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Reduktion von Lungenembolien und Thrombosen bei hormoneller Kontrazeption?

DOI: 10.3238/zfa.2017.0342–0348

Ein Ansatz zur Verbesserung der Versorgung

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Schlüsselwörter: Schl&uuml sselw&ouml rter: Verh&uuml tungsmittel kombiniert Wechsel ven&ouml se Thrombose Lungenembolie


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Hintergrund: Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) der dritten und vierten Generation machen derzeit rund zwei Drittel der Pillenverordnungen bei Frauen bis zum 20. Geburtstag aus und weisen ein etwa zweifach so hohes Risiko auf, eine Thrombose zu verursachen, als KOK der ersten und zweiten Generation. Da rund die Hälfte aller Hausärzte in Deutschland KOK verordnen, wurden auf Basis der verfügbaren Evidenz Handlungsempfehlungen abgeleitet und Patienteninformationen entwickelt.

Methoden: Selektive Literaturrecherche in PubMed, der Cochrane Library, Auswertung der vorverarbeiteten Verordnungsdaten der AOK Baden-Württemberg (vom aQua-Institut) sowie bundesweiter Daten der Techniker Krankenkasse. Auf dieser Basis wurden Effekte eines Verzichts auf KOK Generation 3 und 4 auf symptomatische Thrombosen geschätzt. Der Effekt auf stationäre Aufnahmen aufgrund von Lungenembolien durch eine veränderte Verordnungsweise in Deutschland wurde auf Basis von Daten aus Frankreich abgeschätzt. Eine an medizinische Laien gerichtete Informationsschrift wurde entwickelt und mit einem modifizierten DISCERN-Fragebogen evaluiert.

Ergebnisse: In Deutschland könnten jedes Jahr geschätzt ca. 1.280–1.730 Thrombosen bzw. rund 700–900 stationäre Behandlungen aufgrund von Lungenembolien bei Frauen zwischen 15 und 49 Jahren vermieden werden, wenn auf kombinierte hormonelle Kontrazeptiva der dritten und vierten Generation verzichtet würde. Für medizinisches Personal, das mit Verordnungen von KOK befasst ist, wurde ein einfacher Algorithmus zur Identifikation derzeit nicht empfehlenswerter Präparate entwickelt. Die Informationsschrift wurde überwiegend als sehr gut bis gut evaluiert.

Schlussfolgerungen: Das entwickelte Material (Algorithmus, Laieninformationsschrift) kann in der Praxis eingesetzt werden, um die Verordnung von risikobehafteten KOK der dritten und vierten Generation zu reduzieren bzw. zu vermeiden. Auf Basis der verfügbaren Evidenz sollten unnötig risikobehaftete hormonelle Kontrazeptiva aus der Erstattungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen werden.

Hintergrund

1951 synthetisierte Carl Djerassi erstmals Norethisteron, welches in der Folge alleine oder in Kombination mit einem Östrogen zur Empfängnisverhütung eingesetzt wurde. 1960 wurden in den USA und 1961 in Westdeutschland die ersten „Antibabypillen“ als sogenannte kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) in den Markt eingeführt. Sie enthielten eine Kombination aus einem Östrogen und Norethisteron [1]. Die KOK der zweiten Generation enthielten andere Gestagene, z.B. Levonorgestrel und eine deutlich reduzierte Östrogenkomponente, was zu einer niedrigeren Thrombogenität führte. Erst in den 1990er Jahren wurden weitere Präparate mit neu entwickelten Gestagenen eingeführt. Diese werden als Präparate der dritten und später dann der vierten Generation bezeichnet. Nach de Bastos [2] ist diese Einteilung international nicht einheitlich. Wir verwenden in diesem Text die Einteilung von Tricotel [3] (Tab. 1).

Dass die Verwendung von KOK mit einem erhöhten Risiko für Thrombosen einhergeht, war eine frühe Erkenntnis [4]. Man beobachtete unter KOK auch seltene Thromboseformen wie die Hirnvenenthrombose [5]. Zunächst betrachtete man dafür den Östrogenanteil der KOK als ursächlich. Dass bei der Kombination von Östrogenen und Gestagenen auch der Gestagenanteil eine entscheidende Rolle spielt, ist eine jüngere Erkenntnis [2]. Gestagene als Monopräparate (z.B. sog. „Minipillen“) werden nach den bisher vorliegenden Daten als nicht thrombogen angesehen [2].

