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Chenot J-F, Becker A. Update der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz. Z Allg Med 2017; 93: 250–255

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Leserbrief von Prof. Dr. Heinz-Harald Abholz

Vielen Dank für diese Zusammenfassung der Leitlinie. Da beide Autoren auch Verfasser der Leitlinie sind, erlaube ich mir die folgende Diskussionsbemerkung, die auch für immer mehr Leitlinien zu anderen Themen leider gilt.

Die unterstellte Notwendigkeit des Vorliegens von methodisch guten Studiennachweisen zum Nutzen als alleinige Grundlage für „Leitlinien“ wird zum Problem: Leitlinien sollten eigentlich unser Handeln leiten und nicht ein Report nur der Studienlage sein, die – wie am Beispiel der Arbeitsunfähigkeitsschreibung im Zusammenhang mit Kreuzschmerz deutlich wird – sich zudem auch ändert (von möglichst nicht AU zu AU).

Folgt man dem Konzept, nach dem nur das empfohlen werden kann, was gute Studienlage hat, dann führt das – wie im Falle der Schmerztherapie – auch zur faktischen Empfehlung des Nicht-Handelns, also einer absurden Situation für die Praxis. Denn gegeben werden sollen nicht: Paracetamol (wahrscheinlich auch in Kombination mit Codein), Metamizol, Flupirtin, Opioide. Und NSAR kann man – wie der Artikel die Leitlinie ergänzt – wohl auch nicht mehr einsetzen. Damit gibt es keine Schmerztherapie für den Rückenschmerz, die man noch vertreten kann! Leitlinien-Macher sollten an ihre Aufgabe denken, die da heißt: Gebt als Experten – wenn auch mit Studienwissen im Hintergrund – Eure Empfehlung, die noch ärztlich handeln lässt.

Und vielleicht sind ja die Studienergebnisse auch nur so schlecht in Bezug auf den Nutzen, weil sie akuten mit chronischem Rückenschmerz in den Untersuchungsgruppen zusammengebracht haben. Und letzterer ist wahrscheinlich nicht „Rückenschmerz“, sondern „Schmerzkrankheit“ – zwei deutlich unterschiedliche Dinge.

Ist es aber so, dass entweder die Studienlage keine studiengestützte Empfehlung geben lässt, oder die Studienlage für den akuten Rückenschmerz nicht ausreichend existiert, dann muss man in einer Leitlinie dennoch eine Empfehlung des Experten erwarten können. Eine solche muss dann als eine Expertenempfehlung gekennzeichnet sein. Sie muss sich dann auf Erfahrung berufen sowie durch ein Abwägen der unterschiedlichen und der unterschiedlich häufigen UAWs in Bezug auf das, was man dann bei der Empfehlung ins Auge fasst, begründet werden.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz

Institut für Allgemeinmedizin (Emeritus)

Heinrich-Heine-Universität

Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

abholz@med.uni-duesseldorf.de

Antwort von Prof. Dr. Jean-François Chenot und Prof. Dr. Annette Becker

Vielen Dank für den Leserbrief. Wir stimmen zu, dass die Gefahr besteht, in der Leitlinienarbeit bei der reinen Evidenzbewertung zu verharren, anstatt den Schritt zur praxisrelevanten Empfehlung zu gehen – notfalls auch ohne vorhandene Evidenz. Wir können dem Autor und der Leserschaft versichern, dass bei der Erstellung der Leitlinie Kreuzschmerz hierum gerungen wurde. Die teilweise bestehende Diskrepanz zwischen Leitlinie und Versorgung wurde angesprochen.

Natürlich würden wir gerne einfach umzusetzende und effektive Maßnahmen empfehlen, die es leider aber nicht gibt. Die Leitlinienempfehlungen sind eine Abwägung der Evidenz für Nutzen und Schaden und Ergebnis eines Konsensusprozesses. Die Sicherheitsbedenken zu Paracetamol sind in den letzten Jahren gestiegen. Gleichzeitig gibt es nun auch eine Negativstudie. Trotz unzureichender Evidenz haben wir aber Metamizol aufgenommen – wohlwissend, dass der Hausarzt/die Hausärztin Optionen braucht, wenn NSAR eingeschränkt einsetzbar sind. Bei geringer Wirksamkeit und einer Erkrankung mit hoher Spontanbesserungstendenz müssen wir bei Medikamenten mit Schadenspotenzial, wie NSAR (Magenblutungen, kardiovaskuläre Schädigung), Flupirtin (Leberversagen) und Opioiden (Übelkeit, Verstopfung, etc.) eine sehr bedachte und sorgfältige Entscheidung treffen. Natürlich können sie trotzdem verordnet werden. Abweichungen von der Leitlinie sind immer möglich, müssen aber begründet erfolgen.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Jean-Francois Chenot, MPH

Abteilung Allgemeinmedizin,

Institut für Community Medicine

Universitätsmedizin Greifswald

Fleischmannstraße 42

17475 Greifswald

Tel.: 03834 86–22282

jchenot@uni-greifswald.de


(Stand: 15.09.2017)

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