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IGeL kritisch betrachtet: Hormonspiegelbestimmung bei beschwerdefreien Frauen in der Postmenopause

DOI: 10.3238/zfa.2009.0371

Martin Beyer, Antje Erler, Kristina Saal, Juliana J. Petersen

Als IGeL – Individuelle Gesundheitsleistungen – werden inzwischen vielfältige diagnostische und therapeutische oder präventive Leistungen angeboten, die von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen werden und daher von der Patientin/dem Patienten selbst zu finanzieren sind.

Viele dieser Angebote scheinen auf den ersten Blick einen Nutzen zu versprechen, auch wenn es sich bei einer diagnostischen Leistung nur um einen Erkenntnisgewinn über ein mögliches Gesundheitsrisiko ohne therapeutische Konsequenzen handelt. In der allgemeinmedizinischen Praxis spielen IGeL eine zunehmende Rolle, entweder weil überlegt wird, eine solche Leistung in der eigenen Praxis anzubieten, oder – häufiger – weil Patienten wegen der von einem Fachspezialisten angebotenen Leistung den Hausarzt um Rat fragen.

In evidenzbasierten Kurzbewertungen analysierten wir typische derartige Leistungen. Es handelt sich dabei nicht um systematische Reviews zu einer klinischen Fragestellung (die meisten dieser Leistungen sind, wenn sie klinisch indiziert sind, nämlich sehr wohl Kassenleistungen), sondern um Bewertungen von Angeboten, die sich an gesundheitsbewusste Patienten richten. Dabei steht die Frage im Mittelpunkt, ob ein Nutzen für diese auch tatsächlich zu erwarten ist. Wir beurteilen ausdrücklich nicht die Frage, ob solche Leistungen ethisch oder gesundheitsökonomisch vertretbar sind.

Die Bewertungen sind ursprünglich im Auftrag und mit Finanzierung durch den AOK-Bundesverband entstanden, der jedoch keinen Einfluss auf den Inhalt der Recherche und die Bewertung genommen hat.

Hintergrund und Problemstellung: Im Rahmen von Individuellen Gesundheitsleistungen wird beschwerdefreien gesunden Frauen die Bestimmung eines „Hormonstatus“ im Serum angeboten, mit dem Ziel einer sich ggf. anschließenden Einleitung therapeutischer Maßnahmen. In dieser Arbeit wird die Fragestellung untersucht, ob eine Bestimmung der Serumspiegel von FSH, LH und Estradiol bei postmenopausalen beschwerdefreien Frauen zur Indikationsstellung einer sich anschließenden Hormontherapie sinnvoll ist.

Methodik: Es wurde eine umfassende Literaturrecherche in den Datenbanken MedLine (via PubMed) sowie in der Cochrane Library durchgeführt, um für die Fragestellung relevante Studien und Übersichtsarbeiten zu identifizieren. Darüber hinaus wurde eine Internetsuche via „Google“ durchgeführt und der Internetauftritt spezieller Einrichtungen gesichtet.

Ergebnisse: Bei beschwerdefreien gesunden Frauen in der Postmenopause ist eine Bestimmung von FSH, LH und Estradiol im Serum nicht geeignet, um die Indikation für eine Hormontherapie zu stellen. Eine Hormontherapie geht mit einem erhöhten Risiko für venöse Thrombembolien, Schlaganfall, Gallenwegserkrankungen, Mamma- und Ovarialkarzinome einher. Ein Präventionseffekt für koronare Herzerkrankung, Harninkontinenz oder kognitive Beeinträchtigung durch eine Hormontherapie konnte bei gesunden Frauen nicht nachgewiesen werden. Eine Hormontherapie ist bei gesunden beschwerdefreien Frauen nach der Menopause daher nicht indiziert, auch nicht zur Prävention einer Osteoporose.

