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DEGAM Leitlinie Demenz – Teil 2: Versorgung und Therapie

DOI: 10.1055/s-0028-1085437

DEGAM Leitlinie Demenz – Teil 2: Versorgung und Therapie

404 CME CME-Fortbildung DEGAM Leitlinie Demenz – Teil 2: Versorgung und Therapie DEGAM Guideline dementia – Part 2: Medical Care and Therapy H. C. Vollmar1, 2, P. Mand3, S. Wilm1, M. E. Butzla?4 Schlüsselwörter Leitlinie Demenz Alzheimer Therapie Versorgung Key words guideline dementia Alzheimer’s disease therapy medical care Lernziele & Dieser Artikel soll den in der Primärversorgung tätigen Ärzten wissenschaftlich begründete Anleitungen für die Therapie und die Versorgung von Menschen mit Demenz geben. Um diese Ziele zu erreichen, werden im folgenden Beitrag die entsprechenden Kernaussagen der DEGAM-Leitlinie Demenz dargestellt [1]. Ein CME-Beitrag zur Diagnostik der Demenz ist bereits in dieser Zeitschrift erschienen (7/2008) [2]. Um den Zusammenhang zur Leitlinie transparent zu machen, werden die Empfehlungen am Rand mit den Empfehlungsstärken der Leitlinie dargestellt: A basiert auf wissenschaftlichen Studien hoher Qualität, B auf sonstigen Studien und C auf Konsensusaussagen oder Expertenurteilen. Wenn nicht ausdrücklich von anderen Demenzformen gesprochen wird, ist die häu?gste Form – die Alzheimer-Demenz – adressiert. Einleitung & Eine Kausaltherapie der Alzheimer- oder vaskulären Demenz existiert bisher nicht. Ziele sollten deshalb eine Verzögerung der Progression und die Verbesserung der Versorgungssituation von Patienten und Angehörigen sein. Dazu eignet sich ein multimodales Behandlungskonzept auf 3 Ebenen. C Peer reviewed article eingereicht: 13.07.2008 akzeptiert: 11.08.2008 Bibliogra?e DOI 10.1055/s-0028-1085437 Online-Publikation: 2008 Z Allg Med 2008; 84: 404–417 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1433-6251 Korrespondenzadresse Dr. H. C. Vollmar, MPH Uni Witten/Herdecke Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Alfred-Herrhausen-Str. 50 58448 Witten vollmar@uni-wh.de Eine Kausaltherapie der Alzheimer- oder vaskulären Demenz existiert bisher nicht. Behandlungsziele sollten deshalb – neben der frühzeitigen Identi?zierung von reversiblen DemenzFormen – eine Verzögerung der Progression und die Verbesserung der Versorgungssituation von Patienten und Angehörigen sein. Das Wesen der Demenz-Erkrankung mit ihren tagtäglichen Verlusterlebnissen und Misserfolgen erfordert eine Hilfestellung in vielen Bereichen. Dem Hausarzt kommt hierbei eine wichtige Rolle zu [3]. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zunehmend zu Einbußen bei der Orientierung im alltäglichen Umfeld, zunächst z. B. bei der Benutzung ö?entlicher Verkehrsmittel oder während eines Urlaubs in ungewohnter Umgebung, später auch im häuslichen Umfeld. Verschiedene Formen der Therapie und des Trainings mit dem Patienten haben das Ziel, möglichst lange seine Fähigkeiten im Alltag zu erhalten. Durch Zuwendung und psychosoziale Unterstützung sollen eine vorzeitige Veränderung der Persönlichkeit und der Verlust alltagsrelevanter Fähigkeiten hinausgezögert werden. Therapeutische Maßnahmen versuchen, dem Patienten die Orientierung zu erleichtern, Gefahrenquellen in seiner nächsten Umgebung zu minimieren und durch Anbieten von fassbaren Erinnerungen Brücken zur Realität zu schlagen. Für den behandelnden Arzt ist es daher besonders wichtig, mit den Betro?enen, den Angehörigen, dem sozialen Umfeld und dem betreuenden Personal partnerschaftlich zusammenzuarbeiten [4]. Dabei sollten andere chronische Erkrankungen und deren Therapie berücksichtigt werden; z. B. die bestimmungsgemäße Medikamenteneinnahme [5]. Nicht zuletzt dient die Einbindung der betreuenden Angehörigen der Vorbeugung des Erkrankens eben dieser Personen. Eine Wesensveränderung bei nahen Angehörigen zu erleben und die zunehmenden Alltagsschwierigkeiten zu bewältigen, ist meist sehr belastend und führt nicht selten zur Krankheit der Betreuenden [6]. Die DEGAM-Leitlinie emp?ehlt ein Behandlungskonzept auf 3 Ebenen: 1. Optimale Betreuung und P?ege der erkrankten Menschen, 2. Nicht medikamentöse Therapien und 3. Medikamentöse Therapien. 1 2 3 Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung (ISI), Karlsruhe Abteilung für Allgemeinmedizin, Medizinische Hochschule Hannover 4 Fakultät für Medizin, Universität Witten/Herdecke Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417 CME-Fortbildung CME 405 Betreuung und P?ege bei Demenz & Der Hausarzt stellt das zentrale Bindeglied zu Angehörigen, ärztlichen Spezialdisziplinen, der P?ege und anderen Gesundheitsberufen dar; er koordiniert die Versorgung. Diese sollte kontinuierlich und geplant statt?nden und so organisiert sein, dass bei Problemen von Patienten und deren Angehörigen rasch interveniert werden kann (z. B. bei neu aufgetretenen Schlafstörungen, drohender Überlastung usw.) [3]. Das Spektrum in der P?ege von Demenzpatienten reicht von