungen De?brillation und Resynchronisation: Eine neue Option bei Herzinsu?zienz Electrical Therapies in Cardiac Diseases De?brillation and Resynchronisation Therapy: A New Treatment Option for Heart Failure Autoren Institute T. Uebel1, C. Blass2, G. Rueter3 1 2 Abteilung Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung, Uniklinik Heidelberg Fachärztin für Allgemeinmedizin, Braunschweig 3 Facharzt für Allgemeinmedizin, Chirotherapie, Benningen Schlüsselwörter Herzinsu?zienz elektrische Therapie intracardialer De?brillator (ICD) cardiale Resynchronisationstherapie (CRT) inadäquate ICD-Therapieabgabe Key words Heart failure electric therapy Implantable CardioverterDe?brillator (ICD) Cardiac Resynchronisation Therapy (CRT) inappropriate ICD-therapy Zusammenfassung & Die Zahl der Patienten mit Herzinsu?zienz nimmt absolut und relativ in der Primärbetreuung zu. Elektrische Therapien, insbesondere der intracardial implantierbare De?brillator (ICD) und die Resynchronisationstherapie (CRT) haben als neue optionale Heilmethoden einen immer größeren Stellenwert in der Behandlung gefunden. 50 Jahre, nachdem in Schweden der erste Schrittmacher implantiert wurde, sind heute in Deutschland ca. 300 000 Menschen Träger von Schrittmachersystemen. Anhand einer dramatischen Kasuistik wird eine kritische Diskussion elektrischer Therapieoptionen dargelegt. Abstract & The number of patients with heart failure in general practice is increasing in total and relative numbers. Cardiac pacing, particularly the Implantable Cardioverter-De?brillator (ICD) and the Cardiac Resynchronisation Therapy (CRT) are getting an increasingly higher status as a new optional cure in the treatment of heart failure. Fifty years after the ?rst pacemaker was implanted in Sweden there are about 300 000 people in Germany who have been ?tted with some kind of pace-making device. As a result of a dramatic case we are discussing critically the options of cardiac pacing. Einleitung & In den letzten 10 Jahren ist nicht zuletzt durch den Einsatz von ACE-Hemmern und Betablockern und der damit verbundenen e?ektiveren Therapie die Prävalenz von Patienten mit systolischer Herzinsu?zienz in der Hausarztpraxis deutlich angestiegen [1]. Gleichzeitig ist die Anzahl der Patienten, die mit elektrischen Therapieoptionen, wie Schrittmachern (SM), cardialer Resynchronisationstherapie (CRT) und/oder intracardialer De?brillation (ICD) versorgt sind, ebenfalls angestiegen [2]. Da Studien zum Teil deutliche Überlebensvorteile für Patienten mit elektrischen Therapieoptionen, wie dem ICD oder der CRT aufzeigen, ?nden sich zunehmend Leitlinien, die neben konservativen auch invasive Therapien z. B. für Patienten nach Infarkt und hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion vorsehen [3]. Für den Hausarzt ergeben sich indes durch diese Therapieoptionen neue Herausforderungen, die von der Beratung vor der, in der Regel elektiven, Implantation elektrischer Hilfen bis hin zur aktiven Beendigung einer elektrischen Therapie beim sterbenden Patienten reichen. Dieser Kommen- tar soll einerseits auf den Stand klinischer Studien zu E?ektivität und Nebenwirkungen der Therapien hinweisen und andererseits die speziellen Probleme, die diese neuen Optionen für den Hausarzt in der Primärbetreuung mit sich bringen, erläutern. Peer reviewed article eingereicht: 02.07.2008 akzeptiert: 31.07.2008 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-0028-1083797 Online-Publikation: 2008 Z Allg Med 2008; 84: 391–398 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. med. T. Uebel GP Universität Heidelberg Burgtorstraße 2 74930 Ittlingen til.uebel@online.de Kasuistik & Ein 83-Jähriger Patient erhält 3 Monate nach kardialer Dekompensation bei hochgradiger systolischer Herzinsu?zienz und koronarer Herzerkrankung eine Therapie mit einem implantierbaren cardialen De?brillator. Sowohl Implantation als auch Verlaufskontrollen verlaufen regelrecht. Zehn Monate später erkrankt der Patient schwer. Es ?ndet sich eine Peritonealcarcinose bei unklarem Primärtumor, eine Notfalloperation wird bei fehlender kurativer Option abgebrochen. Unter palliativer Behandlung erfährt der Patient noch eine leichte Besserung. Zwei Wochen nach Entlassung ins häusliche Umfeld entlädt sich während eines Toilettengangs der De?brillator Uebel T et al. Elektrische Therapie bei Herzerkrankungen … Z Allg Med 2008; 84: 391–398 392 Kommentar/Meinung Kasten 1: De?nition „systolische Herzinsu?zienz“ De?nition Herzinsu?zienz: Unfähigkeit des Herzens, den Körper mit ausreichend Blut und damit mit genügend Sauersto? zu versorgen, um den Sto?wechsel unter Ruhe – wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten. (WHO 1995[47]) Chronische systolische Herzinsu?zienz: symptomatische Myokardschädigung, mit Einschränkung der linksventrikulären myokardialen Pumpfunktion. (DEGAM 2007[48]) für die Praxis ergibt sich daraus: „Eine Herzerkrankung, die den Patienten beeinträchtigt und die in einer Echokardiogra?e nachgewiesen eine Einschränkung der Pumpfunktion hat“. erstmals, am folgenden Tag kommt es wiederholt zu Entladungen, am 3. Tag kommt es zu elektrischen „Stürmen“, insgesamt mehr als 20 Entladungen. In dieser dramatischen Situation wird der Hausarzt hinzugezogen. Bis geklärt ist, wie der De?brillator inaktiviert werden kann, vergeht Zeit. Unter Analgosedierung stirbt der Patient nach Ausschalten des De?brillators mit einem aufgelegten Magneten binnen sechs Stunden im HerzKreislaufversagen. Rate ist im europäischen Vergleich hoch (Großbritannien: 447, Schweiz: 453, Dänemark: 557, Schweden: 629). Eine plausible Erklärung konnte bisher nicht gefunden werden. Innerhalb Deutschlands ist die Rate in Baden-Württemberg mit 650 pro 1 Mio. Einwohner am geringsten, in Thüringen mit 1 135 implantierten Schrittmachern pro 1 Mio. Einwohner am höchsten [2]. Im aktuellsten Jahresbericht der „Fachgruppe Herzschrittmacher und BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GmbH)“ [2] fällt auf, dass nur in vier von fünf Fällen von einer „leitlinienkonformen Indikationsstellung und Systemwahl“ auszugehen ist. Schrittmacherimplantationen gelten als sicher. Bei chirurgischen Komplikationen (Pneumothorax, Perikardtamponade, Hämatom usw.) muss man, abhängig von Alter und Komorbidität von einem Prozentsatz von 1,9 %, bzw. einer Letalität von 1,2 % ausgehen. Die