Schlussfolgerungen: Es konnte keine Evidenz dafür gefunden werden, dass eine Hormonspiegelbestimmung von FSH, LH und Estradiol mit dem Ziel einer Indikationsstellung für eine Hormontherapie bei postmenopausalen beschwerdefreien Frauen einen Nutzen bringt.

Schlüsselwörter: Weiblich, Postmenopause, Östrogene, Hormontherapie

Einleitung/Fragestellung

Im Rahmen von „Individuellen Gesundheitsleistungen“ (IGeL) wird beschwerdefreien gesunden Frauen die Bestimmung eines „Hormonstatus“ im Serum angeboten [1]. Häufig umfasst das Angebot die Bestimmung von follikelstimulierendem Hormon (FSH), Luteinisierungshormon (LH) und Estradiol, je nach Anbieter können aber auch weitere Hormone enthalten sein [1]. Laut einer Patientenbroschüre der MedWell Gesundheits AG soll eine Hormonbestimmung im Rahmen der „Anti-Aging-Medizin“ eine Aussage über den „aktuellen Stand des Alterungsprozesses“ und „gegensteuernde Maßnahmen“ erlauben [2]. Bei peri- und postmenopausalen Frauen sei die Bestimmung von FSH und LH „wichtig zur Beurteilung der Sinnhaftigkeit einer Hormonbehandlung in und nach den Wechseljahren“ [2]. Auch andere Anbieter geben an, dass die Untersuchung Aufschluss darüber geben kann, ob „Hormone eingenommen werden sollten oder müssten“ (z. B. [3]).

Die Gonadotropine FSH und LH sind Hormone aus dem Hypophysenvorderlappen, deren Bildung und Freisetzung dem Einfluss von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) aus dem Hypothalamus unterliegt. Die Gonadotropine bewirken am Ovar die Bildung von Östrogen und Progesteron, welche wiederum über einen negativen Rückkopplungsmechanismus die Hormonproduktion der Hypophyse und Hypothalamus regulieren. Estradiol ist das wirksamste der Östrogene. Physiologischerweise werden Östrogene bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter vor allem im Ovar, aber auch in der Nebennierenrinde gebildet. In der Postmenopause dagegen entsteht der überwiegende Anteil der noch nachweisbaren Östrogene durch Konversion von Androgenen im peripheren Gewebe [4]. Dadurch sinkt physiologischerweise der Östrogenspiegel und die gonadotropen Hormone steigen an.

Clemons und Goss kommen in einem Review aus dem Jahre 2001 zu dem Ergebnis, dass erhöhte Östrogenwerte im Serum einen Risikofaktor für das Auftreten eines Mammakarzinoms bei postmenopausalen Frauen darstellen [5]. Nach einer aktuellen Meta-Analyse von Cummings et al. sind erhöhte Estradiolwerte mit einem Anstieg des Risikos für östrogenrezeptorpositive Mammakarzinome assoziiert. Diese Ergebnisse haben jedoch bislang keine klinische Konsequenz [6]. Erhöhte Estradiolwerte in der Postmenopause scheinen auch für das Neuauftreten von Endometriumkarzinomen einen Risikofaktor darzustellen [7], während es keine eindeutige Evidenz für den Zusammenhang mit kognitiven Funktionen gibt [8].

Eine Hormontherapie (HT) kann bei symptomatischen Frauen indiziert sein, die über klimakterische Beschwerden mit einer Beeinträchtigung der Lebensqualität klagen. Die postmenopausale Hormontherapie umfasst die Gabe von Östrogenen bzw. Östrogen-Gestagen-Kombinationen. In Deutschland sind unterschiedliche Darreichungsformen (oral, transdermal, intramuskulär) und Applikationsschemata im Handel. Im Rahmen einer postmenopausalen Hormontherapie werden am häufigsten Kombinationspräparate verordnet [9]. Eine HT sollte in der niedrigsten wirksamen Dosis für die kürzeste mögliche Therapiedauer angewendet werden [10]. Nach Absetzen der Medikation können die Beschwerden wieder auftreten. Auch ohne Behandlung verschwinden die Beschwerden in der Regel innerhalb von ein bis zwei Jahren [11].