Angehörigen über p?egerische Hilfskräfte bis hin zur Tätigkeit von gerontopsychiatrisch orientierten P?egeexperten. In der professionellen P?ege werden im Hinblick auf Demenz-Kranke verschiedene Settings unterschieden: Neben der „ambulanten“ P?ege ist die stationäre Altenp?ege ein Hauptbereich. Relativ neu sind Einrichtungen, in denen Patienten mit Demenz gemeinsam zusammenleben („Demenz-WGs“). Die Qualität der P?ege trägt wesentlich zum Verlauf der Erkrankung bei [7–9]. Dabei hat insbesondere P?ege, die sich an den emotionalen Bedürfnissen der Demenz-Kranken orientiert, einen nachweislich positiven E?ekt auf deren Lebenssituation [9–11]. Etabliert hat sich eine Werteorientierung der „personenzentrierten P?ege“ oder „positiven Personenarbeit“. Hierbei wird davon ausgegangen, dass neben der Neuropathologie die Persönlichkeit, die Biogra?e und das Umfeld eine große Rolle spielen [9]. In der Angehörigenp?ege geht es im Wesentlichen um die Stützung der häuslichen Arrangements. Die Nutzung von Tages- und Kurzzeitp?ege-Einrichtungen sowie Entlastungsprogrammen kann dabei hilfreich sein (verordnungsfähig). Entscheidend für den jeweiligen Ansatz ist das Wohlbe?nden der Betro?enen. Es geht also nicht um eine isolierte Beseitigung von Störungen und Symptomen, sondern um die Erhaltung von Lebensqualität. In diesem Zusammenhang sind hohe Anforderungen an die beru?ich P?egenden in diesen Bereichen zu stellen. Die Stellenbesetzung in P?egeheimen und die Quali?kation der P?egenden spielen eine entscheidende Rolle in der Diskussion zur institutionalisierten P?ege von Menschen mit Demenz. P?ege, die sich an den emotionalen Bedürfnissen der Demenz-Kranken orientiert, und eine bedarfsgerechte Umgestaltung des Umfelds haben einen positiven E?ekt. B Exkurs: Sondenernährung Bei immer knapperen personellen Ressourcen erscheint die Sondenernährung bei DemenzKranken mit Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme häu?g als die einfachere Variante. Hausärzte fühlen sich teilweise gedrängt, eine entsprechende Versorgung zu veranlassen, obwohl eine Lebensverlängerung, eine Reduktion von Komplikationen oder eine Besserung der Lebensqualität durch Sondenernährung bei terminaler Demenz nicht belegt sind. Vergleiche hierzu den CME-Beitrag von Reinighaus und Engeser [12]. Nichtmedikamentöse Therapien bei Demenz & Durch den Einsatz nichtmedikamentöser Maßnahmen beim Demenz-Kranken wird versucht, bestehende Fähigkeiten zu erhalten und ggf. auszubauen [13–16]. Dabei hat das Training von alltäglichen Fertigkeiten nachweislich einen vorteilhaften Ein?uss auf den Krankheitsverlauf [11, 16]. Im Anfangsstadium der Erkrankung erfolgt das Training komplexer Verhaltensweisen, z. B. des selbstständigen Einkaufens, im weiteren Verlauf die Unterstützung von Elementarfunktionen wie z. B. das Toilettentraining. Zu problematisieren ist in diesem Zusammenhang die Gefahr von Frustrationen und Misserfolgserlebnissen bei Patienten, Angehörigen und Therapeuten, da nach Teilerfolgen die weitere Entwicklung der Erkrankung zu einer fortschreitenden Regression des Patienten führt. Dies erfordert supervidierende und unterstützende Maßnahmen für das therapeutische Team. Im jeweiligen Stadium der Erkrankung lässt sich durch Auswahl geeigneter Interventionen ein patientenbezogenes Optimum erreichen. Mitentscheidend für die Erfolgsaussichten eines Therapieprogramms ist die Beachtung individueller Komorbidität, z. B. die Einstellung eines Diabetes oder einer Herzinsu?zienz. Hierbei ist besonders auf die Kompensation altersassoziierter Beeinträchtigungen zu achten; so ermöglicht oft erst die Korrektur einer Seh- oder Hörstörung die Teilnahme an einem Memory-Klinik-Programm. Studien zu Interventionsstrategien sind im Gegensatz zu pharmakologischen Therapiestudien spärlich verfügbar und weisen aufgrund kleiner Teilnehmerzahlen Probleme hinsichtlich der Aussagekraft auf. Trotzdem sollten patientenzentrierte nicht medikamentöse Behandlungsverfahren auf dem Boden von Erfahrungswissen einen Schwerpunkt in einem umfassenden Therapiekonzept darstellen. Der Einsatz nicht medikamentöser Maßnahmen beim Demenz-Kranken versucht bestehende Fähigkeiten zu erhalten und ggf. auszubauen. Dabei hat das Training von alltäglichen Fertigkeiten nachweislich einen vorteilhaften Ein?uss auf den Krankheitsverlauf. B Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417 406 CME CME-Fortbildung Tab. 1 Nicht medikamentöse Verfahren, die zur Therapie der Demenz eingesetzt werden. Bewegungstherapie Üben alltagspraktischer Fertigkeiten mit Patienten und/oder betreuenden Angehörigen (ADL-Training, Führen nach A?olter) (Beratung bzgl.) Anpassung der Umwelt (z. B. bzgl. Gefahrenquellen, Lichtverhältnissen) Hilfsmittelberatung und -training im Bereich Mobilität, Kognition und Alltag psychomotorische Aktivierung (z. B. Zehn-Minuten-Aktivierung) Bewegungs- und wahrnehmungstherapeutische Ansätze (z. B. körperliches Training, Kinästhetik, Bobath, Basale