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Betablocker bei Herzinsuffizienz – keiner besser als der andere

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Betablocker zählen zu den etablierten Behandlungsprinzipien bei Patienten mit Herzinsuffizienz; sie wirken symptomatisch und verbessern die Prognose. In den aktuellen Leitlinien wird aber ausschließlich bestimmten Substanzen das Wort geredet. So heißt es in den Guide-lines der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie von 2010:

„In kontrollierten Studien konnte belegt werden, dass additiv zu einem ACE-Hemmer bei herzinsuffizienten Patienten in den NYHA-Stadien II bis IV eine vorsichtig eingeleitete Betablocker-Therapie mit Bisoprolol, Carvedilol und Metoprolol sicher ist, zu einer Verbesserung der linksventrikulären Pumpfunktion führt und die Gesamtsterblichkeit und plötzliche Herztodesrate reduziert ... Anders als bei ACE-Hemmern geht man bei Betablockern nicht von einem Gruppeneffekt aus, sondern es sollten nur die genannten Substanzen eingesetzt werden. ... In der Altersgruppe 70 Jahre kann bei Herzinsuffizienz auch Nebivolol verordnet werden.“

Fast wortgleich lesen sich die Empfehlungen der Nationalen Versorgungsleitlinie Herzinsuffizienz (Version 1.5, 2012), die in der Abbildung 1 dargestellt sind.

Sieht man sich die wissenschaftlichen Belege für diese Statements genauer an, so stellt sich heraus, dass viele der als relevant eingestuften Studien oft nur eine kleine Patientengruppe für kurze Zeit untersuchten und bislang keine systematische Übersicht zum Thema existiert.

Amerikanische Wissenschaftler legten jetzt im British Medical Journal eine Netzwerk-Metaanalyse vor, deren Ergebnisse den Leitlinienempfehlungen widersprechen.

Der Arzneimittelbrief (2003) definiert die Unterschiede zwischen einer üblichen Metaanalyse und einer Netzwerk-Metaanalyse wie folgt:

„Eine Metaanalyse fasst Studien mit gleicher Fragestellung zusammen, um auf diese Weise größere Patientenzahlen und damit eine höhere Aussagekraft (Power) zu erreichen. [Beispiel: alle Studien, die antihypertensiv wirkende Diuretika mit Plazebo vergleichen = direkter Vergleich]. Die Vergleiche werden als Relatives Risiko beschrieben (RR).“

Die Netzwerk-Metaanalyse führt zusätzlich den indirekten Vergleich ein, d.h. einen Vergleich der Relativen Risiken (RR) von zwei verschiedenen Substanzen, die nicht direkt gegeneinander getestet wurden, sondern jeweils separat gegen Placebo. „Die Netzwerk-Meta-analyse geht also methodisch in einer Weise vor wie ein medizinisch belesener Arzt, der sich aus verschiedenen ähnlichen Einzelstudien ein Bild zu machen versucht.“ Für die methodisch Interessierten unter den Leser/innen der Benefits ein Literaturzitat: „Indirekte Vergleiche therapeutischer Interventionen können theoretisch bei Einhaltung ihrer Voraussetzung – Homogenität in den zusammenzufassenden Studien – zu den gleichen Ergebnissen kommen wie Metaanalysen von direkt vergleichenden Studien“ [Schöttker B, Lühmann D, Boulkhemair D, Raspe H. Indirekte Vergleiche von Therapieverfahren. DIMDI, Köln 2009, zu finden mit jeder generischen Suchmaschine]. Wie sich das Netzwerk im konkreten Fall grafisch darstellt, zeigt die Abbildung 2.

Die Autoren der Arbeit suchten in den größten medizinischen Datenbanken (u.a. Medline, EMBASE, Cochrane Library und Web of Science) nach randomisiert-kontrollierten Studien – in einem Zeitraum bis zu 46 Jahre! Primärer Endpunkt war die Gesamtmortalität zum spätesten erfassten Nachuntersuchungstermin.

Die 21 eingeschlossenen Studien behandelten die Wirksamkeit folgender Substanzen bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und entsprechend reduzierter Ejektionsfraktion:

  • Atenolol
  • Bisoprolol
  • Bucindolol (in Deutschland nicht im Handel)
  • Carvedilol
  • Metoprolol
  • Nebivolol

Alle untersuchten Substanzen verminderten nach 12 Monaten die Gesamtsterblichkeit im Vergleich zu Placebo oder anderen Behandlungen (odds ratio 0,69, 95%-Konfidenzintervall 0,56–0,80). Aber im Vergleich der Betablocker untereinander war keine Substanz besser als die andere – und dies nicht nur bei der Gesamtmortalität, sondern auch bezüglich plötzlichem Herztod, Pumpversagen oder Behandlungsabbruch.

Quintessenz

Zur Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz lässt sich jeder der o.g. Betablocker einsetzen und keineswegs nur die bislang in Leitlinien genannten.

Chatterjee S, Biondi-Zoccai G, Abbate A, et al. Benefits of ? blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis. BMJ 2013; 346: f55 (frei unter www.bmj.com/content/346/bmj.f55)

Abbildungen:

Abbildung 1 NVL Chronische Herzinsuffizienz Langfassung März 2012, Version 1.5, Auszug S. 38

Abbildung 2 Netzwerk-Metaanalyse [Chatterjee, et al. 2013]


(Stand: 11.09.2013)

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