Bei asymptomatischen Frauen stellt sich die Frage, ob eine Indikation zu einer HT gestellt werden sollte, und wenn ja, aufgrund welcher Entscheidungsprämissen.

Im vorliegenden Artikel untersuchen wir die Fragestellung, ob eine Bestimmung von FSH, LH und Estradiol mit dem Ziel einer anschließenden Hormontherapie bei gesunden beschwerdefreien Frauen nach der Menopause einen Nutzen in Bezug auf die Prävention von kardiovaskulären und Krebserkrankungen sowie einer Osteoporose, Harninkontinenz, Gallenwegserkrankungen und kognitiver Beeinträchtigungen aufweist. Studien, in denen eine Hormonbestimmung zu anderen Zwecken durchgeführt wird, werden in dieser Arbeit nicht berücksichtigt. In Anbetracht der Heterogenität des Leistungsangebots zur Bestimmung von „Frauenhormonen“ und aufgrund der Tatsache, dass wir uns bereits in anderen Publikationen dieser ZfA-Reihe mit dem Nutzen verschiedener Hormonbestimmungen im Rahmen von IGe-Leistungen beschäftigt haben (z. B. [12]), wird in diesem Artikel auch nicht auf die Bestimmung anderer Hormone als die oben genannten eingegangen.

Methodik

Zu dieser Fragestellung wurde im Jahre 2005 eine erste Literaturrecherche in den Datenbanken MedLine (via PubMed) sowie in der Cochrane Library durchgeführt, die im März 2009 wiederholt wurde. Die Suche erfolgte unter Verwendung der Suchbegriffe „female“, „postmenopause“, „estrogen“, „screening“ und weiterer Begriffe. Darüber hinaus wurde eine Internetsuche via „Google“ durchgeführt und der Internetauftritt spezieller Einrichtungen (z. B. die Leitlinie des Dachverbandes Osteologie e.V.) gesichtet. Eine Handsuche oder der Kontakt zu Forschergruppen war nicht vorgesehen.

Ergebnisse

Nutzen einer Bestimmung des Hormonspiegels bei postmenopausalen beschwerdefreien Frauen

Die Zeit der Perimenopause ist durch eine ausgeprägte Fluktuation der Serumspiegel von FSH, LH und Estradiol gekennzeichnet. Aufgrund der mangelnden Reliabilität lässt sich der Menopausenstatus nicht sicher auf der Basis von hormonalen Einzelmessungen bestimmen [13]. Erhöhte FSH-Werte beweisen beispielsweise nicht, dass die zyklische Estradiolsekretion endgültig aufgehört hat und die Menopause eingetreten ist. Somit ist die Aussagefähigkeit dieser Untersuchung eingeschränkt. Analoges gilt für die Bestimmung von Estradiol und LH. Entscheidend ist vielmehr die klinische Symptomatik. Eine Anamnese zur Erfassung von Zyklusveränderungen und klimakterischen Symptomen ist meistens hinreichend, um den Zeitpunkt der Menopause festzustellen. Bei hysterektomierten Frauen und nicht eindeutiger klinischer Symptomatik kann eine Bestimmung von FSH zur Bestimmung des Menopausenstatus hilfreich sein, allerdings spiegelt diese nur eine Momentaufnahme der Ovarialfunktion wider [9]. Der in der Zeit der Menopause beobachtete FSH-Anstieg ist auf die fehlende negative Rückkopplung durch Östrogene und Progesteron, insbesondere aber auf die nachlassende Inhibinproduktion zurückzuführen [4, 13]. Postmenopausal ist der Estradiolspiegel in der Regel niedrig ( 10 ng/l), die FSH- und LH-Spiegel erhöht ( 20 IU/l) [14]. Bei der Beurteilung dieser Laborbefunde muss beachtet werden, dass es vor allem beim Estradiol große individuelle Schwankungen gibt, und dass in Abhängigkeit der Bestimmungsmethode auch andere Referenzbereiche angegeben werden können [15, 16]. In einer Übersichtsarbeit von Kuchel et al. kommen die Autoren zu dem Schluss, dass eine Bestimmung der Hormone FSH, LH und Estradiol bei postmenopausalen Frauen nicht geeignet ist, um einen Östrogenmangel zu identifizieren und die Indikation für eine Hormontherapie zu stellen. Die Autoren verweisen darauf, dass erwartungsgemäß bei den meisten postmenopausalen Frauen die FSH- und LH-Serumspiegel erhöht sind, während die Bestimmung von Estradiol aufgrund der hohen Schwankungsbreite keine Aussagen über den individuellen Östrogenstatus erlaubt [16].