Stimulation, Snoezelen) funktionelle, spielerische, handwerkliche und gestalterische Techniken kognitive Stimulation, kognitives Training, Memory-(Gedächtnis-) Training, Realitätsorientierungstraining (ROT) Selbsterhaltungstherapie (SET), Reminiszenztherapie, Validationstherapie Angehörigenunterstützung, -gruppen und -schulungen Milieutherapie Verhaltenstherapie (VT) Musiktherapie Kunsttherapie Lichttherapie Demenz-P?egekonzepte (z. B. Dementia Care Mapping) Therapie unter Einbezug von Haustieren („Streichelzoo“) Die Studienlage reicht nicht aus, um ein oder mehrere Verfahren zu favorisieren, sodass das lokale Angebot entscheidend ist. C P?egende Angehörige sollten über Hilfsangebote informiert werden, z. B. Angehörigengruppen, Kurzzeitp?ege, Beratungsstellen usw. C Keine der nicht medikamentösen Maßnahmen ( Tab. 1) kann aufgrund der Datenlage favorisiert werden. Die Empfehlung einzelner Verfahren wird eher durch Aspekte der Verfügbarkeit (regional, Therapieplätze), Finanzierbarkeit und persönliche Überzeugungen geleitet [17]. Weiterhin richten sich die Maßnahmen nach der Art der Demenz, dem Stadium der Erkrankung, den Bedürfnissen der Patienten und der betreuenden/p?egenden Angehörigen. Die Verfahren werden teilweise im stationären Bereich (Tagesklinik, Geriatrisches Zentrum) eingesetzt und somit im Rahmen des P?egesatzes durch die gesetzliche Krankenversicherung bezahlt. Im ambulanten Bereich werden dagegen etliche Verfahren nicht durch die gesetzliche Krankenversicherung übernommen, da sie nicht in der Anlage 2 der Verordnungsrichtlinien genannt sind. Übernommen werden Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie. In Einzelfällen kann eine Kostenübernahme erfolgen, sofern z. B. eine Validationstherapie im Rahmen einer verordnungsfähigen Ergotherapie erfolgt. Weitere Forschung ist erforderlich im Hinblick auf Art, Dauer und Intensität der Interventionsstrategien sowie zur Beantwortung der Frage, welche spezi?schen Aspekte der Intervention tatsächlich zu einer Verbesserung führen. Exkurs: Angehörigengruppen Angehörige, P?egende und versorgendes Personal haben vielfältige und unterschiedliche Aufgaben in der Betreuung Demenz-Kranker. Ihre Beobachtungen und Berichte sind essenziell für die Einschätzung des Verlaufs und die medizinische Behandlung [18]. Die Betreuung DemenzKranker ist eine anspruchsvolle und oft belastende Aufgabe: Bis zu 50 % der Betreuenden leiden im Verlauf dieser Aufgabe an psychiatrischen Symptomen, beispielsweise Depressionen [19]. Trotzdem emp?nden viele Menschen auch eine innere Befriedigung in der Betreuung ihrer Angehörigen, besonders, wenn diese dadurch zu Hause weiter versorgt werden können und nicht in einem Heim untergebracht werden müssen. In 7 Studien wurde untersucht, ob mit supportiven Maßnahmen für p?egende Angehörige, meist Angehörigengruppen, Heimeinweisungen der Demenz-Patienten verhindert oder verzögert werden konnten. In 6 dieser Untersuchungen wurden mit Unterstützungsmaßnahmen für die Angehörigen signi?kante und klinisch relevant E?ekte für die zu Hause lebenden DemenzKranken erreicht [20]. In vielen Städten und Gemeinden existieren bereits Angehörigengruppen, werden aber nur von rund 1 % der p?egenden Angehörigen genutzt [15]. Der Hausarzt sollte auf diese Einrichtungen hinweisen und die Wichtigkeit betonen; Auskünfte über Angebote erteilt beispielsweise die Deutsche Alzheimer Gesellschaft (Tel.: 01803-171017). Werden Betreuungspersonen unterstützt, bessert sich auch die Situation der Patienten. B Alle Antidementiva weisen nur eine begrenzte bzw. nicht überzeugend nachgewiesene Wirksamkeit auf. A Medikamentöse Therapie der Demenz & Es sind mehrere pharmakologische Substanzen zugelassen, für die eine Verzögerung der Krankheitsprogression, insbesondere bei der Alzheimer-Demenz, in klinischen Studien gezeigt wurde. Ihr Einsatz ist jedoch umstritten. Im Mittelpunkt der Diskussion von Wissenschaftlern Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417 CME-Fortbildung CME 407 und Klinikern stehen die Fragen nach der klinischen Relevanz, dem Nebenwirkungspro?l, der „Ansprechrate“ (sog. „Responderrate“) und der Studienqualität. Wichtig ist deshalb eine individuelle Indikationsabwägung und die Einbindung in ein Gesamtkonzept aus optimaler Versorgung und guter P?ege, nicht medikamentösen Maßnahmen sowie einer kontinuierlichen hausärztlichen Betreuung [21]. Wenn keine oder nur geringe Erfahrungen mit den pharmakologischen Substanzen vorliegen, sollte eine Rücksprache mit Fachspezialisten erfolgen. Cholinesterase-Hemmer Zurzeit sind in Deutschland 3 Acetylcholinesterase-Hemmer verfügbar: Donezepil (z. B. Aricept®), Galantamin (z. B. Reminyl®) und Rivastigmin (z. B. Exelon®). Die Wirkung der Cholinesterase-Hemmer wurde in einer Reihe von Studien bei Patienten mit leichter bis mittelgradiger Alzheimer-Demenz untersucht [22–27]. Die Dauer der randomisierten, kontrollierten, doppelblinden