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Dupuytren-Kontraktur

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Bernhard Hansbauer

Frage

Ist die lokale Collagenaseinjektion als neues Therapieverfahren bei Dupuytren-Kontraktur anderen Therapieverfahren überlegen?

Antwort

Für die Collagenase-Injektion konnte zwar in randomisiert kontrollierten Studien ein Vorteil im Vergleich zu Placebo gezeigt werden. Ein Vergleich zur gebräuchlichen Therapie mit chirurgischen (partielle Fasziektomie) oder minimalinvasiven Methoden (perkutane Nadelfasziotomie) liegt jedoch derzeit nicht vor. Ein Zusatznutzen für das neue Therapieverfahren im Vergleich zu den herkömmlichen Therapien kann aufgrund der mangelhaften Datenlage derzeit nicht gesehen werden.

Hintergrund

Morbus Dupuytren, auch Dupuytren-Kontraktur genannt, ist eine häufige Bindegewebserkrankung, die durch eine fortschreitende Fibrosierung der Palmarfaszie charakterisiert ist. Collagenase aus Clostridium histolyticum (Handelsname Xiapex®, im folgenden Collagenase genannt) ist seit Anfang 2011 zur Behandlung von Personen mit tastbarem Strang bei Dupuytren-Kontraktur zugelassen [1]. Es stellt derzeit die einzige zugelassene medikamentöse Alternative zur chirurgischen bzw. minimalinvasiven Behandlung dar.

Der Wirkstoff der Injektionslösung besteht aus einer mikrobiellen Mischung von zwei Collagenase-Enzymen, die mittels anaerober Fermentation aus Clostridium histolyticum gewonnen werden. Er führt nach lokaler Injektion in den palmaren Gewebestrang zu einer Zersetzung der Kollagenfasern. In der Folge wird der betroffene Finger aufgebogen. Dabei sollen die Verhärtungen zerrissen werden, sodass sich der Finger wieder strecken lässt [2].

Evidenzlage

Es liegen bisher nur wenige publizierte Studien zur Bewertung des Nutzens der Collagenasetherapie vor – eine nicht kontrollierte Open-Label-Studie und zwei randomisiert kontrollierte Studien. Alle drei Studien stammen von der gleichen Arbeitsgruppe und beschreiben einen Vorteil für das Medikament.

In der größeren Studie erhielten 308 Patienten mit fixierten Fingerkontrakturen (? 20 Grad) der MCP- oder PIP-Gelenke bis zu drei Injektionen mit Collagenase oder Placebo und eine Dehnung des Gelenks am Folgetag [3]. In der Collagenase-Gruppe erreichten 30 Tage nach der letzten Injektion signifikant mehr Probanden den primären Endpunkt (64,0 % versus 6,8 %) Reduktion der Kontraktur auf 0 bis 5 Grad bei voller Streckung der betroffenen Gelenke. Auch der mittlere Bewegungsumfang war in der Interventionsgruppe signifikant besser (von 44 auf 81Grad versus 45 auf 50 Grad). Die Erfolge waren bei gering ausgeprägten Kontrakturen deutlicher.

In der Collagenase-Gruppe waren Nebenwirkungen deutlich häufiger anzutreffen. Meist handelte es sich um lokale Reaktionen an der Injektionsstelle wie Schmerzen (32 %), Schwellungen (73 %), Blutungen und Blutergüsse (37 %). Als schwere Komplikationen wurden zwei Sehnenrupturen und ein regionales Schmerzsyndrom berichtet.

Die Beobachtungsdauer dieser an sich validen Studie betrug lediglich 30 Tage. Mögliche Rezidive und Komplikationen auf eine längere Zeitdauer sind somit nicht erfasst.

Eine längere Beobachtungsdauer bietet die zweite, allerdings viel kleinere Studie. In dieser randomisiert kontrollierten Studie mit 35 Probanden kam es bei etwa 10 Prozent der Gelenke nach 24 Monaten zu einem Rezidiv [4].

Studien, die Collagenase mit bisher eingesetzten Standard-Therapieverfahren vergleichen, liegen nicht vor. Vor allem ein Vergleich mit den gebräuchlichen chirurgischen (partielle Fasziektomie) oder minimalinvasiven (perkutane Nadelfasziotomie) Verfahren fehlt.

Praxisrelevanz

Für Collagenase-Injektionen konnte in zwei validen, randomisiert kontrollierten Studien ein Vorteil im Vergleich zu Placebo nachgewiesen werden. Ein Vergleich zur gebräuchlichen Therapie liegt jedoch derzeit nicht vor. Wie auch aus einer aktuellen Nutzenbewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hervorgeht, kann aufgrund der mangelhaften Datenlage ein Zusatznutzen für die Collagenasetherapie als neues Therapieverfahren bei Morbus Dupuytren im Vergleich zu den herkömmlichen Therapien derzeit nicht gesehen werden [5]. Auch aus wirtschaftlichen Erwägungen (eine Injektion kostet 1000 Euro) sollte der Standardtherapie der Vorzug gegeben werden. Insbesondere fehlen auch noch Langzeitdaten in ausreichender Anzahl zu Nebenwirkungen und Rezidiven.

Rechercheservice Evidenzbasierte

Medizin, PMU Salzburg

Stand der Recherche: Juni 2012

Literatur

1. Fachinformation Xiapex® 0,9 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. Pfizer Limited 2011, Vereinigtes Königreich

2. Sheon RP, Anderson BC, Aggarwal R. Dupuytren’s contracture. UpToDate online 2012

3. Hurst LC, Badalamente MA, Hentz VR, Hotchkiss RN, Kaplan FT, Meals RA, et al. Injectable collagenase clostridium

histolyticum for Dupuytren’s contracture. N Engl J Med; 361: 968–79

4. Badalamente MA, Hurst LC. Efficacy and safety of injectable mixed collagenase subtypes in the treatment of Dupuytren’s contracture. J Hand Surg Am 2007; 32: 767–74

5. IQWiG. Collagenase bei Dupuytren’scher Kontraktur: Zusatznutzen nicht belegt. IQWiG 01.02.2012. abgerufen unter www.iqwig.de


(Stand: 18.09.2012)

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