Da eine Hormonspiegelbestimmung laut mehrerer IGeL-Anbieter als mögliche therapeutische Konsequenz eine Hormontherapie nach sich zieht, wird im Folgenden auf Nutzen und Risiken einer Hormontherapie bei beschwerdefreien postmenopausalen Frauen eingegangen.

Nutzen und Risiken der Hormontherapie bei postmenopausalen beschwerdefreien Frauen

In den groß angelegten randomisierten placebokontrollierten Studien der Women’s Health Initiative (WHI) mit postmenopausalen Frauen wurde der zuvor angenommene primärpräventive Effekt einer HT bei gesunden postmenopausalen Frauen auf kardiovaskuläre klinische Zielgrößen untersucht und die Frauen zufällig einem Therapiearm zugelost. In dem WHI-Studienarm zur kombinierten Östrogen-/Gestagen-Gabe wurde ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall und für koronare Herzerkrankungen vor allem im ersten Jahr nach Beginn der Hormoneinnahme nachgewiesen [17, 18]. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da auch das Risiko für invasives Mammakarzinom in der Gruppe der Hormonanwenderinnen erhöht war und der Globalindex ein Überwiegen von Risiken anzeigte [17]. Auch in dem WHI-Studienarm zur Östrogen-Monotherapie bei gesunden postmenopausalen Frauen mit vorheriger Hysterektomie konnte kein protektiver Effekt für koronare Herzerkrankungen oder im Globalindex nachgewiesen werden, wohl aber ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle [19, 20]. Die Risikoerhöhung für Schlaganfall unter HT wurde in weiteren Sekundäranalysen mit kombinierten Daten aus beiden WHI-Studienarmen bestätigt [21], ebenso ein erhöhtes Risiko für Gallenwegserkrankungen, insbesondere Cholelithiasis und Cholezystektomien [22]. Die WHI sowie weitere randomisierte kontrollierte Studien und Beobachtungsstudien weisen zudem auf ein erhöhtes Risiko für venöse Thrombembolien unter der Einnahme oraler Östrogene hin [23, 24]. Das unter Hormoneinnahme erhöhte Risiko für koronare Herzerkrankung und Schlaganfall scheint vor allem für die Gruppe der älteren postmenopausalen Frauen zuzutreffen [20, 25]. Eine Hormontherapie eignet sich nicht für die primäre oder sekundäre Prävention einer koronaren Herzerkrankung oder eines Schlaganfalls [26, 27]. Evidenzbasierte Leitlinien raten daher von einer postmenopausalen Hormontherapie zur primären oder sekundären Prävention einer koronaren Herzerkrankung oder eines Schlaganfalls ab [9, 28–30]. Hier gibt es Empfehlungen für bessere evidenzbasierte Alternativen zur Prävention [28, 30, 31].