Studien betrug bei Donezepil maximal 54 Wochen, bei Rivastigmin und Galantamin maximal 26 Wochen [28–30]. Alle bisher verö?entlichten Leitlinien und Empfehlungen von deutschsprachigen und den meisten internationalen Fachgesellschaften empfehlen den Einsatz von Cholinesterase-Hemmern [31–35]. Ihr Einsatz wird jedoch intensiv diskutiert. An dieser Stelle sollen die unterschiedlichen Argumente und wissenschaftlichen Einschätzungen zur Antidementiva-Therapie kurz gefasst dargestellt werden ( Tab. 2–6). Da es nicht möglich ist, vor Therapiebeginn festzustellen, welcher Patient möglicherweise pro?tiert und welcher nicht, erscheint – nach Abwägung aller Argumente ( Tab. 2–6) – ein probatorischer Therapiestart gerechtfertigt. Bei der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz ist der Einsatz von Acetylcholinesterase-Hemmern (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin) zu erwägen. B Memantine Insgesamt ist die Studienlage für Memantine schlechter als für die Cholinesterase-Hemmer. Ein Cochrane-Review kommt zu dem Ergebnis, dass Memantine nützlich sein kann bei der Therapie der Alzheimer- und vaskulären Demenz und bei Mischformen [44]. Seit 2002 ist Memantine (z. B. Axura®, Ebixa®) in Deutschland zugelassen für die Therapie der mittelschweren bis schweren Alzheimer-Demenz. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft emp?ehlt den Einsatz von Memantine, eine Stellungnahme des IQWiG steht noch aus [45, 46]. Bei den durchgeführten Studien zeigten sich geringfügige Verbesserungen sowohl der Alltagsfähigkeiten als auch der kognitiven Leistungsfähigkeit [47, 48]. Diese therapeutischen E?ekte sind jedoch von der Wirkung relativ umschrieben und zeitlich begrenzt, gleichzeitig ist die Nebenwirkungsrate höher als unter einer Plazebo-Medikation. Aufgrund fehlender Alternativen erscheint ein individueller Therapieversuch mit Memantine weiterhin gerechtfertigt. Voraussetzungen dafür sind § eine engmaschige Kontrolle der Patienten, § ein Abbruch der Therapie beim Auftreten gravierender Nebenwirkungen. Bei der mittelschweren bis schweren Alzheimer-Demenz kann der Einsatz von Memantine als individueller Behandlungsversuch erwogen werden. B Tab. 2 Argumente, die gegen eine Cholinesterase-Hemmertherapie sprechen [28, 29, 36–40]. Bei den bisher verö?entlichten Studien wird die Relevanz der klinischen Endpunkte infrage gestellt bzw. es werden Untersuchungen gefordert, die stärker auf die Lebensqualität der Betro?enen und ihrer Angehörigen Bezug nehmen [35, 36]. Die Nebenwirkungen können die Lebensqualität der Patienten z. T. erheblich beeinträchtigen [37]. Eine systematische Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass aufgrund methodischer Mängel der bisher vorliegenden Studien der Nachweis der Wirksamkeit der Cholinesterase-Hemmer nicht erbracht ist [38]. Nur ein Teil der Demenz-Patienten spricht auf eine Therapie mit Cholinesterase-Hemmern an [27, 28, 39]. Es fehlen valide kontrollierte Untersuchungen über mehrere Jahre, somit ist keine evidenzbasierte Aussage über die empfehlenswerte Therapiedauer möglich. Angesichts der Häu?gkeit der Erkrankung stellt das vorgegebene Medikamentenkosten-Budget ein Problem für die behandelnden Ärzte dar. Tab. 3 Argumente, die für eine Cholinesterase-Hemmertherapie sprechen [26, 28, 29, 41, 42]. Im Vergleich zu Placebo sind die Wirkungen der Cholinesterase-Hemmer signi?kant nachweisbar, jedoch im Ausmaß begrenzt [25, 27, 28, 40, 41]. Die bisher publizierten Studien lassen eine durchschnittliche Verzögerung der Demenz-Progression von mehreren Monaten erkennen [27, 28, 40, 41]. Da nur ein Teil der Patienten auf eine pharmakologische Therapie anspricht, pro?tieren sog. Responder in besonderem Maße [27, 28, 40–42]. Die Nebenwirkungen sind durch eine einschleichende Therapie einzugrenzen [25]*. Es gibt zurzeit keine besseren medikamentösen Alternativen. *Hinweis: Da die Wirkung der Acetylcholinesterase-Hemmer dosisabhängig zu sein scheint, sollte nach Maßgabe der Verträglichkeit schrittweise die höchste zugelassene Dosis aufgebaut werden. Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417 408 CME CME-Fortbildung Tab. 4 Kriterien, die eine Therapie(-fortsetzung) mit Cholinesterase-Hemmern sinnvoll erscheinen lassen. Die nicht medikamentösen Therapieformen werden eingesetzt, die medikamentöse Therapie ist eingebettet in ein Gesamtkonzept. Die Patienten sind mit Cholinesterase-Hemmern eingestellt und sprechen gut auf die Therapie an (zur Problematik der Beurteilung des Therapie-Ansprechens s. u.). Vor der Neueinstellung erfolgt ein ausführliches Gespräch mit Patienten und Angehörigen mit Abschätzen des möglichen Nutzens und Schadens. Es besteht ein deutlicher Therapiewunsch auf Seiten des Patienten. Der Score-Wert in einem validierten Demenz-Test (z. B. Mini-Mental-Test) liegt innerhalb des Bereichs, für den ein Therapienutzen wahrscheinlich erscheint (10–24 Punkte)*. Die Patienten werden engmaschig