Gesamthäu?gkeit perioperativer Komplikationen lag 2005 im Bundesdurchschnitt bei 5,1 %. Weitere Komplikationen werden wohl aber unterschätzt. Da eine Verlaufsbeobachtung aller Herzschrittmacher-Erstimplantationen in der externen Qualitätssicherung derzeit nicht möglich ist, wird alternativ die Häu?gkeit von Revisionsoperationen als Maß für die Ergebnisqualität der Erstimplantationen analysiert. Aggregatwechsel schon im ersten Jahr liegen durchschnittlich bei annähernd 10 %. Für die Praxis Übersicht elektrischer Therapieoptionen & Schrittmacher Die Funktion von Herzschrittmachern ist, bei bradykarden Herzrhythmusstörungen den herzeigenen Rhythmus wahrzunehmen und bei Unterschreiten einer bestimmten Herzfrequenz das Herz zu stimulieren, um somit Phasen von Bewusstlosigkeit (Synkopen) zu verhindern. Als Schrittmacherindikation gelten in gängigen Leitlinien symptomatische AV-Blockierungen 2. und 3. Grades, das symptomatische Sick-Sinus-Syndrom (in Deutschland ist dies die häu?gste Indikation) sowie in Ausnahmefällen erforderliche antitachykarde Therapien, die eine symptomatische Bradykardie verursachen [4]. Weder asymptomatische AV-Blockierungen noch asymptomatische Pausen gelten als gesicherte Indikation. Relative Indikationen ergeben sich bei Pausen länger als 3 s oder einer Ruhefrequenz von unter 40 Schlägen pro Minute beim wachen Patienten, insbesondere bei Kardiomegalie. Schrittmacher können sowohl die körpereigene elektrische Aktivität erspüren (Sensing), als auch ersetzen (Pacing). Sie können je nach Modell einen festen Grundrhythmus haben, der oft so programmiert ist, dass er erst einsetzt, wenn eine zuvor festgelegte Untergrenze der eigenen Herzfrequenz unterschritten wird (Hysterese). Während konventionelle Schrittmacher keine Verbesserung der Herzfunktion erzielen können – im Gegenteil: Eine an mehr oder weniger falscher Stelle hervorgerufene Herzaktion wird wegen fehlender Synchronisation tendenziell mit einer geringeren Kontraktilität korrelieren [5] – bieten manche Modelle eine sich bei Bedarf adaptierende Frequenzsteigerung/Variabilität (Kennzeichnung „R“) an, die bereits ein erster Schritt hin zu einer Verbesserung der kardialen Funktion sein kann. In Deutschland steigen die Fallzahlen von Schrittmacherimplantationen kontinuierlich an. Im Jahre 2005 wurden stationär 65 447 Erstimplantationen durchgeführt, was einer Rate von 793 Erstimplantationen pro 1 Mio. Einwohner entspricht. Diese Nach den Ergebnissen prospektiv-randomisierter Studien mit kleinen Fallzahlen und dem Ergebnis zweier Studien mit mehr als 800 bzw. 1 500 Patienten mit Vorho?immern als sekundärem Endpunkt einer Schrittmachertherapie (CTOPP, MOST) reduziert die vorhofbeteiligende Stimulation im Vergleich zur reinen Ventrikelstimulation das Auftreten von Vorho?immern im Langzeitverlauf. Den größten Ein?uss auf die Thromboembolierate hat jedoch die adäquate Antikoagulation. Somit bleibt primäres Therapieziel der Schrittmacherimplantation die Verhinderung von Gefahren durch Verzögerung in der Herzreizleitung und niedriger Herzfrequenz, also insbesondere Adam-Stokes-Anfälle und andere cerebrale Minderdurchblutungs-Syndrome. Außer dem angeborenen AV-Block III ° , bei dem die auch erhöhte Mortalität mit Schrittmachern nachweislich gesenkt werden kann gelten alle Indikationen als relativ und sind vor allem symptomorientiert [6, 7]. Manche Patienten glauben, ein konventioneller Schrittmacher nehme ihnen die Möglichkeit eines natürlichen Todes. Dem kann mit Aufklärung entgegen getreten werden: Der Tod durch ein terminales Herzversagen wird ebenso wenig wie das Leiden an einer Herzinsu?zienz oder der Tod durch andere Krankheiten verhindert. Der Schrittmacher bleibt zwar aktiv bis zur Batterieerschöpfung, in der Regel stellt sich jedoch während der Sterbephase eine elektromechanische Entkoppelung ein. Im Falle einer Feuerbestattung ist wegen Explosionsgefahr ein besonderer Hinweis an den Leichenbestatter zu geben, der sich in den Leichenschauformularen be?ndet. Elektrische Kardioversion Eine Therapieoption bei symptomatischem Vorho?immern, welches durch eine geeignete Frequenzkontrolle nicht ausreichend behandelbar ist, stellt die elektrische Kardioversion dar. In der Regel gilt heute neu aufgetretenes idiopathisches oder auch sekundäres Vorho?immern mit erheblicher Einschränkung der Lebensqualität als Indikation für einen oder mehrere Versuche, erneut einen stabilen Sinusrhythmus zu erzeugen [8]. Früh- und Spätrezidive beim Vorho?immern sind sehr häu?g. Nach 4 Jah- Uebel T et al. Elektrische Therapie bei Herzerkrankungen … Z Allg Med 2008; 84: 391–398 Kommentar/Meinung 393 Tab. 1 Resynchronisierende, biventrikuläre Schrittmacher mit und ohne implantable De?brillatoren zur Therapie der Herzinsu?zienz. Endpunkte (12 Monate) Pharmakologisch (n = 306) Tod oder stationäre Aufnahme (alle Ursachen) Tod (alle Ursachen) Tod oder stationäre Aufnahme (kardiovaskuläre Ursachen) Tod oder stationäre Aufnahme (Herzinsu?zienz) *p ? 0,05 ren haben mehr als 90 % der Patienten wieder ein Vorho?immern. Die Ho?nung, eine Lebensverlängerung und/oder ein selteneres Auftreten von embolischen Ereignissen, durch einen wieder hergestellten Sinusrhythmus zu erreichen, musste aufgrund vieler Studien, (bspw. A?rm-Studie 2004) aufgegeben werden, sodass die oft störende Antikoagulation auch nach erfolgreicher Konversion eines Vorho?immerns in einen Sinusrhythmus nicht ohne Risiko beendet werden kann [9]. Eine Kardioversion kann heute ambulant durchgeführt werden. Therapie Schrittmacher (n = 617) 56 %* 15 % 45 % Schrittm. + De?brillator (n = 594) 56 %* 12 %* 44 %* 68 % 19 % 60 % Für die Praxis Neben der genauen Aufklärung über den also insgesamt eher begrenzten Nutzen ist eine gute Dokumentation der Antikoagulation vor, aber auch nach Kardioversion Aufgabe des Hausarztes. Bei unzureichender Antikoagulation sind Thromboembolien in bis zu 7 % beschrieben worden. Dieses Risiko unterscheidet sich nicht von der insgesamt geringere Erfolgsaussichten bietenden medikamentösen Kardioversion [10]. Eine Vorbereitung mit transösophagealer Endoskopie kann bei Nachweis einer mindestens vierwöchigen e?ektiven Antikoagulation entfallen, eine der beiden Prozeduren wird jedoch bei jedem Vorho?immern, welches nicht nachweislich weniger als 48 Std. anhält, gefordert. Ebenso müssen eine Digitalisintoxikation sowie eine Hypokaliämie ausgeschlossen werden, denn diese machen das Auftreten gefährlicher Rhythmusstörungen wie ventrikuläre Tachykardien nicht nur wahrscheinlicher, diese sind dann sogar häu?g therapierefraktär. Andere Rhythmusstörungen, wie Extrasystolen und Bradykardien sind häu?g kurzfristige Folgen einer Kardioversion und verschwinden meist spontan, falls sie nicht Ausdruck einer zugrunde liegenden Erkrankung sind, die gelegentlich erst durch die Kardioversion demaskiert wird [11, 12]. 