Das Risiko einer Thrombose ist bei Anwenderinnen von KOK der ersten und zweiten Generation gegenüber Frauen ohne Hormoneinnahme in etwa verdoppelt, während KOK der dritten* und vierten Generation das Risiko einer Thrombose in etwa vervierfachen [2, 3, 6–8]. 2013 wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) für KOK der dritten und vierten Generation die Risikoangaben nach oben korrigiert. Die Beurteilung der Evidenz wird dadurch erschwert, dass die Ergebnisse industriefinanzierter Studien sich stark von denen industrieunabhängiger Studien unterscheiden. So zeigt die Cochrane-Arbeitsgruppe um de Bastos und Stegemann, dass bei allen acht industriefinanzierten Arbeiten ein (teilweise signifikant) niedrigeres Thromboserisiko ausgewiesen wurde als in den neun von ihnen berücksichtigten industrieunabhängigen Studien [2].

Weiter komplizierend kommt hinzu, dass nicht alle Gestagene, die in KOK der dritten und vierten Generation verwendet werden, eine erhöhte Thrombogenität aufweisen. Norgestimat scheint hier eine Ausnahme darzustellen, da es zwar zu den Gestagenen der dritten Generation gehört [3], nach einer britischen und einer dänischen Studie im Vergleich mit Levornogestrel jedoch nicht mit einer höheren Thrombogenität verbunden ist [6, 7].

Wie relevant diese Daten für die tägliche Versorgungsrealität in Deutschland sind, zeigt ein Bericht der Techniker Krankenkasse (TK), der stetig steigende Verordnungszahlen für KOK der dritten und vierten Generation feststellt [1]. Ein vergleichbarer Trend zeigte sich in den Daten der AOK Baden-Württemberg (BW) [9].

Für einige Verhütungspillen, unter anderem das meistverkaufte Präparat des Jahres 2014 (Maxim®, enthält Dienogest und Ethinylestradiol), liegen laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) noch keine ausreichende Daten vor, um deren Thromboserisiko endgültig einzuschätzen [10], wobei ein erhöhtes Thromboserisiko im Vergleich zu KOK der ersten und zweiten Generation ausdrücklich nicht auszuschließen ist [1].

Vor dem Hintergrund der aktuellen Evidenzlage wurden in Frankreich Ende des Jahres 2012 alle KOK der dritten und vierten Generation aus der Kostenerstattung durch die staatliche Krankenversicherung ausgeschlossen [3]. Danach ergab sich in Frankreich 2013 ein signifikanter Rückgang der Hospitalisierungen aufgrund von Lungenembolien bei Frauen im Alter zwischen 15 und 49 Jahren um 10,6 %. Insgesamt handelt es sich um eine Reduktion um 322 Fälle [3]. In den Vergleichsgruppen der Männer und der älteren Frauen gab es im gleichen Zeitraum in Frankreich keine Veränderung der Lungenembolieinzidenz.

Vor diesem Hintergrund war es Ziel des hier dargestellten Projektes:

die Größenordnung eines möglichen Nutzens einer veränderten Verordnungsweise für Deutschland abzuschätzen,

die Risiken in natürlichen Zahlen auszudrücken und sie für Fachpersonal und in einem Informationsblatt für Laien verständlich darzustellen,

eine einfach handhabbare Liste mit Präparaten zu erstellen, damit risikoärmere und risikoreichere Präparate bzw. Präparate mit unkalkulierbarem Risiko im Praxisalltag leicht unterschieden werden können.