kontrolliert (Kontrolle 12–24 Wochen nach Therapiebeginn). Die Therapie wird abgebrochen, wenn die Patienten nicht auf die Therapie ansprechen bzw. Nebenwirkungen die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigen. *Hinweis: Cholinesterase-Hemmer werden von der gesetzlichen Krankenkasse in der Regel nur erstattet, wenn ein Patient unter 24 und über 10 Punkte im MMST aufweist.1 1 Die Wirkung sollte alle 3–6 Monate unter Zuhilfenahme von Testverfahren inklusive der Befragung von Patient und Betreuern evaluiert werden. C Tab. 5 Kriterien für eine Beendigung der Therapie mit Cholinesterase-Hemmern [21, 22, 43]. Nebenwirkungen beeinträchtigen nachhaltig den Patienten. Die Demenz-Symptomatik nimmt nach 3–6 Monaten Therapiedauer in gleichem Ausmaß oder schneller zu als vor der Behandlung bzw. verschlechtert sich akut1. Die Patienten erreichen das Stadium der schweren Demenz (Mini-Mental-Test < 10)2. Die Patienten werden bettlägerig oder sind nicht mehr in der Lage zu kommunizieren. 1 2 Bei einer raschen Progredienz der Demenz ist der weitere Einsatz kritisch zu überdenken. C Wird das schwere Stadium erreicht, so ist das Medikament abzusetzen. C Tab. 6 Kriterien für eine Fortsetzung der Therapie mit Cholinesterase-Hemmern [21, 22]. Die Demenz-Symptomatik hat sich nach 3–6 Monaten Therapiedauer nicht verschlechtert (also kein weiterer Abfall der kognitiven und alltagspraktischen Fähigkeiten). Der Patient pro?tiert nach Einschätzung von Ärzten und Angehörigen von der Therapie. Unter einer engmaschigen Kontrolle treten keine oder nur vertretbare Nebenwirkungen auf. Medikamentöse Therapie der vaskulären Demenz Bei Vorliegen einer vaskulären Demenz sollte die Behandlung einer Hypertonie eingeleitet bzw. fortgesetzt werden (B), sollten weitere (kardio-) vaskuläre Risikofaktoren behandelt werden, insbesondere nach bereits stattgehabtem Schlaganfall. C Patienten mit einem Schlaganfall in der Vorgeschichte haben ein deutlich erhöhtes Demenzrisiko, auch wenn der Schlaganfall klinisch unau?ällig verlaufen ist (z. B. Zufallsbefund beim cCT). Es gibt bisher keine medikamentösen Therapien, deren Wirkung hinsichtlich einer Verzögerung oder Verhinderung einer vaskulären Demenz ausreichend belegt ist [49, 50]. Acetylsalicylsäure (ASS) kann vielfach zur Primär- und Sekundärprophylaxe von Mikro- bzw. Makroinfarkten eingesetzt werden [51]. Es gibt bisher jedoch keine Daten, ob und inwieweit dies zu einer Verzögerung der Demenz-Progression führt [52]. Nähere Einzelheiten zur Diagnostik und Therapie des Schlaganfalls ?nden sich in der DEGAM-Leitlinie „Schlaganfall“ [53]. Eine Hypertonie sollte auch im Alter konsequent therapiert werden, da sie das Risiko, an einer Demenz zu erkranken, erhöht [54–56]. Auch weitere (kardio-) vaskuläre Risikofaktoren sollten therapiert werden, wobei die Studienlage bisher nicht ausreicht, um festzustellen, ob dies das Demenzrisiko senken kann. Medikamente mit nicht ausreichend nachgewiesener Wirkung In Tab. 7 sind einige pharmakologische Substanzen aufgeführt, die aufgrund der heutigen Studienlage nicht von der Leitlinie zur Demenz-Therapie empfohlen werden. Die Begründungen können in der Leitlinie nachgelesen werden. Therapie nicht kognitiver Störungen Das klinische Erscheinungsbild speziell der Alzheimer-Demenz ist nicht nur durch das Nachlassen der kognitiven Leistungsfähigkeit gekennzeichnet. Häu?g treten Verhaltensau?älligkeiten und psychische Störungen – also nicht kognitive Störungen – auf und beeinträchtigen die Lebensqualität sowohl der Patienten als auch ihrer Angehörigen [57, 58]. Über 90 % der Demenz-Kranken entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung psychische Begleitsymptome (BPSD = Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia) [59]. Dies gilt insbesondere für Langzeitpatienten, die in einem Heim untergebracht sind. Andererseits sind diese Symptome häu?g Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417 CME-Fortbildung CME 409 Tab. 7 In der DEGAM-Leitlinie Demenz derzeit nicht empfohlene Substanzen. Ginkgo biloba Lezithin Nichtsteroidale Antirheumatika Nimodipin Östrogen Piracetam Sekalealkaloide Selegelin Statine Vinpocetine Vitamine der eigentliche Grund für die Heimunterbringung [60, 61]. Die häu?gsten nicht kognitiven Symptome sind [62, 63]: § Unruhe, Agitiertheit § Aggressivität § wahnhafte Überzeugungen § Halluzinationen § Depression. In der (haus-) ärztlichen Betreuung sollte besonders auf potenziell auslösende Faktoren geachtet werden: Medikamente, somatische Begleiterkrankungen, Schmerzen, Veränderung der Umgebung, Alleinsein oder Reizüber?utung durch die Anwesenheit vieler Menschen. Für die Therapie nicht kognitiver Störungen emp?ehlt sich – in noch stärkerem Maße, als dies bei kognitiven Störungen der Fall ist – ein strukturiertes Vorgehen in 3 Schritten [63–65]: § optimale Versorgung und qualitativ hochwertige P?ege § nichtmedikamentöse Interventionen (sollten vor Medikamenten