45 % 31 %* 29 %* folgreicher Therapie für den Patienten nicht vergleichbar wieder: Denn nicht selten treten nach Ablation andere Arten von Vorhoftachykardien auf – die Patienten gelten jedoch, rhythmologisch gesehen, als erfolgreich therapiert. Und auch bei beschwerdefreien Patienten ist keineswegs gewährleistet, dass Episoden von Vorho?immern ausbleiben [15]. Resynchronisastionstherapie mit und ohne Kardiale De?brillation Die kardiale Resynchronisationstherapie (KRT oder CRT) gilt in international konsentierten Leitlinien sowie mehreren Metaanalysen als optionales Therapieverfahren für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsu?zienz im NYHA Stadium III und IV und einer Erregungsausbreitungsstörung (QRS-Dauer > 1,2– 1,5 ms) bei erhaltenem Sinusrhythmus, mit und ohne Indikation für einen ICD [16–19]. Unter der Vorstellung einer morphologisch bedingten Störung der Erregungsausbreitung zwischen rechtem und linkem Ventrikel, wird transvenös der Koronarsinus sondiert und eine Stimulationselektrode in eine Koronarvene implantiert. Wegen variabler Anatomie muss zuvor eine Bilddarstellung des kardialen Venensystems, eventuell auch ein Okklusionsvenogramm durchgeführt werden. Alternativ kann die Elektrode auch epicardial (laterale Thoracotomie) platziert werden [20]. Studien und mehrere Metaanalysen der jüngeren Vergangenheit zeigten eine signi?kante Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit (6-min-Gehtest), eine deutliche Zunahme der Sauersto?aufnahme bei maximaler Belastung, eine Verbesserung der Lebensqualität („minnesota living with heart failure score“) und eine Reduktion der Hospitalisierungsrate bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsu?zienz unter biventrikulärer Stimulation. Der E?ekt beruht vermutlich weniger auf einer positiven Inotropie im klassischen Sinne als vielmehr auf einer optimierten Abstimmung der Kontraktion des linken Ventrikels [21–24]. Weniger klar bleibt dessen Ein?uss auf die Letalität. Die Companion-Studie, die diesen untersuchen sollte, wurde Ende 2002 vorzeitig beendet, da in den Studiengruppen mit Re-synchronisationstherapie die Gesamtmortalität und die Hospitalisierungsrate signi?kant reduziert waren ([25, 26], vgl. Tab. 1). Eine weitere Studie zeigte einen, wenn auch nicht sehr ausgeprägten Bene?t einer kombinierten Therapie von Schrittmacher und De?brillator. Diese Studien waren nicht verblindet [27] ( Tab. 2). In den meisten Studien wurde die CRT an Patienten, bei denen ein Sinusrhythmus bestand, untersucht. Eine prospektive Unter- Katheterablation Bei der Katheterablation wird das Vorho?immern durch die Applikation von Hochfrequenzstrom im linken Vorhof unterbunden. Als Indikation gelten Vorho?immern bei Präexitationssyndromen mit Synkopen sowie die erfolglose medikamentöse Frequenzkontrolle bei symptomatischem Vorho?immern. Hierbei wird der AV-Knoten zugunsten eines dann notwendigen Herzschrittmachers ausgeschaltet [13]. Komplikationen wie Stenosen und Verletzungen sind vielfältig und vom eingesetzten Verfahren abhängig. Derzeit wird die ringförmige Isolation der Pulmonalvenen mit Applikation des Stroms auf das Vorhofmyokard und nicht in die Pulmonalvenenmündung empfohlen. Für die Praxis Die Therapie sollte hochsymptomatischen Patienten mit anfallsweisen Beschwerden vorbehalten bleiben, bei denen insbesondere die zugrunde liegende Herzkrankheit, oft eine KHK, ein Bluthochdruck oder Klappenerkrankungen su?zient behandelt sind. Die Indikation zur Ablation verlangt den Nachweis eines akzessorischen Bündels in einer elektrophysikalischen Untersuchung (EPU), sodass diese erst nach invasiver kardiologischer Abklärung gestellt werden kann [14]. Die Erfolgsquoten bei paroxysmalem Vorho?immern werden mit 70–85 % angegeben. Leitlinien verweisen auf fehlende hochwertige Studien. Bis heute existieren keine randomisierten Studien, die zum einen aufgrund schwierig durchzuführender Verblindung auch nur bedingt durchführbar wären [8]. Zum anderen sind selbst die in den Zentren verö?entlichten Daten der behandelten Patienten nicht aussagekräftig: die Ergebnisse spiegeln Erfolg im Sinne er- Uebel T et al. Elektrische Therapie bei Herzerkrankungen … Z Allg Med 2008; 84: 391–398 394 Kommentar/Meinung Tab. 2 Indikationen für einen ICD [16, 17]. – Erregungsausbreitungsstörung (Linksschenkelblock) – QRS-Dauer > 120–150 ms Auf dem Boden von: – stabiler Herzinsu?zienz, NYHA-Klasse III oder IV – dilatativer Kardiomyopathie oder ischämischer Herzerkrankung – linksventrikulärer Ejektionsfraktion < 35 % Voraussetzung: – optimale Herzinsu?zienztherapie (inklusive ACE-Hemmer, Beta-Blocker, Diuretika, Aldosteron-Antagonisten) – stabiler Sinusrhythmus suchung der CRT bei herzinsu?zienten Patienten mit Vorhof?immern ist bisher lediglich in Studien mit kleinen Patientenzahlen erfolgt, deren Ergebnisse umstritten sind. Für die Praxis Patienten, bei denen nach einem Herzinfarkt die linksventrikuläre Funktion deutlich eingeschränkt ist, besitzen ein deutlich erhöhtes Risiko, an einem plötzlichen Herztod zu versterben. Die Implantation eines ICD kann bei diesen Patienten die Mortalität lenken. Patienten, die gleichzeitig die Kriterien zur CRT erfüllen, pro?tieren von speziellen ICD-Systemen, die sowohl die Fähigkeit konventioneller ICD-Systeme als auch die Möglichkeit der biventrikulären Stimulation vereinen. Ob ohne die gleichzeitige Implantation eines ICDs nicht das gleiche Ergebnis erreicht worden wäre, bleibt ungeklärt. Hier spielt der Umstand eine besondere Rolle, dass die Studienpopulation insbesondere jüngere Patienten einschloss, außerhalb von Studien aber häu?ger ältere Patienten einen ICD implantiert bekommen, diese Patienten aber viel seltener an einem plötzlichen Herztod infolge von Arrhythmien versterben. tienten in 71 Zentren umfassende MADIT-II-Studie, dass auch Postinfarkt-Patienten mit niedriger