Methoden

Ausgehend von den Veröffentlichungen der EMA, AkdÄ und dem „Pillenreport“ der TK wurde eine selektive Literaturrecherche durchgeführt. In der PubMed/Medline Datenbank wurde mit den Suchbegriffen „combined oral contraceptives, thromboembolism, change“ gesucht. Die Cochrane Database wurde nach relevanten Reviews und Metaanalysen durchsucht. Als weitere Grundlage wurden Daten des aQua-Instituts zum Verordnungsverhalten der Ärzte in Baden-Württemberg bei AOK-Patientinnen (AOK-BW) bis zum 20. Geburtstag genutzt [9] und mit den Angaben der TK im „Pillenreport 2015“ abgeglichen. Auf Basis der AOK-Daten wurde abgeschätzt, in wie viel Prozent der hausärztlich tätigen Praxen hormonelle Kontrazeptiva verschrieben werden.

Zur Abschätzung, wie viele symptomatische Thrombosen durch eine Vermeidung von Kontrazeptiva mit erhöhtem Thromboserisiko verhindert werden könnten, wurde angenommen, dass allen Frauen mit dem Wunsch nach der Verordnung eines KOK der dritten oder vierten Generation eines aus der ersten oder zweiten Generation verschrieben würde. Dieser Abschätzung wurden die Verordnungsdaten der AOK-BW für das Quartal 1/2015 für Frauen bis zum 20. Lebensjahr und die konservativen Risikoangaben der EMA zugrunde gelegt. Diese Verordnungszahlen wurden in einer Schätzung für die Einnahme bei Frauen in höherem Alter extrapoliert. Bei einer zweiten Schätzung wurde eine ähnliche Verteilung der KOK-Gruppen wie in Frankreich im Jahre 2012 zu Grunde gelegt (erste und zweite Generation KOK zu dritte und vierte Generation KOK = 1:1) [11].

Zur Abschätzung der vermeidbaren stationären Behandlungen aufgrund von Lungenembolien wurden die Zahlen aus Frankreich auf die deutsche Bevölkerungsgröße umgerechnet, unter der Annahme, dass die Verordnungsanteile bezüglich der KOK-Generationen bis 2012 mit denen in Deutschland vergleichbar wären.

Es wurde ein Informationsblatt entwickelt, in dem die Risiken in natürlichen Zahlen dargestellt werden. Es richtet sich vor allem an Frauen, die sich für die Verhütung mit einem KOK entschieden haben und die Ausstellung eines Folgerezeptes wünschen. Es wurde in einer Anwendungserprobung bei 32 zufällig ausgewählten Patientinnen (18–49 Jahre) in zwei Allgemeinarztpraxen evaluiert. Die Frauen lasen sich das Informationsblatt durch und beantworteten dann schriftlich einen an den Aufklärungsgegenstand angepassten DISCERN-Fragebogen [12] mit 15 Fragen.

Handelsnamen von Präparaten wurden anhand des anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikationssystems für Arzneistoffe (ATC-Code) ermittelt. Diese Präparate wurden dann in zwei Risikogruppen eingeteilt. Alle KOK wurden in die Gruppe mit erhöhtem Risiko eingeteilt, wenn das Risiko deutlich über dem der „Standardpillen“ der ersten und zweiten Generation lag oder wenn das Risiko noch nicht hinreichend beurteilbar war.

Auf Grundlage dieser Einteilung der KOK wurde ein einfach zu handhabender Algorithmus für Ärzte und MFA entwickelt, der die Identifikation dieser derzeit nicht zu empfehlenden hormonellen Kontrazeptiva schnell ermöglicht. In den entwickelten Algorithmus wurden zur Vermeidung möglichst vieler unklarer Fälle auch Handelsnamen von Gestagen-Monopräparaten eingefügt. Außerdem wurden die kombinierten hormonellen Kontrazeptiva, das Pflaster Evra® und die Vaginalringe Nuvaring® und Circlet®, in den Algorithmus mit aufgenommen, da bei diesen das Thromboserisiko etwa dem von Pillen der dritten Generation entspricht [13].