genutzt werden) § medikamentöse Interventionen (nur wenn andere Maßnahmen versagt haben), z. B. die kurzzeitige Therapie aggressiver Verhaltensweisen mit Neuroleptika. Die Evidenzbasis für eindeutige Empfehlungen einer Pharmakotherapie von nichtkognitiven Störungen ist schmal [59]. Es liegen nur wenige qualitativ hochwertige Arbeiten vor und die meisten wissenschaftlichen Studien wurden mit kleinen Fallzahlen und einem inhomogenen Patientengut durchgeführt [21, 66]. Eine sorgfältige Nutzen-Risikoabwägung ist notwendig, da Nebenwirkungen bei Demenz-Patienten besonders ausgeprägt sein können: Parkinsonismus, eine Lagerungshypotension, übermäßige Sedierung, Spätdyskinesien und erhöhte Sturzneigung sowie Übersterblichkeit sind die häu?gsten. Hinsichtlich der Sturzgefahr sei auf die DEGAM-Leitlinie Ältere Sturzpatienten verwiesen [67]. Viele der infrage kommenden Medikamente können einen negativen Ein?uss auf die DemenzSymptomatik haben, sodass eine individuelle Einschätzung und Abwägung von Wirkungen und Nebenwirkungen des jeweiligen Medikaments besonders wichtig ist [21, 68]. Oft werden Medikamente zu früh eingesetzt, insbesondere Benzodiazepine [69]. Es gibt keine randomisiertkontrollierten Studien zum Nutzen von Benzodiazepinen mit Benzodiazepinen wie Oxazepam und sie sollten u. a. wegen ihrer langen Halbwertszeit (bei Gesunden ca. 6 h.) und der erhöhten Fallneigung nicht eingesetzt werden [65]. Für eine exemplarische Empfehlung werden 3 Begleitsymptomkomplexe unterschieden, die in der Praxis oft ineinander übergehen oder gleichzeitig auftreten. Bei nicht kognitiven Störungen sollte auf potenziell auslösende Faktoren geachtet werden: Medikamente, somatische Begleiterkrankungen, Schmerzen, Veränderung der Umgebung, Alleinsein oder Reizüber?utung. C Die Therapie nicht kognitiver Störungen sollte strukturiert nach folgenden 3 Schritten erfolgen: C – optimale Umgebung und P?ege (Auslöser wie Medikamente, Schmerzen usw. beachten) – nicht medikamentöse Therapien – medikamentöse Therapie erst als ultima ratio! Benzodiazepine sollten u. a. wegen der verlängerten Halbwertzeit nicht eingesetzt werden. C Agitiertheit, Aggression oder Psychose bei Demenz-Kranken Leichte Fälle von Agitiertheit sind häu?g selbstlimitierend, oft reichen einfach gesprochene Handlungsanweisungen aus, um die Patienten zu beruhigen [65]. Für die Therapie einer agitierten, aggressiven oder psychotischen Symptomatik kommen in erster Linie Neuroleptika (cave: Extrapyramidal-Symptomatik) oder Antidepressiva mit antriebsmindernder Komponente (nicht bei Psychose) in Betracht [13, 65, 70, 71]. Die Wirksamkeit konnte in der Therapie von aggressiven und psychotischen Symptomen bei Demenzpatienten in randomisierten Studien nachgewiesen werden, wobei jedoch ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle gefunden wurde [70–73]. Folgende Grundregeln gelten für die Therapie mit Neuroleptika: § Besonders bei älteren Patienten sollte mit einer niedrigen Anfangsdosis begonnen und dann ggf. langsam gesteigert werden. Zu beachten ist die verminderte Kreatinin-Clearance bei älteren Patienten. Die medikamentöse Therapie bei Agitierheit, Aggression oder Psychose kann durch (atypische) Neuroleptika erfolgen, wobei nur Risperidon für diese Indikation zugelassen ist (cave: erhöhte Inzidenz von Schlaganfällen, erhöhte Mortalität). A Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417 410 CME CME-Fortbildung Die Indikation ist spätestens nach drei Monaten zu überprüfen, Ausschleichversuche sollten durchgeführt werden. C Auf Benzodiazepine sollte verzichtet werden. C § Vor einer Dosissteigerung bzw. einem Medikamentenwechsel sollte ein angemessener Beobachtungs- und Beurteilungszeitraum liegen. § Nach erfolgreicher Besserung einer Begleitsymptomatik sollte die Notwendigkeit einer fortdauernden Therapie regelmäßig überprüft werden [74]. § Bei ausbleibenden therapeutischen E?ekten bzw. komplizierten Verläufen und vor dem Einsatz von Medikamenten, mit denen bisher keine eigenen Erfahrungen vorliegen, sollte der Rat von erfahrenen Kollegen bzw. Fachspezialisten eingeholt werden. § Die oft vielfältigen Medikamenteninteraktionen sollten bedacht werden, da diese auch bei therapeutischer Dosis zu schweren Arzneimittelreaktionen führen können, z. B. zu einem psychotischen Syndrom durch die Interaktion zwischen Memantine und Ketanest. § Die Indikation ist nach spätestens 3 Monaten zu überprüfen, Ausschleichversuche sollten durchgeführt werden [75]. Schlafstörungen bei Demenz-Kranken In der Therapie der Schlafstörungen sind Einschlaf- von Durchschlafstörungen und frühem Aufwachen zu unterscheiden. Randomisierte Studien für Demenzpatienten fehlen. Auf Benzodiazepine sollte verzichtet werden. Leicht sedierende (niedrigpotente) Neuroleptika (z. B. Pipamperon oder Melperon) oder Antidepressiva mit geringer anticholinerger Komponente (z. B. Trazodon oder Mirtazapin) können – niedrig dosiert – für die Behandlung