LV-Auswur?raktion (EF < 30 %) pro?tieren. Bei diesen Patienten, die unbehandelt ein etwa 20-prozentiges Risiko haben, innerhalb der nächsten zwei Jahre am plötzlichen Herztod zu sterben, konnte entsprechend MADIT II eine 31-prozentige Reduktion der Gesamtsterblichkeit im Vergleich zu optimaler medikamentöser Versorgung ohne ICD erreicht werden [30]. Auf der Grundlage dieser und weiterer Studien wird Hochrisikopatienten mit ischämischer Herzerkrankung und hochgradig reduzierter linksventrikulärer Funktion und/oder elektrophysiologisch induzierbaren ventrikulären Tachyarrhythmien wie auch allen Patienten nach erfolgreicher Reanimation und dokumentiertem Kammer?immern spätestens seit dem Jahr 2000 eine ICD-Implantation empfohlen. Die Kombination eines resynchronisierenden Schrittmachers mit einer ICD-Funktion erscheint in Anbetracht des zugrunde liegenden Krankheitsbildes sinnvoll. Da ein Überlebensvorteil im Sinne einer Primärprävention durch den ICD bei Patienten mit Herzinsu?zienz bisher nicht belegt werden kann, bleibt die Indikation für das Kombinationssystem zum gegenwärtigen Zeitpunkt auf Patienten beschränkt, bei denen nach den aktuell gültigen Leitlinien eine ICD- wie auch Resynchronisationstherapie anerkannt sind. Unter dem in der Kasuistik beschriebenen Bild des „Elektrischen Sturms“ werden drei oder häu?gere ventriculäre Arrhythmien innerhalb von 24 Stunden de?niert, die in der Regel zu ICD-Therapieabgaben führen. Diese sind zwar selten tödlich (weniger als 1 %), aber nicht selten: Innerhalb der ersten 3 Jahre nach ICDImplantation kommt es bei sekundärprophylaktischer Indikation bei etwa 25 % zum Elektrischen Sturm. In 50–80 % folgt darauf eine stationäre Einweisung [31]. Für die Praxis Als Primärziel formuliert die deutsche Gesellschaft für Kardiologie die Lebensverlängerung durch Verhinderung des plötzlichen Herztodes, die Erhöhung der Lebensqualität wird sekundär genannt. Eine jederzeit adäquate De?brillationsfunktion, also eine Therapieabgabe die der aktuellen Situation immer gerecht wird, ist nicht möglich! Daher gilt auch die Optimierung der Diskriminierung zwischen richtiger und falscher De?brillator-Funktion ebenso als Therapieziel um die psychisch belastenden Fehlfunktionen zu reduzieren [32]. In der primärärztlichen Betreuung kann dieser Aspekt nicht ausreichend sein: Nicht nur, dass eine Lebensverlängerung in Palliativsituationen unerwünscht sein kann, auch der natürliche Tod im Rahmen anderer schwerer, z. B. konsumierender Erkrankungen kann verhindert werden. Eine Situation, die in gültigen Leitlinien nur indirekt angesprochen wird. Nur erwähnt sei hier die den Leitlinien immanente Schwierigkeit der fehlenden Standardisierung echokardiogra?scher Bestimmungen. Alleine durch die Gabe von Kontrastmitteln ändert sich die Einschätzung der LV-Funktion signi?kant. Systematische Evaluationen aus England zeigen, dass die Patienten, die aufgrund ihrer Grunderkrankung insgesamt a priori eine schlechtere Lebensqualität aufweisen, keine statistisch fassbare Verbesserung erfahren. Allerdings zeigten sich 90 % der Patienten sehr zufrieden mit ihrer Behandlung und hätten sie anderen weiter empfohlen. 2/3 der Betro?enen glaubten, dass der De?brillator ihr Leben gerettet habe [29]. Eine Indikation zur De?brillatorimplantation muss mehr als anderes eine Individualentscheidung sein. Dementsprechend kommt der Patientenaufklärung eine herausragende Bedeutung Implantierbarer Kardioverter-De?brillator (ICD) Patienten mit eingeschränkter Funktion des linken Ventrikels, beispielsweise nach Herzinfarkt, haben ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien. Ein ICD ist ein batteriebetriebener Schrittmacher, der ventriculäre Arrhythmien detektiert und mit einem elektrischen Stromstoß behandelt. Durch Verbesserung beim Erkennen (Sensing) bieten die neuesten Modelle sichere therapeutische Reaktionen bei erkannten ventriculären Arrhythmien. Ein antitachykardes Pacing (ATP), eine synchronisierte De?brillation und hochenergetische Schocks können über einen einzelnen transvenösen Katheter abgegeben werden. Neuere Modelle sind relativ klein geworden und können in Lokalanästhesie unter die Haut implantiert werden [29]. In der Sekundärprophylaxe maligner Herzrhythmusstörungen haben Studien einen klaren Vorteil für den implantierbaren Kardioverter/De?brillator (ICD) im Vergleich zur medikamentösen antiarrhythmischen Therapie gezeigt, d. h. symptomatische ventrikuläre Tachykardien (VT) erfordern eine Behandlung mit einem implantierbaren De?brillator. 1980 wurde in Baltimore der erste ICD implantiert. Etwa seit 1985 stehen ICDs als klinische Therapieoption zur Verfügung. Patienten mit eingeschränkter Ejektionsfraktion (< 35 %) und symptomatischen VT haben erfahrungsgemäß eine schlechtere Prognose und einen relativ größeren Vorteil von einem ICD [29]. Neben dieser gesicherten Indikation zur Sekundärprophylaxe des plötzlichen Herztodes belegte die bislang wichtigste Studie zur Implantation eines De?brillators, die mehr als 1 200 Pa- Uebel T et al. Elektrische Therapie bei Herzerkrankungen … Z Allg Med 2008; 84: 391–398 Kommentar/Meinung 395 zu: So muss der Empfänger eines Implantats sich Gedanken machen, unter welchen Umständen er keine De?brillatoraktivität mehr wünscht und der Hausarzt/Notarzt muss das Handwerkszeug zum Unterbrechen der De?brillatorfunktion, einen Magneten [vgl. Kasten 2], in seinem Notfallko?er haben. Möglicherweise leistet der Arzt dem prä?nalen Tumorpatienten, dessen De?brillatorfunktion er unterbricht, eine Form der Sterbehilfe. Auch dieser Aspekt ist bisher für den hinzugerufenen Hausoder Notarzt rechtlich nicht geklärt. Kasten 2: Magnetfunktion Die Magnetfunktion des Herzschrittmachers ist ein Notfallmodus. Kommt es zu Fehlern bei der Detektion der Eigenaktionen oder inadäquater Therapieabgabe, kann man dem Patienten einen Dauermagneten (dieser ist nicht standardisiert, letztlich kann man jeden Magneten nehmen) auf den Herzschrittmacher legen. Im Magnetmodus erregen Schrittmacher das Herz starrfrequent mit 60–100 Schlägen pro Minute (je nach Modell und Firma). De?brillatoren können durch das Au?egen eines geeigneten Magneten von außen ausgeschaltet werden, aber nur, sofern sie entsprechend programmiert sind. Dies ist nützlich zum Beispiel als Hilfsmaßnahme nach inadäquater Schockabgabe. Die Unterweisung des