Ergebnisse

Die selektive Literaturrecherche in der PubMed Datenbank ergab 44 Treffer mit 20 relevanten Artikeln. Neben den Veröffentlichungen der EMA, AkdÄ und dem „Pillenreport“ der TK waren diese 20 Artikel Grundlage der vorliegenden Abschätzungen und Empfehlungen. Auf dieser Basis kann abgeschätzt werden, dass in Deutschland rund sechs Millionen Frauen hormonelle Kontrazeptiva einnehmen [1]. Davon wird gemäß den Daten der AOK-BW etwa ein Sechstel von hausärztlichen Praxen rezeptiert. In Baden-Württemberg werden derzeit in jeder zweiten hausärztlichen Praxis hormonelle Kontrazeptiva zulasten der AOK-BW bis zum 20. Geburtstag verordnet [9]. Davon fallen in der Altersgruppe bis zum 20. Geburtstag 30,6 % auf KOK der ersten und zweiten Generation. Davon sind 64 % neuere KOK mit einem etwa doppelt so hohem Risiko bzw. unkalkulierbarem Thromboserisiko. Diese Zahlen der AOK-BW entsprechen den Angaben im „Pillenreport 2015“ der TK (30,1 % und 65,8 % [1]).

Würden von nun an basierend auf den Verordnungszahlen der AOK-BW für Frauen 21 Jahre anstatt KOK der dritten und vierten Generation (mit der Ausnahme von Norgestimat) nur noch KOK der ersten und zweiten Generation verschrieben werden, könnte man in Deutschland geschätzt pro Jahr rund 1.730 Frauen davor bewahren, eine symptomatische Thrombose zu entwickeln. Wenn man auch noch den Nuvaring® und das Hormonpflaster Evra® vermeiden würde, würde sich diese Anzahl noch um circa 50 vermeidbare Thrombosen erhöhen [14].

Legt man für alle Frauen, die KOK verwenden, ein ähnliches Verhältnis dieser beiden KOK-Risikogruppen wie in Frankreich im Jahre 2012 von 1:1 zu Grunde, ergeben sich bei rund sechs Millionen „Pillenbenutzerinnen“ in Deutschland 1.280 vermeidbare symptomatische Thrombosen pro Jahr.

Aus den französischen Zahlen [3] errechnen sich für Deutschland (bei einer 1,22-mal so großen Bevölkerung und bei in Frankreich 45 % Umsatzrückgang der KOK der dritten und vierten Generation in einem Jahr) 874 Lungenembolien mit stationären Behandlungen weniger bei Frauen zwischen 15 und 49 Jahren. Aufgrund der vorliegenden Verordnungsdaten aus Frankreich ([3, 11]) kann man davon ausgehen, dass nur 75 % der Frauen, die vor 2013 KOK der dritten und vierten Generation eingenommen haben, ab 2013 weiter mit KOK der ersten und zweiten Generation verhütet haben. Wenn man annimmt, dass 100 % dieser Frauen mit KOK der ersten und zweiten Generation weiter verhüten würden, ergibt sich für Deutschland eine zu erwartende Reduktion der stationären Aufnahmen wegen Lungenembolien von 700 pro Jahr.

In Abbildung 1 wird ein einfacher Algorithmus vorgestellt. Er richtet sich an Praxispersonal, das mit der Vorbereitung von Rezepten für Frauen mit dem Wunsch nach einer Folgeverordnung von hormonellen Kontrazeptiva betraut ist. Hormonelle Kontrazeptiva werden hierbei in die o.g. zwei Risikogruppen eingeteilt.

In Abbildung 2 wird eine zweiseitige Informationsschrift vor allem für Laien vorgestellt. Im Anwendungstest an 32 zufällig ausgewählten Besucherinnen (18–49 Jahre alt) zweier Allgemeinarztpraxen mit dem modifizierten Fragebogen nach DISCERN mit 15 Fragen wurde die Informationsschrift in 86,3 % (einzelne Fragen 68 % bis 100 %) mit sehr gut bzw. gut auf einer fünfstufigen Likert-Skala bewertet.