In randomisiert-kontrollierten klinischen und epidemiologischen Studien einschließlich der Million Women Study [17, 32–36] wurde ein erhöhtes Brustkrebsrisiko bei Frauen unter HT festgestellt. In der WHI-Studie waren die Wirkungen der kombinierten Hormontherapie auf das Risiko für Brustkrebs so ungünstig (Hazard ratio 1.26; 95% KI 1.00–1.59), dass diese Studie vorzeitig beendet wurde [17, 37]. Auch in der deutschen Mammakarzinom-Risikofaktoren-Erhebungs(Marie)-Studie wird bestätigt, dass eine Hormontherapie einen Risikofaktor für Brustkrebs darstellt [38]. Das Risiko für Brustkrebs bleibt in den ersten Jahren nach Beendigung der Therapie erhöht, kann sich aber im weiteren Verlauf wieder normalisieren [33, 39, 40].

Seit der Veröffentlichung der Ergebnisse der WHI-Studien sind die Verordnungszahlen von Hormonpräparaten in Deutschland und in anderen Ländern gesunken. Derzeit wird diskutiert, ob ein Zusammenhang zwischen dem Rückgang der Verordnungen und der zum Teil rückläufigen Inzidenz des Mammakarzinoms existiert [41].

Bezüglich des Auftretens von Ovarialkarzinomen sind die Studienergebnisse nicht eindeutig [42]. Mehrere Studien weisen jedoch darauf hin, dass vor allem die Einnahme einer Östrogenmonotherapie mit einem geringen, statistisch aber signifikant erhöhten, Risiko für epitheliale Ovarialkarzinome verbunden ist [25, 43, 44].

Mehrere Studien kommen zu dem Ergebnis, dass eine aktuelle oder kürzlich erfolgte Hormontherapie einen protektiven Effekt gegenüber dem Neuauftreten von Kolonkarzinomen haben könnte [45–48]. In der WHI-Studie war der schützende Effekt für Kolon- und Rektumkarzinome nur unter der kombinierten Östrogen-/Gestagengabe und nicht unter der alleinigen Östrogengabe signifikant. Außerdem wurden bei kombinierter Therapie vermehrt fortgeschrittene Stadien diagnostiziert und nach Therapieende war kein Nutzen mehr nachweisbar [19, 40, 49]. Eine HT ist daher nicht für die Primärprävention eines Kolonkarzinoms indiziert bzw. zugelassen [9, 25].

In den Studien der Women’s Health Initiative erhöhte eine Hormontherapie das Risiko für das Auftreten einer Harninkontinenz bei gesunden postmenopausalen Frauen [50]. Hirai und Tsuda kommen in einem aktuellen Review zu dem Ergebnis, dass eine Hormontherapie nicht zur primären Prävention einer Harninkontinenz geeignet ist [51].

Die Autoren einer systematischen Übersichtsarbeit aus dem Jahre 2008 kommen zu dem Schluss, dass eine Hormontherapie bei beschwerdefreien postmenopausalen Frauen nicht für die primäre Prävention von kognitiven Beeinträchtigungen geeignet ist [52].

Trotz ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit bezüglich einer Verminderung des Frakturrisikos [17, 19, 24] können Kombinationspräparate mit Östrogenen und Gestagenen aufgrund des individuell unterschiedlichen Nutzen-Risiko-Verhältnisses sowie der geänderten Zulassungsbedingungen nicht zur primären Prävention einer Osteoporose empfohlen werden; die einzige Ausnahme bilden postmenopausale Frauen mit einem hohem Frakturrisiko [53]. Eine Hormontherapie stellt daher keine erste Wahl für die Prävention einer Osteoporose dar, weil es risikoärmere Alternativen gibt [53, 54]. Nach Beendigung der Hormontherapie ist auch kein persistierender Frakturschutz nachweisbar [40].