Patienten und eventueller Hilfspersonen in diese Maßnahmen ist aber deshalb unerlässlich. Das Verursachen auch irreversibler Schäden durch fehlerhafte Manipulation am Gerät bleibt nicht ausgeschlossen. Unabhängig davon muss auch eine kritische Auseinandersetzung mit Gefahren, denen die Umwelt – also insbesondere Angehörige und medizinisches Personal – ausgesetzt sind, statt?nden. Diese ?ndet bis heute nicht strukturiert statt. Aufklärungen beispielsweise für Hausärzte, die bei Implantation direkt dem Entlassbrief beigelegt werden, gibt es nicht. Diskussion ethischer Aspekte Auf die beschriebenen elektrischen Behandlungsoptionen am Herzen lassen sich bekannte, bereits an anderer Stelle formulierte, ethische Grundsätze gut anwenden [33]. Bei jeder Maßnahme sollen die Fragen beantwortet werden: § Hat der Patient einen Nutzen von der Maßnahme? § Erleidet er möglicherweise einen Schaden? § Kann die Maßnahme lege artis vorgenommen werden? § Stimmt er der Maßnahme zu? Noch hinzuzufügen wäre eine fünfte Frage aus dem Bereich der Gerechtigkeitsethik: § Stellt die Maßnahme einen verantwortungsvollen Umgang mit Ressourcen dar? Der mögliche Nutzen für die Patienten, der sich aus den erwähnten Studien ergibt, wurde dargelegt. Zu klären bleibt, wie nah der individuelle Patient den Studienpatienten ist und welchen Bene?t der individuelle Patient aktuell wirklich von der Therapiemaßnahme erwarten kann? Sackett et al. schlagen vor, die Frage umzustellen: „Ist mein Patient so verschieden von den Studienpatienten, dass deren Resultate mir bei meiner Therapieentscheidung nicht helfen?“ [34] Spätestens danach stellt sich die Frage nach der Berücksichtigung individueller Bedürfnisse und Wertvorstellungen des betro?enen Patienten. Die beschriebenen Maßnahmen, Herz- schrittmacher, ICD, Resynchronisierungstherapie, Katheterablation stellen stets schwerwiegende Eingri?e am Herzen dar, welche beim Patienten mit erheblichen Ängsten verknüpft sein können. Gibt ein ICD fünf oder mehr Schocks innerhalb eines Jahres ab, so steigt die Wahrscheinlichkeit einer niedrigen Therapiezufriedenheit der Patienten mit Zügen eines negativen Körperbildes, einer erhöhten Irritierbarkeit und einer direkten Ablehnung des ICD deutlich an [35]. Durchaus überzeugend werden in gängigen Therapieempfehlungen für ICD-Patienten neben einem rhythmologisch versierten Kardiologen auch ein ICD-vertrauter Psychotherapeut mit traumatherapeutischer Kompetenz gefordert [36]. Wenn Ängste, Depressionen und Traumatisierungen die Überhand gewinnen über Zuversicht, Vertrauen in das Gerät und Sicherheitsgefühle, kann der eigentlich erwartete Pro?t in eine Schädigung des Patienten, wie das in der Einleitung gezeigte Fallbeispiel anschaulich macht, umschlagen. Zur Frage, ob die Therapie lege artis vorgenommen werden kann, gehört nicht nur die Qualitätssicherung der eigentlichen Maßnahme, sondern auch die Verfügbarkeit der erforderlichen Nachsorge und deren Akzeptanz bei Arzt und Patient. In der Regel werden in Deutschland die beschriebenen Maßnahmen während eines kurzen stationären Aufenthaltes durchgeführt, wenngleich zunehmend kardiologische Gemeinschaftspraxen solche Eingri?e auch ambulant vornehmen können. Die Vergütungssysteme scheinen nicht immer patientenfreundlich zu sein, auch wirtschaftliche Interessen spielen eine nicht unerhebliche Rolle: z. B. sind mögliche Aggregate mit langem Energiereservoir für den Behandler o?enbar wirtschaftlich weniger interessant als ein häu?ger Wechsel des Aggregats [37]. Zunehmend werden kombinierte Geräte angeboten, welche eine Schrittmacher- und eine De?brillatorfunktion beinhalten und auch über drei Elektroden eine Resynchronisierung der Kammerkontraktion leisten können. Die Frage der jeweils für den einzelnen Patienten wirtschaftlichen und ausreichenden Therapie stellt sich und muss in Anbetracht endlicher Ressourcen im Gesundheitswesen gegenüber den Kostenträgern und der Versichertengemeinschaft beantwortet werden. Ein schwieriges Kapitel ist, ob der Patient der Maßnahme zustimmt. Die wünschenswerte Zustimmungshierarchie [38] vom entscheidungsfähigen Patienten über eine Patientenverfügung, oder einen Bevollmächtigten bis hin zum mutmaßlichen Patientenwillen enthebt alle Beteiligten nicht des Dilemmas, dass bei allem Respekt vor der „informierten Entscheidung“ die hier angesprochenen Fragen so schwierig sind, dass eine rein rationale Entscheidung des Patienten oft nicht möglich sein wird. Hier wird ein Arzt des Vertrauens häu?g den Patienten in seinem Entscheidungsvorgang begleiten und leiten müssen und wohl auch häu?g eine Empfehlung aussprechen. Die langjährige Kenntnis des Patienten, seiner A?ektlage und seiner Bewältigungsmöglichkeiten prädestiniert gerade den Hausarzt, dem Patienten hier zur Seite zu stehen. Dies allerdings vermutlich nicht ohne selber ambivalent zu bleiben: Der Psychiater und Sozialwissenschaftler Klaus Dörner formuliert: „Für mich als Arzt bedeutet das eine unmögliche Zerreißprobe. Denn einerseits habe ich…mit der Würde auch die Autonomie, das Selbstbestimmungsrecht und die Selbstverantwortlichkeit jedes Patienten zu achten… andererseits habe ich… zu realisieren, dass er Autonomie, Selbstbestimmungsrecht und Verantwortlichkeit teilweise oder ganz an mich abgegeben hat, weil er mich zur Verantwortung, zur Stellvertretung, zur Substitution gezogen hat.“ [39]. Uebel T et al. Elektrische Therapie bei Herzerkrankungen … Z Allg Med 2008; 84: 391–398 396 Kommentar/Meinung Früh- und Verlaufskomplikationen & Hier sei insbesondere noch einmal auf die vermutlich sich ändernde Struktur der behandelten Personen im Vergleich zu den Studienpopulationen hingewiesen. Nicht zuletzt durch die effektiver gewordene Therapie werden herzkranke Patienten heute deutlich älter. Vermutlich werden Früh- und insbesondere Verlaufskomplikationen eher unterschätzt. Insgesamt gilt die Qualität der Ursachenberichte für Komplikationen als schlecht, die Angaben sind häu?g lückenhaft [37]. Alleine Hospitalisierungen zum Beispiel im Rahmen eines Aggregatwechsels bei fehlerhaften Batterien sind analog einer unerwünschten Medikamentenwirkung als eigenes Risiko zu betrachten, und würden im Rahmen der konservativen Therapie als „ernste unerwünschte Wirkung“ eingestuft werden. Vergleichbares gilt bei Störwirkungen durch externe elektrische Geräte: Nicht alle implantierten Geräte sind störungsunanfällig [42] durch z. B. Mobilfunk oder andere externe Ein?