Diskussion

In Deutschland könnten Schätzungen auf Basis verfügbarer Daten zufolge durch einen Verzicht auf Verordnungen von KOK der dritten und vierten Generation rund 1.280–1.730 Thrombosen bzw. rund 700–900 Lungenembolien pro Jahr vermieden werden. Die Identifikation besonders risikoreicher KOK bzw. von KOK mit unkalkulierbar hohem Thromboserisiko kann mit dem hier vorgestellten Algorithmus einfach erfolgen. Frauen, die mit einem Rezeptwunsch für ein KOK der dritten* und vierten Generation oder hormoneller Kontrazeption mit ähnlich hohem Risiko in die Praxis kommen, können mit dem hier vorgestellten Informationsblatt zeitsparend und ausführlich über das Thromboserisiko aufgeklärt werden. Es kann dann entweder das Folgerezept vorbereitet oder, im Falle des Wunsches nach einem derzeit nicht empfehlenswerten Präparat, ein Präparatwechsel empfohlen werden.

Für die Risikoabschätzung der Thrombosen wurden zum einen die Zahlen der AOK-BW herangezogen. Diese passen zu den Zahlen, die die TK veröffentlicht hat. Der Begriff Thrombosen wird in der internationalen Literatur nicht einheitlich gebraucht. Insbesondere ist die Wertigkeit asymptomatischer Thrombosen umstritten. Wir haben uns in diesem Artikel an die Terminologie gehalten, wie sie von der EMA verwendet wird, die ihren Veröffentlichungen Studien zugrunde legt, in denen im wesentlichen symptomatische Thrombosen erfasst wurden.

Besonders valide sind die Daten aus Frankreich über die stationären Aufenthalte aufgrund von Lungenembolien. Dies liegt u.a. an der zentralen, vollständigen Erfassung der Fälle und den standardisierten Diagnosekriterien [3]. Hingegen eignen sich Pharmakovigilanzdaten, die auf Spontanmeldungen beruhen, nicht als Grundlage solcher Modellrechnungen, da die Höhe der Dunkelziffer (= nicht gemeldete Fälle) nicht abgeschätzt werden kann.

Die Extrapolation der Verordnungsdaten von Frauen unter 21 Jahren auf ältere Frauen wurde vorgenommen, da für diese Altersgruppe für Deutschland keine Verordnungsdaten zur Verfügung standen. Wenn man annimmt, dass in Deutschland das Verhältnis zwischen erster/zweiter Generation KOK und dritter/vierter Generation KOK wie in Frankreich 2012 etwa 1:1 ist, ergibt sich die Zahl von 700 vermeidbaren schweren Lungenembolien.

Mit steigenden Zahlen an Thrombosen bzw. Lungenembolien wäre zu rechnen, wenn der Trend zum zunehmenden Anteil von KOK der dritten und vierten Generation anhielte.

Berücksichtigt man, dass die Umsätze der dritten und vierten Generation KOK in Frankreich im Laufe des Jahres 2013 um rund zehn Millionen Monatsdosen zurückgingen, aber in der ersten Jahreshälfte noch Packungen aus dem Vorjahr in Gebrauch gewesen sein dürften, ist von einer Unterschätzung der vermeidbaren Risiken auszugehen. Dem Rückgang der Verordnungsraten von KOK der dritten und vierten Generation stand in Frankreich eine geringere Zunahme der Verordnungen der ersten und zweiten Generation KOK von nur 7,5 Millionen gegenüber [11]. Das heißt, dass sich vermutlich rund 25 % der Frauen für andere Verhütungsweisen entschieden haben. Es ist davon auszugehen, dass in Deutschland ein ähnlicher Effekt auftreten würde, wenn auch hier die Frauen besser über die Risiken informiert und die Kostenerstattung durch die Krankenkassen für KOK der dritten und vierten Generation beendet würde.

Diese Abschätzung ist wegen des „real life“-Hintergrundes des „Pillenwechsels“, der als Grundlage der Berechnung dient, bezüglich der ungefähren Größenordnung als recht robust einzuschätzen.

Für die Einteilung der KOK mit noch nicht genau bestimmbarem Risiko in die Hochrisikogruppe gab es drei Gründe:

Erstens ist ein unkalkulierbares Risiko, gemäß dem Grundsatz: primum nihil nocere, derzeit nicht zu rechtfertigen.

Zweitens gibt es laut dem „Pillenreport“ der TK für das vorwiegend in Deutschland verwendete Dienogest Hinweise aus älteren Studien, dass das relative Risiko zu Standardpillen um 1,8 erhöht sein könnte [1].