von Schlafstörungen eingesetzt werden, allerdings besteht keine explizite Zulassung für Demenz-Patienten [76]. Nach 3 Monaten sollte ein Auslassversuch erfolgen. Niedrigpotente Neuroleptika (z. B. Pipamperon oder Melperon) oder Antidepressiva mit geringer anticholinerger Komponente (z. B. Trazodon oder Mirtazapin) können – niedrig dosiert – eingesetzt werden. C Bei einer Begleitdepression können Substanzen wie z. B. Citalopram eingesetzt werden A. Nach 3 Monaten sollte ein Auslassversuch erfolgen. C Nach 3 Monaten sollte ein Auslassversuch erfolgen. C Depression bei Demenz-Kranken Leichte depressive Verstimmungen sollten zunächst ebenfalls nicht medikamentös behandelt werden [77]. Für schwere Depressionen kommen am ehesten die Serotonin-WiederaufnahmeHemmer wie z. B. Citalopram, in Betracht [78]. Wichtig ist, die Dosierung bei älteren Patienten anzupassen; Alkohol ist streng kontraindiziert. Interaktionen wurden insbesondere mit Selegilin und MAO-Hemmern beschrieben. Nach 3 Monaten sollte ein Auslassversuch erfolgen. Von dem Einsatz von trizyklischen Antidepressiva ist aufgrund ihrer anticholinergen Komponente abzuraten: Sie können zu einer Verschlechterung der Demenz-Symptomatik beitragen [79]. Fluoxetin (z. B. Fluctin, Prozac) schnitt in einer Studie nicht besser ab als Placebo und sollte aufgrund des Nebenwirkungspro?ls nicht verabreicht werden [80]. Interessenskon?ikte: keine angegeben. Literatur 1 Vollmar HC, Mand P, Butzla? M. DEGAM-Leitlinie Demenz. Düsseldorf: omikron publishing; 2008 2 Vollmar HC, Mandt P, Butzla? ME, , et al, CME-Beitrag. DEGAM Leitlinie Demenz – Teil: 1 Diagnostik. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 2008; 84 (7): 297–311 3 Abholz H, Pentzek M. Hausärztliche Versorgung von Patienten mit einer Demenz – Gedanken auf Basis von Alltagserfahrung und empirischen Befunden. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 2007; 83: 61–65 4 Cohen D. A primary care checklist for e?ective family management. Med Clin North Am 1994; 78 (4): 795–809 5 Brauner DJ, Muir JC, Sachs GA. Treating nondementia illnesses in patients with dementia. Jama 2000 Jun 28; 283 (24): 3230–3235 6 Lichte T, Beyer M. Leitlinie P?egende Angehörige. Düsseldorf: omikron publishing; 2005 7 Hallauer JF, Kurz A. 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Ab 1.6.2008 Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung, Karlsruhe, Projektleitung Gesundheitsforschung Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417 CME-Fortbildung CME 413 CME-Fragen DEGAM-Leitlinie Demenz… Positivauswahl Bei den nachstehenden Aufgaben ist jeweils eine Aussage richtig. Es geht darum, diese zu ?nden und zu markieren! 5 ? A) B) C) D) E) Bitte nennen Sie ein Argument für die Therapie mit Cholineesterase-Hemmern. Es fehlen valide kontrollierte Untersuchungen über mehrere Jahre. Die Nebenwirkungen können die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen. Bei den bisher verö?entlichten Studien wird die Relevanz der klinischen Endpunkte infrage gestellt. Nur ein Teil der Demenz-Patienten spricht auf eine Therapie mit Cholinesterase-Hemmern an. Sogenannte Responder pro?tieren in besonderem Maße. 1 ? A) B) C) D) E) Welche Aussage zur Therapie der Demenz tri?t zu? Phenprocoumon ist Acetylsalicylsäure bei vaskulärer Demenz vorzuziehen. Nicht medikamentöse Verfahren gehören zentral zu einem Behandlungskonzept. Piracetam verbessert die zerebrale Perfusion und damit die Demenz-Symptome. Tacrin ist der Cholinesterasehemmer mit dem günstigsten Nebenwirkungspro?l. Vitamin E verbessert die zerebrale Perfusion und damit die Demenz-Symptome. 6 ? A) B) C) D) E) Welches Vorgehen wird bei nichtkognitiven Störungen vorrangig empfohlen? Heimeinweisung Therapie mit Cholinesterase-Hemmern Therapie mit Neuroleptika Therapie mit Benzodiazepinen Nichtmedikamentöse Therapie 2 ? A) B) C) D) E) Zu welchen nicht medikamentösen Maßnahmen existieren valide Studien, die eine verzögerte Heimeinweisung belegen? Angehörigenunterstützung, -gruppen und –schulungen Kinästhetik, Bobath, Basale Stimulation, Snoezelen psychomotorische Aktivierung (z.B. Zehn-Minuten-Aktivierung), Milieutherapie Licht-, Kunst- Musiktherapie Selbsterhaltungs-, Reminiszenz-, Validationstherapie 7 ? A) B) C) D) E) Welches Medikament ist zur versuchsweisen Behandlung von Schlafstörungen bei Demenz-Kranken geeignet? das Benzodiazepin Lorazepam das Benzodiazepin Oxazepam das Antidepressivum Trazodon das Neuroleptikum Haloperidol das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin 3 ? A) B) C) D) E) Die Anwendung welcher Substanz(gruppe) kann im Stadium der leichten bis mittleren Alzheimer-Demenz sinnvoll sein? Memantine Ginkgo biloba Vitamin E Cholinesterasehemmer Piracetam Negativauswahl Bei den nachstehenden Aufgaben ist jeweils eine nicht zutreffende Aussage zu markieren! 