üsse in der normalen Umwelt, welche am Gerät sogar irreversiblen Schaden anrichten können. Es wäre möglich diese Störwirkungen genauer zu erfassen [43]. Versehentlich zerstörte Geräte bei elektiver Diagnostik oder chirurgischer Therapie (hochenergetische Verfahren der HF-Energie) sind ebenfalls zu bedenken. Aber auch fehlende Nachkontrollen und erschöpfte Batterien oder komplett funktionslose Schrittmacher (in bis zu 8 %) scheinen bundesdeutsche Realität zu sein, wie eine Studie in Hamburg ergab [44]. Ob sie Folge mangelnder Patientencompliance oder fehlerhafter Steuerung durch die Behandler sind, bleibt unklar. Sie machen jedoch deutlich, dass primär die notwendige Nachsorge nicht hinreichend abgeschätzt wurde. Langzeitergebnisse der Studienpopulationen können also nicht unkritisch als wahrscheinliche E?ektivität in die Standardtherapie übertragen werden. Die beschriebenen ethischen Grundsätze gelten nicht nur für die Initiierung einer Maßnahme sondern auch für deren Fortführung bzw. der Beendigung. Wenn die Maßnahme dem Patienten nicht mehr nützt, ihm mehr schadet als nützt oder er, sein Bevollmächtigter oder die Patientenverfügung der Fortführung der Maßnahme nicht mehr zustimmt, ist sie zu beenden. Formal würde es sich z. B. beim Abschalten eines ICDs durch Au?egen eines Magneten um eine – erlaubte und bei fehlendem Nutzen und/oder überwiegendem Schaden und fehlendem Einverständnis auch gebotene – passive Sterbehilfe handeln [40]. Diskussion elektrischer Therapieoptionen bei Herzinsu?zienz & In den letzten Jahren konnten die Behandlungsmöglichkeiten herzkranker Patienten durch elektrische Therapieoptionen erweitert werden. Hierbei zeigen insbesondere die Resynchronisationstherapie und die Implantation von De?brillatoren bei Patienten mit höhergradiger systolischer Herzinsu?zienz als additive Therapie signi?kante positive Ergebnisse hinsichtlich Lebensverlängerung und Lebensqualität. Die Ergebnisse oben genannter Studien machen es notwendig, den Einsatz elektrischer Optionen mit den in der Regel schwer kranken Patienten zu erörtern. Anders als bei der medikamentösen Therapie wird die Erfassung unerwünschter Wirkungen elektrischer Verfahren aber nicht systematisch erfasst. Eine umfassende, die Versorgungsbereiche übergreifende Qualitätssicherung existiert zu Schrittmachern und De?brillatoren nicht. Es gibt zentrale oder regionale Register (Dänisches Register, Deutsches Zentralregister Herzschrittmacher Uni Gießen, BQS), die jedoch meist auf mehr oder weniger freiwillige Informationsweitergabe angewiesen sind und überwiegend operative Komplikationen erfassen [37]. Im Überblick kann man Frühkomplikationen und Verlaufskomplikationen von inadäquaten Therapieabgaben unterscheiden. Während die Frühkomplikationen, insbesondere Infektionen, fehlende Funktion oder Verletzungen bei Implantation, in der Regel erfasst werden, sind Verlaufskomplikationen, wie Batteriefehlfunktionen, vorzeitiger oder durch Batterieerschöpfung notwendiger Aggregatwechsel, Sondendislokation und -brüche (wie zuletzt die umstrittene Elektrode „Sprint-?delis“) oder andere Dysfunktionen kaum systematisch zu erfassen [37, 41]. Die aus Sicht der Autoren schwerwiegendste Komplikation, die inadäquate Therapieabgabe wird gar nicht erfasst. Hierbei handelt es sich um keine, im engeren Sinne, elektrische Fehlfunktion des De?brillators, sondern um eine nicht der Gesamtsituation angemessene Stromabgabe, z. B. bei fehlinterpretiertem Muskelzittern oder eben auch bei einer korrekt erfassten ventriculären Tachykardie bei einem sterbenden Patienten im Spätstadium einer Krebserkrankung (vgl. Kasuistik). Inadäquate Therapieabgaben betre?en auch Angehörige und medizinisches Personal, die den Patienten zum Zeitpunkt der De?brillation berühren und ebenfalls elektrische Stromstöße erfahren. Systematisch dargestellte Daten zu deren Sicherheit konnten die Autoren nicht ?nden. Dass sie relevant sein könnten, belegt alleine die Tatsache, dass 2/3 der Betro?enen Patienten berichten, dass ihre Familienmitglieder Angst hätten und/oder überfürsorglich reagierten und fast die Hälfte die Situation als belastende Au?age für die Angehörigen erachtet [29]. Inadäquate Therapieabgabe & An Fremdpersonen Weder aus Aufklärungen im Rahmen der Implantation noch aus den in aller Regel Patienten mitgegebenen Ausweisen ist eine Einschätzung einer Fremdgefährdung zu erkennen. Während überall im Rahmen von Notfallrettung, Erster Hilfe und Werksschutz der Selbstschutz an erster Stelle steht, ist hier weder für Laienhelfer und Familienangehörige noch für Rettungsdienstpersonal oder behandelnde Ärzte ausreichende Information vorhanden. Aufgrund der verwendeten Energie, des hohen Hautwiderstandes des betro?enen Patienten und der Abwesenheit von Einzelfall-Beschreibungen, erscheint der Umgang mit Patienten mit De?brillatoren jedoch vermutlich nicht lebensgefährlich zu sein. Todesfälle sind zumindest in der Literatur nicht beschrieben. Den Autoren sind Fälle bekannt, bei denen es im Umgang mit Patienten, deren ICD auslöste, zu unangenehmen Stromschlägen für die Behandler kam. Im Vergleich zu anderen Sicherheitsvorschriften in Deutschland ist der laxe Umgang mit implantierbaren De?brillatoren nicht nachvollziehbar. Fehlende Standardisierungen der Magnetfunktion verschiedener ICD-Modelle, fehlende Anforderungen an „Standardmagneten“ und fehlende Information zum Umgang mit diesen sind im Gesundheitswesen aus Sicht der Autoren nicht akzeptabel. Uebel T et al. Elektrische Therapie bei Herzerkrankungen … Z Allg Med 2008; 84: 391–398 Kommentar/Meinung 397 An den Patienten Der weit über die aktuelle Situation eines herzinsu?zienten Patienten herausreichende Aspekt einer Lebensverlängerung auch als nicht gewollte Folge der Intervention „implantierbarer cardialer De?brillator“ in Fällen beispielsweise maligner Erkrankungen im Endstadium, stellt den Patienten wie seine Behandler, insbesondere aber den Haus- oder den Notarzt vor kaum lösbare Probleme: Denn der individuelle Tod eines jeden Patienten wird durch die Option einer De?brillation nachhaltig verändert. Der plötzliche Herztod, im individuellen Gespräch mit Patienten nach Erfahrung der Autoren in der Regel die favorisierte Todesart bei nicht heilbaren Erkrankungen im Finalstadium, wird