Drittens erleichtert diese Vereinfachung die Anwendung des Algorithmus zur Identifikation potenziell unnötig risikobehafteter Präparate erheblich.

Die Verordnung von hormonellen Kontrazeptiva in der hausärztlichen Praxis ist eine Tätigkeit, bei der die verordnenden Ärzte Verantwortung für die Gesundheit der Frauen übernehmen. Dieser Verantwortung können sie durch eine gezielte Beratung bezüglich des Thromboserisikos gerecht werden. Es kann davon ausgegangen werden, dass eine Beratung hin zu risikoärmeren und zumeist auch noch preiswerteren Präparaten von den Nutzerinnen positiv aufgenommen wird. Wenn man zu den hier untersuchten Verordnungszahlen der AOK-BW noch Verordnungen für Frauen jenseits des 20. Geburtstags und andere Kassen berücksichtigen könnte, dürfte der Anteil der KOK-verordnenden Hausarztpraxen größer als 50 % sein.

Häufig sitzt man als Arzt Nutzerinnen gegenüber, die sich im Internet in Foren und mit sogenannten „Informationsangeboten“ der Pharmafirmen informieren. Da das Werben für rezeptpflichtige Medikamente laut Heilmittelwerbegesetz verboten ist, werden die von den Firmen geleiteten „Aufklärungskampagnen“ mit Beautytipps gepaart. Die eigentliche Funktion als Verhütungsmittel tritt in den Hintergrund. Stattdessen werden die Präparate als Beautypillen dargestellt und ihre Wirkung auf den Körper wird verharmlost [1]. Laut Arbeiten der Cochrane Collaboration gibt es Hinweise, dass es bezüglich Gewichtszunahme [15] und Akne [16] keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen den Präparaten mit Drospirenon und Levonorgestrel gibt.

Durch den Umstieg auf Gestagen-Monopräparate (z.B. in Form der Minipille oder der sogenannten Dreimonatsspritze) oder den Umstieg auf nicht hormonelle Verhütungsverfahren ließen sich nach dem gegenwärtigen Stand des Wissens noch erheblich mehr Thrombosen und Lungenembolien vermeiden. Ein solcher Umstieg erfordert mehr Beratungsaufwand und Wissen seitens des Beraters und liegt außerhalb des hier behandelten Beratungsanlasses, der die Wahl eines KOK als gewünschte Kontrazeption als gegeben annimmt. Dasselbe gilt für Frauen, die Hormone nicht zur Kontrazeption, sondern aus anderen Indikationen einnehmen.

Für die Behauptung [17], dass ein Umstieg von einer „bisher gut vertragenen Kombinationspille“ mit höherem oder unkalkulierbarem Risiko auf z.B. ein levonorgestrelhaltiges KOK ein unnötiges Risiko darstellt, erst eine Thrombose zu bekommen, fand sich in den herangezogenen Arbeiten sowie bei einer gezielten Medline-Recherche keine Evidenz. Auch die Erfahrungen aus Frankreich liefern keine Hinweise in dieser Richtung. Ebenso gibt es für die Forderung nach einer gynäkologischen Untersuchung vor dem Wechsel eines Präparates keine Evidenzen und auch kein plausibles pathophysiologisch oder epidemiologisch begründbares Konzept. Ein Präparatwechsel ist bei beschwerdefreien Frauen ohne erneute gynäkologische Untersuchung möglich. Denkbar wären mögliche unspezifische Effekte, die aufgrund von Fixierungen auf ein bestimmtes Präparat oder eben durch Fehlinformationen z.B. aus dem Internet auftreten können. Diese könnten im Beratungsgespräch aufgegriffen und ggf. vorweggenommen werden.

Danksagung: Dank gilt Aline Naumann aus dem Institut für klinische Epidemiologie und angewandte Biometrie der Universität Tübingen für die Durchsicht der biometrischen Berechnungen und Dr. Daniela Boeschen für die Konkretisierung der im „Pillenreport 2015“ in Diagrammen veröffentlichten Daten. Dank auch an Dr. Petra Kaufmann-Kolle vom aQua-Institut für die Vorverarbeitung und Zurverfügungstellung der Verordnungsdaten der AOK-BW. Danke an Günther Egidi, der die Idee zur Erstellung einer Negativliste hatte und seine diesbezüglichen Erfahrungsberichte im Listserver Allgemeinmedizin.