Diskussion

Im Rahmen von IGe-Leistungen wird postmenopausalen beschwerdefreien Frauen die Bestimmung eines Hormonstatus angeboten, weil sich daraus aus Sicht des Anbieters die Indikation für eine HT ergeben könnte. Bei beschwerdefreien gesunden Frauen in der Postmenopause ist die alleinige Bestimmung von FSH, LH und Estradiol im Serum allerdings nicht geeignet, um die Indikation für eine Hormontherapie zu stellen [16]. Die Bestimmung dieser Laborparameter stellt keine sinnvolle Screeningmaßnahme dar [55]. Selbst wenn bei dieser Untersuchung erniedrigte Östrogen- bzw. erhöhte FSH- und LH-Spiegel im Serum festgestellt werden, hat dies bei beschwerdefreien Frauen keine therapeutische Konsequenz. Berücksichtigt werden muss zudem die physiologische Schwankungsbreite der Hormonspiegel [13, 56] und die Schwierigkeiten bei der Bestimmung von Estradiol bei postmenopausalen Frauen [15]. Aufgrund der genannten Risiken sollte eine Hormontherapie bei beschwerdefreien Frauen nicht zur primären Prävention von kardiovaskulären und anderen Erkrankungen durchgeführt werden [9, 30]. Nach dem aktuellen Entwurf der Osteoporose-Leitlinie des Dachverbandes Osteologie e.V. stellt eine Hormontherapie auch weiterhin nicht die erste Wahl zur Prävention einer Osteoporose dar [57].

Eine Hormontherapie ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nur bei peri- und postmenopausalen symptomatischen Frauen mit spezifischen Beschwerden wie Hitzewallungen und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität indiziert. Nach aktuellen Empfehlungen sollte die Behandlung klimakterischer Symptome möglichst niedrig dosiert und kurzzeitig erfolgen [11].

Im Rahmen der Recherchen zu diesem Thema fiel auf, dass Internetseiten oder Broschüren vieler Anbieter verharmlosende Angaben zu dieser IGe-Leistung und den sich daraus ergebenden möglichen Konsequenzen einer Hormontherapie enthalten. So findet sich beispielsweise häufig die Angabe, dass eine Hormontherapie „eindeutig“ nicht mit einem erhöhten Risiko für Mammakarzinome assoziiert sei (Literatur bei den Autoren). Neben wirtschaftlichen Interessen kann hierbei für einige Ärztegruppen auch die enge Bindung der Patientinnen von Bedeutung sein [37]. Diese Verharmlosung von Risiken wird auch in der Öffentlichkeit thematisiert und diskutiert [37, 58].

Fazit

  • Bei beschwerdefreien gesunden Frauen in der Postmenopause ist eine Bestimmung von FSH, LH und Estradiol im Serum nicht geeignet, um die Indikation für eine Hormontherapie zu stellen.
  • Es gibt keine Belege für den Nutzen einer Hormontherapie bei beschwerdefreien postmenopausalen Frauen im Sinne einer Prävention von koronarer Herzerkrankung, Harninkontinenz oder kognitiver Beeinträchtigung.
  • Dagegen zeigen verschiedene Studien, dass eine Hormontherapie u. a. mit einem erhöhten Risiko für venöse Thrombembolien, Schlaganfall, Gallenwegserkrankungen, Mamma- und Ovarialkarzinome einhergeht. Bezogen auf einen Globalindex ergibt sich für hysterektomierte Frauen kein Nutzen und für alle anderen Frauen ein negatives Nutzen-Risikoverhältnis.
  • Es konnte keine Evidenz dafür gefunden werden, dass eine Hormonspiegelbestimmung von FSH, LH, und Estradiol mit dem Ziel einer Indikationsstellung für eine Hormontherapie bei postmenopausalen beschwerdefreien Frauen einen Nutzen bringt.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Juliana Petersen, MPH

Institut für Allgemeinmedizin

Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt am Main

E-Mail: petersen@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de

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1 Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt a. M.

Peer reviewed article eingereicht: 01.07.2009, akzeptiert: 15.07.2009

DOI 10.3238/zfa.2009.0371


(Stand: 31.05.2011)

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