vermutlich unmöglich gemacht. Damit ergibt sich die P?icht bei Implantation eines De?brillators die „inadäquate Therapieabgabe“ genauer zu beschreiben. Der Patient muss, will man ihm trotz der schwierigen Situation die Option geben, eine eigene Entscheidung im Sinne von „Shared Decision Making“ zu tre?en, darüber aufgeklärt werden, einen eventuell späteren Sterbeprozess durch schmerzhafte Stromstöße beendet zu bekommen oder irgendwann später einmal vor der Wahl zu stehen, die Funktion des Gerätes bewusst ausschalten zu lassen, um sterben zu können. Vollkommen inakzeptabel in solchem Kontext gesehen sind da gemachte Firmenaussagen, wie: „Die Angst vor dem Plötzlichen Herztod oder der Verschlechterung der Lebensqualität kann nun der Zuversicht auf eine bessere Zukunft weichen“ [45] oder Patientenaufklärungsbroschüren mit dem Titel „schöner Leben“ [46]. Vielmehr muss di?erenziert dargestellt werden, dass sich der aktuell empfundenen Sicherheit eine lebenslange Kontrolle anschließt und am Lebensende die Frage auch nach aktiver Beendigung der Therapie auftaucht, um potenzielles Leiden zu verhindern. Für den Hausarzt ergeben sich völlig neue Aspekte, die die Diskussion der passiven und aktiven Sterbehilfe berühren: Hat er einerseits die P?icht dem Patienten im Rahmen eines drohenden Herztodes über die Option einer eventuell segensreichen, lebensverlängernden Methode der Medizin aufzuklären, muss er andererseits den Verlauf einer Tod bringenden, noch nicht vorhandenen Erkrankung antizipieren, um bei solcher genau diese Methode wieder zu beenden. Ist der Tod auch ein unausweichliches Ereignis, widerspricht es sonst in der Regel ärztlicher Ethik, potenzielle Krankheiten und deren Verlauf zu thematisieren, insbesondere gegenüber schwer kranken Patienten. Trotzdem wird das in diesem Fall absolut notwendig, stellt der ICD am Ende des Lebens doch eine den Patienten durch elektrische Entladungen quälende Fehltherapie dar. Unter Umständen muss sich der hausärztlich Betreuende sogar damit auseinandersetzen, einem Menschen bei vollständigem Bewusstsein ein elektrisches Gerät abzuschalten, das ausschließlich für den noch funktionierenden Kreislauf seines Patienten verantwortlich ist. Es wird also eine ärztliche Tätigkeit vorgenommen, die den unmittelbaren Tod des Patienten zur Folge hat. Diese Arbeit hat nicht den Anspruch, Lösungen anzubieten. Vielmehr soll sie zur Diskussion beitragen, eine sich in der Zukunft auftuende immer häu?ger werdende Fragestellung aus verschiedenen Perspektiven zu beleuchten: „Wie berate ich meinen Patienten mit Gefahr für den plötzlichen Herztod“? Epilog & Allein die Recherchen zu diesem Artikel haben bereits eine neue Diskussion in der deutschen Fachwelt bewirkt. So hat am 26.3.2008 die Arbeitsgruppe „Herzschrittmacher und Arrhythmie“ das Thema aufgegri?en und wird vermutlich bis Mitte dieses Jahres eine eigene Empfehlung an Notärzte zum Umgang mit Schrittmachern herausgeben. Eine rechtliche Absicherung auch für Hausärzte erwirken zu wollen wurde jedoch nicht in Aussicht gestellt. Interessenskon?ikte: keine angegeben. Literatur 1 Rosamond W, Flegal K, Friday G, et al. Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update: A Report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. [published online ahead of print 2006]. Circulation. circ.ahajournals.org/cgi/ reprint/CIRCULATIONAHA.106.179918v1 Accessed January 23, 2007 2 Markewitz A. „Fachgruppe Herzschrittmacher und BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH“: Jahresbericht des deutschen Herzschrittmacherregisters 2005; www.pacemaker-register.de pdf/zentralregister_herzschrittmacher_bericht05.pdf 3 Jung W, Andresen D, Block M, et al. Leitlinien zur Implantation von De?brillatoren. Clin Res Cardiol 2006; 95: 696–708 4 Lemke B, Nowak B, Pfei?er D. Leitlinien zur Herzschrittmachertherapie. Z Kardiol 2005; 94: 704–720 5 Bramlet DA, Morris KG, Coleman RE, et al. E?ect of rate-dependent left bundle branch block on global and regional left ventricular function. Circulation 1983; 67: 1059–1065 6 Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et al. E?ects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Engl J Med 2000; 342: 1385–1391 7 Lamas GA, Kerry LL, Sweeney MO, et al. Ventricular pacing or dualchamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002; 346: 1854–1862 8 Fuster V, Rydén LE, Cannom DS. ACC/AHA/ESC Practice GuidelinesACC/ AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation – Executive Summary. Circulation 2006; 114: 700–752 9 Cooper HA, Bloom?eld DA, Bush DE, et al. Relation between achieved heart rate and outcomes in patients with atrial ?brillation (from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management – AFFIRM- Study). Am J Cardiol 2004; 93: 1247–1253 10 Arnold A Z, Mick MJ, Mazurek RP, et al. Role of prophylactic anticoagulation for direct current cardioversion in patients with atrial ?brillation or atrial ?utter. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 851–855 11 Lown B, Kleiger R, Williams J. Cardioversion and digitalis drugs: changed threshold to electric shock in digitalized animals. Circ Res 1965; 17: 519–531 12 Aberg H, Cullhed I. Direct current countershock complications. Acta Med Scand 1968; 183: 415–421 13 Kuck AH, Ernst S, Dorwarth U, et al. Leitlinien zur Katheterablation. Clin Res Cardol 2007; 96: 833–849 14 Guerra PG, Skanes AC. Catheter ablation therapy for atrial ?brillation. Can J Cardiol 2005; 21 (Suppl. B): 31B–34B 15 Marcoen F, Jordaens S, Jordaens LJ. Catheter ablation of atrial ?brillation: still investigational or already an established therapy? Europace 2004; 6 (2): 79–82 16 Vardas PE, et al. for ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias* – Executive Summary 2003; www.circulationaha.org 17 Lewalter T, Tebbenjohanns J, Wichter T, et al. Kommentar zu „ACC/AHA/ ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial ?brillation – executive summary“ Kardiologe 2008; 2: 181–205 18 Finlay A, Alister Mac, Ezekowitz JA, et al. Systematic review: Cardiac Resynchronisatzation in Patientes with Symptomatic Heart Failure. Ann Intern Med 2004; 141 (5): 381–390 19 Freemantle N, Tharmanthan P, Calvert MJ, et al. Cardiac resynchronisation for patients with heart failure due to left ventricular systolic dysfunction – a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail 2006; 8: 433–440 20 Schmidt FX, Hengstenberg C, Völkel S, et al. Chirurgische Therapieoptionen bei schwerer Herzinsu?zienz. Dtsch Arztebl 2004; 101 (7): A-429/B-357/C-349 Uebel T et al. Elektrische Therapie bei Herzerkrankungen … Z Allg Med 2008; 84: 391–398 398 Kommentar/Meinung 21 Andrew JT, Shahzad G, Salhiyyah K, et al. Does cardiac resynchronisation therapy improve survival and quality of life in patients with endstage heart failure? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2008 [in press] 22 Abraham W T. Rationale and design of a randomized clinical trial to assess the safety and e?cacy of cardiac resynchronization therapy in patients with advanced heart failure: The Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). J Card Fail 2000; 6: 369–380 23 Auricchio A, Stellbrinck C, Sack S, et al. Chronic bene?ts as a result of congestive heart failure: results of the PATH CHF trial. J Card Fail 1999; 5 (3) (Suppl. 1): Abstract 294 24 Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. E?ects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. N Engl J Med 2001; 345 (4): 293–294 25 Bristow MR, Feldman AM, Saxon L A. Heart failure management using implantable devices for ventricular resynchronization: Comparison of medical therapy, pacing, and de?brillation in chronic heart failure (COMPANION) trial. COMPANION Steering Committee and COMPANION Clinical Investigators. J Card Fail 2000; 6: 276–285 26 Bristow MR, Saxon L A, Boehmer, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable De?brillator in Advanced Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2004; 21 (350): 2140–2150 27 Cleland J, Daubert J-C, Erdmann E, et al. Cardiac ResynchronizationHeart Failure (CARE-HF) Study Investigators The e?ect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 1539–1549 28 Der Arzneimittelbrief. Kardiale Resynchronisationstherapie 2005; 12: 89 29 Buxton M, Caine N, Chase D, et al. A review of the evidence on the e?ects and costs of implantable cardioverter de?brillator therapy in di?erent patient groups, and modelling of cost-e?ectiveness and cost–utility for these groups in a UK context. Health Technol Assess 2006; 10: 30 Greenberg H, Case RB, Moss AJ, et al. the MADIT-II Investigators: Analysis of mortality events in the multicenter automatic de?brillator implantation trial (MADIT-II). J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1459–1465 31 Israel CW, Barold S. Electrical Storm in Patients with an Implanted De?brillator: A Matter of De?nition. ANN Noninvasive Electrocardiol 2007; 12: 375–382 32 Jung W, Andresen D, Block M, et al. Leitlinien zur Implantation von De?brillatoren. Clin Res Cardiol 2006; 95: 696–708 33 Marckmann G. Lebensverlängerung um jeden Preis? Ethische Entscheidungskon?ikte bei der passiven Sterbehilfe. Ärzteblatt BadenWürttemberg ÄBW 2004; 59 (9): 379–382 34 Sackett D, Richardson S, Rosenberg W, et al. Evidence based medicine – How to practice and to teach EBM. New York Edinburg London Madrid Melbourne San Francisco Tokyo: Verlag Churchill Livingstone; 1997; 166 35 Simon W, et al. Prädiktoren geringer Therapiezufriedenheit bei Patienten mit ICD. Psychother Psychosom Med Psychol 2003; 53: 125 36 Boll-Klatt A, Schmeling-Kludas C. Mensch und Maschine – die Therapie mit implantiertem De?brillator 149–168 in Schmeling-Kludas Hrsg. Psychosomatisches Kompendium der Inneren Medizin – Leitfaden für Internisten und praktisch tätige Ärzte Hans Marseille Verlag München; 2005 37 Schneider H, Hrsg. für den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDS): Implantatekatalog, Teil X, Implantate zur Herzrhythmusstörung: infomed.mds-ev.de/sindbad.nsf/c16c5495c 7cb0043187a/d51105e00081e2cdc12571e8002ba7e6/$FILE/ImplantKatX_Herzrhythmussteuerung.pdf 38 Marckmann G. Lebensverlängerung um jeden Preis? Ethische Entscheidungskon?ikte bei der passiven Sterbehilfe. Ärzteblatt BadenWürttemberg ÄBW 2004; 59 (9): 379–382 39 Dör ner K. Der gute Arzt. Stuttgart New York: Schattauer-Verlag; 2001; 53 40 Marckmann G. Was ist eigentlich prinzipienorientierte Medizinethik. Ärzteblatt Baden-Württemberg ÄBW 2000; 12: 499–502 41 Bohne A. metronic, Pressemitteilung 2007; wwwp.medtronic. com/Newsroom/NewsReleaseDetails.do?itemId=1192440016872&la ng=de_DE 42 Bossert T. Gewährleisten Normen den Schutz von Herzschrittmacherpatienten? Herzschr Elektrophys 2004; 15 (1): 3–8 43 Irnich W. Störbeein?ussung von implantierbaren Schrittmachern und De?brillatoren. Herzschr Elektrophys 2004; 15 (1): 9–21 44 Junge M, Nägele H, Püschel K. Eine Analyse von postmortal explantierten Herzschrittmachern und ICDs aus dem Jahr 2000. J Kardiol 2002; 9 (11): 490–496 45 Pressemitteilung Medtronic. wwwp.medtronic.com/Newsroom/ NewsReleaseDetails.do?itemId=1103528765168&lang=de_DE 46 St Jude Medical: Beruhigter Leben, 2006, ArtNr 50011152/001 47 WHO Physican Guidelines. (for GPs) designed to be translated and distributed worldwide to primary care physicians 1995 48 Muth C. DEGAM-Leitlinie IX, Herzinsu?zienz. Omkronverlag; 2007 Zur Person Dr. med. Til Ulrich Uebel, Facharzt für Allgemein- und Notfallmedizin, Diabetologie geboren am 24.01.1968 in Istanbul, Türkei, verheiratet, vier Kinder. Studium der Humanmedizin an der Universität Heidelberg, Approbation 1997. Weiterbildungen in den Bereichen Innere Medizin, Orthopädie, Chirurgie, Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin sowie Allgemeinmedizin. Nach Tätigkeiten als Lehrkraft für kardiologische Funktionsdiagnostik für MTAF und als hauptberu?icher Notarzt, Niederlassung im Mai 2002 in einer landärztlichen Einzelpraxis mit diabetologischem Schwerpunkt und Fußambulanz. Seit Januar 2002 Mitglied des „Arbeitskreises Leitlinien“ der DEGAM und für diese Mitautor der „Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ-2“. Lehrbeauftragter der Universität Heidelberg. Träger des Preises „Prävention in der Inneren Medizin“ 2004 der deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und des „Robert-Schwank-Preises“ 2004 der Bezirksärztekammer Nordbaden. Uebel T et al. Elektrische Therapie bei Herzerkrankungen … Z Allg Med 2008; 84: 391–398


(Stand: 09.09.2008)

Als Abonnent können Sie die vollständigen Artikel gezielt über das Inhaltsverzeichnis der jeweiligen Ausgabe aufrufen. Jeder Artikel lässt sich dann komplett auf der Webseite anzeigen oder als PDF herunterladen.