Interessenkonflikte: keine angegeben.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Horst Prautzsch

Institut für Allgemeinmedizin und
interprofessionelle Versorgung

Universität Tübingen

Osianderstraße 5

72076 Tübingen

horst.prautzsch@t-online.de

Literatur

1. Boeschen D, Günther J, Chytrek D, Schoch G, Glaeske G, SOCIUM Forschungszentrum. Ungleichheit und Sozialpolitik. Pillenreport – Ein Statusbericht zu oralen Kontrazeptiva. Bremen: Techniker Krankenkasse, 2015

2. de Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR, et al. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD010813

3. Tricotel A, Collin C, Zureik M. Impact of the sharp changes in the use of contraception in 2013 on the risk of pulmonary embolism in France. J Thromb Haemost 2015; 13: 1576–1580

4. Barritt DW, Jordan SC. Clinical features of pulmonary embolism. Lancet 1961; 1: 729–7232

5. Zuurbier SM, Middeldorp S, Stam J, Coutinho JM. Sex differences in cerebral venous thrombosis: a systematic analysis of a shift over time. Int J Stroke 2016; 11: 164–170

6. Lidegaard Ø, Milsom I, Geirsson RT, Skjeldestad FE. Hormonal contraception and venous thromboembolism. Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91: 769–778

7. Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ 2015; 350: h2135

8. Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR, et al. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013; 347: f5298

9. Daten des AQUA-Instituts übermittelt an den Autor. AQUA-Institut Göttingen, 29.10.2015

10. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Zerebral venöse Thrombosen im Zusammenhang mit kombinierten oralen Kontrazeptiva. Dtsch Arztebl 2013; 110: A2446– A2447

11. Lemaitre M, Lastennet G, Syr D, Emmerich J, Zureik M. Impact of the 2013 French pill crisis on women’s behaviour regarding contraception. Drugs Real World Outcomes 2015; 2: 13–22

12. Das DISCERN-Instrument. www.discern.de/instrument.htm (letzter Zugriff am 12.02.2017)

13. NN. Thromboembolierisiko unter neueren hormonellen Kontrazeptiva. Vaginalring NUVARING und Pflaster EVRA. arznei-telegramm 2012; 43: 15–16. www.arznei-telegramm.de/html/?2012_01/1201015_01.html (letzter Zugriff am 21.05.2017)

14. US Food and Drug Administration (FDA). Combined Hormonal Contraceptives (CHCs) and the Risk of Cardiovascular Disease Endpoints. CHC-CVD final report 111022v2, 2011. www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/ucm?277384.pdf (letzter Zugriff am 21.5.17)

15. Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD003987

16. Pantke E, Hillen H. Das Risiko einer venösen Thromboembolie – ein Auswahlkriterium für orale Kontrazeptiva? Bull Arzneimittelsicherh 2011; 4: 3–7

17. Anonym. Persönliche Mitteilung im Listserver Allgemeinmedizin vom 06.03.2016

Tabelle 1 Klassifikation kombinierter oraler Kontrazeptiva nach Tricotel [3]

Abbildung 1 Algorithmus: Hormonelle Kontrazeptiva-Verordung in der hausärztlichen Praxis (auf der Website der ZFA – www.online-zfa.de auch zum Download)

Abbildung 2 Information: Die Anwendung hormoneller Verhütungsmittel und Thromboserisiko für Frauen, die eine Kombinationspille, hormonfreisetzende Vaginalringe oder das Pflaster Evra® verwenden (auf der Website der ZFA – www.online-zfa.de auch zum Download)

Institut für Allgemeinmedizin und Interprofessionelle Versorgung, Universitätsklinikum Tübingen Peer reviewed article eingereicht: 21.02.2017, akzeptiert: 15.05.2017 DOI 10.3238/zfa.2017.0342–0348

* Mit Ausnahme von Norgestimat

 


(Stand: 15.09.2017)

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