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Systematische Reviews nahe gebracht – Folge 1: Warum sind Systematische Reviews unverzichtbar?

DOI: 10.3238/zfa.2017.0351–0352

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Schlüsselwörter: Schlüsselwörter: Systematischer Review Leitlinien Informationsmanagement evidenzbasierte Medizin


Zusammenfassung: Die schiere Fülle medizinischer Publikationen, selbst für hochspezifische Fragestellungen, zwingt zu einem systematischen Ansatz der transparenten und intelligenten Synthese der vorhandenen wissenschaftlichen Evidenz. Falls mit hohen Qualitätsansprüchen erstellt, ist ein Systematischer Review ein wichtiger Bestandteil in der Bewältigung der Informationsflut in der Medizin. Systematische Reviews sollten vor dem Beginn einer klinischen Studie erstellt werden, damit insbesondere Evidenzlücken adressiert werden können. Systematische Reviews stellen weiterhin die unverzichtbaren Bausteine jeder evidenzbasierten Leitlinie dar. Seit einigen Jahren ist ein exponentieller Anstieg an Publikationen Systematischer Reviews mit fraglicher Qualität zu beobachten. Es scheint daher dringend notwendig, allgemeinverständliche Hilfestellungen für eine kritische Evaluation derartiger Veröffentlichungen anzubieten.

Der Gewissenskonflikt um die Information

Jeder praktisch tätige Arzt wird vermutlich einem permanenten Gewissenskonflikt im Umgang mit wissenschaftlichen Publikationen unterliegen. Einerseits möchte jeder gutmeinende Mediziner sicher nicht auf dem Wissensstand seines Staatsexamens verharren. Andererseits werden im Studium und später keineswegs systematische Strategien vermittelt, wie denn mit der Fülle an Informationen umzugehen sei und wie die Spreu vom Weizen getrennt werden kann. Und überhaupt: Wie kommt man an hochwertige Literatur heran, die sowohl methodisch gut als auch praxisrelevant ist? Unter diesen Gesichtspunkten erreichen übrigens die meisten Publikationen selbst in den bekanntesten Journals nicht diesen Schwellenwert [1].

Landmark-Studien

Gelegentlich werden großangelegte Studien (landmark studies) publiziert, die aufgrund der Untersuchung harter klinischer Endpunkte, wie Mortalität, unmittelbare Handlungsrelevanz für die praktische Medizin besitzen. Hier empfiehlt sich ein besonnenes Vorgehen. In der Humanmedizin sind sensationelle Studienergebnisse eher selten, wir müssen uns häufig mit kleineren Effekten zufriedengeben. Auch bei diesen bedeutenden Studien bleibt abzuwarten, wie die wissenschaftliche und andere Öffentlichkeit darauf reagiert. Schon die ersten Kommentare oder ein gutes Editorial rücken meist diverse Aspekte einer Publikation in ein anderes Licht. In den ersten Monaten nach Erscheinen der entsprechenden Studie sind zusätzliche Kommentare zu erwarten. Deren Verfasser hatten dann ausreichend Zeit, sich intensiv mit der Publikation auseinanderzusetzen. Dies erfordert tatsächlich einen erheblichen Aufwand, denn mit den heutigen Möglichkeiten des elektronischen Publizierens sind den Zusatzmaterialien keine Grenzen mehr gesetzt. Diverse Anhänge können leicht 100 und mehr Seiten umfassen. Eventuell gleichzeitig publizierte Studienprotokolle erstrecken sich oft ebenfalls über mehrere hundert Seiten. Nicht selten finden sich relevante Informationen in diesen Anhängen und die sorgfältige Datenevaluation erfordert Zeit. Weiterhin erfolgt bei bedeutsamen Studien mit Regelmäßigkeit in unabsehbarer zeitlicher Folge eine Welle an Zusatzveröffentlichungen. Diese Veröffentlichungen berichten manchmal erst Jahre später über Endpunkte, die praktizierende Ärzte interessieren, wie Lebensqualität. Ein Paradebeispiel für eine derartige Studie ist die UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), die bekanntermaßen bei Typ-2-Diabetespatienten eine intensivere versus weniger intensivere Blutzuckerkontrolle untersuchte. Allein die Publikationen, die sich direkt auf diese Studie beziehen, summieren sich auf mittlerweile 84 Veröffentlichungen [2].

Zusätzlich gibt es Follow-up-Untersuchungen von Primärstudien, die nach Abschluss der eigentlichen Studie in diversen Zeitabständen ein meist immer kleiner werdendes Kollektiv untersuchen. Zu beachten ist, dass diese Nachuntersuchungen nicht mehr die eigentliche randomisierte kontrollierte Studie darstellen, sondern eher einer Beobachtungsstudie entsprechen. Unkontrollierte zwischenzeitliche Interventionen, häufig Jahre auseinanderliegende Untersuchungszeitpunkte und ein sich ständig veränderndes Patientenkollektiv erschweren die Vergleichbarkeit mit der Ursprungskohorte.

Systematische Reviews als Voraussetzung für Studien und Leitlinien

Einige Fachzeitschriften wie der Lancet verlangen, dass vor Publikation der Ergebnisse einer randomisierten, kontrollierten Studie ein Systematischer Review zur Fragestellung erstellt werden muss. Ziel ist darzulegen, welche Informationslage zu Beginn der Studie bestand, wo Defizite vorlagen und welche Endpunkte (neu) untersucht werden müssten. Leider ist die allgemeine Situation so, dass Autoren einer Primärstudie häufig vorherige Studienerkenntnisse unbeachtet lassen [3]. Im Bereich von etwa 20 bis 60 vorhandenen zitierbaren Studien wurden in einer entsprechenden Analyse lediglich etwa 10 % tatsächlich referenziert [3]!

Weiterhin sind Systematische Reviews nicht nur für die alltägliche Praxis, sondern auch für Leitlinien-Erstellergruppen unverzichtbar. Eine Leitlinie kann nur dann als evidenzbasiert angesehen werden, wenn möglichst viele Bestandteile ihrer Empfehlungen auf hochqualitativer, zeitnaher und kritisch evaluierter Evidenz beruhen. Diese Evidenz kann im Wesentlichen derzeit nur durch verschiedene Systematische Reviews erstellt werden. Finden die Leitlinienproduzenten keine guten Systematischen Reviews, müssen sie selber einen oder mehrere erstellen, was natürlich eine erhebliche Verlängerung des Prozesses bedeutet.

Leider existiert mittlerweile eine gewisse Massenproduktion an Systematischen Reviews fraglicher Qualität, insbesondere fallen hier von chinesischen Autoren erstellte Metaanalysen im Bereich der Genetik auf [4].

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Bernd Richter

Institut für Allgemeinmedizin (ifam)

Medizinische Fakultät der <br/>Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Werdener Straße 4

40227 Düsseldorf

Tel.: 0211 811 8773

richterb@uni-duesseldorf.de

Literatur

1. Webseite der BMJ Zeitschrift Evidence-Based Medicine: http://ebm.?bmj.com (letzer Zugriff am 06.07. 2017)

2. Webseite der UKPDS: www.dtu.ox.ac.uk/UKPDS (letzter Zugriff am 6.7.2017)

3. Robinson KA, Goodman SN. A systematic examination of the citation of prior research in reports of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2011; 154: 50–55

4. Ioannidis JPA. The mass production of redundant, misleading, and conflicted systematic reviews and meta-analyses. Milbank Quarterly 2016; 94: 485–514

Institut für Allgemeinmedizin, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf DOI 10.3238/zfa.2017.0351–0352


(Stand: 15.09.2017)

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