4 ? A) B) C) D) E) 8 ? A) B) C) D) E) Welche Aussage zur Therapie der Demenz tri?t nicht zu? Die Versorgung von Menschen mit Demenz sollte… durch den Hausarzt koordiniert werden. Angehörige mit einbeziehen. durch personenzentrierte P?ege erfolgen. überwiegend in Demenz-WGs statt?nden. die Lebensqualität der Betro?enen im Fokus haben. Die Anwendung welcher Substanz(gruppe) kann im Stadium der mittleren bis schweren Alzheimer-Demenz sinnvoll sein? Memantine Ginkgo biloba Vitamin E Cholinesterase-Hemmer Piracetam Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417 414 CME 9 ? A) B) C) D) E) CME-Fortbildung Welche Aussage zur Therapie der Demenz tri?t nicht zu? Die Erfolgsaussichten für die Teilnahme an einem Therapieprogramm steigen, wenn… Sehfehler korrigiert werden. Neuroleptika verordnet werden. Hörfehler korrigiert werden. Komorbiditäten und Medikamente berücksichtigt werden. supervidierende und unterstützende Maßnahmen das Programm begleiten. 10 ? A) B) C) D) E) Welche Aussage zur Therapie der Demenz tri?t nicht zu? Besonders bei Demenz-Patienten sollten folgende Regeln bei der Therapie mit Neuroleptika beachtet werden: Medikamenteninteraktionen sollten bedacht werden. Eine verminderte Kreatinin-Clearance bei älteren Patienten ist zu berücksichtigen. Die Indikation sollte nach spätestens einem Jahr überprüft werden. Es sollte einschleichend dosiert werden. Bei ausbleibendem Therapieerfolg sind Fachspezialisten hinzuziehen. Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417 CME-Fortbildung CME 415 Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417 416 CME CME-Fortbildung Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417 CME-Fortbildung CME 417 CME-Fortbildung mit der ZFA Zerti?zierte Fortbildung Hinter der Abkürzung CME verbirgt sich „continuing medical education“, also kontinuierliche medizinische Fort- und Weiterbildung. Zur Dokumentation der kontinuierlichen Fortbildung der Ärzte wurde das Fortbildungszerti?kat der Ärztekammern etabliert. Hauptzielgruppe für das Fortbildungszerti?kat sind Ärzte mit abgeschlossener Facharztausbildung, die im 5-jährigen Turnus einen Fortbildungsnachweis erbringen müssen. Es ist jedoch auch für Ärzte im Praktikum bzw. in der Facharztweiterbildung gedacht. Die Fortbildungseinheit In den einheitlichen Bewertungskriterien der Bundesärztekammer ist festgelegt: „Die Grundeinheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fortbildungspunkt. Dieser entspricht in der Regel einer abgeschlossenen Fortbildungsstunde (45 Minuten)“. Für die erworbenen Fortbildungspunkte muss ein Nachweis erbracht werden. Hat man die erforderliche Anzahl von 250 Punkten gesammelt, kann man das Fortbildungszerti?kat bei seiner Ärztekammer beantragen, welches man wiederum bei der KV (niedergelassene Ärzte) oder bei seinem Klinikträger (Klinikärzte) vorlegen muss. Anerkennung der CME-Beiträge Die Fortbildung in der ZFA wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fortund Weiterbildung für das Fortbildungszerti?kat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in der ZFA gehört zur Kategorie „strukturierte interaktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärztekammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungsveranstaltungen auch von den anderen zerti?zierenden Ärztekammern anerkannt. Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Person dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt und anonymisiert verarbeitet. Teilnahme Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszerti?kat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Programm der ZFA nicht an ein Abonnement geknäpft! Die Teilnahme ist sowohl im Internet (http://cme.thieme.de) als auch postalisch möglich. Im Internet muss man sich registrieren, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist. Alle Teilnehmer, die auf dem Postweg teilnehmen, benötigen für die Teilnahme den CME-Beitrag, den CME-Fragebogen, den CME-Antwortbogen, Briefumschläge und Briefmarken. Auch hier fallen bei Angabe der Abonummer für die Teilnahme keine zusätzliche Kosten an. Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszerti?kates. Hierfür § müssen 70% der Fragen richtig beantwortet sein. § müssen die Fragen der Einheiten A bis D des CME-Antwortbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! § muss Ihre Abonnentennummer im entsprechenden Feld des CME-Antwortbogens angegeben oder eine CME-Wertmarke im dafür vorgesehenen Feld aufgeklebt sein. CME-Wertmarke für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten der ZFA sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird. Für die postalische Teilnahme können Nicht-Abonnenten Thieme-CME-Wertmarken erwerben. Bitte richten Sie Bestellungen an: Georg Thieme Verlag KG Kundenservice Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Tel.: 0711/8931-900 E-Mail: kundenservice@thieme.de Teilnahme auch online möglich unter cme.thieme.de Vollmar HC et al. DEGAM-Leitlinie Demenz … CME 2008; 84: 404–417


(Stand: 09.09.2008)

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